FISIK DIAGNOSTIK UMUMDr AGUS YUWONO SpPD-KEMD,FINASIM

The preferred arrangement of chairs when interviewing the patientJaga Penampilan Anda, Atur tempat seperti di atas (pasien sensitif / nervosa tidak akan merasa ada penghalang fisik)Pilih Waktu dan Tempat yang tepat

The position of the patient at the start of the examinationPemeriksa berada di sebelah kanan pasien, kadang perlu posisi tertentu, misalnya :- Pasien Duduk : Px Leher, punggung, tulang belakang- Berbaraing datar : Px Abdomen- Berbaring miring ke kiri : Auskulatasi katup mitral

A format for the general and regional examinationsPx Umum dimulai saat pandangan pertama, jabat tangan, nilai cara jalan, postur, status nutrisi, dstAnamnesis : nilai intelektual, personalitas, cara bicara, orientasi, mood, ekspresi wajah, bahasa tubuhDasar Px fisik : Inspeksi, Palpasi, Perkusi, AuskultasiAlat-alat penunjang : otoskop, oftalmoskop, palu refleks, senter, meteran, fiber optik, dllPeriksa lengkap, perhatikan faktor estetik dan ekonomis.

... A format for the general and regional examinationsMulai dengan pemeriksaan tanda vital, pemeriksaan umum, lanjutkan Px Kulit, Leher-Kepala,Jantung-Paru, Organ abdomen, Muskuloskeletal dan Sistem Saraf.

Keadaan Umum : BB, TB, status gizi, kesadaran, kesan umumTanda Vital : Tensi tiduran, duduk/berdiri, kanan-kiri Nadi frekuensi, keteraturan, kualitas(isi, tegangan), bandingkan (kanan-kiri, tangan-kaki, dan dengan denyut jantung) Respirasi tipe, irama, frekuensi Suhu aksiler, rektal

Berbagai Tipe Pernapasan NORMAL (10 -18 kali / menit, teratur) TAKIPNEA nyeri pleuritis, paru restriktif, diafragma letak tinggi, dll HIPERPNEA = HIPERVENTILASIOlahraga, cemas, asidosis metabolik

BRADIPNEA koma hiperglikemia,Depresi pernapasan obat, TIK , CHEYNE STOKES Uremia, CHF,Depresi pernapasan obat, strokeNormal pada anak & lansia saat tidurBIOTS = ATAXIC depresi pernapasan, kerusakan otak di tingkat meduler

SIGHING RESPIRATION Sering Ke arah sindrom hiperventilasi / kecemasanSesekali normalOBSTRUCTIVE BREATHINGPenyakit paru obstruktif

NORMALBENTUK-BENTUKDINDING DADABARREL CHEST = EMFISEMATUSFUNNEL CHEST = PECTUS EXCAVATUMPIGEON CHEST = PECTUS CARINATUMKIPOSKOLIOSIS

Perabaan Nadi KarotisPengukuran Jugular Venous Pressure

Marfans syndrome

The typical iris of albinismOculocutaneus albinism (autosomal recessive)

Peutz Jeghers syndrome,Freckles on lipsPeutz Jeghers syndrome,Pigmented buccal mucosaSindrom ini berhubungan dengan polip-polip gastrointestinal, hamartoma

Familial hypercholesterolaemiaArcus senilisFamilial hypercholesterolaemia (Autosomal dominant)

Familial hypercholesterolaemiaTendon xanthomasFamilial hypercholesterolaemiaTendon xanthomas

Asymetrical multinodular goitrePosition for palpation of the lateral lobes and isthmus ofthe thyroidPx fisik kel.tiroid : Inspeksi, Palpasi, Pasien duduk, baju atas dilepas Pemeriksa sebelah kanan, agak (tidak persis) di belakang penderita Raba dengan pulpa jari-jari kedua tangan Amati gerakannya saat menelan, simetris, ireguler? Normal : tidak terlihat / teraba

A retrosternal goitre is suggested bydullnes to percussion over themanubrium sterniAuscultation of the thyroid glandThyroid bruit > sering di kananPx Fisik kel.tiroid : Perkusi, Auskultasi, pembesaran ke bawah / retrosternal goiter pekak di manubrium/ sternum atas. Gejala kompresi lain (sesak, disfagia), Pambertons sign Auskultasi dengan diafragma stetoskop, penderita tahan napas.

Hyperthyroidim in Graves disease andtoxic nodular goitre (Plummers dis.) Place of sheet of paper on the Outstretched fingers to demonstrateThe fine tremor of hyperthyroidismMenilai fungsi tiroid (Hipo/Hiper) bisa secara klinis berdasar Ax (gejala) dan Px (tanda)Gambaran klinis hipertiroid : BB , nafsu makan , intoleransi panas, agitasi, gelisah, tangan berkeringat-hangat, bounding pulse, takikardi, AF lid lag, lid retraction, goiter +/- bising, hiperrefleks tendo

Signs of Graves diseaseBilateral lid retraction in patient withGraves diseasePada Toxic Nodular Goitre, juga dijumpai eye sign (misalnya lid retraction)akan tetapi tidak pernah ada exophtalmus

Lid lagIn hyperthyroidism, the downwardmovement of the lid lags behind themovement of the bulb as it followsyour finger through an arc

Kelemahan okulomotor kanan akibat DiabetesKELAINAN MATA PADA TIROID. KEGAGALAN LARVO ELEVATION MATA KIRIKelumpuhan nervus okulomotorik cenderung komplet /Inkomplet, tetapi tanpa gangguan pupil.

Unilateral eye disease in GravesdiseaseAnamnesis Gejala HIPOTIROIDExophtalmus mata membelalakPerlu dilihat dari lateral.DD ; tumor retro orbitalDx : USG retro bulbar

Causes of hypothyroidsimMyxoedemaMuka tampak tembem karena Timbunan mukoprotein subkutan (tampak jelas di sekitar mata)

In hyperparathyroidism, X-ray Of the phalanges may show osteitis fibrosa : sub-Periosteal erosions & bone cystsChvosteks signHiperparatiroid Primer bisa o.k. hiperplasia atau adenoma otonom (sindrom MEN). CRF ,dll hiperparatiroid Sekunder hiperparatiroid Tertier Hipercalcemia, Hipofosfatemia, PTH Lemah, lelah, polidipsi, urin (nocturia, frekuensi), perubahan St.Mental, mual, konstipasi, batu ginjal, otot proksimal lemah (miopati), cincin opak sekeliling limbus kornea, nyeri tulang, radiologis khas (erosi sub periosteal, kista, tengkorak Pepper Pot) Chvosteks sign : Ketukan ringan pada cabang nervus fasialis dalam kelenjar parotis, tepat atau sedikit di bawah arkus zigomatikus, akan menimbulkan kontraksi singkat otot fasialis (sudut mulut, ala nasi sampai seluruh muka)

Trousseaus signKortek Adrenal : z.retikularis & fasikulata mensekresi glukokortikoid (kortisol) & hormon2 seks(androgen adrenal), sedangkan z.glomerularis mensekresi mineralokortikoid (aldosteron).Corticotropin Releasing Hormon dari hipotalamus pelepasan ACTH (corticotropin) dari hipofise Sekresi kortisol feedback (-)Trousseau s sign : spasme carpopedal setelah tekanan darah dipertahankan di atas Sistolikselama 4 menit. Oposisi Ibu jari, ekstensi IP, fleksi MCP (main daccoucheur) Homeostasis Kortisol

Cushings syndrome. Plethoric moon shaped faciesCushings syndrome.Buffalo hump.S. Cushing terjadi akibat glukokortikoid berlebih, baik o.k. eksogen / endogen.Penyebab endogen : - adenoma hipofise - hiperplasi/ adenoma/ Ca korteks adrenal - Ectopic ACTH - like peptide (mis. Ca bronkial )Hati-hati Pseudo-Cushing : alkoholik kronis

Cushings syndrome.Proximal muscle wasting &Central distribution of fatCilnical features of Cushings syndrome.

Acromegaly. Typical appearanceOf the faceLarge tongue of acromegalyAdenoma hipofise GH berlebih. - Anak (epifisis tulang belum menutup) Gigantisme - Dewasa AkromegaliTampak : Dagu & rahang prognatisme Tulang hidung dan Dahi menonjol Kulit muka kasar

Acromegaly. Spade-shaped hands.Clinical features ofacromegaly. Sering berhubungan dengan DM karena GH merupakan antagonis Insulin

Biliary sepsis causesCharcots triad Panas tinggi bisa disertai rasa kedinginan sampaiMenggigil. Demam menggigil dan naik turun dengan cepat (spiking) merupakan ciri Malaria,Abses akut, Pyelonefritis & Sepsis biliaris.

Functions of the lymphaticsystemThe lymphatic drainage system

The horizontal ring of facial nodes &The vertical chain of cervical necknodes Lymphatic drainage of the arm

The inguinal nodes drain the lower limbs, lower trunk, penis, scrotum, perineum, lower vagina & anus.Causes oflocalized lymphadenopathy

Examination of the lymph nodes of the head & neck from the patients fronta.Submandibular nodesb.Occipital nodec.Deep cervical nodesLimponodi kepala dan leher bisa diperiksa dari depan/belakang. Secara urut, palpasi mulai dari lnn.Submentalis di tengah-bawah dagu, ke belakang sepanjang sisi dalam margo inferior mandibula untuk meraba lnn.submandibularis. Selanjutnya lnn.tonsilaris di dekat angulus mandibula, lnn.preaurikularis di depan telinga, lnn.post aurikularis di atas prosesus mastoideus, lnn.occipitalis di dasar posterior tengkorak dan akhirnya lnn.colli yang tersusun vertikal.

Examination of the lymph nodes from the posterior;(a) submandibular and (b) cervical nodes

Palpate the supraclavicular nodes in the supraclavicular fossaPalpate the epitrochlear nodesMelengkapi pemeriksaan limponodi daerah kepal-leher, terakhir periksa lnn.supraclavicularis.Bila teraba pembesaran limponodi (nodus Virchow) pikirkan kemungkinan keganasan lambung/paru

Palpating the inguinal nodesPalpating the popliteal nodes

Systemic diseases causing pruritus

Spider naevi in hepatocellular diseaseSkin lesions assosiated with drug sensitivitySpider naevi : gambaran khas dilatasi arteriola seperti laba-laba, akibat hiperestrogenisme pada penyakit hati kronis (sirosis). Dipastikan dengan menekan daerah sentral misalnya dengan ujung bolpen, maka kaki/ cabang2-nya akan hilang, bila tekanan dilepas kaki/ cabang2-nya akan muncul lagi.

Toxic erythemaErythema nodosum. The nodules are raised and tenderToxic erythema : erupsi menyeluruh, makula2 merah yang saling tumpang tindih, memberi gambaran eritem difus. Penyembuhan diikuti deskuamasi. Tersering akibat Obat (penisilin, sulfa, fenobarbitone) dan Infeksi.Erythema nodusum : nodul2 merah, menonjol, nyeri, tersebar simetris, umumnya permukaan ekstensor (daerah tulang kering, paha dan lengan atas). Disebabkan vaskulitis, bisa berulang, sulfa, barbiturat, kontrasepsi oral. Menyembuh 7-10 hari : merah ungu kuning.

A. Steven-Johnson syndrome. Ulceration is present on the lips and in the mouthB. Psoriatic plaque covered with silvery scaleA : bentuk eritema multiformis yang berat dengan banyak bulla dan ulserasi, mengenai membran mukosa mulut dan sering juga pada mata, hidung dan mukosa genital

B : Plak psoriasis kronis daerah predileksinya di kulit kepala, siku, lutut, perineum, pusar, bawah lipatan payudara, Lesi berbatas tegas, meninggi, kemerahan, umumnya simetris. Bila kronik Tampak sisik keperakan. Fenomena Koebner : kulit yang kena trauma lesi psoriatik baru.

Psoriatic plaque. Scaly, shiny surface and the sharp borderPitting of the nails in psoriasis

Pitting and onycholysis of the nail caused by psoriasisKuku yang berlubang-lubang terjadi pada psoriasis bahkan walau tanpa rash kulit. Terangkatnya bagian distal kuku secara prematur, disebut onikolisis. Juga ~ berbagaikelainan kuku kronis dan hipertiroidisme (Plummers nail)

Cyanised (blue) and clubbed fingers and toes in Fallots tetralogyBeaus lines: four months following relapse of systemic lupus erythematosusBeaus lines : cekungan melintang pada kuku ~ penyakit akut dan berat beberapa waktu sebelumnya

Onychomadesis following drug-induced toxic epidermal necrolysisOnycholysis in hyperthyroidism (2nd & 4th finger nails)

Onychododystrahia in all nails in Cronkhite-Canada syndromeSplinter haemorrhages in infective endocarditis

Black big toe nail from subungual haemorrhageMultiple pigmented bands from cyclical chemotherapy (5 fluoroucacil) for liver cancer

Cellular naevusDermal naevusNevi dermal : lesi bentuk kubah, meninggi, sewarna kulit, permukaan berkerut, tersering pada wajah.Nevi berpigmen perlu diperhatikan sebab sering menjadi ganas.

A. Squamous cancer of the lipB. Papular form of basal cell carcinomaA : tampak sebagai ulkus / nodul, batas indurasi keras, tepi ulkus sering melekuk (everted), Terutama di daerah yang terpapar sinar matahari (muka, lengan ba- wah, punggung tangan) atau area lekoplakia pada vulva vagina. Sering terjadi perubahan karsinomatosa pada ulkus kronik di kaki.

B : Tumor mudah berdarah, rapuh, batas tegas, tepi menggulung. Awalnya papul kecil tak nyeri ulserasi. Curiga ganas bila ulkus tak kunjung sembuh. Tersering pada muka, juga ~ sinar matahari.

Spreading malignant melanomaBeaus linesA : Lebih jarang dari squamous / basal cell Ca, tetapi lebih ganas, menyebar secara hematogen dan limpogen. 1/3 kasus ~ naevi junctional berpigmen. Dicurigai bila naevi berpigmen menjadi noduler, tumbuh, warna makin gelap, gatal, berubah bentuk dan berdarah.

B : cekungan melintang di kuku ~ penyakit akut dan berat beberapa waktu sebelumnya.

Spooning of the nailsKuku sendok (koilonikia) terjadi pada keadaan defisiensi besi kronis

Valgus : deviasi bagian distal sendi menjauh dari garis tengahVarus : deviasi bagian distal sendi mendekati garis tengahDeformitas sendi-sendi metakarpo dan interfalang tangan

Pseudodistrofi betisKelainan cara berjalan :HemiplegiUnilateral drop footAtaksia sensorikAtaksia serebelume.Parkinsonisme

Kelemahan & atropi kuadrisep dapat menyertai penyakit sendi. Bila sendi lutut N, kelemahan kuadrisep unilateral Neuropati femoral atau sindrom radiks L3Palpasi aspek anterior ankle, dan mencari nyeri tekan metatarsofalangDeformitas kaki ; pes planus, pes cavus, haluks valgus, hammer toe.

RA awal : gelendong (spindle) ringan sendi PIPOA pada sendi-sendi PIPTendo yang menebal terperangkap pada suatu area penyempitan selubung tendo

Peninggian caput ulnaris pada RA. Deformitas fleksi jari 4 & 5 akibat ruptur tendo ekstensornya Bentuk tangan persegi pada OAPalpasi pergelangan tangan, metakarpofalang dan interfalang

Dr Agus Yuwono, SpPD-KEMD,FINASIM

ORGAN-ORGAN PENCERNAAN UTAMAGejala & Tanda Kelainan anatomi & fisiologi organ-organ utama abdomen.Hati, kandung empedu & limpa dilindungi tulang rusuk.Lambung, 6 m usus kecil & 1,5 m usus besar menutupi pankreas, ginjal & ureter.Kandung kemih, ovarium-adneksa (wanita) terletak dalam dinding pelvis.

INERVASI N.VAGUS DI ESOFAGUSRANGSANGAN SEKRESI ASAM LAMBUNGPencernaan mulai di mulut : Mekanis & Kimiawi (Salivamengandung amilase, lipase lidah, bikarbonat, lisozim)Proses menelan diatur oleh batang otak melalui n.Vagus& n.Glossopharyngeus. (Fase oral, faringeal, esofageal)Sel Parietal HCl & faktor intrinsik (~serapan B12 diIleum terminalis). Sel Utama (Chief) Pepsinogen yangoleh suasana asam proteolitik pepsin, Sekresi asamstimulasi n.vagus, distensi lambung oleh makanan danhormon gastrin dari sel G di antrum gaster.

MEKANISME ANTI REGURGITASISUPLAI DARAH KE USUSMekanisme anti regurgitasi di Gastroesofageal junction:Tonus intrinsik sfingter esofagus bawah, efek katup disudut His dan efek squeezing tekanan intra abdomen pada esofagus pars abdominalis. Suplai darah terutama dari vasa MesenterikaSuperior

SISTEM VENA PORTAMETABOLISME BILIRUBINDarah masuk ke sinusoid hati lewat porta hepatis, Membawa nutrien dari usus, hormon pankreas dari Pulau Langerhan dan antibodi dari limpa.Bilirubin merupakan hasil katabolisme hemoglobin

PANKREASANATOMI DUKTUS BILIARIS PANKREASHubungan Anatomi Pankreasdan organ sekitarEmpedu & enzim pankreas masuk duodenum melaluiAmpula Vateri

LOKASI NYERI USUS (FOREGUT, MIDGUT, HINDGUT)PENJALARAN NYERIAnamnesis nyeri Basic 7Bedakan nyeri Viseral, Parietal atau referred painRasa nyeri tak selalu pada organ yang sakitFOREGUTMIDGUTHINDGUT

KELAINAN KOLON PENYEBAB DARAH FESES +KOLATERAL VENA PADA HIPERTENSI PORTAPada CH, tekanan portal , vasa kolateral terbentuk,Darah memutari hati, dialihkan ke varises-varisesfundus dan esofagus dan akhirnya masuk ke v.azygosdan v.cava superior

BEBERAPA SEBAB OBSTRUKSI BILIARIS

HATI DAN LIMPAPosisi Awal Pemeriksaan AbdomenBerbaring datar, kedua lengan di sisiHati & Limpa sebagian di bawah kosta, diperiksa dengan Palpasi dan Perkusi

KUADRAN ABDOMENSEGMEN ANATOMIS ABDOMENSelain dapat dibagi dalam 4 kuadran, dinding abdomen anterior juga bisa dibagi atas 9 segmen berdasarkan garis-Garis yang melewati kedua linea midklavikularis, dan bidang datar yang melewati subkosta dan SIAS

KELAINAN DINDING ABDOMEN (PADA INSPEKSI)Dari sisi kaki penderita, amati simetris atau tidaknya.Abdomen normal tampak agak cekung dan gerakannya mengikuti gerak napas.Lalu dari sisi kanan, amati secara tangensial.Pada orang kurus bisa terlihat pulsasi a.abdominalis di garis tengah di atas umbilikus

MENENTUKAN ARAH ALIRAN DARAH VENA-VENA DINDING ABDOMENGambaran khas asites permagna

BERBAGAI BEKAS LUKA OPERASI YANG SERING TERLIHAT DI ABDOMEN

Urutan Pemeriksaan Abdomen yang dianjurkan, Urut dan Sistematis

TEHNIK PALPASI ABDOMENFleksi paha merelaksasi otot-otot dinding abdomenPalpasi secara lembut bisa dengan 1 atau 2 tangan

STRUKTUR-STRUKTUR YANG DAPAT DIPALPASI LEBIH DALAMPERBEDAAN ANTARA PULSASI AORTA DG STRUKTUR DI ATASNYA

ANATOMI PERMUKAAN HATITEHNIK PALPASI HATIBatas atas : garis yang lewat tepat di bawah papilla mammae;batas bawahnya : dari ujung kosta X kanan ke suatu titik tepat di bawah pailla kiriPalpasi dengan 1 atau 2 tangan, menggunakan sisi radial telunjuk untuk meraba tepi bawah hati saat inspirasi

TEHNIK PERKUSIPosisi tangan saat perkusi batas bawah hatiPosisi tangan saat perkusi batas atas hati

HATI YANG TERDORONG KE BAWAH OLEH HIPERINFLASILOBUS RIEDELParu hiperinflasi batas bawah hati teraba walau liver span normalMerupakan varian normal bentuk hati, Sering dikira massa abdomen

PERMUKAAN HATI YANG RATA & BERBENJOL-BENJOLHepatomegali halus Perlemakan hatiHepatomegali tak rata sirosis makronoduler, infiltrasi tumor

HATI YANG MENGECILMELIHATFLAPPING TREMORAtropi hati : daerah sonor di atas arkus kostaRegangkan tangan ke depan, ekstensi di pergelangan tangandan MCP, tahan 20 menit

HUKUM COURVOISIERVesika felea yang fibrosis dan penuh batu tidak akan terdilatasi, sebaliknyaBila oleh karena striktur duktus dilatasi teraba massa lunak di belakang kosta IX kanan

PERBEDAAN PEMBESARAN LIMPA DENGAN GINJAL KIRI

TEHNIK PALPASI LIMPATangan kiri di bawah, ujung jari tangan kanan mencari batas bawah organ.TEHNIK PERKUSI LIMPASekitar S.I.C. IX kanan

ANATOMI PERMUKAAN GINJALCABANG-CABANG AORTA ABDOMINALIS

PALPASI AORTA ABDOMINALPEMERIKSAAN PEKAK ALIH/ SISI UNTUK ASITESPerkusi mulai dari tengah lalu ke sisi kiri, berubah dari timpani ke redup/pekak

PEKAK ALIH ASITESAUSKULTASI BISING HEPARAuskultasi, dapat terdengar :Bising hepar,Bising aorta abdominalisBising arteri renalis

JALUR HERNIA INGUINALIS INDIREKPENENTUAN POSISI /LOKASISESUAI MENGHADAP JAMMasuk lewat annulus internus, keluar lewatannulus eksternus

BEBERAPA KELAINAN DI SEKITAR ANUS : a. Multipel pilonidal sinuses in the natal cleftb. Viral wartsc. Thrombosed external haemorrhoidsd. Rectal mucosal prolapsee. Bluish dyscolouration typical of Crohns disease

RENUNGAN.......MANUSIA YANG SOMBONG KARENA ILMUNYA......... HANYALAH MANUSIA YANG TAK TAHU DIRI TENTANG KEBODOHANNYA........................