PANDUAN PRAKTIS PEMERIKSAAN FISIK UMUM

( PSYSICAL ASSASSMET )

1. TUJUAN UMUM PEMBELAJARAN

Setelah mengikuti pembelajaran ini mahasiswa mampu,melakukan pemeriksaan fisik pada klien

dengan cara sistematik dan benar, sehingga dapat membantu menegakkan diagnosa dan akhirnya

memberikan intervensi serta implementasi keperawatan dengan benar

2. TUJUAN KHUSUS PEMBELAJARAN

Setelah melakukan praktek dilaboratorium mahasiswa dapat ;

1. Menjelaskan prinsip umum pengkajian

2. Mendemonstrasikan cara pendekatan / anamnese pada klien

3. Menyiapkan alat yang diperlukan dalam pemerikasaan fisik

4. Mengatur posisi pasien saat pemerikasaan fisik

5. Menyiapkan lingkungan yang aman dan nyaman

6. Mendemonstrasikan tehnik-tehnik pengkajian

7. Melakukan pendokumentasian hasik\l pemeriksaan

3. MATERI YANG HARUS DIKUASAI

1. Tehnik komunikasi terapeutik

2. Dasar teori tahapan pemerikasaan fisik

4. ALAT DAN BAHAN

1. Klien dan status klien

2. Meja dorong atau baki

3. Alat-alat sesuai kebutuhan pemeriksaan

- Tensimeter - Termometer

- Stetoskop - Jam tangan

- Lampu kepala - Lampu senter

- Optalmoskop - Otoskop

- Tonometri - Metelin

- Garpu tala - Spekulum hidung

- Snellen card - Spatel lidah

- Kaca laring - Pinset anatomi

- Pinset cirrurgi - Sarung tangan

- Bengkok - Timbangan

- Reflek hammer - Botol 3 buah

- Sketsel - Kertas tissue

- Alat dan buku catatan perawat

5. LANGKAH – LANGKAH PHYSICAL ASSASSMENT

Sebelum memulai pemeriksaan fisik ucapkanlah salam kepada klien dan perkenalkan diri anda, jabat

tangan kalau mungkin kemudian dilanjutkan dengan :

1. Lakukan pendekatan interpersonal yang ramah, sopan, menghargai klien ,dapatkan data biografi

klien.

2. Jelaskan maksut dan tujuan dilakukan pemeriksaan fisik

3. Siapkan alat-alat yang dibutuhkan

4. Lakukan pemeriksaan sesuai langkah-langkah berikut :

A. ANAMNESE

Keluhan Utama, merupakan keluhan yang dirasakan klien, sehingga menjadi alasan klien dibawa

ke Rumah Sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang, kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di

bawa ke RS secara lengkap meliputi ;

a. P = Provoking atau Paliatif

Apa penyebab gejala ?, Apa yang dapat mengurangi dan memperberat penyakitnya ?, Apa yang

dilakukan pada saat gejala mulai dirasakan ?, Keluhan psikologis yang dirasakan !

b. Q = Quality and Quantity

Seberapa tingkat keparahan yang dirasakan klien

c. R = Regio or Radiation

Pada area mana gejala dirasakan?, Sejauh mana penyebarannya?

d. S = severity

Tingkat/skala keparahan, hal-hal yang memperberat atau mengurangi keluhan

e. Time

Kapan gejala mulai muncul?, Seberapa sering dirasakan?, Apakah timbul tiba-tiba atau

bertahap?, Kambuhan, dan lama dirasakan?

Riwayat Penyakit Yang Lalu,

Penyakit apa saja yang pernah dialami klien, baik yang ada hubungannya dengan penyakit yang

diderita sekarang atau tidak ada hubungannya dengan penyakit yang diderita sekarang, riwayat

operasi, dan termasuk riwayat alergi.

Riwayat Kesehatan Keluarga,

Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama?, Penyebab kematian bila ada anggota

keluarga yang meninggal?, Apakah ada jenis penyakit herediter dalam keluarga?

B. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

Mengkaji jenis, jumlah, dan waktu makan selama di rumah dan di rumah sakit. Pantangan

makanan?, Kesulitan menelan, mengunyah, mual, anoreksia?, Usaha mengatasi kesulitan

yang dialami klien?

b. Pola Eliminasi

Mengkaji jumlah, warna, bau, konsistensi, Konstipasi, Incontinentia,frekuensi, BAB dan

BAK klien?, Upaya mengatasi masalah yang dialami klien ?

c. Pola istirahat tidur

Mengkaji waktu mulai tidur, waktu bangun, penyulit tidur, yang mempermudah tidur,

gangguan tidur, pemakaian jenis obat tidur, hal yang menyebakan klien mudah terbangun?

d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene

Mengkaji status kebersihan mulai rambut hingga kaki, frekuensi mandi, gosok gigi, cuci

rambut, potong kuku?

e. Aktivitas Lain

Olah raga yang dilakukan, hobby dsb?

C. RIWAYAT PSIKOLOGIS

a. Status Emosi

Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien, tingkah laku yang menonjol, suasana yang

membahagiakan klien, stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman.

b. Gaya Komunikasi

Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara, apakah pola komunikasinya spontan atau

lambat, apakah klien menolak untuk diajak komunikasi, Apakah komunikasi klien jelas,

apakah klien menggunakan bahasa isyarat.

c. Pola Interaksi

Kepada siapa klien berspon, Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien, apakah klien aktif

atau pasif dalam berinteraksi, Apakah tipe kepribadian klien terbuka atau tertutup.

d. Pola Pertahanan

Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya

e. Dampak di Rawat di Rumah Sakit

Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS.

D. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

a. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien

Apakah klien aktif dalam kegiatan kemasyarakatan, apakah ada konflik social yang dialami

klien, bagaimana ketaatan klien dalam menjalankan agamanya, apakah klien mempunyai

teman dekat yang senantiasa siap membantu.

b. Ekonomi

Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat, apakah ada masalah keuangan dan

bagaimana mengatasinya

A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

a. Mengukur Tekanan Darah

Perhatikan karakteristik suara aliran darah dalam arteri berikut :

- Bunyi Korothkof I : Bunyi yang pertama terdengar lemah, nadanya agak tinggi, terdengar

tak-tek….( Suara sistol )

- Bunyi Korothkof II : Adanya bunyi seperti K I, tapi disertai bising, terdengar tekss..,atau

tekrd…

- Bunyi Korothkof III : Adanya bunyi yang berubah menjadi keras, nada rendah tanpa bising,

terdengsr deg..deg…

- Bunyi Korothkof IV : Saat bunyi jelas seperti K III melemah

- Bunyi Korothkof V : Saat bunyi menghilang ( Suara Diastol )

b. Menghitung denyut nadi per-menit, meraba nadi radial yang termudah, bilatidak teraba

nadi carotid atau apical, pada bayi nadi temporal.

c. Menghitung frekuensi pernafasan per menit, dengan menyilangkan tangan klien di dada

amati pergerakan dinding dada klien

d. Mengukur suhu tubuh, pada orang dewasa pada axillar, pada bayi dan anak pada rectal

atau oral, dan pada kondisi yang memerlukan tingkat akurasi yang tinggi pada orang dewasa

bisa per-oral atau per-rektal

B. KEADAAN UMUM

Menilai keadaan sakit klien dari hasil inspeksi umum, misalkan klien terbaring lemah di tempat

tidur dengan terpasang infuse D5%, pernafasan dyspnoe. Klien dapat makan sendiri, dan tidak

dapat ke kamar mandi.

C. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU

1. Integument

a. Inspeksi :

- Adakah lesi, warna, jaringan parut, vaskularisasi.

- Warna Kulit :

Coklat, deposit melanin

Biru, Hipoxia jaringan perifer

Merah, peningkatan oxihaemoglobin

Pucat, Anoxia jaringan kulit

Kuning, peningkatan bilirubin indirek dalam darah

b. Palpasi :

- Suhu kulit, tekstur halus/ kasar, torgor / kelenturan keriput /tegang, oedema derajat berapa?

Derajat 0 : Kembali spontan

Derajat 1 : Kembali dalam 1 detik Derajat 2 : Kembali dalam 2 detk Derajat 3 : Kembali dalam waktu lebih dari 2 detik

2. Identifikasi luka pada kulit

A. Tipe Primer

a. Makula : Perubahan warna kulit, tidak teraba, batas jelas, bentuk melingkar kurang

dari 1 Cm, Patch : bentuk melingkar lebih dari 1 Cm

b. Papula : Menonjol, batas jelas, elevasi kulit padat, kurang dari 1 Cm, Plaque lebih

dari 1 Cm

c. Nodule : Tonjolan padat berbatas jelas, lebih dalam dan lebih jelas dari pada papula

ukuran 1-2 Cm, Tumor lebih dari 2 Cm

d. Vesikula : Penonjolan pada kulit, bentuk bundar, berisi cairan serosa, diameter

kurang dari 1 Cm, Bulla diameter lebih dari 1 Cm

B. Tipe Sekunder

a. Pustula : Vesical / Bulla yang berisi nanah

b. Ulkus : Luka terbuka yang diakibatkan oleh vesikula/bulla yang pecah

c. Crusta : Cairan tubuh yang mongering ( serum, darah / nanah )

d. Exsoriasi : Pengelupasan epidermis

e. Scar : Pecahnya jaringan kulit sehingga terbentuk celah retakan

f. Lichenifikasi : Penebalan kulit karena garukan atau tertekan terus

C. Kelainan- kelainan pada kulit :

a. Naevus Pigmentosus : Hiperpigmentasi pada kulit dengan batas jelas

b. ( tahi lalat )

c. Hiperpigmentasi : Daerah kulit yang warnanya lebih gelap dari yang lain ( Cloasma

Gravidarum )

d. Vitiligo / Hipopigmentasi : Daerah kulit yang kurang berpigment

e. Tatto : Hiperpigmentasi buatan

f. Haemangioma : Bercak kemerahan pad pembuluh darah, dapat

g. merupakan tumor jinak atau tahi lalat

h. Angioma / toh : Pembengkakan yang terbentuk oleh proliferasi

i. yang berlebihan dari pembuluh darah

j. Spider Naevi : Pelebaran pembuluh darah arteriola dengan bentuk

k. aliran yang khasseperto kalajengking dan bila ditekan hlang

l. Strie : Garis putih pada kulit yang terjadi akiubat pelebaran kulit,

m. dapat ditemui pada ibu hamil

2. Pemeriksaan Rambut

a. Inspeksi dan Palpasi :

penyebaran, bau, rontok ,warna.

Distribusi, merata atau tidak, adakah alopesia, daerah penyebaran

Quality, Hirsutisme ( pertumbuhan rambut melebihi normal ) pada sindrom chasing, polycistik

ovari’i, dan akromrgali, penurunan jumlah dan pertumbuhan rambut seperti pada penderita

hipotiroitisme ( alopesia ). Warna, putih sebelum waktunya terjadi pada penderita anemia

perniciosa, merah dan mudah rontok pada malnutrisi.

3. Pemeriksaan Kuku

a.Inspeksi dan palpasi

Warna ,bentuk, kebersihan

Bagian –bagian kuku :

- Matrik/ akar kuku : tempat lempeng kuku tumbuh

- Lempeng kuku

- Dasar kuku : berdekatan dengan lempeng kuku

- Jaringan peringeal : terdiri dari ephonicium, perionycium

D. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER

1. Pemeriksaan Kepala

a. Inspeksi :

bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong, Brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan, dan pergerakan.

Adakah hirochepalus/ pembesaran kepala.

Palpasi :

Nyeri tekan, fontanella cekung / tidak ( pada bayi ).

1. Pemeriksaan Mata

Inspeksi :

a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata

b. Adakah ekssoftalmus ( mata menonjol ), atau Enofthalmus ( mata tenggelam )

c. Kelopak mata / palpebra : adakah oedem, ptosis, peradangan, luka, atau benjolan

d. Bulu mata : rontok atau tidak

e. Konjunctiva dan sclera, adakah perubahan warna, kemerahan ,kuning atau pucat.

f. Warna iris serta reaksi pupil terhadap cahaya, miosis /mengecil, midriasis/ melebar, pin

point / kecil sekali, nomalnya isokor / pupil sama besar.

g. Kornea, warna merah biasanya karena peradangan, warna putih atau abu-abu di tepi

kornea ( arcus senilis ), warna biru, hijau pengaruh ras. Amati kedudukan kornea,

Nigtasmus : gerakan ritmis bola mata

Strabismus konvergent : kornea lebih dekat ke sudut mata medial

Strabismus devergent : Klien mengeluh melihat doble, karena kelumpuhan otat.

h. Pemeriksaan Visus

Dengan jarak 5-6 M dengan snellen card periksa visus OD / OS

5/5 atau 6/6 = normal

1/ 60 = Mampu melihat dengan hitung jari

1/300 = Mampu melihat dengan lambaian tangan

1/ = Mampu melihat gelap dan terang

0 = Tidak mampu melihat

i. Pemeriksaan lapang pandang

Haemi anoxia : klien tidak dapat separoh dari medan penglihatan

Haemoxia : Klien tidak dapat melihat seperempat dari lapang penglihatan

j. Pemeriksaan tekanan bola mata

Dengan mengunakan tonometri atau palpasi bola mata untuk mengetahui adanya nyeri

tekan atau konsistensi bola mata.

k . Pemeriksaan Dengan Oftalmoskop

Oftalmoskop adalah alat dengan sistem cermin optik untuk melihat anatomi interna

dari mata. Ada dua cakram pada oftalmoskop: satu untuk mengatur lubang cahaya

(dan filter), dan satu lagi untuk merubah lensa untuk mengoreksi kesalahan refraktif

baik dari pemeriksa maupun pasien.

Lubang-lubang dan filter-filter yang paling penting adalah lubang kecil, lubang

besar, dan filter bebas-merah. Lubang kecil adalah untuk pupil yang tidak berdilatasi;

lubang besar untuk pupil yang berdilatasi; dan filter bebas-merah menyingkirkan sinar

merah dan dirancang untuk melihat pembuluh darah serta perdarahan. Dengan filter

ini, retina tampak abu-abu, diskus berwarna putih, makula kuning, dan darah tampak

berwarna hitam

1. Menggunakan oftalmoskop

Oftalmoskop dipegang dengan tangan kanan di depan mata kanan pemeriksa,

untuk memeriksa mata kanan pasien. Pasien diminta untuk melihat lurus ke depan dan

mata terfiksasi pada sasaran yang jauh. Jika pemeriksa menggunakan kaca mata, maka

kaca mata harus dilepas supaya dapat melihat retina dengan lebih baik. Lampu of-

talmoskop dinyalakan, lubang dipindahkan ke lubang kecil. Pemeriksa harus memulai

dengan diopter lensa diatur pada angka "0" jika ia tidak menggunakan kaca mata.

Pemeriksa yang miopia harus memulai dengan lensa "minus", yang ditunjukkan oleh

angka-angka berwarna merah; pemeriksa yang hiperopia akan memerlukan lensa "plus",

yang ditunjukkan oleh angka-angka berwarna hitam. Jari telunjuk tetap pada cakram

untuk memudahkan mengatur fokus.

Oftalmoskop diletakkan berlawanan dengan dahi pemeriksa, sedangkan ibu jari

kiri pemeriksa mengangkat kelopak mata kanan atas pasien. Oftalmoskop dan kepala

pemeriksa harus berfungsi sebagai satu unit. Pemeriksa yang melihat melalui

oftalmoskop, harus mendekati pasien setinggi mata sejauh sekitar 15 inci pada sudut 20°

lateral dari pusat, seperti yang terlihat pada gambar 3.15. Cahaya harus menyinari pupil.

Pantulan sinar berwarna merah, refleks merah, dapat terlihat pada pupil. Pemeriksa

harus memperhatikan setiap kekeruhan pada kornea atau lensa.

Dengan bergerak ke arah pasien dengan garis 20° yang sama, pemeriksa akan

mulai melihat pembuluh darah retina. Pemeriksa harus bergerak lebih dekat ke pasien,

membawa lengan yang memegang oftalmoskop berlawanan dengan dagu pasien. Jika

sudah terjadi kontak dengan pasien, maka akan terlihat papil saraf optikus atau

pembuluh darah. Dengan memutar roda diopter . Unit tenaga optik dari lensa untuk

sinar cahaya divergen atau konvergen.

4. Pemeriksaan Telinga

a. Inspeksi dan palpasi

Amati bagian teliga luar: bentuk, ukuran, warna, lesi, nyeri tekan, adakah peradangan,

penumpukan serumen.

Dengan otoskop periksa amati, warna, bentuk, transparansi, perdarahan, dan perforasi.

Uji kemampuan kepekaan telinga :

- dengan bisikan pada jarak 4,5 – 6 M untuk menguji kemampuan pendengaran telinga

kiri dan kanan

- dengan arloji dengan jarak 30 Cm, bandingkan kemapuan mendengar telinga kanan dan

kiri

- dengan garpu tala lakukan uji weber: mengetahui keseimbangan konduksi suara yang

didengar klien, normalnya klien mendengar seimbang antara kanan dan kiri

- dengan garpu tala lakukan uji rinne: untuk membandingkan kemampuan pendengaran

antara konduksi tulang dan konduksi udara, normalnya klien mampu mendengarkan

suara garpu tala dari kondusi udara setelah suara dari kondusi tulang

- dengan garpu tala lakukan uji swabach: untuk membandingkan kemampuan hantaran

konduksi udara antara pemeriksa dank lien, dengan syarat pendengaran pemeriksa

normal.

4.Pemeriksaan Hidung

a. Inspeksi dan palpasi

Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi ( adakah pembengkokan atau tudak )

Amati meatus, adakah perdarahan, kotoran, pembengkakan, mukosa hidung, adakah pembesaran

( polip )

5. Pemeriksaan Mulut dan Faring

a. Inspeksi dan Palpasi

- Amati bibir, untuk mengetahui kelainan konginetal ( labioseisis, palatoseisis, atau

labiopalatoseisis ), warna bibir pucat, atau merah ,adakah lesi dan massa.

- Amati gigi ,gusi, dan lidah, adakah caries, kotoran, kelengkapan, gigi palsu,

gingivitis,warna lidah, perdarahan dan abses.

- Amati orofaring atau rongga mulut, bau mulut, uvula simetris atau tidak

- Adakah pembesaran tonsil, T : 0, Sudah dioperasi, T : 1, Ukuran normal, T : 2,

Pembesaran tonsil tidak sampai garis tengah, T : 3, Pembesaran sampai garis tengah, T :

4 , Pembesaran melewati garis tengah

- Perhatikan suara klien ada perubahan atau tidak

- Perhatikan adakah lendir dan benda asing atau tidak

6. Pemeriksaan Wajah

Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien, Warna dan kondisi wajah klien, struktur wajah klien,

sembab atau tidak, ada kelumpuhan otot-otot fasialis atau tidak.

7. Pemeriksaan Leher

Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :

a. Bentuk leher simetris atau tidak, ektomorf / kurus ditemukan pada orang dengan gizi jelek,

atau TBC, sedangkan endomorf ditemukan pada klen obesitas, adakah peradangan ,jaringan

parut, perubahan warna, dan massa

b. Kelenjar tiroid, ada pembesaran atau tidak dengan meraba pada suprasternal pada saat klien

menelan, normalnya tidak teraba kecuali pada aorang kurus

c. Vena jugularis, ada pembesaran atau tidak, dengan cara lakukan pembendungan pada

supraclavikula kemudian tekan pada ujung proximal vena jugularis sambil melepaskan

bendungan pada supraclavikula, ukurlah jarak vertical permukaan atas kolom darah

terhadap bidang horizontal, katakanlah jaraknya a Cm di atas atau di bawah bidang

horisontal. Maka nilai tekanan vena jugularisnya adalah : JVP = 5 – a Cm,( bila di bawah

bidang horizontal ) JVP = 5 – a CmHg ( bila di atas bidang horizontal), normalnya JVP = 5

– 2 CmHg

Pengukuran langsung tekanan vena melalui pemasangan CVP dengan memasukan cateter

pada vena ,tekanan normal CVP = 5 – 15 CmHg

Palpasi pada leher untuk mengetahui pembesaran kelenjar limfe, kelenjar tiroid dan posisi

trakea

Pembesarn kelenjar limfe leher ( Adenopati limfe )menandakan adanya peradangan pada

daerah kepala, orofaring, infeksi TBC, atau syphilis.

Pembesaran tiroid dapat terjadi karena defisiensi yodium

Perhatikan posisi trakea, bila bergeser atau tidak simetris dapat terjadi karena proses desak

ruang atau fibrosis pada paru atau mediastinum

E. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

a. Inspeksi

Ukuran payudara, bentuk, dan kesimetrisan, dan adakah pembengkakan. Normalnya melingkar

dan simetris dengan ukuran kecil, sedang atau besar.

Kulit payudara, warna, lesi, vaskularisasi,oedema.

Areola : Adakah perubahan warna, pada wanita hamil lebih gelap.

Putting : Adakah cairan yang keluar, ulkus, pembengkakan

Adakah pembesaran pada kelenjar limfe axillar dan clavikula

b. Palpasi

Adakah secret dari putting, adakah nyri tekan, dan kekenyalan.

Adakah benjolan massa atau tidak

F. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU

Secara umum ada beberapa garis bayangan yang digunakan dalam pemeriksaan torak yaitu :

1. Garis midsternalis : garis yang ditarik dari garis tengah sternal ke bawah

2. Garis midclavikula : garis yang ditarik dari pertegahan clavikula ke bawah

3. Garis mid axillaries : Garis yang ditarik dari pertengahan axilla ke bawah

4. Garis mid spinalis : garris yang ditarik dari pertengahan spinal ke bawah

5. Garis mid scapula : Garis yang ditarik dari pertengahan scapula ke bawah

a. Inspeksi

Bentuk torak, kesimetrisan, keadaan kulit.

Normal chest : diameter proximodistal lebih panjang dari anterodistal

Pigeon chest : diameter anteroposterior lebih panjang dari proximodistal

Funnel chest : diameter anteroposterior lebih pendek dari proximodistal

Barrel chest : diameter anteroposteriol sama denga proximodistal

Kyposis : tulang belakang bengkok ke depan

Scoliosis : Tulang belakang bengkok ke sanping

Lordosis : tulang belakang bengkok ke belakang

Amati pernafasan klien : frekuensi ( 16 – 24 X per-menit ), retraksi intercosta, retraksi

suprasternal, pernafasan cuping hidung.

Macam-macam pola pernafasan :

1. Eupnea : Irama dan kecepatan pernafasan normal

2. Takipneu : Peningkatan kecepatan pernafasan

3. Bradipnea : Lambat tapi merupakan pernafasan normal

4. Apnea : Tidak terdapatnya pernafasan

5. Chene Stokes : Pernafasan secara bertahap lebih cepat dan dalam, dan melambat diseligi

pereode apnea

6. Biot’s : Pernafasan cepat dan dalam dengan berhenti tiba-tiba .

7. Kusmaul : Pernafasan cepat dan dalam tanpa berhenti

Amati ada / tidak cianosis, batuk produktif atau kering.

b. Palpasi

Pemeriksaan taktil / vocal fremitus ;membandingkan getaran dinding torak antara kanan dan

kiri, dengan cara menepelkan kedua telapak tangan pemeriksa pada punggung klien dank

lien diminta mengucapkan kata tujuh puluh tujuh, telapak tangan digeser ke bawah dan

bandingkan getarannya, normalnya getaran antara kanan da kiri teraba sama.

c. Perkusi

Menempelkan jari tengah pemeriksa pada intercosta klien dan mengetuk dengan jari tangan

yang satunya, normalnya suara dinding torak saat diperkusi adalah sonor. Hipersonor

menandakan adanya pemadatan jaringan paru atau prnimbunan cairan dalam dinding torak (

pnemotorak )

d. Auskultasi

1. Suara nafas

Vesikuler : terdengar di seluruh lapang paru dengan intensitas suara rendah ,lembut dan

bersih.

Bronchial : di atas manubrium sterni, suara tinggi, keras dan bersih Bronkovesikuler :

Intercosta 1 dan 2, dan antara scapula, intensitas sedang dan bersih

Trakeal : di atas trakea pada leher, imtensitas sangat tinggi ,keras dan bersih

2. Suara Ucapan

Anjurkan klien mengucapkan tujuh puluh tujuh berulang-ulang, dengan stetoskop

dengarkan pada area torak, normalnya intensitas suara kakan dan kiri sama

Kelainan yang dapat ditemuka :

Bronkophoni : Suara terdengar lebih keras di banding sisi lain

Egophoni : Suara bergema ( sengau )

Pectoriloqy : Suara terdengar jauh dan tidak jelas

3. Suara tambahan

Rales : Suara yang terdengar akibat exudat lengket saat inspirasi

Rales halus , terdengar merintik halus pada akhir inspirasi

Rales kasar , terdengar merintik sepanjang inspirasi

Rales tidak hilang dengan batuk

Ronchi : Akibat penumpukan exudat pada bronkus-bronkus besar, terdengar pada fase

inspirasi dan ekspirasi, hilang bila klien batuk

Wheezing : Terdengar ngiik-ngiik saat inspirasi akibat penyempitan bronkus

Pleural tricion rab : terdengar kasar seperti gosokan amplas akibat peradangan pleura

terdengar sepanjang pernafasan lebih jelas pada antero lateral bawah dinding

torak

G. PEMERIKSAAN JANTUNG

a. Inspeksi

Amati ictus cordis : denyutan dinding torak akibat pukulan ventrikel kiri pada dinding torak,

normalnya pada ICS V Mid clavikula kiriselebar 1 Cm, sulit ditemukan pada klien yang gemuk.

b. Palpasi

Adanya pulsasi pada dinding torak, normalnya pulsasi tidak ada :

ICS II ( area aorta pada sebelah kanan dan pulmonal pada sebelah kiri )

ICS V Mid Sternalis kiri ( area tricuspidalis atau ventrikel kanan )

ICS V Mid Clavikula kiri ( area Bicuspidalis )

c. Perkusi

Tujuan perkusi adalah untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung secara kasar, batas-batas

jantung normal adalah :

Batas atas : ICS II Mid sternalis

Batas bawah : ICS V

Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra

Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra

d. Auskultasi

Dengarkan BJ I pada ICS IV linea sternalis kiri BJ I Tricuspidalis,

dan pada ICS V Mid Clavicula / Apeks BJ I bicuspidalis terdengar LUB lebih keras akibat

penutupan katub mitral da tricuspidalis.

Dengarkan BJ II pada ICS II linea sternalis kanan BJ II Aorta, dan ICS II atai III linea sternalis

kiri BJ II aorta , terdengar DUB akibat penutupankatup aorta dan pulmonal.

Dengarkan BJ III ( kalau ada ) terdengar di daerah mitral, pada awal diastolic terdengar LUB-

DUB-EE, BJ III terdengar normal pada anak-anak,dewasa muda dan orang hamil. Bila ada BJ III

pada orang dewasa yang disertai dengan oedema/dipsneu berarti abnormal. BJ III pada klien

decompensasi cordis disebut Gallop Rhythm, yang terjadi akibat getaran karena derasnya

pengisian ventrikel kiri dari atrium kiri dari ruang sempit ke ruang yang lebih lebar.

Dengarkan adanya suara murmur, suara tambahan pada fase sistolik, diastolic akibat dari getaran

jantung atau pembuluh darah karena arus turbulensi darah.

Derajat Murmur : 1 : Hampir tidak terdengar

2 : Terdengar lemah

3 : Agak keras

4 : Keras

5 : Sangat keras

6 : Sampai stetoskop di angkat sedikit suara masih terdengar

H. PEMERIKSAAN ABDOMEN / PERUT

Khusus untuk pemeriksaan abdomen urutannya dalah inspeksi, auskultasi, palpasi, dan

perkusi ,karena palpasi dan perkusi dapat meningkatkan peristak\ltik usus.

Abdomen terbagi dalam 4 Kuadran dan 9 Regio :

a. Inspeksi

Bemtuk abdomen : Membusung, atau datar

Massa / Benjolan : pada derah apa dan bagaimana bentuknya

Kesimetrisan bentuk abdomen

Amati adnya bayangan pembuluh darah vena, kalau terlihat pada bagian atas abdomen dan

mengalir ke bagian yang lebih atas berarti ada obstruksi vena porta hepatica, kalau tampak pada

bagian bawah abdomen menuju ke atas berarti ada obstruksi pada vena cava inferior, normalnya

bila terlihat pembuluh darah pada abdomen berasal dari bagian tengah menuju ke atas atau ke

bawah, dan tidak terlihat terlalu menonjol.

a. Gambaran normal

b. Gambaran Hipertensi portal

c. Gambaran pbstruksi vena cava inferior

b. Auskultasi

Untuk mengetahui peristaltic usus atau bising usus. Catat frekuensinya dalam satu menit,

normalnya 5 – 35 kali per menit, bunyi peristaltic yang panjang dan keras disebut Borborygmi

biasanya terjadi pada klien gastroenteritis, dan bila sangat lambat (meteorismus) pada klien ileus

paralitik.

c. Palpasi

Menenyakan pada klien bagian mana yang mengalami nyeri.

Palpasi Hepar :

Atur posisi pasien telentang dan kaki ditekuk

Perawat berdiri di sebelah kanan klien, dan meletakan tangan di bawah arcus costai 12, pada

saat isnpirasi lakukan palpasi dan diskripsikan :

Ada atau tidak nyeri tekan, ada atau tidak pembesaran berapa jari dari arcus costae, perabaan

keras atau lunak, permukaan halus atau berbenjol-benjol, tepi hepar tumpul atau tajam.

Normalnya hepar tidak teraba.

Palpasi Lien :

Posis pasien tetap telentang, buatlah garis bayangan Schuffner ari midclavikula kiri ke arcus

costae- melalui umbilicus – berakhir pada SIAS kemudian garis dari arcus costae ke SIAS di

bagi delapan. Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis

Scuffner ke berapa ? ( menunjukan pembesaran lien )

Palpasi Appendik :

Posisi pasien tetap telentang, Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney yaitu

dengan cara menarik garis bayangan dari umbilicus ke SIAS dan bagi menjadi 3 bagian. Tekan

pada sepertiga luar titik Mc Burney : Bila ada nyeri tekan ,nyeri lepas dan nyeri menjalar

kontralateral berarti ada peradangan pada appendik.

Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :

Perkusi dari bagian lateral ke medial, perubahan suara dari timoani ke dullnes merupakan batas

cairan acites

Shiffing Dullnes, dengan perubahan posisi miring kanan / miring ke kiri, adanya cairan acites

akan mengalir sesuai dengan gravitasi, dengan hasil perkusi sisi lateral lebih pekak/ dullness

Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.

Palpasi Ginjal :

Dengan bimanual tangan kiri mengangkat ginjal ke anterior pada area lumbal posterior, tangan

kanan diletakan pada bawah arcus costae, kemudian lakukan palpasi dan diskripsikan adakah

nyeri tekan, bentuk dan ukuran.

Normalnya ginjal tidak teraba.

I. PEMERIKSAAN GENETALIA

1. Genetalia Pria

a. Inspeksi :

Amati penyebaran dan kebersihan rambut pubis

Kulit penis dan scrotum adakah lesi, pembengkakan atau benjolan

Lubang uretra adkah penyumbatan, lubang uretra pada bagian bawah ( Hipospadia ) lubang

uretra pada batang penis ( Epispadia )

b. Palpasi

Penis : adakah nyeri tekan, benjolan, cairan yang keluar

Scrotum dan testis : Adakah beniolan, nyeri tekan, ukuran penis, testis normalnya teraba

elastis, licin dan tidak ada benjolan.

Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :

- Hidrocele : akumulasi cairan serosa diantara selaput visceral dan parietal pada tunika

vaginalis.

- Scrotal Hernia : Hernia dalam scrotum

- Spermatocele : Cysta epididimis, terbentuk karena, adanya obstruksi pada tubulus/

saluran sperma.

- Epididmal Mass / Nodularyti : Disebabkan adanya neoplasma benaign atau maligna,

syphilis ,atau tuberculosis.

- Epididmitis : Inflamasi atau infeksi oleh Escherichia coli, Gonorrhoe, atau

Mycobacterium tuberculosis.

- Torsi pada saluran sperma : Axil rotasi atau vuvulus pada saluran sperma diakibatkan

infarktion pada testis.

- Tumor testiscular : tumor pada testis penyebabnya multiple sifatnya biasanya tidak

nyeri.

Inspeksi dan palpasi Hernia :

Amati daerah inguinal dan femoral, adakah pembengkakan. Sebelum palpasi, Anjurkan klien berdiri dengan sebalah kaki, dengan sisi yang akan diperiksa agak ditekuk.Masukan jari telunjuk ke dalam kulit scrotum dan dorong ke atas cincin inguina eksternal. Bila cincin membesar suruh klien mengejan atau batuk, dengan cara ini hernia inguinalis akan teraba.

FORMAT PEMERIKSAAN FISIK( PSYSICAL ASSASSMENT )

BIODATA PASIEN1. Nama : ...........................................................................................2. Umur : ...........................................................................................3. Jenis Kelamin : ...........................................................................................4. No. Register : ...........................................................................................5. Alamat : ..........................................................................................6. Status : ..........................................................................................5. Kekuarga terdekat : ..........................................................................................6. Diaqnosa Medis : .......................................................................................... 1. ANAMNESE

A. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) : Saat Masuk Rumah Sakit : ........................................................ Saat Pengkajian : .........................................................

B. Riwayat Penyakit Sekarang : Kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara

lengkap meliputi( PQRST ) :a. P = Provoking atau Paliatif : ……………………………………

b. Q = Quality : ……………………….........................................c. R = Regio : …………………………....................................d. S = Severity : ……………………………………………….e. T = Time : ………………………………………………..

C. Riwayat Penyakit Yang Lalu : ………………………………………………………………………

D. Riwayat Kesehatan Keluarga : ................................................................................................................

2. POLA PEMELIHARAAN KESEHATANa. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :

No Pemenuhan Makan/Minum

Di Rumah Di Rumah Sakit

1 Jumlah / Waktu Pagi : ……………Siang : ………….Malam : ………..

Pagi : ……………….Siang : ……………..Malam : …………….

2 Jenis Nasi : ………….. Lauk : …………..Sayur : ………….Minum : ………

Nasi : .......................... Lauk : .........................Sayur : .......................Minum/ Infus : .........

3 Pantangan4 Kesulitan

Makan / Minum

5 Usaha-usaha mengatasi masalah

b. Pola EliminasiNo Pemenuhan

Eliminasi BAB /BAKDi Rumah Di Rumah Sakit

1 Jumlah / Waktu Pagi : …….Siang : ……Malam : …

Pagi : ……………..Siang : …………Malam : ……….

2 Warna

3 Bau4 Konsistensi

5 Masalah Eliminasi6 Cara Mengatasi

Masalah

c. Pola istirahat tidurNo Pemenuhan Istirahat

TidurDi Rumah Di Rumah Sakit

1 Jumlah / Waktu Pagi : ………..Siang : ………Malam : ………

Pagi : …………..Siang : ………..Malam : ……….

2 Gangguan Tidur

3 Upaya Mengatasi Gangguan tidur

4 Hal Yang Memper-mudah Tidur

5 Hal Yang Memper-mudah bangun

d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :No Pemenuhan Personal

HygieneDi Rumah Di Rumah Sakit

1 Frekuensi Mencuci Rambut

2 Frekuensi Mandi3 Frekuensi Gosok Gigi4 Keadaan Kuku

e. Aktivitas LainNo Aktivitas Yang

DilakukanDi Rumah Di Rumah Sakit

f. RIWAYAT SOSIAL EKONOMIa. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien

Kegiatan kemasyarakatan :……………………………………. Konflik social yang dialami klien :............................................... Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya :.......................... Teman dekat yang senantiasa siap membantu :...........................b. Ekonomi Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat :

……………………………………… Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya :

………………………………………………………………… 3. PEMERIKSAAN FISIK

J. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

a. Tensi : …………… e. BB : ................................b. Nadi : …………… f. TB : ................................c. RR : ……………G. Setelah dihitung berdasar rumus Borbowith d. Suhu : ……………… Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal / Gemuk )

K. KEADAAN UMUM

…………………………………………………………………………L. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU

1. IntegumentInspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - )

Warna Kulit : ……… Bila ada luka bakar lokasi : ............., dengan luas : ................ %

Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor / Kelenturan ( baik / jelek ), Struktur ( keriput /tegang ), Lemak subcutan ( tebal /

tipis ),Nyeri tekan ( + / - ) pada daerah......................................... Identifikasi luka / lesi pada kulit

1. Tipe Primer Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )

2. Tipe SekunderPustula ( + / - ), Ulkus ( + / - ), Crusta ( + / - ), Exsoriasi ( + / - ), Sear (+/-), Lichenifikasi ( + / - )

Kelainan- kelainan pada kulit :Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi ( + / - ), Vitiligo/Hipopigmentasi ( + / - ), Tatto ( + / - ), Haemangioma ( + / - ), Angioma/toh ( + / - ), Spider Naevi ( + / - ), Strie ( + / - )

2. Pemeriksaan Rambuta. Ispeksi dan Palpasi :

Penyebaran (merata / tidak), Bau …. rontok ( + / - ), warna .............Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ), alopesia ( + / - )

3. Pemeriksaan Kukua. Inspeksi dan palpasi, warna ………. , bentuk………….. kebersihan …………

4. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan Px. Kulit : .............................................................................................

M. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER1. Pemeriksaan Kepala Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong, Brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan ( + / - ). Hidrochepalu( + / - ), Luka ( + / - ),

darah ( +/-), Trepanasi ( + / - ). Palpasi : Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak) 2. Pemeriksaan Mata

Inspeksi : a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - )b. Ekssoftalmus ( + / - ), Endofthalmus ( + / - )c. Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / - ), ptosis ( + / - ),

peradangan ( + / - ) luka ( + / - ), benjolan ( + / - )d. Bulu mata : rontok atau tidake. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna ……….f. Warna iris ......................., reaksi pupil terhadap cahaya g. (miosis / midriasis) isokor ( + / - ) Kornea : warna .............. Nigtasmus ( + / - ) Strabismus ( + / - )h. Pemeriksaan Visus Dengan Snelen Card : OD ............. OS ......................... Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang ) i. Pemeriksaan lapang pandang Normal / Haemi anoxia / Haemoxia j. Pemeriksaan t ekanan bola mata Dengan tonometri …………, dengan palpasi taraba …….

3 Pemeriksaan Telingak. Inspeksi dan palpasi

Amati bagian telinga luar: bentuk ……………………..Ukuran …………………. Warna …………………… lesi ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ).Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna ................, transparansi ............................, perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).Uji kemampuan kepekaan telinga :- Tes bisik ........................................- Dengan arloji ..................................- Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan / lateralisasi kiri

Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama dibanding dengan hantaran udara

- Uji swabach : memanjang / memendek / sama4. Pemeriksaan Hidung

a. Inspeksi dan palpasi Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi ( adakah pembengkokan Atau tidak )

Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip ( + / - )

5. Pemeriksaan Mulut dan Faringa. Inspeksi dan Palpasi

Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis, palatoseisis, atau labiopalatoseisis ), warna bibir …………………., lesi ( + / - ), Bibir pecah (+ / - ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Gigi palsu ( + / - ), Gingivitis ( + / - ), Warna lidah : ……….Perdarahan ( + / - ) dan abses ( + / - ).Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : …………………………… uvula ( simetris / tidak ), Benda asing : ( ada / tidak )Adakah pembesaran tonsil, T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4 Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak )

6. Pemeriksaan WajahInspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks, Warna dan kondisi wajah klien : ………………….., Struktur wajah klien : ………………….Kelumpuhan otot-otot fasialis ( + / - )

7. Pemeriksaan LeherDengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :a. Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut ( + / - ),

perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )b. Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / - ) c. Vena jugularis, pembesaran ( + / - ) Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), kelenjar tiroid ( + / - ), posisi trakea

(simetris/tidak simetris) Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah,

leher ............................................................................................

N. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAKa. Inspeksi

Ukuran payudara ………., bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan (+ /- ). Kulit payudara : warna ..................., lesi ( + / - ), Areola : perubahan warna (+ / - )Putting : cairan yang keluar ( + / - ), ulkus ( + / - ), pembengkakan ( + / - )

b. Palpasi Nyri tekan ( + / - ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa ( + / - ) c. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Payudara dan ketiak : …………………………………………………….

O. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARUe. Inspeksi

Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest), susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk dada (simetris / asimetris), keadaan kulit .......................... Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi suprasternal ( + / - ), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - ).Pola nafas :(Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s / Kusmaul)Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).

f. Palpasi Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak sama). Lebih bergetar sisi ............................

g. PerkusiArea paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )

h. Auskultasi1. Suara nafas

Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus / kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )

2. Suara UcapanTerdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqy ( + / - )

3. Suara tambahan Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ), Pleural fricion rub ( + / - )

4. Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : ...............................................................................................

P. PEMERIKSAAN JANTUNGa. Inspeksi

Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cmb. Palpasi

Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )c. Perkusi

Batas-batas jantung normal adalah :Batas atas : ………………….. ( N = ICS II )Batas bawah : …....................... ( N = ICS V)Batas Kiri : …………………... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)Batas Kanan : ……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)

d. AuskultasiBJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler ) BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler ) Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / - )

e. Keluhan lain terkait dengan jantung : ....................................................................................................Q. PEMERIKSAAN ABDOMEN

d. InspeksiBentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar )Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ), Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)

b. AuskultasiFrekuensi peristaltic usus ........... x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + / - )

c. Palpasi Palpasi Hepar :

Ddiskripsikan :Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak), permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba).

Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya.......

Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke berapa ? .............( menunjukan pembesaran lien )

Palpasi Appendik :Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney . nyeri tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :Shiffing Dullnes ( + / - ) Undulasi ( + / - )Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.Palpasi Ginjal :Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ).(N = ginjal tidak teraba).

Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen : ..........................................................................................................

R. PEMERIKSAAN GENETALIA1. Genetalia Pria

Inspeksi :Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - )Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - ) PalpasiPenis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...............................Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ), Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ), Tumor testiscular ( + / - )

Inspeksi dan palpasi Hernia :Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )

2. Pada WanitaInspeksiKebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ), keputihan ( + / - ), peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )

S. PEMERIKSAAN ANUSa. Inspeksi

Atresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ), perdarahan ( + / - )Perineum : jahitan ( + / - ), benjolan ( + / - )

b. PalpasiNyeri tekan pada daerah anus ( + / - ) pemeriksaan Rectal Toucher ……………

Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus : ...........................................................................................................T. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )

a. InspeksiOtot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-) lokasi fraktur ………………….., jenis fraktur …………………… kebersihan luka…………………….., terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )

b. PalpasiOedem :

Lingkar lengan : ………………………………….

Lakukan uji kekuatan otat :

U. PEMERIKSAAN NEUROLOGISa. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )

1. Menilai respon membuka mata …………..2. Menilai respon Verbal ………….3. Menilai respon motorik …………..

Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :(Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)

b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual –muntah ( + / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)

c. Memeriksa nervus cranialisNervus I , Olfaktorius (pembau ) ………..Nervus II, Opticus ( penglihatan )...............Nervus III, Ocumulatorius .....................Nervus IV, Throclearis ………………Nervus V, Thrigeminus : - Cabang optalmicus : ...................

- Cabang maxilaris : .............................- Cabang Mandibularis : ..........................

Nervus VI, Abdusen …………………..Nervus VII, Facialis .............................Nervus VIII, Auditorius ..........................Nervus IX, Glosopharingeal ................................. Nervus X, Vagus …………………..Nervus XI, Accessorius .................................Nervus XII, Hypoglosal ..................................

d. Memeriksa fungsi motorikUkuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh klien ( + / -)

e. Memeriksa fungsi sensorikKepekaan saraf perifer : benda tumpul ……………….., benda tajam ………………. Menguji sensai panas / dingin ……………….kapas halus ……….. minyak wangi ……………………..

f. Memeriksa reflek kedalaman tendon1. Reflek fisiologis

a. Reflek bisep ( + / -)b. Reflek trisep ( + / -)c. Reflek brachiradialis ( + / -)d. Reflek patella ( + / -)e. Reflek achiles ( + / -)

2. Reflek PathologisBila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.a. Reflek babinski ( + / -)b. Reflek chaddok ( + / -)c. Reflek schaeffer ( + / -)d. Reflek oppenheim ( + / -)i. Reflek Gordon ( + / -)f. Reflek bing ( + / -)g. Reflek gonda ( + / -)

Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis : .................................................................................................V. RIWAYAT PSIKOLOGIS

a. Status Nyeri :1. Menurut Skala Intensitas Numerik

● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2. Menurut Agency for Health Care Policy and ResearchNo Intensitas Nyeri Diskripsi

1 □ Tidak NyeriPasien mengatakan tidak merasa nyeri

2 □ Nyeri ringanPasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan.

Pasien nampak gelisah 3 □ Nyeri sedang

Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan atau sedangPasien nampak gelisahPasien mampu sedikit berparsitipasi dalam perawatan

4 □ Nyeri beratPasien mangatakan nyeri tidak dapat ditahan atau berat.Pasien sangat gelisahFungsi mobilitas dan perilaku pasien berubah

5 □ Nyeri sangat berat

Pasien mengatan nyeri tidak tertahankan atau sangat beratPerubahan ADL yang mencolok ( Ketergantungan ), putus asa.

c. Status EmosiBagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : …………………………………….., Tingkah laku yang menonjol :…………………………………………………………. Suasana yang membahagiakan klien : ……………………………………………… Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman :

……………………………..................................................................d. Gaya KomunikasiApakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), apakah pola komunikasinya ( spontan / lambat ), apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk ), Apakah komunikasi klien jelas ( ya / tdk ), apakah klien menggunakan bahasa isyarat ya / tdk ).e. Pola Interaksi

Kepada siapa klien berspon :……………………………………… Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : ………………… Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ), Apakah tipe kepribadian klien ( terbuka / tertutup ).

f. Pola Pertahanan Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasimasalahnya :

………………………………… g. Dampak di Rawat di Rumah Sakit

Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS : .......................................................

L. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL1. Kondisi emosi / perasaan klien - Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira ) - Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk )2. Kebutuhan Spiritual Klien :

- Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi ) - Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual :

.............................................................................................. - Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan

spiritual : ............................................................................................ 3. Tingkat Kecemasan Klien :

No

Komponen Yang dikaji

CemasRingan

CemasSedang

CemasBerat

Panik

1 Orintasi terhadapOrang, tempat,waktu

□ Baik □ Menurun □ Salah □ Tdk ada reaksi

2 Lapang persepsi □ Baik □ Menurun □ Menyempit □ Kacau

3 Kemampuan menyelesaikan masalah

□ Mampu □ Mampu dengan bantuan

□Tidak mampu

□Tdkada tanggapan

4 Proses Berfikir □ Mampu berkonsentrasi dan mengingat dengan baik

□ Kurang mampu mengingat dan berkonsentrasi

□Tidak mampu mengingat dan berkonsentrasi

□Alur fikiran kacau

5 Motivasi □ Baik □ Menurun □ Kurang □ Putus asa

4. Konsep diri klien: b. Identitas diri :............................................................................ c. Ideal diri : ............................................................................ d. Gambaran diri : ........................................................................ e. Harga diri :...................................................................... f. Peran : ..............................................................................

J. PEMERIKSAAN LABORATORIUM A. DARAH LENGKAP : Leukosit : .............................. ( N : 3.500 – 10.000 / µL ) Eritrosit : .............................. ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL ) Trombosit : .............................. ( N : 150.000 – 350.000 / µL ) Haemoglobin : ............................... ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl ) Haematokrit : ............................... ( N : 35.0 – 50 gr / dl ) B. KIMIA DARAH : Ureum : ............................. ( N : 10 – 50 mg / dl ) Creatinin : ............................. ( N : 07 – 1.5 mg / dl ) SGOT : ............................. ( N : 2 – 17 ) SGPT : ............................. ( N : 3 – 19 ) BUN : ............................. ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl ) Bilirubin : ............................. ( N : 1,0 mg / dl ) Total Protein : ............................. ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )

C. ANALISA ELEKTROLIT : Natrium : ............................. ( N : 136 – 145 mmol / l ) Kalium : ............................. ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l ) Clorida : ............................. ( N : 98 – 106 mmol / l ) Calsium : ............................. ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl ) Phospor : ............................. ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )

K. PEMERIKSAAN PENUNJANG : A. Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI, Endoscopy

dll.I. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN : ................................................................................................................................