ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY. A DENGAN ENSEFALITIS DI RUANG ANGSANA (NEUROLOGI) RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY. A DENGAN ENSEFALITISDI RUANG ANGSANA (NEUROLOGI) RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNGOlehKelompok 3Latar BelakangSejak beberapa tahun terakhir ini, berbagai penyakit infeksi mengalami peningkatan kejadian, tidak terjadi di Indonesia juga berbagai belahan dunia(Anonim, 2007).Pada saat ini encephalitis masih menjadi masalah kesehatan utama di wilayah asia dengan kasus lebih dari 35.000 dan angka kematian yang mencapai 10.000 jiwa setiap tahunnya, encephalitis viral merupakan penyebab terbesar terjadinya encephalitis di seluruh dunia (Send, 2005). DEFINISIEncephalitis adalah infeksi jaringan atas oleh bernagai macam mirroorganisme (Ilmu Kesehatan Anak, 2009). Encephalitis adalah infeksi yang mengenai CNS yang disebabkan oleh virus atau mikroorganisme lain yang non purulent (pedoman diagnosis dan terapi, 2010). Anatomi fisiologiCerebrumCerebellumBrainstemSystem limbik

EtiologiVirusNon virusParainfeksiosa-pascainfeksiosa, alergiPenyakit virus manusa yang lambatKelompok kompleks yang tidak diketahuipatofisiologiKlasifikasiBerdasarkan virus yang menginvasi otakBerdasarkan jenis virusManifestasi klinisDemamSakit kepalaPusingGangguan kesadaranNyeri tenggorokanMalaiseNyeri ekstrimitasPucatHalusinasiKaku kudukKejang.Gelisah.Iritable.KASUSIdentitas KlienNama: Ny. ATempat tanggal lahir/umur: Pangalengan, 17-07-1985/ 29 tahunJenis kelamin: PerempuanAgama: IslamSuku bangsa: SundaPendidikan: SMAPekerjaan: Ibu Rumah TanggaStatus perkawinan: KawinAlamat: Kiara Sanding RT 04 RW 14Tanggal masuk RS: 25 Januari 2015No. Medrec: 0000102826Diagnosa medis: Ensefalitis viralTanggal pengkajian: 26 Januari 2015

Keluhan UtamaPenurunan KesadaranRiwayat Kesehatan SekarangSebelum masuk rumah sakit, klien mengalami demam di rumah selama 3 hari, kemudian klien berobat ke dokter umum dan diukur suhu (38,9 C) dan diberikan obat penurun panas, namun setelah 2 hari berobat demam klien tak kunjung turun, pada hari ke-3 setelah berobat klien mengalami kejang-kejang dan penurunan kesadaran, keluarga klien membawa klien ke dokter umum kembali dan langsung diberikan rujukan ke RSHS.Riwayat Penyakit Masa LaluKlien memiliki riwayat penyakit epilepsi sejak usia 18 tahun, klien tidak sering ke pelayanan kesehatan untuk memeriksakan penyakitnya, penyakit epilepsi klien biasanya kambuh secara tiba-tiba tanpa ada faktor penyebab.

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umumTingkat KesadaranKualitatif: SoporKuantitatif: GCS 11 (E3M6V2)AntopometriTinggi Badan: 154 cmBerat Badan: 50 kgIMT: 21,09Tanda-tanda vitalTekanan Darah: 160/100 mmHgRespirasi: 24 X/menitNadi: 100 X/menitSuhu : 37,8 C

SISTEM PENCERNAANMulut: kemampuan menelan dan mengunyah tidak ada.Klien terpasang NGTFungsi CerebralStatus mental orientasi: klien mengalami penurunan kesadaranBicara (Ekpresive dan resipteve): klien hanya merintih tidak jelasSISTEM MOSKULUS SKELETALKekuatan otot dan ROM pada ekstremitas atas dan ekstremitas bawah tidak terkaji

HASIL LABHitung jenis leukosit-segmen 84 (normal 40-70)Kimia klinik-SGOT 47 (normal sampai dengan 35)-SPGT 100 (normal sampai dengan 35)Lumbal pungsi-Mengambil cairan di subarachnoid, hasil positif terdapat virus di CSS.

Therapi

Acyclovir5x800 mg NGTParacetamol 500mg3 x 500 mg NGTLevetiracetam 250mg2 x 250 mg NGTCurcuma3 x 1 tab NGTAsetil sistein 200mg3 x 1 NGTCiprofloxaxin 200mg2x 1 IVInfus NaCl1500 cc/24 Jam (20 tetes/menit)

ANALISA DATADS:-DO:Klien mengalami penurunan kesadaran, GCS 11 (E3M6V2)Tanda-tanda vitalTD: 160/100 mmHgRespirasi: 24 X/menitNadi: 100 X/menitSuhu : 37,8 CGerakan tangan dan kaki tidak terkoordinasi

Gangguan perfusi jaringan serebralDS:-DO:Suhu 37,8 CTubuh teraba hangatMukosa bibir keringHasil lab leukosit segmen 84%HipertermiDS:-DO:Klien mengalami penurunan kesadaran GCS 11 (E3M6V2)Makan klien dibantu oleh keluargaMinum klien dibantu oleh keluargaBAB dibantu oleh keluargaPersonal hygene klien dibantu DEFISIT PERAWATAN DIRIDS:-DO:Klien mengalami penurunan kesadaran GCS 11 (E3M6V2)Tidak ada reflek menelan pada klienKlien terpasang NGTGANGGUAN MENELANRISIKO INFEKSIDS:-DO:Klien terpasangan NGTKlien terpasang kateterKlien terpasang infusDiagnosa KeperawatanGangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan vasospasme pembuluh darah serebri.Hipertermi berhubungan dengan ketidakseimbangan termoregulasi suhu.Gangguan menelan berhubungan dengan penurunan kesadaran.Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan kesadaran. Resiko infeksi berhubungan dengan pemasangan alat penunjang pemenuhan kebutuhan dasar. Intervensi DX 1intervensiKaji tingkat kesadran klien dengan mengguankan GCSrasionalR:Tingkat kesadaran merupakan indicator terbaik yang dapat mengindikasikan perubahan neurologi

intervensiKaji reflek kornea dan reflek gagKaji tanda-tanda vital klienrasionalMenurunnya reflek kornea dan reflek gag dapat mengindikasikan adanya kerusakan batang otakAdanya perubahan tanda-tanda vital seperti respirasi yang tidak normal dapat dijadikan salah satu indikasi adanya kerusakan batang otakIntervensiPertahankan posisi kepala klien 30 derajatRasionalDengan posisi head up berfungsi menekan ICP (intra cranial preasure) tanpa menganggu CPP (cranial perfusi preasure) agar teradi keseimbangan sirkulasi darah.intervensiLakukan aktivitas seminimal mungkinKolaborasi pemberian antibiotic (cifrofloxaxin)rasionalAktivitas yang minimal menjadikan stimulus menjadi minimal sehingga dapat menurunkan tekanan intracranialAntibiotic diberikan bagi klien dengan ensfalitis bakteri karena cara Kerja antibiotic ini dapat membunuh bakteri dengan menggaggu sintesis protein pada bakteri untuk berkembang

Intervensi Kolaborasi pemberian anti virus (acyclovir)Rasional Acyclovir didalam sel mengalami bentuk fosforilasi menjadi bentuk trifosfat yang bekerja menghambat virus polymerase dan replikasi DNA virus, sehingga mencegah sintesa DNA virus tanpa mempengaruhi proses sel yang normalIntervensi DX2Intervensi Monitor suhu klienRasional Kenaikan suhu pada klien dapat dindikasikan sebagai demam, suhu yang terlalu tinggi memicu terjadinya kejang pada klienIntervensi Kaji lingkungan dan aktivitas klienRasional Suhu tubuh sangat dipengaruhi oleh tingkat aktivitas dan suhu lingkungan, kelembapan yang tinggi dapat meningkatkan efek panas pada tubuhAnjurkan keluarga klien untuk memberikan klien banyak minumPeningkatan cairan untuk mempertahankan fungsi metabolisme tubuhIntervensiLepaskan pakaian dam selimut yang berlebihanRasional Selimut dan pakaian tebal menghambat kemampuan alami tubuh untuk menurunkan suhu tubuhIntervensi Berikan kompres hangatRasional Kompres hangat dapat membuat vasodilatasi pada pembuluh darah sehingga mempercepat proses evaporasi panas dalam tubuhRasional Kolaborasi obat anti piretik (paracetamol)Intervensi Cara kerja obat antipiretik: menghambat prostaglandin untuk mempresepsikan demam ke termoregulator di hipotalamusIntervensi DX 3Rasional Kaji tingkat kesadaran klien Intervensi Penurunan kesadaran dapat berakibat pada kerusakan neurologis, salah satunya saraf pada kerongkongan yang berfungsi untuk menelan.Intervensi Observasi penyebab tidak adanya reflek menelanRasional Penurunan kesadraan dapat menjadi penyebab hiangnya reflek menelan pada klienIntervensi Berikan klien posisi dengan leh sedikit fleksi pada saat diberikan makananRasional Posisi sedikit fleksi memanfaatkan gaya gravitasi untuk membantu pergerakan makanan kea rah bawah dan meminimalkan terjadinya aspirasiIntervensi Berikan makanan sesuai kebutuhan dengan melakukan kolaborasi dengan ahli gizi, agar tidak terjadi kelebihan asupan baik volume, jadwal pemberian maupun kandungannyaRasional Makanan yang berlebihan dapat menkan reflek muntah akibat lambung yang terlalu penuhIntervensi Jika klien sudah sadar, anjurkan klien untuk berkonsentrasi pada latihaan mengunyah dan menelanRasional Latihan dapat memperkuat otot guna memperbaiki gerakan mengunyah dan gerakan lidah dapat memindahkan bolus ke bagian belakang mulut guna menstimulasi refleks menelanIntervensi DX 4Intervensi Kaji keterbatasan klien dalam melakukan ADLRasional Keterbatasan ADL setiap klien akan berbeda-beda tergantung dari gangguan yang dialami oleh klienIntervensi Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiriRasional memonitor kemampuan klien mengetahui perawatan mana saja yang memerlukan bantuan orang lain.Intervensi Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakain dan berhias, toileting dan makanRasional Kebutuhan klien untuk perawatan diri dapat disipakan atau didekatkan dengan klien agar klien tidak terlalu kesulitan melakukan perawatan diri dengan keterbatasanIntervensi Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan perawatan diriRasional Membantu pemenuhan kebutuhan klien, menghindarkan klien melakukan aktivitas berlebih yang dapat memperparah penyakit yang diderita klienIntervensi Ajarkan keluarga klien untuk melakukan perawatan diri kepada klienRasional Melibatkan keluarga dalam perawatan klien bertujan untuk mengurangi ketergantungan keluarga dengan klien.Intervensi DX 5Intervensi Kaji alat pemenuhan kebutuhan dasar yang terpasang pada klienRasional Alat-alat yang terpasang pada klien dapat menjadi media perkembangbiakan mikroorganisme yang dapat menyebabkan infeksiIntervensi Observasi waktu pemasangan alat pemenuhan kebutuhan dasar (infus, kateter, NGT)Rasional Pemasangan (infus, kateter, NGT) merupakan benda asing yang masuk kedalam tubuh apabila kebersihannya tidak terjaga merupakan pencetus terjadinya infeksiIntervensi Berikan penjelasan kepada keluarga menegani perkembangan infeksiRasional Edukasi yang diberikan, dapat meningkatkan pengetahuan keluarga untuk mencegah terjadinya infeksiIntervensi Anjurkan kepada keluarga klien untuk mencuci tangan sebelum memberi makan, membuang cairan urine pada urin bagRasional Cuci tangan merupakan langkah termudah yang dapat digunakan sebagai pencegah infeksi.Intervensi Ganti (NGT, kateter atau infus) jika pemasangan sudah lebih dari 7 hariRasional Alat yang terpasang terlalu lama dalam tubuh dapat menjadi tempat pengembangbiakan mikroorganisme penyebab infeksiImplementasi (26 januari 2015, 13.00)Implementasi Melakukan binatrust dengan keluarga klienR/ keluarga klien tampak kooperatiEvaluasi S: -O:Klien tampak mengalami penurunan kesadaran dan tidak ada respon saat dipanggilKlien tampak gelisahTanda-tanda vitalTD: 160/100 mmHgRespirasi: 24 X/menitNadi: 100 X/menitSuhu : 37,8 C

Melakukan pengkajian terhadap klienR/ klien tampak mengalami penurunan kesadaran, klien demamKlien tampak gelisahTanda-tanda vitalTD: 160/100 mmHgRespirasi: 24 X/menitNadi: 100 X/menitSuhu : 37,8 C

Anatomi dan Fungsi Otak