PRESENTASI KASUS ANEMIA GRAVIS E.C. HEMATEMESIS MELENA

Pembimbing: dr. Heppy O., Sp. PD

Disusun oleh:

Novia Mantari G1A212102Dera FakhrunnisaG1A212103Zuldi ErdiansyahG1A212109

SMF ILMU PENYAKIT DALAMRSUD PROF. MARGONO SOEKARJOFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMANPURWOKERTO

2013 LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS KECILAnemia Gravis e.c Hematemesis Melena

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat mengikuti program profesi dokter di Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo

Disusun Oleh :

Novia Mantari G1A212102Dera FakhrunnisaG1A212103Zuldi ErdiansyahG1A212109

Pada tanggal, Juni 2013MengetahuiPembimbing,

dr. Heppy O., Sp. PD NIP.

BAB IPENDAHULUAN

Anemia merupakan masalah medik yang paling sering dijumpai di klinik di seluruh dunia, di samping sebagai masalah kesehatan utama masyarakat, terutama di negara berkembang. Kelainan ini merupakan penyebab debilitas kronik yang memiliki dampak besar terhadap kesejahteraan sosial dan ekonomi, serta kesehatan fisik (Bakta, 2009).Diperkirakan lebih dari 30% jumlah penduduk dunia atau 1500 juta orang menderita anemia dengan sebagian besar tinggal di daerah tropik. Di Indonesia, prevalensi tertinggi anemia adalah diderita oleh perempuan hamil yaitu sekitar 50-70% (Bakta, 2009).Secara fungsional anemia didefinisikan sebagai penurunan jumlah massa eritrosit sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah yang cukup ke perifer. Secara praktis anemia ditunjukkan oleh penurunan kadar hemoglobin, hematokrit, atau hitung eritrosit. Tetapi yang paling lazim dipakai adalah hemoglobin dan hematokrit (Bakta, 2009). Anemia bukanlah suatu kesatuan penyakit tersendiri, tetapi merupakan gejala dari berbagai macam penyakit dasar. Oleh karena itu penentuan penyakit dasar juga penting dalam pengelolaan kasus anemia, karena tanpa mengetahui penyebab yang mendasari, anemia tidak dapat diberikan terapi yang tuntas (Bakta, 2009).Berdasarkan standar kompetensi dokter Indonesia yang dibuat oleh Divisi Standar Pendidikan Kolegium Dokter Indonesia, dokter umum diharapkan dapat menegakkan diagnosis anemia (defisiensi besi, megaloblastik, aplastik, hemolitik) berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan laboratorium.

BAB IISTATUS PENDERITA

A. Identitas PenderitaNama: Ny.SUmur : 65 tahunJenis kelamin: PerempuanAlamat : Gerduren RT 02/ RW 01, PurwojatiAgama : IslamStatus : MenikahPekerjaan : Tidak bekerjaTanggal masuk RSMS: 4 Juni 2012Tanggal periksa : 6 Juni 2013No.CM:272639

B. AnamnesisKeluhan utama buang air besar dan muntah warna hitamKeluhan tambahanPerut membesar dan terasa sebah, nyeri ulu hati, mual, pusing, lemas.Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan BAB dan muntah warna hitam. Keluhan dirasakan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. BAB warna hitam terjadi 3-4 kali sehari, setiap kali keluar sebanyak 1 mangkuk dengan konsistensi lembek sampai cair, dan berwarna hitam pekat seperti kopi. Muntah terjadi 4-5 kali sehari, setiap muntah sebanyak 1 gelas, warna coklat kehitam-hitaman dengan konsistensi cair disertai sisa makanan. Keluhan tidak membaik dengan istirahat dan semakin bertambah berat jika pasien banyak aktivitas.Selain BAB dan muntah warna hitam, pasien juga mengeluh perut membesar sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Perut membesar membuat pasien mual, perut sebah, dan nafsu makan berkurang. Pasien juga mengeluh perih di daerah ulu hati, badan terasa lemas, dan pusing.

Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat keluhan yang sama: Diakui sejak 1 tahun yang lalu dan sudah sering dirawat di RS Banyumas2. Riwayat sakit kuning: Disangkal3. Riwayat hipertensi : Disangkal4. Riwayat DM : Disangkal5. Riwayat penyakit jantung: Disangkal6. Riwayat penyakit ginjal : Disangkal

Riwayat penyakit keluarga 1. Riwayat keluhan yang sama: Disangkal2. Riwayat sakit kuning: Disangkal3. Riwayat hipertensi : Disangkal4. Riwayat DM : Disangkal5. Riwayat penyakit jantung: Disangkal6. Riwayat penyakit ginjal : Disangkal

Riwayat sosial ekonomi1. OccupationalSaat ini pasien sudah tidak bekerja, sebelumnya pasien bekerja sebagai buruh tani.2. DietPasien memiki kebiasaan telat makan dan makan tidak teratur. Pasien makan 1-2 kali sehari, dengan nasi dan sayur namun jarang menggunakan lauk seperti ayam dan daging. Pasien juga sering minum kopi. 3. DrugPasien tidak memilki riwayat merokok dan tidak mengonsumsi alkohol.

C. Pemeriksaan FisikDilakukan di bangsal Mawar kamar 6 RSMS, 6 Juni 20131. Keadaan umum : Sedang 2. Kesadaran : Compos Mentis3. Vital sign Tekanan Darah: 130/80 mmHgNadi: 100 x/menitRespiration Rate: 24 x/menitSuhu: 36,1 0C4. Status generalis a. Pemeriksaan kepala1) Bentuk kepalaMesocephal, simetris, venektasi temporalis (-)2) RambutWarna rambut putih, tidak mudah dicabut dan terdistribusi merata3) MataSimetris, konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)4) Telinga Discharge (-), deformitas (-)5) HidungDischarge (-), deformitas (-) dan napas cuping hidung (-)6) MulutBibir sianosis (-), lidah sianosis (-)b. Pemeriksaan leherDeviasi trakea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)Palpasi : JVP 5+2 cm c. Pemeriksaan thoraksParuInspeksi: Dinding dada tampak simetris, tidak tampakketinggalan gerak antara hemithoraks kanan dan kiri, kelainan bentuk dada (-)Palpasi: Vokal fremitus lobus superior kanan = kiri Vokal fremitus lobus inferior kanan = kiriPerkusi: Perkusi orientasi selurus lapang paru sonor Batas paru-hepar SIC V LMCDAuskultasi: Suara dasar vesikuler +/+ Ronki basah halus -/- Ronki basah kasar -/- Wheezing -/-JantungInspeksi: Ictus Cordis tampak di SIV V 2 jari lateral LMCSPalpasi: Ictus Cordis teraba pada SIC V 2 jari lateral LMCS dan kuat angkat (-)Perkusi: Batas atas kanan: SIC II LPSDBatas atas kiri: SIC II LPSSBatas bawah kanan: SIC IV LPSDBatas bawah kiri: SIC VI 2 jari lateral LMCSAuskultasi: S1>S2 reguler; Gallop (-), Murmur (-)d. Pemeriksaan abdomenInspeksi: CembungAuskultasi: Bising usus (+) normalPerkusi: Timpani, pekak sisi (+), pekak alih (+)Palpasi: Nyeri tekan (+) di ulu hati, undulasi (+)Hepar: Tidak terabaLien: Tidak terabae. Pemeriksaan ekstremitasPemeriksaanEkstremitas superiorEkstremitas inferior

DextraSinistraDextraSinistra

Edema--++

Sianosis----

Akral dingin----

Reflek fisiologis++++

Reflek patologis----

D. Pemeriksaan PenunjangLaboratorium tanggal 5 Juni 2013Hematologi Darah Lengkap Hemoglobin : 4,9 g/dlLeukosit : 10340/uLHematokrit : 17%Eritrosit : 1,9x106/ulTrombosit : 227.000/ul MCV: 88.3 fLMCH: 26.1pgMCHC: 29.5 %RDW: 20.4 %MPV: 12.5 fLHitung Jenis Basofil : 0.2% Eosinofil: 1.3% Batang : 0.00%Segmen : 71.3%Limfosit : 18.5%Monosit : 8.7%Kimia Klinik Globulin Total protein: 6, 20Albumin: 2.07Globulin: 4.13

BilirubinBilirubin total: 1.05Bilirubin direk: 0.64Bilirubin indirek: 0.41SGOT: 24SGPT: 27 Ureum : 11.4Kreatinin:0.38GDS: 112Natrium :140Kalium : 2.3 Klorida: 108

E. Resume1. Anamnesis BAB warna hitam Muntah warna hitam Perut membesar Perut perih dan sebah Nafsu makan menurun Lesu, lemas, pusing2. Pemeriksaan fisika. Pemeriksaan mata Konjunctiva anemis (+/+)b. Pemeriksaan abdomenInspeksi: CembungPerkusi: Timpani, pekak sisi (+), pekak alih (+)Palpasi: Undulasi (+)c. EkstremitasEkstremitas inferior dextra et sinistra terdapat edema

3. Pemeriksaan Penunjang Hemoglobin : 4,9 g/dlHematokrit : 17%Eritrosit : 1,9x106/ulMCV: 88.3 fLMCH: 26.1pgMCHC: 29.5 %RDW: 20.4 %MPV: 12.5 fLKimia Klinik Total protein: 6, 20Albumin: 2.07Globulin: 4.13

F. DiagnosisAnemia Gravis e.c Hematemesis MelenaHipoalbumin

G. Usulan Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan X Foto ThoraksPemeriksaan EKGPemeriksaan USG AbdomenPemeriksaan endoskopi

H. Penatalaksanaan

Non Farmakologi 1. Pembatasan cairan2. Diet TKTP cair Farmakologi : 1. O2 3 lpm NK2. IVFD RL + adona 2 ampul drip 3. Inj. Omeprazole 2x1 amp (iv)4. Inj. Antrain 3x1 amp (iv)5. Inj. Kalnex 3x500 mg (iv)6. Transfusi PRC IV kolf

Monitoring1. Tanda vital 2. Takanan darah3. Kadar Hemoglobin

I. Prognosis

Ad vitam : dubia ad malam Ad sanationam: dubia ad malam Ad functionam: dubia ad malamBAB IIITINJAUAN PUSTAKA

A. DefinisiAnemia secara fungsional didefinisikan sebagai penurunan jumlah massa eritrosit sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah yang cukup ke perifer (Bakta, 2009). Anemia gravis adalah anemia berat dengan nilai Hb di bawah 7 g/dl sehingga memerlukan tambahan umumnya melalui transfuse (Wilson & Price, 2006).B. EtiologiAnemia hanyalah suatu kumpulan gejalan yang disebabkan oleh bermacam penyebab. Pada dasarnya anemia disebabkan oleh karena hal berikut (Bakta, 2009):1. Gangguan pembentukan eritrosit oleh sumsum tulang2. Kehilangan darah keluar tubuh (perdarahan)3. Proses penghancuran eritrosit dalam tubuh sebelum waktunya (hemolisis)C. Klasifikasi1. Klasifikasi anemia berdasarkan morfologi dan etiologia. Anemia normositik normokromikAnemia ini terjadi karena pengeluaran darah atau destruksi darah yang berlebih sehingga menyebabkan Sumsum tulang harus bekerja lebih keras lagi dalam eritropoiesis. Sehingga banyak eritrosit muda (retikulosit) yang terlihat pada gambaran darah tepi. Pada kelas ini, ukuran dan bentuk sel-sel darah merah normal serta mengandung hemoglobin dalam jumlah yang normal tetapi individu menderita anemia. Anemia ini dapat terjadi karena hemolitik, pasca pendarahan akut, anemia aplastik, sindrom mielodisplasia, alkoholism, dan anemia pada penyakit hati kronik (Price & Wilson, 2006).b. Anemia makrositik Makrositik berarti ukuran sel-sel darah merah lebih besar dari normal tetapi normokrom karena konsentrasi hemoglobinnya normal. Hal ini diakibatkan oleh gangguan atau terhentinya sintesis asam nukleat DNA seperti yang ditemukan pada defisiensi B12 dan atau asam folat. Ini dapat juga terjadi pada kemoterapi kanker, sebab terjadi gangguan pada metabolisme sel (Price & Wilson, 2006).

c. Anemia mikrositik hipokromikMikrositik berarti kecil, hipokrom berarti mengandung hemoglobin dalam jumlah yang kurang dari normal. Hal ini umumnya menggambarkan insufisiensi sintesis hem (besi), seperti pada anemia defisiensi besi, keadaan sideroblastik dan kehilangan darah kronik, atau gangguan sintesis globin, seperti pada talasemia (penyakit hemoglobin abnormal kongenital) (Price & Wilson, 2006).

2. Klasifikasi anemia berdasarkan etiopatogenesis (Bakta, 2009; Price & Wilson, 2006).a. Anemia karena gangguan pembentukan eritrosit oleh sumsum tulang1) Kekurangan bahan esensial pembentuk eritrosit seperti defisiensi besi, asam folat dan vitamin B12.2) Gangguan utilisasi besia) Anemia akibat penyakit kronik b) Anemia sideroblastik.3) Kerusakan sumsum tulanga) Anemia aplastikb) Anemia mieloplastikc) Anemia pada keganasan hematologid) Anemia diseritropoietike) Anemia pada sindrom mielodiplastikb. Anemia akibat kehilangan darah keluar tubuh (perdarahan)Meningkatnya kehilangan sel darah merah dapat disebabkan oleh perdarahan atau oleh penghancuran sel. Perdarahan dapat disebabkan oleh trauma atau tukak, atau akibat pardarahan kronik karena polip pada kolon, penyakit-penyakit keganasan, hemoriod atau menstruasi. Anemia akibat perdarahan dibagi menjadi:1) Anemia pasca perdarahan akut2) Anemia pasca perdarahan kronikc. Anemia hemolitikHemolisis terjadi bila gangguan pada sel darah merah itu sendiri yang memperpendek hidupnya (kelainan intrinsik) atau karena perubahan lingkungan yang mengakibatkan penghancuran sel darah merah (kelainan ekstrinsik). Keadaan dimana sel darah merah itu sendiri mengalami kelainan (kelainan intrinsik) diantaranya adalah:1) Hemoglobinopati, yaitu hemoglobin abnormal yang diturunkan, misal nya anemia sel sabit.2) Gangguan sintetis globin misalnya talasemia.3) Gangguan membran sel darah merah misalnya sferositosis herediter.4) Defisiensi enzim misalnya defisiensi G6PD (glukosa 6-fosfat dehidrogenase).Hemolisis dapat juga disebabkan oleh gangguan lingkungan sel darah merah yang seringkali memerlukan respon imun (kelainan ekstrinsik). Respon isoimun mengenai berbagai individu dalam spesies yang sama dan diakibatkan oleh tranfusi darah yang tidak cocok. Respon otoimun terdiri dari pembentukan antibodi terhadap sel-sel darah merah itu sendiri.

D. Manifestasi klinikManifestasi klinik dari anemia dapat digolongkan menjadi 3 jenis yaitu (Bakta, 2009):1. Manifestasi klinik umum anemiaDisebut juga sebagai sindrom anemia yang dapat muncul pada setiap kasus anemia setelah penurunan hemoglobin sampai kadar tertentu (Hb