PEMBERIAN POSISI MIRING 30 DERAJAT TERHADAP

PENCEGAHAN TERJADINYA LUKA TEKAN GRADE I

PADA TN. D DENGAN STROKE NON HEMORAGIK

DI BANGSAL ANGGREK RSUD SUKOHARJO

DISUSUN OLEH :

YUNI ERNAWATI

NIM. P11.123

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA

SURAKARTA

2014

i

PEMBERIAN POSISI MIRING 30 DERAJAT TERHADAP

PENCEGAHAN TERJADINYA LUKA TEKAN GRADE I

PADA TN. D DENGAN STROKE NON HEMORAGIK

DI BANGSAL ANGGREK RSUD SUKOHARJO

Karya Tulis Ilmiah

Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan

Dalam Menyelesaikan Program Diploma III Keperawatan

DISUSUN OLEH :

YUNI ERNAWATI

NIM. P11.123

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA

SURAKARTA

2014

ii

iii

iv

v

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena

berkat, rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya

Tulis Ilmiah dengan judul “Pemberian Posisi Miring 30 Derajat Terhadap

Pencegahan Terjadinya Luka Tekan Grade I Pada Tn. D dengan Stroke Non

Hemoragik di Bangsal Anggrek Rsud Sukoharjo.”

Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini penulis banyak mendapat

bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini

penulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi – tingginya

kepada yang terhormat :

1. Atiek Murharyati, S.Kep.,Ns.,M.Kep, selaku Ketua Program studi DIII

Keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu

di Stikes Kusuma Husada Surakarta dan selaku dosen pembimbing yang telah

membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi,

perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya

karya tulis ilmiah ini.

2. Meri Oktariani, S.Kep.,Ns.,M.Kep, selaku Sekretaris Ketua Program studi

DIII Keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba

ilmu di Stikes Kusuma Husada Surakarta dan selaku dosen penguji II yang

telah membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inpirasi,

perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya

karya tulis ilmiah ini.

vi

3. Joko Kismanto, S.Kep.,Ns selaku dosen penguji I yang telah membimbing

dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman

dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya karya tulis ilmiah ini.

4. Semua dosen Program studi DIII Keperawatan Stikes Kusuma Husada

Surakarta yang telah memberikan bimbingan dengan sabar dan wawasannya

serta ilmu yang bermanfaat.

5. Kedua orangtuaku, yang selalu menjadi inspirasi dan motivasiku dalam

penyusunan karya tulis ilmiah ini serta menyelesaikan pendidikanku.

6. Kakak perempuanku beserta suami, adik laki-lakiku, dan orang-orang terkasih

yang selalu memberikan semangatnya untuk penyusunan karya tulis ilmiah ini

dan semangatnya dalam menyelesaikan pendidikanku.

7. Teman-teman Mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan Stikes Kusuma

Husada Surakarta dan berbagai pihak yang tidak dapat disebutkan satu-

persatu, yang telah memberikan dukungan moril dan spiritual.

Semoga karya tulis ilmiah ini bermanfaat untuk perkembanngan ilmu

keperawatan dan kesehatan. Amin.

Surakarta, 14 Mei 2014

Penulis

vii

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL .................................................................................. i

PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN ................................................. ii

LEMBAR PERSETUJUAN ....................................................................... iii

LEMBAR PENGESAHAN ....................................................................... iv

KATA PENGANTAR ............................................................................... v

DAFTAR ISI .............................................................................................. vii

DAFTAR GAMBAR .................................................................................. x

DAFTAR LAMPIRAN ............................................................................... xi

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ............................................................. 1

B. Tujuan Penulisan .......................................................... 4

C. Manfaat Penulisan ....................................................... 5

BAB II LANDASAN TEORI

A. STROKE

1. Definisi ................................................................... 6

2. Klasifikasi Stroke ................................................... 7

3. Etiologi ................................................................... 8

4. Patofisiologi ............................................................ 9

5. Manifestasi Klinik .................................................. 9

B. ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE

1. Pengkajian Keperawatan ......................................... 12

2. Diagnosa Keperawatan ............................................ 15

viii

3. Intervensi Keperawatan .......................................... 16

C. ULKUS DEKUBITUS ATAU LUKA TEKAN

1. Definisi ................................................................... 24

2. Etiologi .................................................................... 24

3. Patofisiologi ............................................................ 25

4. Manifestasi Klinis.................................................... 26

5. Derajat Luka Tekan ................................................. 26

D. IMOBILISASI

1. Definisi ................................................................... 27

2. Macam-Macam Imobilisasi .................................... 28

3. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi

Imobilisasi .............................................................. 29

4. Masalah yang Timbul Akibat Imobilisasi .............. 29

E. POSISI MIRING 30 DERAJAT ................................... 30

BAB III LAPORAN KASUS

A. Identitas Klien .............................................................. 32

B. Pengkajian Riwayat Kesehatan .................................... 32

C. Perumusan Masalah Keperawatan................................. 37

D. Intervensi Keperawatan ................................................. 39

E. Implementasi Keperawatan .......................................... 41

F. Evaluasi Keperawatan ................................................... 43

ix

BAB IV PEMBAHASAN

A. Pengkajian ..................................................................... 48

B. Perumusan Masalah ...................................................... 51

C. Intervensi Keperawatan ................................................. 59

D. Implementasi Keperawatan .......................................... 63

E. Evaluasi Keperawatan .................................................. 66

BAB V PENUTUP

A. Kesimpulan ................................................................... 70

B. Saran ............................................................................. 72

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

x

DAFTAR GAMBAR

Gambar 3.1 Genogram Tn. D ...................................................................... 33

xi

LAMPIRAN

Lampiran I : Asuhan Keperawatan

Lampiran II : Jurnal

Lampiran III : Lembar Konsul

Lampiran IV : Format Pendelegasian

Lampiran V : Log Book

Lampiran VI : Daftar Riwayat Hidup

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

National Pressure Ulcers Advisory Panel (NPUAP-EPUAP) (2009)

dalam Tarihoran (2010). Luka tekan adalah cedera yang terlokalisasi pada

kulit dan atau jaringan dibawahnya, biasanya diatas tonjolan tulang, sebagai

akibat adanya tekanan, atau kombinasi dari tekanan dan gesekan. Luka tekan

muncul akibat empat faktor : tekanan, gesekan, fiksasi, dan lembab. Luka

tekan yang terjadi akibat rusaknya epidermis, dermis, dan kadang-kadang

jaringan subkutis dan tulang bawahnya. Luka tekan ini biasanya dijumpai pada

orang-orang yang dirawat di tempat tidur atau mengalami penurunan

mobilitas, seperti penderita stroke (Corwin, 2009).

Stroke adalah defisit neurologis yang mempunyai awitan tiba-tiba,

berlangsung lebih dari 24 jam, dan disebabkan oleh penyakit serebrovaskular.

Stroke terjadi pada saat terdapat gangguan aliran darah ke bagian otak. Aliran

darah terganggu karena adanya sumbatan pembuluh darah, karena trombus

atau embolus, atau ruptur pembuluh darah (Morton et al, 2012).

Luka tekan menjadi persoalan serius di seluruh belahan dunia dan

menghabiskan biaya triliunan dolar setiap tahunnya (Corwin, 2009). Marison

(2003) dalam jurnal keperawatan HKBP balige (2013) mengatakan luka tekan

merupakan ancaman yang sangat besar bagi populasi pasien yang dirawat di

rumah sakit maupun perawatan lainnya. Murayam (2007) dalam Era (2009)

2

mengatakan bahwa di Indonesia kejadian luka tekan pada pasien yang di rawat

di rumah sakit mencapai 33%.

Compas (2010) dalam Tarihoran (2012) Luka tekan harus segara

ditangani secara khusus, guna mencegah komplikasi-komplikasi morbiditas

dan mortilitas, komplikasi tidak hanya berdampak pada masalah fisik, tapi

juga psikologis, ekonomi dan sosial. Secara fisik, menyebabkan angka

kesakitan dan kematian yang tinggi akibat komplikasi nyeri dan infeksi dari

luka tekan. Angka kematian pasien dengan luka tekan di rumah sakit per tahun

mencapai 40%, sedangkan pasien yang meninggal setelah satu tahun

perawatan luka tekan dari rumah sakit sebesar 60%. Secara psikologis luka

tekan berdampak pada kualitas hidup dari pasien tersebut dan mempengaruhi

fungsi peran sosialnya dengan masyarakat sekelilingnya. Sedangkan secara

ekonomi, luka tekan merupakan penyakit termahal ke empat di negara

Belanda. Dengan adanya luka tekan khususnya pada pasien dirawat, akan

berdampak pada hari rawat yang lebih lama dan biaya rawat yang berbanding

lurus meningkat.

Dalam melakukan pengkajian risiko luka dekubitus, diperlukan

kejelian dari pada perawat terhadap kondisi pasien dan mempertimbangkan

kemungkinan risiko yang dapat mengkontribusi terjadinya luka tekan

(Muttaqin, 2008).

Kusmawan (2008) dalam Jurnal keperawatan HKBP balige (2013)

merubah posisi dapat melancarkan peredaran darah serta memperbaiki

pengaturan metabolisme tubuh mengembalikan kerja fisiologi organ-organ

3

vital dan perubahan posisi juga memungkinkan kulit yang tertekan terekspose

udara.

Colin (1996) dalam Tarihoran (2010) saat pasien diposisikan miring

sampai dengan 90 derajat, akan menimbulkan kerusakan suplai oksigen yang

dramatis pada area trokanter dibandingkan dengan pasien yang diposisikan

yang hanya diposisikan miring 30 derajat. Maklebust dalam “rule of 30”

dimana posisi kepala tempat tidur ditinggikan sampai 30 derajat dapat

disanggah dengan bantal atau busa. Posisi ini terbukti menjaga pasien terbebas

dari penekanan pada area trokanter dan sakral. Pada kenyataannya pengaturan

posisi masih belum konsisten pada setiap pasien. Intervensi pengaturan posisi

bagi pasien-pasien yang beresiko tinggi terjadi luka tekan masih belum

dipandang serius, terlihat dari masih banyaknya tampilan pasien-pasien stroke

tidak dalam posisi yang benar.

Berdasarkan hasil studi pendahuluan di RSUD Sukoharjo, menulis

melakukan wawancara dengan 5 orang perawat, 3 diantaranya memberikan

penjelasan bahwa selama ini saat memiringkan posisi tidur pasien ke kanan

atau ke kiri belum berdasarkan hasil penelitian, atau hanya sedekar

memiringkan. Sedangkan berdasarkan hasil observasi penulis menemukan

setiap perawat yang memposisikan pasien miring kanan atau kiri tidak

diperhatikan sudutnya.

Pada pasien Tn. D dengan kondisi stroke non hemoragik di bangsal

anggrek RSUD Sukoharjo tampak imobilisasi dan perlu adanya pencegahan

terhadap timbulnya ulkus dekubitus atau luka tekan, maka penulis tertarik

4

untuk mengaplikasikan hasil riset Tarihoran (2010) tentang pemberian posisi

miring 30 derajat untuk mencegah terjadinya luka tekan. Karena aplikasi dari

posisi miring 30 derajat ini cukup dapat dilakukan oleh perawat, mengingat

tidak diperlukan energi yang besar untuk memiringkan pasien.

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

Melaporkan hasil karya tulis ilmiah pemberian posisi miring 30

derajat untuk mencegah terjadinya luka tekan grade 1 pada Tn. D dengan

stroke non hemoragik di RSUD Sukoharjo.

2. Tujuan Khusus

a) Penulis mampu melakukan pengkajian pada Tn. D dengan stroke.

b) Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada Tn. D dengan

stroke.

c) Penulis mampu menyusun rencana Asuhan Keperawatan pada Tn. D

dengan stroke.

d) Penulis mampu melakukan implementasi pada Tn. D dengan stroke.

e) Penulis mampu melakukan evaluasi pada Tn. D dengan stroke.

f) Penulis mampu menganalisa hasil pemberian posisi miring 30 derajat

untuk mencegah terjadinya luka tekan grade 1 pada Tn. D dengan

stroke non hemoragik.

5

C. Manfaat Penulisan

1. Bagi Penulis

Menambah wawasan dan pengalaman dalam memberikan asuhan

keperawatan pada Tn. D dengan stroke non hemoragik.

2. Bagi Institusi

Digunakan sebagai informasi bagi institusi pendidikan dalam

pengembangan dan peningkatan mutu dimasa yang akan datang.

3. Bagi Rumah Sakit

Sebagai bahan pertimbangan oleh pihak rumah sakit dalam

menjalankan asuhan keperawatan pada Tn. D dengan stroke non

hemoragik.

4. Bagi Pasien dan Keluarga

Pasien dan keluarga mendapatkan informasi dan pengetahuan

tentang cara merawat pasien stroke non hemoragik agar terhindar dari luka

tekan dengan pemberian posisi miring 30 derajat.

6

BAB II

LANDASAN TEORI

A. Stroke

1. Definisi

Stroke merupakan penyakit atau gangguan fungsional otak berupa

kelumpuhan saraf (deficit neurologic) akibat terhambatnya aliran darah ke

otak. Secara sederhana stroke akut didefinisikan sebagai penyakit otak

akibat terhentinya suplai darah ke otak karena sumbatan (stroke iskemik)

atau perdarahan (stroke hemoragik) (Junaidi, 2011).

Smeltzer (2001) dalam Ariani (2012) menjelaskan bahwa stroke

adalah kehilangan fungsi otak diakibatkan oleh berhentinya suplai darah

ke bagian otak, biasanya merupakan akumulasi penyakit serebrovaskular

selama beberapa tahun.

Stroke adalah suatu kondisi yang terjadi ketika pasokan darah ke

suatu bagian otak tiba-tiba terganggu, karena sebagian sel-sel otak

mengalami kematian akibat gangguan aliran darah karena sumbatan atau

pecahnya pembuluh darah otak (Nabyl, 2012)

Stroke adalah defisit neurologis yang mempunyai awitan tiba-tiba,

berlangsung lebih dari 24 jam, dan disebabkan oleh penyakit

serebrovaskular. Stroke terjadi saat terdapat gangguan aliran darah ke

bagian otak. Aliran darah terganggu karena adanya sumbatan pembuluh

darah, karena trombus atau embolus, atau ruptur pembuluh darah (Morton

et al, 2012)

7

2. Klasifikasi Stroke

Satyanegara (1998) dalam Ariani (2012) gangguan peredaran

darah otak atau stroke dapat diklasifikasikan menjadi dua, yaitu non-

hemoragik atau iskemik atau infark dan stroke hemoragik.

1) Non-hemoragik atau iskemik atau infark

a. Serangan Iskemi Sepintas (Transient Ischemic Attack-TIA)

TIA merupakan tampilan peristiwa berupa episode-episode

serangan sesaat dari suatu disfungsi serebral fokal akibat gangguan

vaskular, dengan lama serangan sekitar 2-15 menit sampai paling

lama 24 jam.

b. Defisit Neurologis Iskemik Sepintas ( Reversible Ischemic

Neurology Deficit-RIND)

Gejala dan tanda gangguan neurologis yang berlangsung

lebih lama dari 24 jam dan kemudian pulih kembali (dalam jangka

waktu kurang dari tiga minggu).

c. In Evolutional atau Progressing Stroke

Gejala gangguan neurologis yang progresif dalam waktu

enam jam atau lebih.

d. Stroke Komplet (Completed Stroke/ Permanent Stroke)

Gejala gangguan neurologis dengan lesi-lesi yang stabil selama

periode waktu 18-24 jam, tanpa adanya progesivitas lanjut.

8

2) Stroke hemoragik

Perdarahan intrakranial dibedakan berdasarkan tempat

perdarahannya, yakni di rongga subraknoid atau di dalam parenkim

otak (intraserebral). Ada juga perdarahan yang terjadi bersamaan pada

kedua tempat di atas seperti : perdarahan subaraknoid yang bocor ke

dalam otak atau sebaliknya. Selanjutnya gangguan-gangguan arteri

yang menimbulkan perdarahan otak spontan dibedakan lagi

berdasarkan ukuran dan lokasi regional otak.

3. Etiologi Stroke

Faktor resiko adalah suatu faktor atau kondisi tertentu yang

membuat seseorang rentan terhadap serangan stroke

1) Faktor risiko internal, yang tidak dapat dikontrol ataudiubah atau

dimodifikasi :

a. Umur : makin tua kejadian stroke makin tinggi.

b. Ras atau suku bangsa : bangsa Afrika atau Negro, Jepang, dan

Tiongkok lebih sering terkena stroke. Orang yang berwatak keras

terbiasa cepat atau buru-buru, seperti orang Sumatra, Sulawesi, dan

Madura rentan terserang stroke.

c. Jenis kelamin : laki-laki lebih berisiko dibanding wanita.

d. Riwayat keluarga (orang tua, saudara) yang pernah mengalami

stroke pada usia muda maka yang bersangkutan berisiko tinggi

terkena stroke.

9

2) Faktor risiko eksternal, yang dapat dikontrol atau diubah atau

dimodifikasi, yaitu : hipertensi, diabetes melitus atau kencing manis,

Transient ischemic attack (TIA) : serangan lumpuh sementara, fibrilasi

atrial jantung, paska stroke : mereka yang pernah terserang stroke,

abnormalitas lemak : lipoprotein,fibrinogen tinggi dan perubahan

hemoreologikal lain, perokok (utamanya rokok sigaret), peminum

alkohol, hiperhomocysteinemia, infeksi : virus dan bakteri, obat-

obatan, misalnya obat kontrasepsi oral atau pil KB, obesitas atau

kegemukan, kurang aktifitas fisik, hiperkolesterolemia, stres fisik dan

mental (Junaidi, 2011).

4. Patofisiologi

Serebral iskemik bermula dari terhambatnya atau berkurangnya

aliran darah ke otak akibat sumbatan aliran darah seperti trombosis, emboli

dan ateroma. Keadaan kekurangan darah tersebut mengakibatkan otak

tidak mendapat suplai oksigen yang memadai, sampai pada saatnya

oksigen yang diterima otak berkurang dari 20 ml per 100 gram jaringan

otak per menit menjadi depolarisasi membran sel neuron (Junaidi, 2004).

5. Manifestasi klinis Stroke

Smeltzer (2001) dalam Ariani (2012) tanda dan gejala stroke adalah

sebagai berikut :

10

1) Defisit lapang penglihatan

a. Homonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang

penglihatan)

Tidak menyadari orang atau objek di tempat kehilangan,

penglihatan, mengabaikan salah satu sisi tubuh, kesulitan menilai

jarak.

b. Kehilangan penglihatan perifer

Kesulitan melihat pada malam hari, tidak menyadari objek atau

batas objek

c. Diplopia

Penglihatan ganda

2) Defisit motorik

a. Hemiparesis

Kelemahan wajah, lengan, dan kaki pada sisi yang sama. Paralisis

wajah (karena lesi pada hemisfer yang berlawanan).

b. Ataksia

Berjalan tidak mantap, tegak. Tidak mampu menyatukan kaki,

perlu dasar berdiri yang luas.

c. Disartria

Kesulitan dalam membentuk kata.

d. Disfagia

Kesulitan dalam menelan.

11

3) Defisit verbal

a. Afasia ekspresi

Tidak mampu membentuk kata yang dapat dipahami, mungkin

mampu bicara dalam respons kata tunggal.

b. Afasia repretif

Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan, mampu bicara

tetapi tidak masuk akal.

c. Afasia global

Kombinasi baik afasia reseptif dan ekspresif.

4) Defisit kognitif

Penderita stroke akan kehilangan memori jangka pendek dan

penjang, penurunan lapang perhatian, kerusakan kemampuan untuk

berkonsentrasi, alasan abstrak buruk, dan perubahan penilaian.

5) Defisit emosional

Penderita akan mengalami kehilangan kontrol diri, labilitas

emosional, penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stres,

depresi, menarik diri, rasa takut, bermusuhan dan marah, serta

perasaan isolasi.

12

B. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Stroke

1. Pengkajian Keperawatan

Pengkajian adalah proses mengumpulkan data relevan yang

kontinue tentang respon manusia, status kesehatan, kekuatan, dan masalah

klien (Dermawan, 2012).

Pada pasien stroke perlu dilakukan pemeriksaan tingkat kesadaran

yang dikenal sebagai Glascow Coma Scale (GCS) untuk mengamati

pembukaan kelopak mata, kemampuan bicara, dan tanggap motorik

(gerakan).

1) Membuka mata

Membuka spontan : 4

Membuka dengan perintah : 3

Membuka mata dengan rangsang nyeri : 2

Tidak mampu membuka mata : 1

2) Kemampuan berbicara

Orientasi dan pengertian baik : 5

Pembicaraan yang kacau : 4

Pembicaraan tidak pantas dan kasar : 3

Dapat bersuara, merintih : 2

Tidak ada suara : 1

3) Tanggapan motorik

Menaggapi perintah : 6

Reaksi gerakan lokal terhadap rangsang : 5

13

Reaksi menghindar terhadap rangsang nyeri : 4

Tanggapan fleksi abnormal : 3

Tanggapan ekstensi abnormal : 2

Tidak ada gerakan : 1

Sementara itu, untuk pemeriksaan kekuatan otot adalah sebagai

berikut.

0 : Tidak ada kontraksi otot

1 : Terjadi kontraksi otot tanpa gerakan nyata

2 : Pasien hanya mampu menggeserkan tangan atau kaki

3 : Mampu angkat tangan, tidak mampu menahan gravitasi

4 : Tidak mampu menahan tangan periksa

5 : Kekuatan penuh

(Ariani, 2012)

Selain itu pada penderita stroke juga dilakukan pemeriksaan

saraf kranial

Saraf I : Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada fungsi

penciuman.

Saraf II : Disfungsi persepsi visual karena gangguan jarak sensorik

primer di antara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visual-

spasiel (mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area

spasial) sering terlihat pada pasien dengan hemiplagia kiri. Klien

14

mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena

ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.

Saraf III, IV dan VI : Apabila akibat stroke mengakibatkan paralisis

sesisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan

konjugat unilateral di sisi yang sakit.

Saraf V : Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf

trigenimus, didapatkan penurunan kemampuan koordinasi gerakan

mengunyah. Penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral dan

kelumpuhan sesisi otot-otot pterigoideus internus dan eksternus.

Saraf VII : Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris,

otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.

Saraf VIII : Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.

Saraf IX dan X : Kemampuan menelan kurang baik, kesukaran

membuka mulut.

Saraf XI : Tidak ada atrofi otot sternokleideus dan trapezius.

Saraf XII : Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan

fasikulasi. Indra pengecapan normal.

Dilakukan juga pemeriksaan refleks, yaitu :

1) Pemeriksaan refleks dalam, pengetukan pada tendon, ligamentum,

atau periosteum derajat refleks pada respons normal.

15

2) Pemeriksaan refleks patologis, pada fase akut refleks fisiologis sisi

yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks

fisiologis akan muncul kembali di dahului dengan refleks

patologis.

(Muttaqin, 2008)

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan mencerminkan masalah kesehatan yang

dapat diatasi oleh perawatan yang mamberikan arahan untuk intervensi

keperawatan (Dermawan, 2012).

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul adalah :

1) Risiko peningkatan TIK yang berhubungan dengan peningkatan

volome intrakranial, penekanan jaringan otak, dan edema serebri.

2) Perubahan perfusi jaringan serebral yang berhubungan dengan

perdarahan intraserebral, oklusi otak, vasospasme, dan edema otak.

3) Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan

akumulasi sekret, kemampuan batuk menurun, penurunan mobilitas

fisik sekunder, perubahan tingkat kesadaran.

4) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparase/

hemiplagia, kelembaban neuromuskular pada ektremitas.

5) Risiko gangguan intregitas kulit yang berhubungan dengan tirah baring

yang lama.

16

6) Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan kelemahan

neuromuskular, menurunnya kekuatan dan kesadaran, kehilangan

kontrol/ koordinasi otot.

7) Kerusakan komuniksi verbal yang berhubungan dengan efek dari

kerusakan pada area bicara pada hemisfer otak, kehilangan kontrol

tonus otot fasial atau oral, dan kelemahan secara umum.

8) Risiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan kelemahan otot dalam mengunyah dan menelan.

9) Risiko infeksi yang berhubungan dengan sistem pertahanan primer

(cedera pada jaringan paru, penurunan aktivitas silia), malnutrisi,

tindakan invasif (Muttaqin, 2008).

3. Intervensi Keperawatan

Rencana keperawatan adalah memprioritaskan diagnosa

keperawatan, menentukan hasil akhir perawatan klien, mengidentifikasi

tindakan keperawatan dan klien yang sesuai dan rasional ilmiahnya, dan

menetapkan rencana asuhan keperawatan (Dermawan, 2012).

1) Risiko peningkatan TIK berhubungan dengan peningkatan volume

intrakranial, penekanan jaringan otak, dan edema serebri.

Dalam waktu 2 x 24 jam diharapkan tidak terjadi peningkatan

TIK pada klien, dengan kriteria hasil : klien tidak gelisah, klien tidak

mengeluh nyeri kepala, mual dan muntah, GCS 4, 5, 6, tidak terdapat

papiledema, TTV dalam batas normal.

17

a. Kaji faktor penyebab dan situasi atau keadaan individu atau

penyebab koma atau penurunan perfusi jaringan dan kemungkinan

penyebab peningkatan TIK.

Rasional : deteksi dini untuk memprioritaskan intervensi, mengkaji

status neurologis atau tanda-tanda kegagalan untuk menentukan

perawatan kegawatan atau tindakan pembedahan.

b. Monitor tanda-tanda vital.

Rasional : memantau keadaan klien.

c. Bantu klien jika batuk, muntah.

Rasional : aktivitas ini dapat meningkatakan tekanan TIK.

d. Berikan cairan intravena sesuai degan yang diindikasikan.

Rasional : pemberian cairan digunakan untuk menurunkan edema

cerebri.

2) Perubahan perfusi jaringan serebral yang berhubungan dengan

perdarahan intraserebral, oklusi otak, vasospasme, dan edema otak.

Dalam waktu 2 x 24 jam perfusi jaringan otak dapat tercapai

optimal, dengan kriteria hasil : klien tidak gelisah, tidak ada keluhan

nyeri kepala, mual, kejang, pupil isokor, dan tanda-tanda vital normal.

a. Berikan penjelasan kepada keluarga pasien tentang sebab-sebab

peningkatan TIK dan akibatnya.

Rasional : keluarga lebih berpartisipasi dalam penyembuhan.

18

b. Baringkan pasien total dengan posisi tidur tanpa bantal.

Rasional : perubahan intrakranial dapat menyebabkan risiko

terjadinya herniasi otak.

c. Monitor tanda-tanda vital.

Rasional : memantau keadaan pasien.

d. Monitor asupan dan keluaran.

Hipertermi dapat menyebabkan peningkatan IWL dan

meningkatkan risiko dehidrasi.

e. Monitor AGD.

Rasional : adanya kemungkinan asidosis.

3) Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan

akumulasi sekret, kemampuan batuk menurun, penurunan mobilitas

fisik sekunder, perubahan tingkat kesadaran.

Dalam waktu 2 x 24 jam diharapakan klien mampu

meningkatkan dan mempertahankan keefektifan jalan napas agar tetap

bersih dan mencegah aspirasi, dengan kriteria hasil : bunyi napas

terdengar bersih, ronki tidak terdengar, selang trakea bebas sumbatan,

menunjukan batuk yang efektif, tidak ada penumpukan sekret.

a. Kaji keadaan jalan napas.

Rasional : obstruksi mungkin saja dapat disebabkan oleh akumulasi

sekret.

b. Berikan minum hangat.

Rasional : membantu mengencerkan sekret.

19

c. Ubah posisi secara teratur.

Rasional : mengatur mengeluarkan sekret.

d. Kolaborasi pemberian obat-obatan bronkodilator.

Rasional : mengatur ventilasi dan melepaskan sekret.

4) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparase/

hemiplagia, kelembaban neuromuskular pada ektremitas.

Dalam waktu 2 x 24 jam klien mampu menjelaskan aktivitas

fisik sesuai dengan kemampuannya, dengan kriteria hasil : klien dapat

ikut serta dalam program latihan, tidak terjadi kontraktur sendi,

meningkatnya kekuatan otot.

a. Kaji mobilitas pasien.

Rasional : mengetahui tingkat kemampuan klien.

b. Beri posisi miring 30 derajat.

Rasional : mencegah terjadinya luka tekan.

c. Bantu pasien dalam melakukan ROM.

Rasional : untuk memelihara fleksibilitas sendi.

d. Kolaborasi dengan fisioterapi untuk latihan fisik.

Rasional : peningkatan mobilisasi dapat ditingkatkan dengan

latihan fisik.

e. Ajarkan pada pasien dan keluarga dalam pemberian posisi miring

30 derajat.

Rasional : memandirikan pasien dan keluarga untuk mencegah

terjadinya luka tekan.

20

5) Risiko gangguan intregitas kulit yang berhubungan dengan tirah baring

yang lama.

Dalam waktu 2 x 24 jam diharapkan klien mampu

mempertahankan keutuhan kulit, dengan kriteria hasil : klien mampu

berpartisipasi terhadap pencegahan luka, mengetahui penyebab dan

cara pencegahan luka, tidak ada tanda-tanda kemerahan.

a. Anjurkan untuk melakukan ROM.

Rasional : meningkatkan aliran darah ke semua daerah.

b. Ubah posisi tiap 2 jam.

Rasional : menghindari tekanan.

c. Jaga kebersihan kulit.

Rasional : mempertahankan keutuhan kulit.

d. Lakukan masase pada daerah yang menonjol.

Rasional : menghindari kerusakan kapiler-kapiler.

6) Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan kelemahan

neuromuskular, menurunya kekuatan otot dan kesadaran, kehilangan

kontrol atau koordinasi otot.

Dalam waktu 2 x 24 jam diharapkan terjadi peningkatan

perilaku perawatan diri, dengan kriteria hasil : klien menunjukan

perubahan gaya hidup untuk kebutuhan merawat diri, klien mampu

melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan tingkat kemampuan,

mengidentifikasi personal atau masyarakat yang dapat membantu.

21

a. Kaji kemampuan dan tingkat penurunan dalam skala 0-4 untuk

melakukan ADL.

Rasional : membantu dalam mengantisipasi dan merencanakan

pertemuan kebutuhan individual.

b. Hindari apa yang tidak dapat dilakukan klien dan bantu bila perlu.

Rasional : bagi klien dalam keadaan cemas dan tergantung hal ini

dilakukan untuk mencegah frustasi dan harga diri klien.

c. Tempatkan perabotan di dinding, jauhkan dari jalan.

Rasional : menjaga keamanan klien bergerak disekitar tempat tidur.

d. Konsultasi ke dokter terapi okupasi.

Rasional : untuk mengembangkan terapi dan melengkapi

kebutuhan khusus.

7) Kerusakan komuniksi verbal yang berhubungan dengan efek dari

kerusakan pada area bicara pada hemisfer otak, kehilangan kontrol

tonus otot fasial atau oral, dan kelemahan secara umum.

Dalam waktu 2 x 24 jam klien dapat menunjukan pengertian

terhadap masalah komunikasi, mampu mengekspresikan perasaannya,

mampu menggunakan bahasa isyarat, dengan kriteria hasil :

terciptanya suatu komunikasi di mana kebutuhan klien dapat dipenuhi,

klien mampu merespons setiap berkomunikasi secara verbal maupun

isyarat.

a. Kaji tipe disfungsi.

Rasional : menentukan kerusakan pada otak.

22

b. Bedakan afasia dengan disatria.

Rasional : dapat menentukan pilihan intervensi sesuai dengan tipe

gangguan.

c. Katakan untuk mengikuti perintah secara sederhana seperti tutup

matamu dan lihat ke pintu.

Rasional : untuk menguji afasia reseptif.

d. Kolaborasi konsultasi ke ahli terapi wicara.

Rasional : mengkaji kemampuan verbal individu.

8) Risiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan kelemahan otot dalam mengunyah dan menelan.

Dalam waktu 2 x 24 jam diharapkan klien kebutuhan nutrisi

terpenuhi, dengan kriteria hasil : turgor kulit baik, asupan dapat masuk

dengan sesuai kebutuhan, terdapat kemampuan menelan, BB

meningkat.

a. Observasi tekstur turgor kulit.

Rasional : mengetahui status gizi klien.

b. Lakukan oral higiene.

Rasional : kebersihan mulut merangsang nafsu nutrisi.

c. Observasi intake dan output nutrisi.

Mengetahui keseimbangan nutrisi klien.

d. Berikan makanan secara perlahan dengan lingkungan yang tenang.

Rasional : klien mampu berkonsentrasi pada mekanisme makanan.

23

9) Risiko infeksi yang berhubungan dengan sistem pertahanan primer

(cedera pada jaringan paru, penurunan aktivitas silia), malnutrisi,

tindakan invasif.

Dalam waktu 2 x 24 jam diharapkan infeksi tidak terjadi saat

perawatan, dengan kriteria hasil : individu mengenal faktor-faktor

risiko, mengenal tindakan pencegahan atau mengurangi faktor risiko

infeksi, menunjukan teknik-teknik untuk meningkatkan lingkungan

yang aman.

a. Catat faktor-faktor risiko untuk terjadinya infeksi.

Rasional : kelemahan, malnutrisi merupakan faktor-faktor yang

memungkinkan infeksi.

b. Auskultasi suara napas.

Rasional : adanya ronki atau mengi menunjukan adanya sekresi

yang tertahan, yang memerlukan ekspektoran.

c. Lakukan teknik isolaso sesuai indikasi.

Rasional : sesuai dengan diagnosa yang spesifik haris memperoleh

perlindungan infeksi orang lain seperti TB.

d. Berikan anti biotik sesuai indikasi.

Rasional : diberikan sesuai sifat patogen dan infeksi yang terjadi.

(Muttaqin, 2008)

24

C. Ulkus Dekubitus Atau Luka Tekan

1. Definisi Luka Tekan

Ulkus dekubitus atau luka tekan adalah suatu area yang terlokalisir

dengan jaringan mengalami nekrosis yang biasanya terjadi pada bagian

permukaan tulang yang menonjol, sebagai akibat dari tekanan dalam

jangka waktu lama yang menyebabkan peningkatan tekanan kapiler

(Suriadi, 2004).

Workman (2006) dalam Era (2009) Luka tekan adalah kerusakan

jaringan yang terjadi apabila kulit dan jaringan lunak di bawahnya tertekan

oleh tonjolan tulang dan permukaan eksternal dalam jangka waktu yang

lama.

2. Etiologi Luka Tekan

1) Usia

Usia lanjut mudah sekali untuk terjadi luka tekan karena pada

usia lanjut terjadi perubahan kualitas kulit dimana adanya penurunan

elastisitas, dan kurangnya sirkulasi pada dermis.

2) Temperatur

Kondisi tubuh yang mengalami peningkatan temperatur akan

berpengaruh pada temperatur jaringan. Setiap terjadi peningkatan

metabolisme akan menaikkan 1 derajat celcius dalam temperatur

jaringan. Dengan adanya peningkatan temperatur ini akan berisiko

terhadap iskemik jaringan.

25

3) Nutrisi

Sebagian besar dari hasil penelitian mengatakan adanya

hubungan yang bermakna pada klien yang mengalami luka tekan

dengan malnutrisi.

4) Tekanan

Faktor tekanan, terutama sekali bila tekanan tersebut terjadi

dalam jangka waktu lama yang menyebabkan jaringan mengalami

iskemik.

5) Pergesekan dan pergeseran

Gaya gesekan adalah sebagai faktor yang menimbulkan luka

iskemik. Hal ini biasanya akan terjadi apabila pasien di atas tempat

tidur kemudian sering merosot, dan kulit sering kali mengalami

regangan dan tekanan yang mengakibatkan terjadinya iskemik pada

jaringan.

6) Kelembaban

Kondisi kulit pada pasien yang sering mengalami lembab akan

mengkontribusi kulit menjadi maserasi kemudian dengan adanya

gesekan dan pergeseran, memudahkan kulit mengalami kerusakan.

Kelembaban ini dapat akibat dari incontinensia, drain luka, banyak

keringat dan lainnya (Era, 2010).

3. Patofisiologi

Luka dekubitus atau luka tekan merupakan dampak dari tekanan

yang terlalu lama pada area permukaan tulang yang menonjol dan

26

mengakibatkan berkurangnya sirkulasi pada area yang tertekan dan lama

kelamaan jaringan setempat mengalami iskemik, hipoksia dan berkembang

menjadi nekrosis (Suriadi, 2004).

4. Manifestasi klinis Luka Tekan

Manifestasi klinis pada luka tekan untuk pertama kali ditandai

dengan kulit eritema atau kemerahan, terdapat ciri khas dimana bila

ditekan dengan jari, tanda eritema akan lama kembali lagi atau persisten.

Kemudian diikuti dengan kulit mengalami edema, dan temperatur di area

tersebut meningkat atau bila diraba akan terasa hangat. Tanda pada luka

tekan ini akan dapat berkembang hingga sampai ke jaringan otot dan

tulang (Suriadi, 2004).

5. Derajat Luka Tekan

1) Derajat I

a. Terlihat area kemerahan berbatas tegas yang persisten pada kulit

yang berwarna terang.

b. Pada kulit yang lebih gelap, terlihat area kemerahan, biru, atau

keunguan.

2) Derajat II

a. Kehilangan sebagian ketebalan kulit apidermis atau dermis.

b. Ulkus superfisial.

c. Terdapat abrasi, lepuhan, atau kawah (gaung) dangkal.

27

3) Derajat III

a. Kehilangan seluruh ketebalan kulit.

b. Kerusakan atau nekrosis jaringan subkutaneus.

c. Dapat meluas ke bawah tetapi tidak sampai ke fasia.

d. Terdapat kawah atau gaung yang dalam dengan atau tanpa batas

yang tegas.

4) Derajat IV

a. Kehilangan seluruh ketebalan kulit.

b. Destruksi yang luas, terdapat jarinagn nekrosis, atau kerusakan

sampai ke otot, tulang, atau struktur penunjang lainnya

c. Kemungkinan terbentuk terowongan dan saluran sinus(Weinstock,

2008).

D. Imobilisasi

1. Definisi

Imobilisasi adalah ketidakmampuan untuk bergerak bebas yang

disebabkan oleh kondisi dimana gerakan terganggu atau dibatasi secara

terapeutik. Konsep imobilisasi merupakan hal relatif dalam arti tidak saja

kehilangan pergerakan total, tetapi juga terjadi penurunan aktivitas

normalnya. Pada keadaan imobilisasi, pasien tidak dapat menghindari

pembatasan gerakan pada setiap aspek kehidupan. (Potter & Perry, 2006).

Dalam hubungannya dengan perawatan pasien, maka imobilisasi

adalah keadaan dimana pasien berbaring lama di tempat tidur, tidak dapat

28

bergerak secara bebas karena kondisi yang mengganggu pergerakan

(aktivitas). Imobilisasi pada pasien tersebut dapat disebabkan oleh

penyakit yang dideritanya, trauma, fraktur pada ektremitas, atau

menderita kecacatan (Asmadi, 2008).

2. Macam-macam Imobilisasi

Menurut Alimul (2006), ada beberapa macam keadaan

imobilisasi yang dihadapi oleh pasien, antara lain :

a. Imobilisasi fisik merupakan pembatasan untuk bergerak secara fisik

dengan tujuan mencegah terjadinya gangguan komplikasi pergerakan,

seperti pada pasien dengan hemiplegia yang tidak mampu

mempertahankan tekanan di daerah paralis sehingga tidak dapat

mengubah posisi tubuhnya untuk mengurangi tekanan.

b. Imobilitas intelektual, merupakan suatu keadaan dimana ketika

seseorang mengalami keterbatasan daya pikir, seperti pada pasien

yang mengalami kerusakan otak akibat suatu penyakit.

c. Imobilisasi emosional, merupakan keadaan ketika seseorang

mengalami pembatasan secara emosional karena adanya perubahan

secara tiba-tiba dalam menyesuaikan diri. Sebagai contoh, keadaan

stress yang dilatarbelakangi oleh tindakan invasi pembedahan

amputasi anggota tubuh yang sangat dicintai.

d. Imobilisasi sosial, merupakan suatu keadaan invidu yang mengalami

hambatan dalam melakukan interaksi sosial karena keadaan

29

penyakitnya sehingga dapat memengaruhi peran dalam kehidupan

sosial.

3. Faktor-Faktor yang Memengaruhi Imobilisasi

Menurut Tarwoto dan Wartonah (2004), faktor-faktor yang

memengaruhi imobilisasi adalah sebagai berikut :

a. Gangguan pada muskuloskeletal biasanya dipengaruhi oleh beberapa

keadaan tertentu seperti osteoporosis.

b. Beberapa kasus kardiovaskuler yang dapat berpengaruh terhadap

mobilitas adalah hipotensi, vasodilatasi, dan peningkatan valsava

manuver.

c. Keadaan gangguan sistem respirasi yang dapat berpengaruh terhadap

mobilitas antara lain penurunan gerak pernapasan, bertambahnya

sekresi paru, atelektasis, dan pneumonia.

4. Masalah yang Timbul Akibat dari Imobilisasi

Ada beberapa masalah yang dapat ditimbulkan akibat imobilisasi

fisik menurut Asmadi (2008) antara lain :

a. Imobilisasi yang lama dapat menyebabkan kerusakan pada sistem

inttegumen seperti abrasi dan dekubitus. Hal tersebut disebabkan

karena terjadi gesekan dan penurunan sirkulasi darah pada daerah yang

tertekan, sehingga terjadi ischemia.

b. Pada sistem kardiovaskuler dipengaruhi oleh imobilisasi terjadi tiga

perubahan utama yakni hipotensi, ortostatik, peningkatan beban kerja

jantung, dan pembentukan trombus.

30

c. Terjadi perubahan di sistem respirasi adalah menurunnya kadar

hemoglobin, ekspansi paru menurun, terjadi kelemahan pada otot yang

menyebabkan metabolisme terganggu. Kadar hemoglobin menurun

mengakibatkan aliran oksigen dari alveoli menuju ke jaringan menurun

sehingga memicu terjadinya anemia. Ekspansi paru menurun terjadi

karena tekanan yang meningkat di permukaan paru.

d. Imobilisasi menyebabkan perubahan pada eliminasi urin. Infeksi

saluran kemih terjadi karena kadar urin yang berlebih tersimpan dalam

pelvis renal.

e. Penurunan massa otot sebagai akibat dari kecepatan metabolisme yang

turun dan kurangnya aktivitas sehingga kekuatan otot melemah

f. Dampak terhadap neurosensori pada pasien dengan pemasangan gips

menyebabkan kerusakan jaringan dan menimbulkan gangguan syaraf

distal dari gips.

g. Perubahan perilaku akibat imobilitas antara lain timbulnya kecemasan,

emosi yang tinggi, depresi, perubahan siklus tidur, mekanisme koping

turun, dan menurunnya mekanisme kemampuan perawatan diri.

E. Posisi Miring 30 Derajat

Hidayat (2006) dalam Jurnal keperawatan HKBP balige (2013)

menyatakan bahwa merubah posisi merupakan kemampuan individu untuk

bergerak secara bebas, mudah, dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi

kebutuhan aktivitas guna mempertahankan kesehatan.

31

Young (2004) dalam Tarihoran (2010) Saat ini telah dikembangkan

bentuk pengaturan posisi yang dikenal sebagai posisi miring 30 derajat.

Mengatur posisi miring 30 derajat pada pasien guna mencegah terjadinya luka

tekan. Prosedur awalnya, pasien ditempatkan persis ditengah tempat tidur,

dengan menggunakan bantal untuk menyanggah kepala dan leher. Selanjutnya

tempatkan satu bantal pada sudut antara bokong dan matras, dengan cara

miringkan panggul setinggi 30 derajat. Bantal yang berikutnya ditempatkan

memanjang diantara kedua kaki.

32

BAB III

LAPORAN KASUS

Asuhan keperawatan pada Tn. D dengan stroke non hemoragik di bangsal

anggrek RSUD Sukoharjo. Pengkajian dilakukan pada hari senin, tanggal 7 April

2014 jam 09.00 WIB. Metode pengkajian auto dan alloanamnesa.

A. Identitas Klien

Pasien seorang laki-laki bernama Tn. D yang berusia 61 tahun

beragama islam, pasien beragama islam dan berlatar pendidikan SD, Tn. D

sehari-hari bekerja sebagai seorang petani. Tn. D tinggal di Rejosari RT 3/RW

3, Rejosari, Polokarto, Sukoharjo.

Pada tanggal 4 April 2014 Tn. D dibawa ke IGD RSUD Sukoharjo

karena tangan dan kaki kirinya lumpuh dari semalam. Dari IGD Tn. D dibawa

ke bangsal anggrek untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.

B. Pengkajian Riwayat Kesehatan

1. Riwayat kesehatan pasien

Sebelum dibawa ke rumah sakit Tn. D mengeluhkan tangan dan

kakinya lumpuh sejak tanggal 3 April 2014 malam, Tn. D mual dan

muntah. Kemudian oleh keluarga di bawa ke IGD RSUD Sukoharjo.

Kemudian dari IGD pasien dibawa ke bangsal Anggrek untuk

mendapatkan perawatan lebih lanjut.

33

Saat dilakukan pengkajian oleh mahasiswa Tn. D mengeluhkan

pusing, mual dan muntah 2 kali sehari, kurang lebih 100 cc dengan warna

putih kecoklatan dengan isi nasi dan air teh, Tn. D tidak mau makan dan

hanya sedikit minum, serta tangan dan kaki kirinya lumpuh.Riwayat

penyakit dahulu, keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah

menderita penyakit yang sama, dalam keluarga tidak ada penyakit

menurun seperti hipertensi dan diabetes militus.

Genogram :

Keterangan :

Laki – laki :

Laki – laki meninggal :

Laki – laki pasien :

Perempuan :

Perempuan meninggal :

Tinggal serumah :

Gambar 3.1 Genogram Tn. D

X X

X X

X

X

34

Riwayat kesehatan lingkungan, Tn. D mengatakan lingkungan

rumah dan sekitar rumahnya bersih serta terawat dengan baik.

2. Pola kesehatan fungsional

Pengkajian pola kesehatan fungsional menurut Gordon, pada pola

persepsi dan pemeliharaan kesehatan Tn. D mengatakan bahwa sehat itu

sangat penting dan mahal. Pada pola persepsi nutrisi dan metabolisme

sebelum sakit Tn. D mengatakan makan habis 1 porsi nasi dengan sayur

seadanya tanpa ada pantangan, selama sakit Tn. D mengatakan tidak nafsu

makan, makan hanya beberapa sendok. Pada pola eliminasi Tn. D

mengatakan BAB sehari satu kali dan BAK 3-5 kali sehari pada saat

belum sakit, sedangkan ketika sakit Tn. D BAB satu kali sehari dan BAK

2-4 kali sehari.

Pola aktivitas dan latihan, sebelum sakit Tn. D mampu melakukan

kemampuan perawatan diri secara mandiri meliputi : makan atau minum,

toileting, berpakaian, mobilitas ditempat tidur, berpindah, dan ambulasi

atau ROM. Selama sakit Tn. D dalam memenuhi kemampuan perawatan

diri makan atau minum, toileting, berpakaian, mobilitas ditempat tidur,

dan ambulasi di bantu oleh orang lain, dan berpindah dibantu orang lain

dan alat. Pola istirahat dan tidur, sebelum sakit Tn. D mengatakan tidur

selama 6-8 jam, dengan kualitas tidur yang baik. Selama sakit Tn. D

mengatakan tidur selama 4-5 jam, tidur tidak bisa nyenyak dan sering

terbangun dimalam hari karena kondisi yang tidak tenang. Pada pola

kognitif perseptual Tn. D mengalami perubahan, ketika sehat Tn. D tidak

35

ada gangguan dalam berbicara, penglihatan, pendengaran maupun

penciuman, namun ketika sakit Tn. D saat berbicara terbata-bata dan

penglihatannya kabur.

Pada pola persepsi konsep diri, gambaran diri Tn. D mengatakan

senang dengan keadaanya sebelum sakit dan selama sakit Tn. D

merasakan perubahan anggota tubuhnya termasuh keadaan tangan dan

kaki kirinya yang lemah, ideal diri Tn. D mengatakan berharap cepat

sembuh dan ingin segera pulang, harga diri Tn. D mengatakan merasa

tidak berguna sebagai kepala keluarga, dan peran diri Tn. D mengatakan

sebelum sakit Tn. D dapat melakukan perannya sebagai kepala keluarga,

namun saat sakit Tn. D tidak dapat menjalankan perannya dengan baik.

Dalam pola hubungan peran, sebelum sakit Tn. D mengatakan

memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan lingkungannya, selama

sakit pasein mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan keluarga

dan lingkungannya. Pola seksual reproduksi Tn. D seorang suami dengan

satu orang istri dan 4 orang anak. Pada pola mekanisme kopingTn. D

mengatakan pasien pasrah kepada penciptanya atas penyakit yang di

deritanya, walau demikian Tn. D masih semangat untuk sembuh dan

menjalani pengobatannya. Tn. D seorang yang beragama islam dan selalu

berusaha menjalankan kewajibannya.

3. Pemeriksaan fisik

Tn. D tampak lemah dengan kesadaran composmentis, dengan

tekanan darah 200/95 mmHg, nadi 80x/ menit, pernafasan 22x/ menit, dan

36

suhu 36,6 o

C. Bentuk kepala Tn. D mesocepal, kulit bersih, rambut bersih

dengan muka simetris. Mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera

tidak ikterik, penglihatan kabur. Keadaan hidung normal, tidak ada sekret.

Mulut normal, bibir simetris, tidak ada sariawan, mukosa bibir kering, gigi

normal. Keadaan telinga normal kanan dan kiri, tidak ada serumen, dan

berfungsi dengan baik. Keadaan leher tidak ada kaku kuduk dan tidak ada

pembesaran kelanjar tyroid.

Hasil pemeriksaan dada, pemeriksaan paru-paru inspeksi bentuk

dada simetris, palpasi vokal fremitus sama antara kanan dan kiri, perkusi

sonor disemua lapang paru, auskultasi vesikular disemua lapang paru.

Hasil pemeriksaan jantung, inspeksi ictus cordis tidak tampak,

palpasi ictus cordis tidak tampak, perkusi pekak, auskultasi tidak ada

suara tambahan atau bising jantung. Suara bunyi jantung satu dan dua

irama regular.

Hasil pemeriksaan abdomen, inpeksi bentuk datar, tidak ada jejas,

auskultasi peristaltik usus 18x permenit, perkusi pekak dikuadran 1 dan

tympani dikuadran 2, 3,dan 4. Palpasi tidak ada nyeri tekan.

Genetalia bersih, normal. Rektum bersih dan normal, serta

ekstremitas atas kanan normal dan kiri lemah, dan ektremitas bawah kanan

normal dan kiri lemah.

4. Pemeriksaan Laboraturium

Hasil pemeriksaan CT-Scan pada tanggal 5 April 2014 didapatkan

hasil X foto CT-Scan kepala, irisan axial dengan jarak irisan 5 mm, tanpa

37

kontras : tidak tampak diskontinuitas tulang-tulang cranium sulcus dan

gynus berkurang, tampak lesy hypodens luas pada lobus temporoparietal

kanan, tidak tampak pelebaran kedua ventrikel lateralis, tidak tampak

deviasi linea mediana. Kesan gambar infark cerebri pada lobus

temporaparietal kanan.

Pada hasil laboraturium pada tanggal 5 April 2014 didapatkan

glukosa darah puasa 93 mg/dl, glukosa 2 jam PP 110 mg/dl, cholesterol

total 153 mg/dl, HDL cholesterol 111 mg/dl, LDLcholesterol 40 mg/dl,

trigliserida 94 mg/dl, ureum 46 mg/dl, creatinin 1.5 mg/dl, asam urat 12.8

mg/dl.

5. Therapy

Therapy yang diperoleh Tn. D adalah asering 20 tpm, citicolin 250

mg/12 jam, amlodipine 10 mg/ 24 jam, piracetam 1 gr/ 6 jam,

ondancentron 4 mg/ 8 jam dan asetosal 1/ 24 jam.

C. Rumusan Masalah Keperawatan

Hasil pengkajian secara wawancara dan observasi kepada pasien,

penulis menemukan masalah antara lain :

1. Masalah utama pada Tn. D adalah ketidakefektifan perfusi jaringan

cerebral berhubungan dengan gangguan aliran arteri atau vena.

Ditandai dengan data subyektifTn. D mengatakan pusing, tangan

dan kaki kirinya lumpuh, dan data obyektif terjadi perubahan respon

38

motorik, terjadi paralisis pada ekstremitas kiri, kelemahan otot, TD 200/95

mmHg, gambaran infark cerebri temporaparietal kanan.

2. Masalah keperawatan kedua adalah hambatan mobilitas fisik berhubungan

dengan kelamahan otot.

Yang ditandai dengan data subyektifTn. D mengatakan tangan dan

kaki kirinya lumpuh, dan data obyektifnya adalah Tn. D lemah, pasien

terbaring di tempat tidur, Tn. D tergantung orang lain untuk memenuhi

kebutuhannya dan pasien terjadi kelumpuhan.

3. Masalah keperawatan yang ketiga adalah gangguan pola tidur yang

berhubungan dengan bising.

Yang ditandai dengan data subyektif Tn. D mengatakan tidak dapat

tidur dengan nyenyak, dan data obyektifnya adalah pasien tidur 4-5 jam,

pasien melaporkan tidurnya tidak bisa nyenyak, Tn. D terbangun saat

malam hari, dan Tn. D tampak lesu.

4. Masalah keperawatan yang keempat adalah risiko nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan kurangnya intake makanan.

Yang ditandai dengan data subyektif Tn. D mengatakan mual dan

muntah 2 kali sehari, dan data obyektifnya adalah Tn. D lemah, Tn. D

tidak menghabiskan porsi makannya.

39

D. Intervensi Keperawatan

Tujuan yang dibuat penulis berdasarkan masalah keperawatan adalah

setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 kali 24 jam diharapkan

masalah dapat teratasi dengan kriteria hasil menggunakan metode SMART

(Spesific, Measurable, Achieveble, Rasional, and Timing) dan intervensi

keperawatan dengan metode ONEC (Observation, Nursing needed, Education,

and Colaboration), intervensi keperawatan untuk Tn. D adalah :

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan

aliran arteri dan vena.

Dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x

24 jam diharapkan Tn. D perfusi jaringan adekuat dengan kriteria hasil :

klien tidak gelisah, tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang, pupil

isokor, dan tanda-tanda vital normal.

Intervensi yang diberikan pada Tn. D adalah berikan penjelasan

kepada keluarga pasien tentang sebab-sebab peningkatan TIK dan

akibatnya agar keluarga dapat berpartisipasi dalam penyembuhan klien,

baringkan pasien total dengan posisi tidur tanpa bantal karena perubahan

intrakranial dapat menyebabkan risiko terjadinya herniasi otak, monitor

tanda-tanda vital untuk memantau keadaan pasien, monitor asupan dan

keluaran karena hipertermi dapat menyebabkan peningkatan IWL dan

meningkatkan risiko dehidrasi.

40

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot.

Dengan tujuan dalam waktu 2 x 24 jam klien mampu menjelaskan

aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya, dengan kriteria hasil : klien

dapat ikut serta dalam program latihan, tidak terjadi kontraktur sendi,

meningkatnya kekuatan otot.

Intervensi yang diberikan adalah kaji mobilitas pasien untuk

mengetahui tingkat kemampuan klien, beri posisi miring 30 derajat untuk

mencegah terjadinya luka tekan, bantu pasien dalam melakukan ROM

untuk memelihara fleksibilitas sendi, kolaborasi dengan fisioterapi untuk

latihan fisik, ajarkan pada pasien dan keluarga dalam pemberian posisi

miring 30 derajat, untuk memandirikan pasien dan keluarga untuk

mencegah terjadinya luka tekan.

3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan bising.

Dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x

24 jam diharapkan klien dapat istirahat tidur dengan maksimal, dengan

kriteria hasil : tidak menunjukan perilaku gelisah, wajah tidak pucat,

melaporkan dapat tidur cukup.

Intervensi yang diberikan pada Tn. D adalah kaji pola istirahat

tidur untuk mengetahui kemudahan tidur pasien, pantau keadaan umum

pasien untuk mengetahui kesadaran pasien, ciptakan suasana nyaman

untuk membantu relaksasi, ajarkan teknik relaksasi untuk mengurangi

kegelisahan.

41

4. Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

kurangnya intake makanan.

Dengan tujuan Dalam waktu 2 x 24 jam diharapkan klien

kebutuhan nutrisi terpenuhi, dengan kriteria hasil : turgor kulit baik,

asupan dapat masuk dengan sesuai kebutuhan, terdapat kemampuan

menelan, Berat badan meningkat.

Intervensi yang diberikan adalah observasi turgor kulit untuk

mengetahui mengetahui kapitali revil dari kulit pasien, lakukan oral

higiene, untuk kebersihan mulut merangsang nafsu nutrisi, observasi

intake dan output nutrisi untuk mengetahui keseimbangan nutrisi klien,

berikan makanan secara perlahan dengan lingkungan yang tenang agar

klien mampu berkonsentrasi pada mekanisme makanan.

E. Implementasi Keperawatan

Tindakan keperawatan yang diberikan pada tanggal 7 April 2014 pada

jam 09.00 WIB mengobservasi keadaan umum pasien didapatkan respon

subyektif Tn. D mengatakan tangan dan kaki kirinya lumpuh dan respon

obyektif adalah Tn. D lemah, Tn. D terbaring lemah ditempat tidur, Tn. D

tergantung dengan orang lain. Pada jam 09.20 WIB mengkaji pola tidur pasien

didapatkan respon subyektif Tn. D mengatakan tidur tidak bisa nyenyak dan

respon obyektifnya Tn. D melaporkan tidur 4-5 jam, tidur tidak nyenyak, Tn.

D lesu. Pada jam 10.00 WIB dilakukan tindakan pemberian posisi miring 30

derajat untuk mencegah terjadinya luka tekan didapatkan respon subyektif Tn.

42

D mengatakan tangan dan kakinya lumpuh dan di dapatkan respon obyektif

Tn. D diberikan posisi miring 30 derajat.

Pada jam 11.00 WIB dilakukan tindakan memonitor tanda-tanda vital

didapatkan respon obyektif TD : 200/95 mmHg, N : 80 kali/ menit, RR : 22

kali/ menit, S : 36,6 oC. Pada jam 11.45 WIB memberikan makan selagi

hangat didapatkan respon subyektif Tn. D tidak nafsu makan dan respon

obyektifnya adalah Tn. D tidak menghabiskan porsi makannya. Pada jam

12.00 WIB dilakukan tindakan pemberikan posisi miring 30 derajat untuk

mencegah terjadinya luka tekan didapatkan respon obyektif pasien tampak

diberikan posisi miring 30 derajat. Pada jam 13.00 WIB menciptakan

lingkungan yang nyaman didapatkan respon obyektif pasien tampak terbaring

ditempat tidur. Pada jam 14.00 WIB Tn. D di berikan posisi miring 30 derajat

untuk mencegah terjadinya luka tekan didapatkan respon obyektif Tn. D

diposisikan miring 30 derajat.

Pada tanggal 8 April 2014 jam 09.00 WIB mengobservasi keadaan

umum pasien didapatkan respon subyektif Tn. D mengatakan tangan dan kaki

kirinya lumpuh dan respon obyektif adalah Tn. D lemah, Tn. D terbaring

lemah ditempat tidur, Tn. D tergantung dengan orang lain. Pada jam 09.20

pola tidur pasien didapatkan respon subyektif Tn. D mengatakan tidur tidak

bisa nyenyak dan respon obyektifnya Tn. D melaporkan tidur 4-5 jam, tidur

tidak nyenyak, Tn. D lesu. Pada jam 10.00 WIB dilakukan tindakan

pemberian posisi miring 30 derajat untuk mencegah terjadinya luka tekan

didapatkan respon subyektif Tn. D mengatakan tangan dan kakinya tidak

43

dapat di gerakan dan di dapatkan respon obyektif Tn. D diberikan posisi

miring 30 derajat.

Pada jam 11.00 WIB dilakukan tindakan memonitor tanda-tanda vital

didapatkan respon obyektif TD : 160/ 80 mmHg, N : 82 kali/ menit, RR : 24

kali/ menit, S : 36,8 oC. Pada jam 11.45 WIB memberikan makan selagi

hangat didapatkan respon subyektif Tn. D tidak nafsu makan dan respon

obyektifnya adalah Tn. D tidak menghabiskan porsi makannya. Pada jam

12.00 WIB dilakukan tindakan pemberikan posisi miring 30 derajat untuk

mencegah terjadinya luka tekan didapatkan respon obyektif Tn. D diberikan

posisi miring 30 derajat. Pada jam 13.00 WIB menciptakan lingkungan yang

nyaman didapatkan respon obyektif TN. D terbaring ditempat tidur. Pada jam

14.00 WIB pasien di berikan posisi miring 30 derajat untuk mencegah

terjadinya luka tekan didapatkan respon obyektif Tn. D diposisikan miring 30

derajat.

F. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi dilakukan setelah tindakan keperawatan pada hari itu juga,

penulis melakukan evaluasi dengan metode wawancara dan observasi terhadap

pasien setelah dilakukan tindakan keperawatan.

Pada hari senin, 7 April 2014 pada jam 14.10 WIB pada diagnosa

ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan aliran arteri

dan vena didapatkan data subyektif pasien mengatakan pusing, tangan dan

kaki kirinya lumpuh, data obyektifnya terjadi parilisis pada ekstremitas kiri,

44

kelemahan otot, selalu dibantu saat beraktivitas, TD : 200/ 95 mmHg, analisis

masalah belum teratasi, planning lanjutkan intervensi. Monitor status

neurologis, monitor TTV, berikan pendidikan kesehatan, kolaborasi dengan

dokter.

Pada jam 14.20 WIB pada diagnosa hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan kelemahan otot didapatkan data subyektif pasien

mengatakan tangan dan kaki kirinya lumpuh, data obyektifnya pasien tampak

lemah, pasien tampak terbaring lemah di atas tempat tidur, pasien tergantung

pada orang lain, analisis masalah belum teratasi, planning lanjutkan

intervensi. Observasi kehilangan atau gangguan keseimbangan, berikan posisi

miring 30 derajat, anjurkan pemberian lingkungan yang tenang, ajarkan

kepada keluarga pasien agar memberikan posisi miring 30 derajat.

Pada jam 14.30 WIB pada diagnosa gangguan pola tidur berhubungan

dengan bising di dapatkan data subyektif pasien mengatakan tidak bisa tidur

nyenyak, data obyektif pasien melaporkan tidur 4-5 jam, pasien tampak lesu,

pasien tampak terbangun saat malam hari, analisis masalah belum teratasi,

planning lanjutkan intervensi. Kaji pola tidur, pantau keadaan umum pasien

dan TTV, ajarkan relaksasi.

Pada jam 14.40 WIB pada diagnosa risiko gangguan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurangnya intake makanan

didapatkan data subyektif pasien mengatakan mual, muntah tidak nafsu

makan, di dapatkan data obyektif pasien tampak lemah, pasien tampak tidak

menghabiskan porsi makan, makan hanya habis setengah porsi, analisis

45

masalah belum teratasi, planning lanjutkan intervensi. Observasi keadaan

umum, observasi pola makan, anjurkan makan sedikit tapi sering, kolaborasi

dengan ahli gizi.

Pada hari selasa, tanggal 8 April 2014 jam 14.10 WIB pada diagnosa

ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan aliran arteri

dan vena didapatkan data subyektif pasien mengatakan tangan dan kaki

kirinya lumpuh, data obyektifnya terjadi parilisis pada ekstremitas kiri,

kelemahan otot, selalu dibantu saat beraktivitas, TD : 160/ 80 mmHg, analisis

masalah belum teratasi, planning lanjutkan intervensi. Monitor status

neurologis, monitor TTV, berikan pendidikan kesehatan, kolaborasi dengan

dokter.

Pada jam 14.20 WIB pada diagnosa hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan kelemahan otot didapatkan data subyektif pasien

mengatakan tangan dan kaki kirinya lumpuh, data obyektifnya pasien tampak

lemah, pasien tampak terbaring lemah di atas tempat tidur, pasien tergantung

pada orang lain, analisis masalah belum teratasi, planning lanjutkan

intervensi. Observasi kehilangan atau gangguan keseimbangan, berikan posisi

miring 30 derajat, anjurkan pemberian lingkungan yang tenang, ajarkan

kepada keluarga pasien agar memberikan posisi miring 30 derajat.

Pada jam 14.30 WIB pada diagnosa gangguan pola tidur berhubungan

dengan bising di dapatkan data subyektif pasien mengatakan tidak bisa tidur

nyenyak, data obyektif pasien melaporkan tidurnya tidak nyenyak, pasien

tampak lesu, pasien tampak terbangun saat malam hari, analisis masalah

46

belum teratasi, planning lanjutkan intervensi. Kaji pola tidur, pantau keadaan

umum pasien dan TTV, ajarkan relaksasi.

Pada jam 14.40 WIB pada diagnosa risiko gangguan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurangnya intake makanan

didapatkan data subyektif pasien mengatakan mual, muntah tidak nafsu

makan, di dapatkan data obyektif pasien tampak lemah, pasien tampak tidak

menghabiskan porsi makan, makan hanya habis setengah porsi dan sedikit

minum, analisis masalah belum teratasi, planning lanjutkan intervensi.

Observasi keadaan umum, observasi pola makan, anjurkan makan sedikit tapi

sering, kolaborasi dengan ahli gizi.

47

BAB IV

PEMBAHASAN

Luka tekan adalah suatu area yang terlokalisir dengan jaringan mengalami

nekrosis yang biasanya terjadi pada bagian permukaan tulang yang menonjol,

sebagai akibat dari tekanan dalam jangka waktu lama yang menyebabkan

peningkatan tekanan kapiler (Suriadi, 2004). Luka tekan yang terjadi akibat

rusaknya epidermis, dermis, dan kadang-kadang jaringan subkutis dan tulang

bawahnya. Luka tekan ini biasanya dijumpai pada orang-orang yang dirawat di

tempat tidur atau mengalami penurunan mobilitas, seperti penderita stroke

(Corwin, 2009).

Stroke merupakan penyakit atau gangguan fungsional otak berupa

kelumpuhan saraf (deficit neurologic) akibat terhambatnya aliran darh ke otak.

Secara sederhana stroke akut didefinisikan sebagai penyakit otak akibat

terhentinya suplai darah ke otak karena sumbatan (stroke iskemik) atau

perdarahan (stroke hemoragik) (Junaidi, 2011). Menurut Satyanegara (1998)

dalam Ariani (2012), gangguan peredaran darah otak atau stroke dapat

diklasifikasikan menjadi dua, yaitu non hemoragik atau iskemik atau infark dan

stroke hemoragik. Stroke non hemoragik sendiri masih dibagi menjadi empat,

yaitu serangan iskemi sepintas (TIA), defisit neurologis iskemik sepintas (RIND),

progressing stroke, stroke komplet.

Luka tekan sendiri diklasifikasikan menjadi empat derajat, yang pertama

derajat I terlihat area kemerahan berbatas tegas yang persisten pada kulit yang

48

berwarna terang, dan pada kulit yang lebih gelap terlihat area kemerahan, biru,

atau keunguan. Derajat II kehilangan sebagian ketebalan kulit epidermis atau

dermis, terdapat ulkus superfisial, terdapat abrasi, lepuhan, atau kawah (gaung)

dangkal. Derajat III kehilangan seluruh ketebalan kulit, kerusakan atau nekrosis

jaringan subkutaneus, dapat meluas ke bawah tetapi tidak sampai ke fasia,

terdapat kawah atau gaung yang dalam dengan atau tanpa batas yang tegas.

Derajat IV kehilangan seluruh ketebalan kulit, destruksi yang luas, terdapat

jaringan nekrosis atau kerusakan sampai ke otot, tulang, atau struktur penunjang

lainnya, dan bisa terjadi kemungkinan terbentuknya terowongan dari saluran sinus

(Weinstock, 2008).

Pada bab ini penulis membahas mengenai pemberian posisi miring 30

derajat untuk mencegah terjadinya luka tekan grade I pada asuhan keperawatan

Tn. D dengan stroke non hemoragik di ruang Anggrek RSUD Sukoharjo.

Pembahasan pada bab ini terutama membahas adanya kesesuaian antara penelitian

jurnal dan teori dengan kasus yang terjadi di lapangan. Proses asuhan keperawatan

seperti pemenuhan kebutuhan dasar manusia yang komprehensif meliputi

biologis, psikologis, sosial, dan spiritual melalui tahap pengkajian, perumusan

masalah, rencana tindakan, tindakan keperawatan, dan evaluasi.

A. Pengkajian

Pengkajian adalah proses mengumpulkan data relevan yang kontinue

tentang respon manusia, status kesehatan, kekuatan, dan masalah klien. Tujuan

dari pengkajian adalah untuk memperoleh informasi tentang keadaan

49

kesehatan klien, menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien,

menilai keadaan kesehatan klien, membuat keputusan yang tepat dalam

menentukan langkah-langkah berikutnya (Dermawan, 2012).

Pengkajian terhadap Tn. D dengan stroke non hemoragik di ruang

Anggrek RSUD Sukoharjo menggunakan metode autoanamnesa dan

alloanamnesa, dimulai dari biodata pasien , riwayat kesehatan, pengkajian

pola kesehatan Gordon, pengkajian fisik, dan di dukung dengan hasil

laboratorium dan hasil pemeriksaan penunjang. Metode dalam

mengumpulkan data adalah observasi yaitu, dengan mengamati perilaku dan

keadaan pasien untuk memperoleh data tentang masalah-masalah yang

dialami klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan

diagnosis keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien (Dermawan,

2012).

Pada pasien stroke biasanya mengalami tanda seperti kelemahan, mati

rasa, perubahan penglihatan, disartria (gangguan berbicara), disfagia

(kesulitan menelan), atau afasia (kesulitan berbicara) (Morton, 2008).

Menurut Smeltzer (2001) dalam Ariani (2012) manifestasi stroke antara lain :

defisit lapang penglihatan, defisit motorik, defisit verbal, defisit kognitif, dan

defisit emosional.

Sedangkan pada Tn. D dengan stroke non hemoragik, saat dilakukan

pengkajian di dapatkan data pasien mengatakan tangan dan kaki kirinya

lumpuh, terjadi kelemahan otot sehingga untuk memenuhi kebutuhan

aktivitasnya Tn. D dibantu orang lain dan alat, hal ini menandakan pada Tn. D

50

mengalami perubahan respon motorik atau defisit motorik. Pasien mengatakan

penglihatannya kabur dan saat berbicara kata-kata yang diucapkan pasien

terdengar tidak begitu jelas, hal ini menandakan Tn . D mengalami defisit

lapang penglihatan dan defisit verbal maupun kognitif.

Selain itu pasien juga mengatakan mual dan muntah dengan frekuensi

2 kali dalam sehari, kurang lebih 100 cc dengan warna putih kecoklatan,

pasien mengatakan tidak mau makan dan hanya sedikit minum, hal ini

menandakan bahwa pasien mengalami disfagia atau kesulitan dalam menelan.

Pada pasien Tn. D tidak mengalami defisit emosional dikarenakan Tn. D

pasrah kepada tuhan atas penyakit yang dideritanya, hal ini terkaji pada pola

mekanisme koping yang mengatakan bahwa pasien pasrah kepada penciptanya

atas penyakit yang di deritanya, walau demikian pasien masih semangat untuk

sembuh dan menjalani pengobatannya.

Pada pengkajian fisik tanda-tanda vital pasien di dapatkan hasil :

tekanan darah 200/95 mmHg, nadi 80 x/ menit, Respirasi 22 x/ menit, suhu

36,6o C. Pada saat dilakukan CT-Scan didapatkan hasil gambaran infark

cerebri pada lobus temporoparietal kanan. Pada hasil laboraturium didapatkan

hasil glukosa darah puasa 93 mg/dl, glukosa 2 jam PP 110 mg/dl, cholesterol

total 153 mg/dl, HDL cholesterol 111 mg/dl, LDL cholesterol 40 mg/dl,

trigliserida 94 mg/dl, ureum 46 mg/dl, creatinin 1.5 mg/dl, asam urat 12.8

mg/dl.

51

Therapy yang diperoleh Tn. D adalah asering 20 tpm, citicolin 250

mg/12 jam, amlodipine 10 mg/ 24 jam, piracetam 1 gr/ 6 jam, ondancentron 4

mg/ 8 jam dan asetosal 1/ 24 jam.

B. Perumusan Masalah

Diagnosa keperawatan mencerminkan masalah kesehatan yang dapat

diatasi oleh perawatan yang mamberikan arahan untuk intervensi keperawatan

(Dermawan, 2012). Diagnosa yang mungkin muncul, pertama risiko

peningkatan TIK yang berhubungan dengan peningkatan volume intrakranial,

penekanan jaringan otak, dan edema serebri. Kedua, perubahan perfusi

jaringan serebral yang berhubungan dengan perdarahan intraserebral, oklusi

otak, vasospasme, dan edema otak. Ketiga, ketidakefektifan bersihan jalan

napas yang berhubungan dengan akumulasi sekret, kemampuan batuk

menurun, penurunan mobilitas fisik sekunder, perubahan tingkat kesadaran.

Keempat, hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparase/

hemiplagia, kelembaban neuromuskular pada ektremitas. Ketiga, risiko

gangguan intregitas kulit yang berhubungan dengan tirah baring yang lama.

Kelima, Risiko gangguan intregitas kulit yang berhubungan dengan tirah

baring yang lama. Keenam, defisit perawatan diri yang berhubungan dengan

kelemahan neuromuskular, menurunnya kekuatan dan kesadaran, kehilangan

kontrol/ koordinasi otot. Ketujuh, kerusakan komuniksi verbal yang

berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara pada hemisfer otak,

kehilangan kontrol tonus otot fasial atau oral, dan kelemahan secara umum.

52

Kedelapan, risiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan kelemahan otot dalam mengunyah dan menelan dan yang

kesembilan Risiko infeksi yang berhubungan dengan sistem pertahanan primer

(cedera pada jaringan paru, penurunan aktivitas silia), malnutrisi, tindakan

invasif (Muttaqin, 2008).

Setelah dilakukan pengkajian pada Tn. D dengan stroke non

hemoragik di ruang Anggrek RSUD Sukoharjo, dapat diambil masalah

keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan

gangguan aliran arteri dan vena, hambatan mobilitas fisik berhubungan

dengan kelemahan otot, gangguan pola tidur berhubungan dengan bising,

risiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurangnya

intake makanan.

Diagnosa masalah berdasarkan Muttaqin (2008) yang diangkat penulis

hanya 3 diantaranya, yaitu ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral

berhubungan dengan gangguan aliran arteri dan vena, hambatan mobilitas

fisik berhubungan dengan kelemahan otot, risiko nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurangnya intake makanan. Sedangkan

disini penulis mengangkat diagnosa keperawatan gangguan pola tidur

berhubungan dengan bising yang tidak terdapat pada Muttaqin (2008)

dikarenakan pada saat dilakukan pengkajian pasien mengeluhkan tidurnya

terganggu dikarenakan kebisingan yang terjadi di rumah sakit.

53

Berikut diagnosa keperawatan yang telah diangkat penulis beserta

analisanya :

1. Diagnosa keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral

berhubungan dengan gangguan aliran arteri dan vena adalah penurunan

sirkulasi darah ke otak yang dapat mengganggu kesehatan (Wilkinson,

2009).

Masalah keperawatan yang diambil penulis ketidakefektifan

perfusi jaringan cerebral sesuai dengan Wilkinson (2009). Batasan

karakteristik pada diagnosa ini perubahan fungsi motorik, perubahan

tekanan darah (Wilkinson, 2009). Penulis memprioritaskan diagnosa

ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral karena berdasarkan keaktualan

masalah yang mengancam nyawa sesuai dengan Hierarki Maslow (1974),

yang memprioritas kebutuhan fisiologis adalah kebutuhan paling utama.

Penulis mengambil prioritas diagnosa ini berdasarkan data

subyektif Tn. D mengatakan pusing, tangan dan kaki kirinya lumpuh, dan

data obyektif terjadi perubahan respon motorik, terjadi paralisis pada

ekstremitas kiri, kelemahan otot yang ditandai dengan aktivitas klien yang

selalu dibantu oleh orang lain dan alat, TD : 200/85 mmHg, gambaran

infark cerebri pada lobus temporoparietal kanan. Pada Tn. D sesuai

dengan batasan karakteristik pada Wilkinson (2009) yaitu terjadi

perubahan fungsi motorik dan perubahan tekanan darah.

54

2. Diagnosa keperawatan hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan

kelemahan otot adalah keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh atau satu

atau lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah. Batasan karakteristik

pada diagnosa ini adalah kesulitan membolak – balik posisi, perubahan

cara berjalan, pergerakan gemetar, keterbatasan kemampuan untuk

melakukan ketrampilan motorik kasar, keterbatasan kemampuan untuk

melakukan ketrampilan motorik halus, keterbatasan rentang pergerakan

sendi, pergerakan lamat (Wilkinson, 2009).

Sedangkan yang dialami pasien, di dapatkan data subyektif pasien

mengatakan tangan dan kaki kirinya lumpuh, dan data obyektifnya adalah

Tn. D lemah, Tn. D terbaring di tempat tidur, pasien tergantung orang lain

untuk memenuhi kebutuhannya dan pasien terjadi kelumpuhan.

Yang dialami oleh pasien sudah sesuai dengan batasan

karakteristik dalam Wilkinson (2009), hal ini dikarenakan untuk

memenuhi kebutuhan aktivitasnya pasien selalu dibantu oleh orang lain

dan alat.

3. Diagnosa keperawatan gangguan pola tidur berhubungan dengan bising

adalah gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal.

Batasan karakteristik pada diagnosa ini adalah keluhan verbal merasa

kurang istirahat, kurang puas tidur, melaporkan sering terjaga (Wilkinson,

2009).

Pada Tn. D didapatkan hasil pengkajian dengan data subyektif

pasien mengatakan tidak dapat tidur dengan nyenyak, dan data

55

obyektifnya adalah pasien tidur 4-5 jam, pasien melaporkan tidurnya tidak

bisa nyenyak, pasien terbangun saat malam hari, dan pasien lesu. Hal yang

dialami Tn. D ini sudah sesuai dengan batasan karakteristik sesuai dengan

Wilkinson (2009), hal ini di karenakan pasien mengeluhkan tidak dapat

tidur dengan nyenyak, dan pasien tampak terbangun saat malam hari.

4. Diagnosa keperawatan risiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan kurangnya intake makanan adalah berisiko pada

asupan nutrisi yang berlebihan (Wilkinson, 2009). Batasan karakteristik

pada diagnosa ini muntah, kurang nafsu makan (Hawan, 2011).

Saat dilakukan pengkajian pada Tn. D didapatkan data subyektif

pasien mengatakan mual dan muntah 2 kali sehari, dan data obyektifnya

adalah pasien lemah, pasien tidak menghabiskan porsi makannya. Yang

dialami Tn. D sudah sama dengan batasan karakteristik oleh Hawan

(2011).

Dan berikut ini diagnosa keperawatan menurut Muttaqin (2008) yang

tidak diangkat oleh penulis :

1. Risiko peningkatan TIK yang berhubungan dengan peningkatan volome

intrakranial, penekanan jaringan otak, dan edema serebri.

Peningkatan tekanan intra kranial merupakan suatu keadaan klinis

ketika mekanisme dinamis cairan intracranial yang biasanya

berkompetensi terhadap terjadinya peningkatan tekanan intracranial (TIK),

menjadi tidak proposional sebagai respon terhadap stimulus berbahaya dan

tidak berbahaya yang beragam. Dengan batasan karakteristik : nilai dasar

56

tekanan intracranial >10mmhg, peningkatan TIK yang tidak proposional

setelah terdapat satu stimulus lingkungan atau stimulus tindakan

keperawatan, peningkatan bentuk gelombang P2 TIK, peningkatan tekanan

intracranial >10mmhg secara berulang selama lebih dari 5 menit setelah

terdapat stimulus eksternal yang bermacam – macam, variasi hasil uji

respon – volume ( rasio volume tekan >2, indeks tekanan volume <10),

bentuk gelombang TIK dalam amplitude yang luas (Wilkinson, 2009).

Diagnosa keperawatan risiko peningkatan tekanan intra kranial

tidak diangkat oleh penulis dikarenakan batasan karakteristik pada diagnosa

keperawatan ini tidak dialami oleh Tn. D.

2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan

akumulasi sekret, kemampuan batuk menurun, penurunan mobilitas fisik

sekunder, perubahan tingkat kesadaran.

Ketidakefektifan bersihan jalan napas merupakan ketidakmampuan

untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk

mempertahankan bersihan jalan napas. Dengan batasan karakteristik :

tidak ada batuk, suara napas tambahan, perubahan frekuensi napas,

perubahan irama napas, sianosis, kesulitan berbicara atau mengeluarkan

suara, penurunan bunyi napas, dispnea, sputum dalam jumlah yang

berlebihan, batuk yang tidak efektif, ortopnea,geliah,mata terbuka lebar

(Wilkinson, 2009).

57

Diagnosa keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan napas tidak

diangkat oleh penulis dikarenakan batasan karakteristik pada diagnosa

keperawatan ini tidak dialami oleh Tn. D dengan stroke non hemoragik.

2. Risiko gangguan intregitas kulit yang berhubungan dengan tirah baring

yang lama.

Kerusakan integritas kulit merupakan perubahan atau gangguan

epidermis dan atau dermis. Dengan batasan karakteristik : kerusakan

lapisan kulit, gangguan permukaan kulit, invasi struktur tubuh (Wilkinson,

2009).

Diagnosa keperawatan risiko gangguan integritas kulit tidak

diangkat penulis dikarenakan batasan karakteristik pada diagnosa

keperawatan ini tidak dialami oleh Tn. D dengan stroke non hemoragik.

3. Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan kelemahan

neuromuskular, menurunnya kekuatan dan kesadaran, kehilangan kontrol/

koordinasi otot.

Defisit perawatan diri merupakan hambatan kemampuan untuk

melakukan atau menyelesaikan aktivitas diri untuk diri sendiri. Dengan

batasan karakteristik : ketidakmampuan memenuhi kebutuhan toilething,

ketidakmampuan berhias, ketidakmampuan makan, ketidakmampuan

berpakaian (Wilkinson, 2009).

Diagnosa keperawatan defisit keperawatan diri tidak diangkat oleh

penulis dikarenakan pada penulis kurang teliti saat melakukan pengkajian,

58

seharusnya penulis bisa lebih teliti saat melakukan pengkajian sehingga

semua masalah yang dialami Tn. D dapat terselesaikan.

4. Kerusakan komuniksi verbal yang berhubungan dengan efek dari

kerusakan pada area bicara pada hemisfer otak, kehilangan kontrol tonus

otot fasial atau oral, dan kelemahan secara umum.

Kerusakan komunikasi verbal merupakan penurunan, kelambatan,

atau ketidakmampuan untuk menerima, memproses, mengirim, dan atau

menggunakan sistem tombol. Dengan batasan karakteristik : tidak ada

kontak mata, tidak dapat bicara, kesulitan memahami pola, komunikasi

yang biasa, kesulitan menyusun kata, kesulitan menyusun kalimat,

kesulitan dalam kehadiran tertentu, kesulitan dalam menggunakan ekspresi

tubuh, kesulitan menggunakan ekspresi wajah, disorientasi terhadap orang,

tidak bicara, dispnea, gagap, pelo, sulit bicara, menolak bicara (Wilkinson,

2009).

Diagnosa keperawatan kerusakan komunikasi verbal tidak diangkat

oleh penulis dikarenakan batasan karakteristik pada diagnosa ini tidak

dialami oleh Tn. D dengan stroke non hemoragik.

5. Risiko infeksi yang berhubungan dengan sistem pertahanan primer (cedera

pada jaringan paru, penurunan aktivitas silia), malnutrisi, tindakan invasif.

Risiko infeksi merupakan suatu keadaan dimana seseorang

mengalami peningkatan risiko terserang organisme patogenik. Dengan

batasan karakteristik : prosedur invasif, tidak cukup pengetahuan dalam

menghindari paparan pathogen, trauma, destruksi jaringan dan

59

peningkatan paparan lingkungan, malnutrisi, pertahanan primer tak

adekuat (kulit tak utuh, trauma jaringan, penurunan gerak silia, cairan

statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltic) (Wilkinson, 2009).

Diagnosa keperawatan risiko infeksi tidak diangkat penulis

dikarenakan batasan karakteristik pada diagnosa keperawatan ini tidak

dialami oleh Tn. D.

C. Intervensi Keperawatan

Perencanaan adalah suatu proses di dalam pemecahan masalah yang

merupakan keputusan awal tentang sesuatu apa yan akan dilakukan,

bagaimana dilakukan, kapan dilakukan, siapa yang melakukan dari semua

tindakan keperawatan. (Dermawan, 2012). Intervensi atau rencana yang akan

dilakukan oleh penulis disesuaikan dengan kondisi pasien dan fasilitas yang

ada, sehingga rencana tindakan dapat dilaksanakan dengan SMART, Spesifik,

Measurable, Acceptance, Rasional dan Timing. (Dermawan, 2012).

Pembahasn dari intervensi yang meliputi tujuan, kriteria hasil dan

tindakan yaitu pada diagnosa keperawatan.

1. Ketidakefektifan perfusi jaingan cerebral berhubungan dengan gangguan

aliran arteri dan vena.

Dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x

24 jam diharapkan Tn. D perfusi jaringan adekuat dengan kriteria hasil :

klien tidak gelisah, tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang, pupil

isokor, dan tanda-tanda vital normal.

60

Intervensi yang dianjurkan adalah Berikan penjelasan kepada

keluarga pasien tentang sebab-sebab peningkatan TIK dan akibatnya agar

keluarga dapat berpartisipasi dalam penyembuhan klien, baringkan pasien

total dengan posisi tidur tanpa bantal karena perubahan intrakranial dapat

menyebabkan risiko terjadinya herniasi otak, monitor tanda-tanda vital

untuk memantau keadaan pasien, monitor asupan dan keluaran karena

hipertermi dapat menyebabkan peningkatan IWL dan meningkatkan risiko

dehidrasi, monitor AGD untuk mengetahui adanya kemungkinan asidosis

(Muttaqin, 2008).Pada Tn. D tidak dilakukan monitor AGD dikarenakan

kurangnya ketelitian dari penulis. Seharusnya penulis lebih teliti dalam

memberikan intervensi pada Tn. D.

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot

Dengan tujuan dalam waktu 2 x 24 jam klien mampu menjelaskan

aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya, dengan kriteria hasil : klien

dapat ikut serta dalam program latihan, tidak terjadi kontraktur sendi,

meningkatnya kekuatan otot.

Intervensi yang diberikan adalah kaji mobilitas pasien untuk

mengetahui tingkat kemampuan klien, beri posisi miring 30 derajat untuk

mencegah terjadinya luka tekan, bantu pasien dalam melakukan ROM

untuk memelihara fleksibilitas sendi, kolaborasi dengan fisioterapi untuk

latihan fisik, ajarkan pada pasien dan keluarga dalam pemberian posisi

miring 30 derajat, untuk memandirikan pasien dan keluarga untuk

mencegah terjadinya luka tekan (Muttaqin, 2008).

61

Pada diagnosa hambatan mobilitas fisik ini penulis melakukan

intervensi pengaplikasian pemberian posisi miring 30 derajat pada Tn. D

dengan stroke non hemoragik. Pemberian posisi miring 30 derajat ini di

maksutkan untuk mencegah terjadinya luka tekan grade I pada pasien tirah

baring yang mengalami penurunan mobilisasi.

Ulkus dekubitus atau luka tekan adalah suatu area yang terlokalisir

dengan jaringan mengalami nekrosis yang biasanya terjadi pada bagian

permukaan tulang yang menonjol, sebagai akibat dari tekanan dalam

jangka waktu lama yang menyebabkan peningkatan tekanan kapiler

(Suriadi, 2004). Luka tekan grade I terlihat area kemerahan berbatas tegas

yang persisten pada kulit yang berwarna terang. Pada kulit yang lebih

gelap, terlihat area kemerahan, biru, atau keunguan (Weinstock, 2008).

Young (2004) dalam Tarihoran (2010) saat ini telah dikembangkan bentuk

pengaturan posisi yang dikenal sebagai posisi miring 30 derajat.

3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan bising

Dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x

24 jam diharapkan klien dapat istirahat tidur dengan maksimal, dengan

kriteria hasil : tidak menunjukan perilaku gelisah, wajah tidak pucat,

melaporkan dapat tidur cukup.

Tindakan keperawatan yang dianjurkan adalah jelaskan pentingnya

tidur yang adekuat agar pasien mengetahui betapa pentingnya istirahat

tidur, fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur agar pasien

dapat lebih mudah untuk tidur, ciptakan lingkungan yang nyaman agar

62

kondisi istirahat pasien lebih kondusif, kolaborasi pemberian obat

tiduruntuk membantu pasien dalam memenuhi kebutuhan istirahat tidur

(Hawan, 2011).

Intervensi yang diberikan pada Tn. D, selain intervensi yang

dianjurkan penulis memberikan intervensi kaji pola istirahat tidur untuk

mengetahui kemudahan tidur pasien, berikan tidur siang jika diperlukan

untuk memenuhi kebutuhan tidur pasien (Wilkinson, 2007). Disini penulis

tidak memberikan intervensi pemberian obat tidur dikarenakan

ketidaktelitian penulis dalam pemberian terapi obat. Seharusnya penulis

lebih teliti dalam pemberian terapi obat.

4. Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

kurangnya intake makanan

Dengan tujuan Dalam waktu 2 x 24 jam diharapkan klien

kebutuhan nutrisi terpenuhi, dengan kriteria hasil : turgor kulit baik,

asupan dapat masuk dengan sesuai kebutuhan, terdapat kemampuan

menelan, Berat badan meningkat.

Intervensi yang diberikan adalah observasi tekstur turgor kulit

untuk mengetahui status gizi klien, lakukan oral higiene untuk kebersihan

mulut merangsang nafsu nutrisi, observasi intake dan output nutrisi untuk

mengetahui keseimbangan nutrisi klien, berikan makanan secara perlahan

dengan lingkungan yang tenang agar klien mampu berkonsentrasi pada

mekanisme makanan (Muttaqin, 2008).

63

Pada Tn. D penulis tidak melakukan intervensi pemberian oral

hygiene dikarenakan oral hygiene pasien masih sangat baik, pasien dibantu

keluarganya dalam memenuhi kebutuhan perawatan dirinya.

D. Implementasi Keperawatan

Implementasi adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh

perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang lebih baik

yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Dermawan, 2012).

Untuk diagnosa pertama yaitu ketidakefektifan perfusi jaringan

cerebral berhubungan dengan gangguan aliran arteri dan vena implementasi

yang dilakukan penulis adalah memberikan penjelasan kepada keluarga pasien

tentang sebab-sebab peningkatan TIK dan akibatnya agar keluarga dapat

berpartisipasi dalam penyembuhan klien, implementasi yang selanjutnya

membaringkan pasien total dengan posisi tidur tanpa bantal karena perubahan

intrakranial dapat menyebabkan risiko terjadinya herniasi otak. Implementasi

selanjutnya memonitor tanda-tanda vital untuk memantau keadaan pasien, dan

memonitor asupan dan keluaran karena hipertermi dapat menyebabkan

peningkatan IWL dan meningkatkan risiko dehidrasi.

Untuk diagnosa yang kedua yaitu hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan kelemahan otot yang dilakukan penulis adalah mengkaji

mobilitasi pasien untuk mengetahui tingkat kemampuan klien, membantu

pasien dalam melakukan ROM untuk memelihara fleksibilitas sendi,

implementasi selanjutnya berkolaborasi dengan fisioterapi untuk latihan fisik.

64

Implementasi yang diberikan selanjutnya adalah memberikan posisi miring 30

derajat seperti yang disebutkan dalam jurnal Tarihoran (2010). Ulkus

dekubitus atau luka tekan adalah suatu area yang terlokalisir dengan jaringan

mengalami nekrosis yang biasanya terjadi pada bagian permukaan tulang yang

menonjol, sebagai akibat dari tekanan dalam jangka waktu lama yang

menyebabkan peningkatan tekanan kapiler (Suriadi, 2004).

Hidayat (2006) dalam Jurnal keperawatan HKBP balige (2013)

menyatakan bahwa merubah posisi merupakan kemampuan individu untuk

bergerak secara bebas, mudah, dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi

kebutuhan aktivitas guna mempertahankan kesehatan.

Young (2004) dalam Tarihoran (2010) Saat ini telah dikembangkan

bentuk pengaturan posisi yang dikenal sebagai posisi miring 30 derajat.

Mengatur posisi miring 30 derajat pada pasien guna mencegah terjadinya luka

tekan. Prosedur awalnya, pasien ditempatkan persis ditengah tempat tidur,

dengan menggunakan bantal untuk menyanggah kepala dan leher. Selanjutnya

tempatkan satu bantal pada sudut antara bokong dan matras, dengan cara

miringkan panggul setinggi 30 derajat. Bantal yang berikutnya ditempatkan

memanjang diantara kedua kaki.

Asuhan keperawatan pada Tn. D dengan stroke non hemoragik, pasien

mengalami penurunan mobilisasi, sehingga harus di berikan tindakan

keperawatan untuk tetap mempertahankan kepatenan integritas kulit pasien

agar tidak terjadi luka tekan. Pada asuhan keperawatan Tn. D ini dilakukan

aplikasi dari jurnal penelitian Tarihoran (2010) yang meneliti tentang dampak

65

pemberian posisi miring pada pasien imobilisasi khususnya pasien dengan

stroke untuk mencegah terjadinya luka tekan grade I. Pemberian posisi miring

30 derajat ini dilakukan sesering mungkin, sama halnya dengan perubahan

posisi yang dilakukan 1-2 jam sesuai kebutuhan yang diungkapkan oleh Era

(2009).

Implementasi selanjutnya selain penulis memberikan posisi miring 30

derajat secara langsung kepada pasien, penulis juga mengajarkan kepada

pasien dan kelurga cara pemberian posisi miring 30 derajat untuk mencegah

terjadinya luka tekan grade I. Hal ini dimaksutkan agar pasien dan keluarga

bisa mandiri dalam merawat keluarganya yang mengalami penurunan

mobilisasi, mengingat betapa pentingnya perubahan posisi pada pasien yang

imobilisasi.

Untuk diagnosa keperawatan yang ketiga adalah gangguan pola tidur

berhubungan dengan bising, pada diagnosa ini penulis melakukan

implementasi mengkaji pola istirahat tidur untuk mengetahui kemudahan tidur

pasien, memberikan tidur siang jika diperlukan untuk memenuhi kebutuhan

tidur pasien. Implementasi yang selanjutnya adalah menjelaskan pentingnya

tidur yang adekuat agar pasien mengetahui betapa pentingnya istirahat tidur,

yang selanjutnya memfasilitasi pasien untuk mempertahankan aktivitas

sebelum tidur agar pasien dapat lebih mudah untuk tidur, implementasi yang

selanjutnya ciptakan lingkungan yang nyaman agar kondisi istirahat pasien

lebih kondusif.

66

Untuk diagnosa keperawatan yang keempat adalah risiko nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurangnya intake makanan,

implementasi yang diberikan adalah mengobservasi tekstur turgor kulit untuk

mengetahui status gizi klien, implementasi selanjutnya mengobservasi intake

dan output nutrisi untuk mengetahui keseimbangan nutrisi klien, dan

selanjutnya memberikan makanan secara perlahan dengan lingkungan yang

tenang agar klien mampu berkonsentrasi pada mekanisme makanan.

E. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi didefinisikan sebagai keputusan asuhan keperawatan antara

dasar tujuan keperawatan klien yang telah ditetapkan dengan respon perilaku

klien yang tampil. (Dermawan, 2012).

Evaluasi yang akan dilakukan oleh penulis disesuaikan dengan kondisi

pasien dan fasilitas yang ada, sehingga rencana tindakan dapat dilaksanakan

dengan SOAP, subjective, objective, analisa, planning. (Dermawan, 2012).

Pada hari senin, 7 April 2014 pada jam 14.10 WIB pada diagnosa

ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan aliran arteri

dan vena didapatkan data subyektif pasien mengatakan pusing, tangan dan

kaki kirinya lumpuh, data obyektifnya terjadi parilisis pada ekstremitas kiri,

kelemahan otot, selalu dibantu saat beraktivitas, TD : 200/ 95 mmHg, analisis

masalah belum teratasi, planning lanjutkan intervensi. Monitor status

neurologis, monitor TTV, berikan pendidikan kesehatan, kolaborasi dengan

dokter.

67

Pada jam 14.20 WIB pada diagnosa hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan kelemahan otot didapatkan data subyektif pasien

mengatakan tangan dan kaki kirinya lumpuh, data obyektifnya pasien tampak

lemah, pasien tampak terbaring lemah di atas tempat tidur, pasien tergantung

pada orang lain, analisis masalah belum teratasi, planning lanjutkan

intervensi. Observasi kehilangan atau gangguan keseimbangan, berikan posisi

miring 30 derajat, anjurkan pemberian lingkungan yang tenang, ajarkan

kepada keluarga pasien agar memberikan posisi miring 30 derajat.

Pada jam 14.30 WIB pada diagnosa gangguan pola tidur berhubungan

dengan bising di dapatkan data subyektif pasien mengatakan tidak bisa tidur

nyenyak, data obyektif pasien melaporkan tidur 4-5 jam, pasien tampak lesu,

pasien tampak terbangun saat malam hari, analisis masalah belum teratasi,

planning lanjutkan intervensi. Kaji pola tidur, pantau keadaan umum pasien

dan TTV, ajarkan relaksasi.

Pada jam 14.40 WIB pada diagnosa risiko gangguan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurangnya intake makanan

didapatkan data subyektif pasien mengatakan mual, muntah tidak nafsu

makan, di dapatkan data obyektif pasien tampak lemah, pasien tampak tidak

menghabiskan porsi makan, makan hanya habis setengah porsi, analisis

masalah belum teratasi, planning lanjutkan intervensi. Observasi keadaan

umum, observasi pola makan, anjurkan makan sedikit tapi sering, kolaborasi

dengan ahli gizi.

68

Pada hari selasa, tanggal 8 April 2014 jam 14.10 WIB pada diagnosa

ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan aliran arteri

dan vena didapatkan data subyektif pasien mengatakan tangan dan kaki

kirinya lumpuh, data obyektifnya terjadi parilisis pada ekstremitas kiri,

kelemahan otot, selalu dibantu saat beraktivitas, TD : 160/ 80 mmHg, analisis

masalah belum teratasi, planning lanjutkan intervensi. Monitor status

neurologis, monitor TTV, berikan pendidikan kesehatan, kolaborasi dengan

dokter.

Pada jam 14.20 WIB pada diagnosa hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan kelemahan otot didapatkan data subyektif pasien

mengatakan tangan dan kaki kirinya lumpuh, data obyektifnya pasien tampak

lemah, pasien tampak terbaring lemah di atas tempat tidur, pasien tergantung

pada orang lain, analisis masalah belum teratasi, planning lanjutkan

intervensi. Observasi kehilangan atau gangguan keseimbangan, berikan posisi

miring 30 derajat, anjurkan pemberian lingkungan yang tenang, ajarkan

kepada keluarga pasien agar memberikan posisi miring 30 derajat.

Pada jam 14.30 WIB pada diagnosa gangguan pola tidur berhubungan

dengan bising di dapatkan data subyektif pasien mengatakan tidak bisa tidur

nyenyak, data obyektif pasien melaporkan tidurnya tidak nyenyak, pasien

tampak lesu, pasien tampak terbangun saat malam hari, analisis masalah

belum teratasi, planning lanjutkan intervensi. Kaji pola tidur, pantau keadaan

umum pasien dan TTV, ajarkan relaksasi.

69

Pada jam 14.40 WIB pada diagnosa risiko gangguan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurangnya intake makanan

didapatkan data subyektif pasien mengatakan mual, muntah tidak nafsu

makan, di dapatkan data obyektif pasien tampak lemah, pasien tampak tidak

menghabiskan porsi makan, makan hanya habis setengah porsi dan sedikit

minum, analisis masalah belum teratasi, planning lanjutkan intervensi.

Observasi keadaan umum, observasi pola makan, anjurkan makan sedikit tapi

sering, kolaborasi dengan ahli gizi.

70

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

1. Pengkajian

Pengkajian terhadap Tn. D dengan stroke non hemoragik di ruang

Anggrek RSUD Sukoharjo didapatkan hasil pengkajian Tn. D mengatakan

tangan dan kaki kirinya lumpuh, mual dan muntah, tidak nafsu makan.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan hasil tekanan darah 200/95 mmHg,

nadi 80 x/ menit, respirasi 22 x/ menit, dan suhu 36,6oC. Pada hasil CT-

Scan gambaran infark cerebri pada lobus temporoparietal kanan.

2. Rumusan Masalah

Setelah dilakukan pengkajian pada Tn. D dengan stroke non

hemoragik di ruang Anggrek RSUD Sukoharjo, penulis mengangkat

diagnosa keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral

berhubungan dengan gangguan aliran arteri dan vena, hambatan mobilitas

fisik berhubungan dengan kelemahan otot, gangguan pola tidur

berhubungan dengan bising, risiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan kurangnya intake makanan.

3. Intervensi Keperawatan

Setelah penulis mengangkat diagnosa keperawatan, tahap

selanjutnya adalah melakukan intervensi keperawatan. Pada intervensi

keperawatan ini penulis lebih menekankan intervensi keperawatan

71

pemberian posisi miring 30 derajat untuk mencegah terjadinya luka tekan

grade I yang diberikan pada diagnosa keperawatan hambatan mobilitas

fisik berhubungan dengan kelemahan otot. Intervensi yang dilakukan

berdasarkan dari hasil penelitian Tarihoran (2010).

4. Implementasi Keperawatan

Pada tahap implementasi keperawatan pada asuhan keperawatan

pada Tn. D dengan stroke non hemoragik dilalukan aplikasi dari jurnal

penelitian Tarihoran (2010). Dalam jurnal ini membahas pemberian posisi

miring 30 derajat untuk mencegah terjadinya luka tekan grade I pada

pasien imobilisasi, khususnya penderita stroke. Prosedur awalnya, pasien

ditempatkan persis ditengah tempat tidur, dengan menggunakan bantal

untuk menyanggah kepala dan leher. Selanjutnya tempatkan satu bantal

pada sudut antara bokong dan matras, dengan cara miringkan panggul

setinggi 30 derajat. Bantal yang berikutnya ditempatkan memanjang

diantara kedua kaki (Tarihoran, 2010).

5. Evaluasi Keperawatan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam Tn. D

dengan stroke non hemoragik tidak tampak tanda-tanda resiko kerusakan

intregitas kulit, tidak terlihat area kemerahan berbatas tegas yang persisten

pada kulit yang berwarna terang. Pada kulit yang lebih gelap, terlihat area

kemerahan, biru, atau keunguan (Weinstock, 2008).

72

6. Analisa Aplikasi Jurnal dengan Kasus

Asuhan keperawatan pada Tn. D dengan stroke non hemoragik di

bangsal Anggrek di RSUD Sukoharjo. Pada pasien ini diberikan tindakan

aplikasi dari jurnal Tarihoran (2010) yang berisi tentang pemberian posisi

miring 30 derajat untuk mencegah terjadinya luka tekan grade I. Setelah

dilakukan tindakan tersebut dapat dievaluasi bahwa luka tekan grade I

tidak terjadi pada Tn. D.

B. Saran

Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada Tn. D dengan

stroke non hemoragik penulis akan memberikan usulan dan masukan yang

positif khususnya dibidang kesehatan antara lain :

1. Bagi Penulis

Setelah melakukan tindakan keperawatan pada pasien stroke non

hemoragik dengan imobilisasi diharapkan penulis dapat lebih mengetahui

cara pencegahan terjadinya luka tekan grade I pada pasien dengan

penurunan mobilisasi.

2. Bagi Institusi

Diharapkan dapat meningkatkan mutu pelayanan pendidikan yang

lebih berkualitas sehingga dapat menghasilkan perawat yang profesional,

terampil, inovatif dan bermutu dalam memberikan asuhan keperawatan

secara komprehensif berdasarkan ilmu dan kode etik keperawatan.

73

3. Bagi Rumah Sakit

Diharapkan rumah sakit dapat memberikan pelayanan kesehatan

dan mempertahankan hubungan kerjasama baik antara tim kesehatan

maupun klien sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan asuhan

keperawatan yang optimal pada umumnya dan klien dengan imobilisasi

pada khususnya.

4. Bagi Keluarga dan Pasien

Setelah melakukan asuhan keperawatan pada Tn. D dengan stroke

non hemoragik diharapkan pasien dan keluarga mampu merawat anggota

keluarganya yang mengalami penurunan mobilisasi untuk mencegah

terjadinya luka tekan grade I dengan pemberian posisi miring 30 derajat.

74

DAFTAR PUSTAKA

Ariani, T. A. 2012. Sistem Neurobehaviour. Edisi Pertama. Salemba Medika.

Jakarta

Corwin, E. J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. EGC. Jakarta

Dermawan, D. 2012. Proses Keperawatan Penerapan Konsep & Kerangka Kerja.

Edisi Pertama. Gosyen Publishing. Yogyakarta

Era, D. K. 2009. Efektifitas Skala Braden Dalam Memprediksi Kejadian Luka

Tekan di Bangsal Bedah – Dalam RSU Prof. Dr. W. Z. Yohanes Kupang.

Tesis. Magister Ilmu Keperawatan Kekhususan Keperawatan Medikal

Bedah Program Pascasarjana Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas

Indonesia. Depok

Junaidi, I. 2011. STROKE, Waspadai Ancamannya. Edisi Pertama. CV.ANDI

OFFSET. Yogyakarta

Marina, B. Dame, E. Yenni, F. 2014. Pencegahan Kejadian Luka Tekan Melalui

Masase Virgin Coconut Oil Pada Pasien Dengan Imobilisasi. Universita

Pelita Harapan. B. Marina, D Elysabeth, YF Sitanggang – 2014 –

dspace.library.uph.ed. 15 April 2014 (09:38)

Morton, P. D. Dorrie F. Carolyn, M. Barbara, M. 2008. Keperawatan Kritis

Pendekatan Asuhan Holistik. Volume kedua. EGC. Jakarta

Muttaqin, A. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan

Sistem Persarafan. Edisi Pertama. Salemba Medika. Jakarta

NANDA Internasional Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2009 –

2011. EGC. Jakarta

R. A, Nabyl. 2012. Deteksi Dini Gejala & Pengobatan Stroke Solusi Hidup Sehat

dan Bebas Stroke. Cetakan Pertama. Aulia Publishing. Yogyakarta

Sari, D. M. Jenti, S. 2012 .Pengaruh Mobilisasi Pasif Terhadap Pencegahan

Dekubitus PadaPasien di Zaal E RS HKBP Balige.http://www.e-

jurnal.com/2013/10/pengaruh-mobilisasi-pasif-terhadap.html?m=1. 18 April

2014 (18:54)

Suriadi. 2008. Perawatan Luka. Cetakan Pertama. Sagung Seto. Jakarta

Tarihoran, D. E. T. 2010. Pengaruh Posisi Miring 30 Derajat Terhadap Kejadian

Luka Tekan Grade I (Non Blanchable Erythema) Pada Pasien Stroke di

Siloam Hospital. Tesis. Program Pasca Sarjana Ilmu Keperawatan

Peminatan Keperawatan Medikal Bedah Universitas Indonesia. Depok

75

Weinstock, D. 2008. Rujukan Cepat di Ruang ICU/ CCU. Edisi Pertama. EGC.

Jakarta

Widodo, A. 2007. Uji Kepekaan Instrumen Pengkajian Risiko Dekubitus dalam

Mendeteksi Dini Risiko Kejadian Dekubitus di RSIS. Universitas

Muhamadiyah Surakarta. A. Widodo – 2007 – publikasiilmiah.ums.ac.id. 15

April 2014 (09:36)

Wilkinson, J. M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan dengan Intervensi NIC

dan Kriteria Hasil NOC. Edisi ketujuh. EGC. Jakarta