DISFUNGSI MIOKARD PADA PASIEN ARTRITIS REUMATOID

Artritis reumatoid merupakan suatu penyakit autoimun sistemik yang dapat

menyebabkan kerusakan multi organ termasuk didalamya kerusakan pembuluh darah

dan sel otot jantung. Keterlibatan jantung pada AR dapat memberikan gejala klinis

yang berbeda-beda, mulai dari tanpa keluhan sampai dengan keluhan yang berat dan

dapat mengancam jiwa sehingga keterlibatan jantung merupakan penyebab signifikan

peningkatan morbiditas dan mortalitas pasien AR.

Selain menyebabkan kerusakan sel otot jantung, katup, perikardium

dan kelainan sistem konduksi, AR juga dikaitkan dengan aterosklerosis dini yang

dapat menyebabkan penyakit jantung koroner pada usia yang lebih muda.

Peningkatan risiko ini selain dikaitkan dengan faktor risiko tradisional kardiovaskular

juga dapat disebabkan oleh inflamasi kronis sistemik dari penyakit AR.

Disfungsi miokard yang terjadi pada AR disebabkan oleh karena adanya

sitokin-sitokin proinflamasi terutama TNF-α yang berpengaruh secara langsung

terhadap sel-sel otot jantung. Studi yang dilakukan in vitro dan pada binatang

percobaan mendapatkan bahwa sitokin proinflamasi dapat menyebabkan hipertropi

dan dilatasi ventrikel, penurunan respon β-adrenergik serta apoptosis sel-sel otot

jantung. Bozkurt B dkk dalam penelitiannya terhadap tikus yang diberikan TNF-α

melaui infus kontinyu implan osmotik didapatkan hasil bahwa TNF-α dapat

mengurangi ejeksi fraksi ventrikel kiri berbanding lurus dengan lamanya pemakaian

implan. Efek ini akan berkurang apabila implant tersebut dilepaskan atau dengan

memberikan antagonis dariTNF-α. Studi-studi otopsi yang dilakukan pada pasien AR

didapatkan juga adanya miokarditis sehingga menimbulkan pendapat bahwa produksi

sitokin proinflamasi terutama TNF-α yang berasal dari sinovium ataupun lingkungan

lokal tempat terjadinya inflamasi yang dalam hal ini adalah jantung berkontibusi

terhadap terjadinya disfungsi miokard.

Remodeling jantung merupakan suatu proses di mana struktur dan fungsi

jantung beradaptasi terhadap perubahan fisiologis. Proses ini melibatkan perubahan

seluler dan interstisial yang dapat menyebabkan hipertrofi miosit, dilatasi ventrikel,

perubahan dalam kolagen interstisial dan fibrosis miokard interstisial. Proses ini

dimediasi terutama melalui ekspresi matriks metalloproteinase (MMP). Penelitian

Wilson dkk(2002) mendapatkan bahwa proses remodeling jantung dimediasi oleh

ekspresi MMP terutama MMP-1, MMP-2, MMP-3,MMP-9 dan dihambat oleh

ekspresi tissue inhibitors of matrix metalloproteinase (TIMP). sehingga proses

remodeling jantung sangat dipengaruhi oleh keseimbangan antara MMP dan TIMP.

Peningkatan ekspresi MMP dan penurunan ekspresi TIMP akan meningkatkan

penghancuran matrik ekstra seluler dari sel-sel otot dan progresifitas dari dilatasi

ventrikel.

Gao CK dkk (2003) pada penelitiannya terhadap tikus percoban mendapatkan

hasil bahwa disfungsi kontraktilitas otot jantung disebabkan oleh peningkatan MMP-

2 dan penurunan TIMP-4. Troponin I yang terdapat pada otot jantung merupakan

target aksi proteolitik dari MMP-2.

Selain mempengaruhi sel otot jantung secara langsung, aktivitas sitokin

proinflamasi terutama TNF-α mempengaruhi vakcular dari jantung melalui proses

pembentukan aterosklerosis pada pembuluh darah koroner. Aterosklerosis merupakan

perubahan dinding arteri yang ditandai adanya akumulasi lipid ekstra sel, rekrutmen

dan migrasi miosit, pembentukan sel busa dan deposit matrik ekstraseluler, akibat

pemicuan multifaktor berbagai patogenesis yang bersifat kronik progresif, fokal

ataupun difus yang dapat menimbulkan penebalan dan kekakuan arteri.

Aterosklerosis merupakan suatu proses inflamasi kronis. Inflamasi

memainkan peranan penting dalam setiap tahapan aterosklerosis mulai dari

perkembangan plak sampai terjadinya ruptur plak yang dapat menyebabkan

trombosis. Akhir-akhir ini telah banyak penelitian yang membuktikan bahwa

inflamasi memainkan peranan penting di dalam setiap tahapan proses

aterosklerosis. Mulai dari fase inisiasi sampai proses lanjut hingga terjadinya

rupture plak yang menimbulkan komplikasi penyakit kardiovaskular.

Aterosklerosis dianggap sebagai suatu penyakit inflamasi sebab proses

terjadinya penyakit ini melibatkan banyak sekali sel-sel radang dan sitokin-sitokin

proinflamasi . Pada AR sitokin proinflamasi selain mempengaruhi sel-sel otot jantung

secara langsung juga mempengaruhi pembuluh darah jantung yang akan

menyebabkan inflamasi dan pembentukan plak-plak aterosklerosis ,aterotrombosis

dan akhirnya terjdilah disfungsi miokard.

Patogenesis aterosklerosis dimulai ketika terjadi jejas (akibat berbagai faktor

risiko dalam berbagai intensitas dan lama paparan yang berbeda) pada endotel arteri,

sehingga mengaktivasi atau menimbulkan disfungsi endotel. Bacon PA dkk (2002)

dalam suatu penelitiannya mendapatkan bahwa sitokin proinflamasi terutama TNF-α

merupakan sitokin yang poten dalam mengaktivasi endotel pembuluh darah. Aktivasi

terus-menerus dan kronis dari sitokin ini akan menyebabkan disfungsi dari endotel.

Sitokin ini juga merupakan stimulator yang kuat dalam meningkatkan ekspresi

molekul adesi seperti Inter Cellular Adhesion Molecule -1 (ICAM-1),Vascular Cell

Adhesion Molecule -1 (VCAM-1) yang dapat menyebabkan inflamasi dan peningkatan

permeabilitas endotel terhadap lipoprotein dan konstituen plasma lainnya. Sel-sel

radang akan banyak menempel pada endotel dan akan berpenetrasi ke lapisan lebih

dalam dibawah lapisan intima. Monosit-monosit yang telah memasuki dinding arteri

ini akan berubah menjadi makrofag dan "memakan" LDL yang telah dioksidasi

melalui reseptor scavenger. Hasil fagositosis ini akan membentuk sel busa atau "foam

cell" dan selanjutnya akan menjadi “fatty streaks”. Aktivitas dari sitokin proinflamasi

juga akan merangsang pembentukan faktor-faktor pertumbuhan yang akan

meningkatkan proliferasi dan migrasi sel-sel otot polos dari tunika media ke tunika

intima dan penumpukan molekul matriks ekstraselular seperti elastin dan kolagen,

yang mengakibatkan pembesaran plak dan terbentuk fibrous cap. Pada tahap ini

proses aterosklerosis sudah sampai pada tahap lanjut dan disebut sebagai plak

aterosklerotik. Pembentukan plak aterosklerotik akan menyebabkan penyempitan

lumen arteri, akibatnya terjadi berkurangnya aliran darah.

Sitokin proinflamasi berperan dalam kestabilan dari plak aterosklerosis

dimana sitokin ini merangsang pembentukan MMP yang merupakan suatu protein

yang dapat mendegradasi plak aterosklerotik sehingga plak tersebut mudah untuk

ruptur.

Trombosis sering terjadi setelah rupturnya plak aterosklerosis, terjadi

pengaktifan platelet dan jalur koagulasi. Apabila plak pecah, robek atau terjadi

perdarahan subendotel, mulailah proses trombogenik, yang menyumbat sebagian atau

keseluruhan suatu arteri koroner. Pada saat inilah muncul berbagai presentasi klinik

yang dapat menyebabkan disfungsi miokard.

Gambar :Patogenesis disfungsi miokard pada artritis reumatoid