BAB I

PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang

Arthritis rheumatoid adalah tipe arthritis yang paling parah dan dapat

menyebabkan cacat, kebanyakan menyerang perempuan hingga tiga sampai

empat kali daripada laki-laki dan pada usia 35 hingga 50 tahun. Penyakit ini

memiliki kecenderung merusak tulang rawan, menyebabkan erosi tulang, dan

menimbulkan kerusakan sendi. Tangan, pergelangan tangan, dan kaki sering

terkena. Timbul nyeri yang diperburuk oleh gerakan sinovitis, sebagian

pasien memperlihatkan rasa lelah, anoreksia, lemah otot, penurunan berat

badan dan gejala tulang otot yang samar.

Beragam jaringan dan organ muskoletal dapat menyebabkan

terbentuknya berbagai gangguan yang berkembang terutama dalam system

itu sendiri atau ditempat lain. Reumatik dapat mengakibatkan perubahan otot,

hingga fungsinya dapat menurun bila otot pada bagian yang menderita tidak

dilatih guna mengaktifkan fungsi otot. Dengan meningkatnya usia menjadi tua

fungsi otot dapat dilatih dengan baik. Namun usia lanjut tidak selalu

mengalami atau menderita reumatik. Bagaimana timbulnya kejadian reumatik

ini, sampai sekarang belum sepenuhnya dapat dimengerti.

Dari berbagai masalah kesehatan itu ternyata gangguan

muskuloskeletal menempati urutan kedua 14,5% setelah penyakit

kardiovaskuler dalam pola penyakit masyarakat usia >55 tahun (Household

Survey on Health, Dept. Of Health, 1996). Dan berdasarkan survey WHO di

Jawa ditemukan bahwa artritis/reumatisme menempati urutan pertama (49%)

dari pola penyakit lansia (Boedhi Darmojo et. al, 1991).

Berdasarkan hal tersebut kelompok tertarik untuk membahas tentang

penyakit rheumatoid artritis dan dapat mengaplikasikan dalam memberikan

asuhan kefarmasian.

I.2 Epidemologi

Prevalensi AR hanya 0,1-0,3% dikelompok orang dewasa dan 1:100

ribu jiwa dikelompok anak-anak. Total, diperkirakan hanya terdapat 360 ribu

pasien di Indonesia. Penyakit ini lebih sering menyerang perempuan dengan

perbandingan 3:1 (female:male). Kejadian penyakit ini meningkat dengan

bertambahnya umur pada usia 35 hingga 50 tahun.

Rheumatoid arthritis diperkirakan memiliki prevalensi 1% sampai 2%

dan tidak memiliki predilections rasial. Hal ini dapat terjadi pada semua usia,

dengan meningkatnya prevalensi sampai dekade ketujuh kehidupan.

Penyakit ini tiga kali lebih umum pada wanita. Pada orang berusia 15 sampai

45 tahun, wanita mendominasi dengan rasio 6:1; rasio jenis kelamin kurang

lebih sama antara pasien dalam dekade pertama kehidupan dan pada

mereka lebih dari 60 tahun. Data epidemiologi menunjukkan bahwa

kecenderungan genetik dan paparan faktor lingkungan diketahui mungkin

diperlukan untuk ekspresi dari penyakit. Molekul Mayor Histokompatibilitas

Compleks (MHC), yang terletak pada limfosit T, tampaknya memiliki peran

penting dalam sebagian besar pasien dengan rheumatoid arthritis. Molekul-

molekul ini dapat dicirikan dengan menggunakan antigen limfosit manusia

(HLA). Mayoritas pasien dengan rheumatoid arthritis memiliki HLA-DR4, HLA-

DR1, atau keduanya antigen ditemukan di daerah MHC. Pasien dengan

antigen HLA-DR4 adalah 3,5 kali lebih mungkin mengembangkan rheumatoid

arthritis dibandingkan mereka yang memiliki antigen HLA-DR lainnya.

Meskipun wilayah MHC adalah penting, itu bukan penentu tunggal, karena

pasien dapat memiliki penyakit tanpa jenis HLA. Rheumatoid arthritis adalah

enam kali lebih sering terjadi pada kembar dizigotik dan anak-anak tidak

kembar dari orang tua dengan faktor rheumatoid positif - erosif rheumatoid

arthritis bila dibandingkan dengan anak yang orang tuanya tidak memiliki

penyakit. Jika salah satu dari sepasang kembar monozigot dipengaruhi,

kembar lainnya memiliki risiko 30 kali lebih besar terkena penyakit.

BAB II

TINJAUAN PENYAKIT

II. 1 Anatomi & Fisiologi Tulang Dan Sendi

Sistem muskoletal merupakan penunjang bentuk tubuh dan

bertanggungjawab terhadap pergerakan. Komponen utama system

muskoletal adalah jaringan ikat. Sistem ini terdiri dari tulang, sendi, otot

rangka, tendon, ligament, bursa dan jaringan-jaringan khusus yang

menghubungkan struktur-struktur ini.

a. Tulang

Tulang adalah suatu jaringan dinamis yang tersusun dari tiga jenis sel

yaitu osteoblas, osteosit dan osteoklas.

Osteoblas membangun tulang denagn membentuk kolagen tipe I dan

proteoglikan sebagai matriks tulang atau jaringan osteoid melalui suatu

proses yang disebut osifikasi. Ketika sedang aktif menghasilkan jaringan

osteoid, osteoblas mensekresikan esjumlah besar fosfatase alkali, yang

memegang peranan penting dalam mengendapkan kalsium dan fosfat

kedalam matriks tulang. Sebagian dari fosfatase alkali akan memasuki aliran

darah dengan demikian maka kadar fosfatase alkali didalam darah dapat

menjadi indicator yang baik tentang tingkat pembentukan tulang setelah

mengalami patah tulang atau pada kasus metastasis kanker ke tulang.

Osteosit adlah sel-sel tulang dewasa yang bertindak sebagai suatu

lintasan untuk pertukaran kimiawi melalui tulang yang padat.

Osteoklas adalah sel-sel besar berinti banyak yang memungkinkan

mineral dan matriks tulang dapat diabsorpsi. Tidak seperti osteoblas dan

osteosit, osteoklas mengikis tulang. Sel-sel ini menghasilkan enzim-enzim

proteolitik yang memecahkan matriks dan beberapa asam yang melarutkan

mineral tulang, sehingga kalsium dan fosfat terlepas kedalam aliran darah.

b. Sendi

Sendi dalah tempat pertemuan dua atau lebih tulang. Tulang-tulang ini

dipadukan dengan berbagai cara, misalnya dengan kapsul sendi, pita fibrosa,

ligament, tendon, fasia atau otot. Terdapat tiga tipe sendi yakni:

1. Sendi fibrosa (sinartroidal), nerupakan sendi yang tidak dapat

bergerak. Sendi fibrosa tidak memiliki tulang rawan, dan tulang yang

satu dengan tulang lainnya dihubungkan oleh jaringan ikat fibrosa.

2. Sendi kartilaginosa (amfiartroidal) merupakan sendi yang dapat sedikit

bergerak. Sendi kartilaginosa adalah sendi yang ujung-ujung

tulangnya dibungkus oleh rawan hialin, disokong olah ligament dan

hanya sedikit bergerak.

3. Sendi sinovial (diartroidal), merupakan sendi yang dapat digerakkan

dengan bebas. Sendi-sendi ini memiliki rongga sendi dan permukaan

sendi dilapisi rawan hialin.

c. Jaringan Ikat

Jaringan yang ditemukan pada snedi dan daerah sekitarnya terutama

adalah jaringan ikat yang tersusun dari sel-sel dan substansi dasar. Dua

macam sel yang yang ditemukan pada jaringan ikat adalah sel-sel yang tetap

atau tidak berkembangnya pada jaringan ikat seperti sel mas, sel plasma,

limfosit, monosit dan leukosit polimorfonuklear. Sel-sel ini memiliki peranan

penting pada reaksi-reaksi imunitas dan peradangan yang terlihat pada

penyakit reumatik. Jenis sel yang kedua dalam jaringan ikat ini adalah sel-sel

yang tetap berada dalam jaringan seperti fibroblast, kondrosit dan osteoblas.

Sel-sel ini mensintesis berbagai macam serat dan proteoglikan substansi

dasar dan membuat tiap jenis jarinagn ikat memiliki susunan sel tersendiri.

II.2 Definisi Arthritis Rheumatoid

Arthritis Rheumatoid (AR) merupakan penyakit autoimun, dimana

pelapis sendi mengalami peradangan sebagai bagian dari aktivitas sistem

imun tubuh. Juga merupakan suatu keadaan kronis dan biasanya merupakan

kelainan inflamasi progresif dan etiologi yang belum diketahui yang

dikarakterisasi dengan sendi simetrik poliartikular dan manifestasi sistemik.

Arthritis rheumatoid adalah tipe arthritis yang paling parah dan dapat

menyebabkan cacat, kebanyakan menyerang perempuan hingga tiga sampai

empat kali daripada laki-laki.

Artritis Rematoid merupakan suatu penyakit autoimun dimana

persendian yang biasanya menyerang sendi tangan dan kaki. Secara simetris

mengalami peradangan, sehingga terjadi pembengkakan, nyeri dan seringkali

akhirnya menyebabkan kerusakan bagian dalam sendi. rematik jenis ini

memang banyak hinggap pada wanita daripada pria, biasanya dirasakan

pada awal usia 25-50 tahun dan selanjutnya.

Gejala dan tanda dari AR dapat dilihat sebagai berikut;

- Nyeri sendi

- Pembengkakan sendi

- Nyeri sendi bila disentuh atau di tekan

- Tangan kemerahan

- Lemas

- Kekakuan pada pagi hari yang bertahan sekitar 30 menit

- Demam

- Berat badan turun

Artritis reumatoid biasanya menyebabkan masalah dibeberapa sendi dalam

waktu yang sama. Pada tahap awal biasanya mengenai sendi-sendi kecil

seperti, pergelangan tangan, tangan, pergelangan kaki, dan kaki. Dalam

perjalanan penyakitnya, selanjutnya akan mengenai sendi bahu, siku, lutut,

panggul, rahang dan leher.

II.3 Etiologi

Penyebab dari penyakit Artritis reumatoid tidak diketahui,

patogenesis di perantarai oleh imunitas.  Namun kemungkinan penyebab

Artritis reumatoid adalah faktor genetik dan beberapa faktor lingkungan telah

lama diduga berperan dalam timbulnya penyakit ini. Hal ini terbukti dari

terdapatnya hubungan antara produk kompleks histokompatibilitas utama

kelas II, khususnya HLA-DR4 dengan Artritis reumatoid seropositif.

Pengembangan HLA-DR4 memiliki resiko relatif 4 :1 untuk

menderita penyakit ini Kecenderungan wanita sering menderita penyakit

Artritis reumatoid dan sering di jumpai pada wanita yang sedang hamil

menimbulkan dugaan adanya faktor keseimbangan hormonal sebagai salah

satu faktor yang berpengaruh pada penyakit ini. Walaupun demikian karena

pemberian  hormon estrogen eksternal  tidak pernah menghasilkan perbaikan

sebagaimana yang di harapkan.  Sedangkan kini belum berhasil dipastikan

bahwa faktor hormonal memang merupakan penyebab penyakit ini.  Sejak

tahun 1930, infeksi telah diduga penyebab Artritis reumatoid.  Dugaan faktor

infeksi sebagai penyebab Artritis reumatoid juga timbul karena umumnya

onset penyakit ini terjadi secara mendadak dan timbul dengan disertai oleh

gambaran inflamasi yang mencolok.

Penyebab rematik adalah sel-sel kekebalan tubuh, seperti limfosit,

normalnya melindungi tubuh dari serangan asing. Akan tetapi dalam penyakit

rematik, sel ini justru menyerang persendian dan jaringan yang sehat.

Penyebab pastinya memang belum diketahui, tapi peneliti meyakini bahwa

hal ini disebabkan oleh kombinasi faktor genetik dan lingkungan. Seseorang

kemungkinan memiliki kecenderungan genetik yang jika diserang bakteri atau

virus tertentu, bisa mengalami rematik. Tapi hingga saat ini, peneliti belum

menemukan infeksi khusus. Rematik dapat menyerang kulit, mata, paru-paru,

jantung, darah atau saraf.

Faktor risiko yang akan meningkatkan risiko terkenanya

artritis reumatoid adalah:

Jenis Kelamin

Perempuan lebih mudah terkena AR daripada laki-laki.

Umur

Artritis reumatoid biasanya timbul antara umur 40 sampai 60 tahun.

Namun penyakit ini juga dapat terjadi pada dewasa tua dan anak-anak

(artritis reumatoid juvenil)

Riwayat Keluarga

Apabila anggota keluarga anda ada yang menderita penyakit artritis

rematoid maka anda kemungkinan besar akan terkena juga.

Radikal bebas

Contohnya radikal superokside dan lipid peroksidase yang

merangsang keluarnya prostaglandin sehingga timbul rasa nyeri, peradangan

dan pembengkakan.

Faktor genetik dan lingkungan

Terdapat hubungan antara HLA-DW4 dengan AR seropositif yaitu

penderita mempunyai resiko 4 kali lebih banyak terserang penyakit ini.

II.4 Patofisiologi

Arthritis Rheumatoid merupakan akibat dari disregulasi komponen

humoral yang dimediasi sel sistem imun. Kebanyakan pasien menghasilkan

antibodi yang disebut faktor rheumatoid; pasien-pasien seropositif ini

cenderung untuk lebih memiliki “agressive sourse” dibandingkan pasien yang

seronegatif.

Immunoglobulin dapat mengaktivasi sistem komplemen, yang

melipatgandakan respon imun dengan meningkatkan kemotaksis, fagositosis,

dan pelepasan limfokin oleh sel mononuklear yang kemudian disajikan

kepada limfosit T. Antigen yang diproses dikenali oleh protein major

hiscompatibility complex (MHC) pada permukaan limfosit, yang berakibat

pada aktivasi sel T dan sel B.

Tumor nekrosis faktor (TNF), interleukin-1 (IL-1), dan interleukin-6

(IL6) merupakan sitokin proinflamasi yang penting dalam inisiasi dan

kelanjutan inflamasi.

Sel T yang teraktivasi menghasilkan sitotoksin, yang secara

langsung toksis terhadap jaringan, dan sitokin, yang menstimulasi aktivasi

lebih lanjut proses inflamasi dan menarik sel-sel ke daerah inflamasi.

Makrofag menstimulasi untuk melepaskan prostaglandin dan sitotoksin.

Sel B yang teraktivasi menghasilkan sel plasma, yang membentuk

antibodi dengan kombinasi dengan komplemen, mengakibatkan akumulasi

polymorphonuclear leukocyte (PMN). PMN melepaskan sitotoksin, radikal

bebas oksigen, dan radikal hidroksil yang mendukung kerusakan selular pada

sinovium dan tulang.

Substansi vasoaktif (histamin, kinin, prostaglandin) dilepaskan pada

daerah inflamasi, meningkatkan aliran darah dan permeabilitas pembuluh

darah. Hal ini menyebabkan edema, rasa hangat, erythema, dan rasa sakit

dan membuat granulosit lebih mudah untuk keluar dari pembuluh darah

menuju daerah inflamasi.

Inflamasi kronik pada jaringan lapisan sinovial kapsul sendi

menghasilkan proliferasi jaringan (bentuk pannus). Pannus menyerang

kartilago dan permukaan tulang, menghasilkan erosi tulang dan kartilago dan

menyebabkan destruksi sendi. Hasil akhir mungkin kehilangan ruang sendi,

kehilangan pergerakan sendi, fusi tulang (ankilosis), dislokasi sendi,

penyusutan tendon dan kelainan bentuk yang kronik.

II.5 Diagnosis dan Mekanisme Test

Diagnostik artritis reumatoid dapat menjadi suatu proses yang

kompleks. Pada tahap dini mungkin hanya akan ditemukan sedikit atau tidak

ada uji laboratorium yang positif; perubahan apda sendi dapat minor; dan

gejala gejalanya dapat hanya bersifat sementara. Diagnosis tidak hanya

bersandar pada satu karakteristik saja tetapi berdasarkan pada suatu

evaluasi dari sekelompok tanda dan gejala. Kriteria diagnostik yang dipakai

adalah sebagai berikut:

1.      Kekakuan pagi hari (lamanya paling tidak satu jam), Kekakuan di pagi

hari selama lebih dari 1 jam; dapat bersifat generalisata tetapi terutama

menyerang sendi-sendi. Kekakuan ini berbeda dengan kekakuan sendi

pada osteoartritis, yang biasanya hanya berlangsung selama beberapa

menit dan selalu berkurang dari satu jam.

2.      Artritis pada tiga atau lebih sendi

3.      Artritis sendi-sendi jari-jari tangan

4.      Artritis yang simetris

5.      Nodul rheumatoid, adalah massa subkutan yang ditemukan pada

sekitar sepertiga orang dewasa pasien artritis reumatoid. Lokasi yang

paling sering dari deformitas ini adalah bursa olekranon (sendi siku)

atau di sepanjang permukaan ekstensor dari lengan; walaupun

demikian nodula-nodula ini dapat juga timbul pada tempat-tempat

lainnya. Adanya nodula-nodula ini biasanya merupakan suatu petunjuk

suatu penyakit yang aktif dan lebih berat.

6.      Faktor reumatoid dalam serum

7.      Perubahan-perubahan radiologik (erosi atau dekalsifikasi tulang)

Diagnosis artritis reumatoid dikatakan positif apabikla sekurang-

kurangnya empat dari tujuh kriteria ini terpenuhi. Empat kriteria yang

disebutkan terdahulu harus sudah berlangsung sekurang-kurangnya 6

minggu.

Pemeriksaan penunjang

Tidak banyak berperan dalam diagnosis reumatoid, namun dapat

menyokong bila terdapat keraguan atau untuk melihat prognosis gejala

pasien.

1. Pemeriksaan laboratorium

a. Cairan synovial

1. Kuning sampai putih; derajat kekeruhan menggambarkan

peningkatan jumlah sel darah putih; fibrin clot menggambarkan

kronisitas.

2. Mucin clot. Bekuan yang berat dan menurunnya viskositas

menggambarkan penurunan kadar asam hyaluronat.

3. Leukosit 5.000 – 50.000/mm3, menggambarkan adanya proses

inflamasi, didominasi oleh sel neutrophil (65%).

4. Glukosa: normal atau rendah.

5. Rheumatoid factor positif, kadarnya lebih tinggi dari serum,

berbanding terbalik dengna kadar komplemen cairan sinovium.

6. Penurunan kadar komlemen menggambarkan pemakaiannya pada

reaksi imunologis.

7. Peningkatan kadare IgG dan kompleks imun.

8. Phagocites – neutrophils yang “difagosit” oleh kompleks immun.

b.      Darah tepi

1. Leukosit: normal atau meningkat (<12.000/mm3). Leukosit menurun

bila terdapat splenomegali; keadaain ini dikenal sebagai Felty’s

syndrome.

2. Anemia normositer atau mikrositer, tipe penyakit kronis.

b. Pemeriksaan Sero-imunologi

1. Rheumatoid factor + (IgM) - 75% penderita; 95% + pada penderita

dengan nodul subkutan.

2. Anti CCP antibodies positif telah dapat ditemukan pada AR dini.

3. Antinuclear antibodies positif (10%-50% penderita) dengan titer yang

lebih rendah dibandingkan dengan Lupus Eritematosus Sistemik.

4. Anti-DNA antibodies negatif.

5. Peningkatan CRP, fibrinogen dan laju endap darah, menggambarkan

aktivitas penyakit.

6. Meningkatnya kadar alpha1 dan alpha2 globulin sebagai acute

phase reactans.

7. Meningkatnya kadar γ-gobulin menggambarkan kenaikan/akselerasi

dari katabolisme protein pada penyakit kronis.

8. Kadar komplemen serum normal; menurunnya kadar komplemen

dapat terjadi pada keadaan penyakit dengan gejala ekstra artikular

yang berat seperti vaskulitis.

9. Adanya circulating immune comlexes – serta ditemukan pada

penyakit dengan manifestasi sistemik.

2. Pemerikasaan Gambaran Radiologik

Pada awal penyakit tidak ditemukan, tetapi setelah sendi mengalami

kerusakan yang berat dapat terlihat penyempitan ruang sendi karena

hilangnya rawan sendi. Terjadi erosi tulang pada tepi sendi dan penurunan

densitas tulang. Perubahan ini sifatnya tidak reversibel. Secara radiologik

didapati adanya tanda-tanda dekalsifikasi (sekurang-kurangnya) pada sendi

yang terkena.

Radiogram tangan reumatoid. Perhatikan penurungan jarak sendi (panah hitam), erosi kaput metakarpal (panah putih kecil) dan tejadi deformitas sendi

(panah putih besar).

Perbandingan sendi yang diserang antara AR dan OA

II.6 Mekanisme Timbulnya Penyakit

Suatu antigen penyebab AR yang berada pada membran sinovial,

akan diproses oleh antigen presenting cells (APC) yang terdiri dari berbagai

jenis sel seperti sel sinoviosit A, sel dendritik atau makrofag yang semuanya

mengekspresi determinan HLA-DR pada membran selnya. Antigen yang

telah diproses akan dikenali dan diikat oleh sel CD4+ bersama dengan

determinan HLA-DR yang terdapat pada permukaan membran APC tersebut

membentuk suatu kompleks trimolekular. Kompleks trimolekular ini dengan

bantuan interleukin-1 (IL-1) yang dibebaskan oleh monosit atau makrofag

selanjutnya akan menyebabkan terjadinya aktivasi sel CD4+.

Pada tahap selanjutnya kompleks antigen trimolekular tersebut akan

mengekspresi reseptor interleukin-2 (IL-2) Pada permukaan CD4+. IL-2 yang

diekskresi oleh sel CD4+ akan mengikatkan diri pada reseptor spesifik pada

permukaannya sendiri dan akan menyebabkan terjadinya mitosis dan

proliferasi sel tersebut. Proliferasi sel CD4+ ini akan berlangsung terus

selama antigen tetap berada dalam lingkunan tersebut. Selain IL-2, CD4+

yang telah teraktivasi juga mensekresi berbagai limfokin lain seperti gamma-

interferon, tumor necrosis factor b (TNF-b), interleukin-3 (IL-3), interleukin-4

(IL-4), granulocyte-macrophage colony stimulating factor (GM-CSF) serta

beberapa mediator lain yang bekerja merangsang makrofag untuk

meningkatkan aktivitanads fagositosisnya dan merangsang proliferasi dan

aktivasi sel B untuk memproduksi antibodi. Produksi antibodi oleh sel B ini

dibantu oleh IL-1, IL-2, dan IL-4.

Setelah berikatan dengan antigen yang sesuai, antibodi yang

dihasilkan akan membentuk kompleks imun yang akan berdifusi secara

bebas ke dalam ruang sendi. Pengendapan kompleks imun akan

mengaktivasi sistem komplemen yang akan membebaskan komponen-

komplemen C5a. Komponen-komplemen C5a merupakan faktor kemotaktik

yang selain meningkatkan permeabilitas vaskular juga dapat menarik lebih

banyak sel polimorfonuklear (PMN) dan monosit ke arah lokasi tersebut.

Pemeriksaan histopatologis membran sinovial menunjukkan bahwa lesi yang

paling dini dijumpai pada AR adalah peningkatan permeabilitas mikrovaskular

membran sinovial, infiltrasi sel PMN dan pengendapan fibrin pada membran

sinovial.

Fagositosis kompleks imun oleh sel radang akan disertai oleh

pembentukan dan pembebasan radikal oksigen bebas, leukotrien,

prostaglandin dan protease neutral (collagenase dan stromelysin) yang akan

menyebabkan erosi rawan sendi dan tulang.8,10 Radikal oksigen bebas dapat

menyebabkan terjadinya depolimerisasi hialuronat sehingga mengakibatkan

terjadinya penurunan viskositas cairan sendi. Selain itu radikal oksigen bebas

juga merusak kolagen dan proteoglikan rawan sendi.

Prostaglandin E2 (PGE2) memiliki efek vasodilator yang kuat dan

dapat merangsang terjadinya resorpsi tulang osteoklastik dengan bantuan IL-

1 dan TNF-b.

Rantai peristiwa imunologis ini sebenarnya akan terhenti bila

antigen penyebab dapat dihilangkan dari lingkungan tersebut. Akan tetapi

pada AR, antigen atau komponen antigen umumnya akan menetap pada

struktur persendian, sehingga proses destruksi sendi akan berlangsung terus.

Tidak terhentinya destruksi persendian pada AR kemungkinan juga

disebabkan oleh terdapatnya faktor reumatoid. Faktor reumatoid adalah

suatu autoantibodi terhadap epitop fraksi Fc IgG yang dijumpai pada 70-90 %

pasien AR. Faktor reumatoid akan berikatan dengan komplemen atau

mengalami agregasi sendiri, sehingga proses peradangan akan berlanjut

terus. Pengendapan kompleks imun juga menyebabkan terjadinya

degranulasi mast cell yang menyebabkan terjadinya pembebasan histamin

dan berbagai enzim proteolitik serta aktivasi jalur asam arakidonat.

Masuknya sel radang ke dalam membran sinovial akibat

pengendapan kompleks imun menyebabkan terbentuknya pannus yang

merupakan elemen yang paling destruktif dalam patogenesis AR. Pannus

merupakan jaringan granulasi yang terdiri dari sel fibroblas yang

berproliferasi, mikrovaskular dan berbagai jenis sel radang. Secara

histopatologis pada daerah perbatasan rawan sendi dan pannus terdapatnya

sel mononukleus, umumnya banyak dijumpai kerusakan jaringan kolagen dan

proteoglikan

II.7 Penatalaksanaan

Setelah diagnosis AR dapat ditegakkan, pendekatan pertama yang

harus dilakukan adalah segera berusaha untuk membina hubungan yang

baik antara pasien dengan keluarganya dengan dokter atau tim pengobatan

yang merawatnya. Tanpa hubungan yang baik ini agaknya akan sukar untuk

dapat memelihara ketaatan pasien untuk tetap berobat dalam suatu jangka

waktu yang cukup lama.

Terapi nonfarmakologi

1. Pendidikan pada pasien mengenai penyakitnya dan penatalaksanaan

yang akan dilakukan sehingga terjalin hubungan baik dan terjamin

ketaatan pasien untuk tetap berobat dalam jangka waktu yang lama.

2. Istirahat

Rencana penyembuhan termasuk penjadwalan istirahat. Pasien harus

belajar mendeteksi tanda-tanda tubuh, dan tahu kapan harus

menghentikan atau memperlambat aktivitas, untuk mencegah rasa sakit

karena aktivitas berlebihan. Beberapa pasien merasakan teknik

relaksasi, pengurangan stres, dan biofeedback sangat membantu.

Beberapa pasien menggunakan tongkat atau bidai untuk melindungi

persendian dari tekanan. Bidai atau penahan (braces) memberikan

dukungan ekstra pada otot yang lemah. Mereka juga menjaga

persendian pada posisi yang benar selama tidur maupun beraktivitas.

Bidai hanya dipakai untuk masa terbatas sebab otot membutuhkan

latihan untuk mencegah kekakuan dan kelemahan. Terapis atau dokter

dapat membantu menentukan bidai yang tepat.

3. Terapi fisik

Mengurangi rasa sakit dengan cara non farmakologik. Terapi fisik

dengan panas atau dingin dan latihan fisik akan membantu menjaga

dan mengembalikan rentang gerakan sendi dan mengurangi rasa sakit

dan kejang otot. Mandi atau berendam air hangat akan mengurangi rasa

sakit dan kekakuan. Efek fisiologi dari suhu adalah relaksasi otot dan

mengurangi rasa sakit. Walau demikian pemakaian panas harus

dipertimbangkan secara komprehensif bagi pasien

Penderita ada yang melakukan penyembuhan tanpa obat.

Handuk hangat, kantung panas (hot packs), atau mandi air hangat,

dapat mengurangi kekakuan dan rasa sakit.

Kadang kantung es (cold packs) dibungkus handuk dapat

menghilangkan rasa sakit atau mengebalkan bagian yang ngilu.

Tanyakan kepada dokter atau terapi mana yang lebih cocok bagi

pasien. Untuk artritis di lutut, pasien dapat memakai sepatu dengan sol

tambahan yang empuk untuk meratakan pembagian tekanan akibat

berat, dengan demikian akan mengurangi tekanan di lutut

4. Menurunkan berat badan

Kelebihan berat badan meningkatkan beban biomekanik pada sendi

penyangga berat dan ini adalah prediktor tunggal paling baik dari

kebutuhan operasi sendi. Pengurangan berat badan dikaitkan dengan

pengurangan simtom dan kecacatan. Walau penurunan hanya 5 lb

(2,5Kg) dapat menurunkan tekanan biomekanik pada sendi penyangga

beban. Walau intervensi diet untuk yang berat badan berlebih masuk

akal, tetapi ini membutuhakan motivasi yang kuat dan program

penurunan badan yang terstruktur. Diet yang sehat dan olahraga akan

sangat membantu.

Terapi Farmakologi

1. OAINS diberikan sejak dini untuk mengatasi nyeri sendi akibat inflamasi

yang sering dijumpai. OAINS yang dapat diberikan:

a. Aspirin

Pasien dibawah 50 tahun dapat mulai dengan dosis 3-4 x 1 g/hari,

kemudian dinaikkan 0,3-0,6 g per minggu sampai terjadi perbaikan

atau gejala toksik. Dosis terapi 20-30 mg/dl.

b. Ibuprofen, naproksen, piroksikam, diklofenak, dan sebagainya.

NSAIDs. Obat anti-infalamasi nonsteroid (NSAID) dapat mengurangi

gejala nyeri dan mengurangi proses peradangan. Yang termasuk

dalam golongan ini adalah ibuprofen dan natrium naproxen. Golongan

ini mempunyai risiko efek samping yang tinggi bila dikonsumsi dalam

jangka waktu yang lama.

2. Kortikosteroid. Golongan kortikosteroid seperti prednison dan

metilprednisolon dapat mengurangi peradangan, nyeri dan

memperlambat kerusakan sendi. Dalam jangka pendek kortikosteroid

memberikan hasil yang sangat baik, namun bila di konsumsi dalam

jangka panjang efektifitasnya berkurang dan memberikan efek

samping yang serius.

3. DMARD (Disease-Modifying Antirheumatic Drugs): Methotrexate

(Immunosupresan), Leflunomide, Sulfasalazin, Hydroxychloroquine

4. Agen Biologi (Etanercept, Infliximab, Adalimumab, Anakinra,

Abatacept, Rituximab)

5. Obat remitif (DMARD) lain. Obat ini diberikan untuk pengobatan

jangka panjang. Oleh karena itu diberikan pada stadium awal untuk

memperlambat perjalanan penyakit dan melindungi sendi dan jaringan

lunak disekitarnya dari kerusakan. Yang termasuk dalam golongan ini

adalah auranofin, Azathioprine, Penicillamine, Cyclosporine dan garam

emas.

6. Pembedahan menjadi pilihan apabila pemberian obat-obatan tidak

berhasil mencegah dan memperlambat kerusakan sendi.

Pembedahan dapat mengembalikan fungsi dari sendi anda yang telah

rusak. Prosedur yang dapat dilakukan adalah artroplasti, perbaikan

tendon, sinovektomi.

Tabel Pengobatan Farmakologi

No

Golongan Obat

Nama Generik Nama Paten Mekanisme kerja dosis Indikasi kontraindikasi Interaksi obat Efek Samping

Imunosupresan

Azatioprin Imuran tablet 50 mgMethotrexate injeksi 25 mg/mL dan 100 mg/mL, emthexate, farmitrexat, mitoxat, dan texorate

Belum diketahui Digunakan luas untuk pasien yang menjalani transplantasi dan untuk penyakit autoimun (termasuk rheumatoid artritis) yang tidak dapat dikendalikan dengan kortikosteroid

Hipersensitifitas azatioprin atau merkaptopurin , dan kehamilan

Dengan allopurinol terjadi peningkatan efek sekaligus peningkatan toksisitas.Dengan antibakteri, dilaporkan adanya interaksi dengan rifampisin (trnsplantasi mungkin ditolak ).

Reaksi hipersensitifitas (malaise, pusing, mual, demam, nyeri otot, nyeri sendi, gangguan fungsi hati, ikterus, aritmia, hipotensi, nefritis intertisial, supresi sumsum tulang yang bergantung dosis, rambut rontok, rentan terhadap infeksi bila digunakan bersama kortikosteroid, pancreatitis, pneumonitis, efek terhadap imun respon)

Metotreksat Methotrexate cairan inj

Beluim diketahui diduga mempengaruhi fungsi imun

25 mg/mL dan 100mg/mL

Reumatoid arthritis aktif yang berat yang tidak memberikan respon terhadap terapi terapi konvensional.

Kerusakan signifikan pada ginjal, fungsi hati yang abnormal, kehamilan dan menyusui, sindrom imunodefisiensi

Dengan analgesik, ekskresi dikurangi oleh asetosal, azapropazon, diklofenak,

Mengurangi kesuburan pria dan wanita, harus sangat hati-hati pada ulkus peptikum, colitis ulseratif, diare dan stomatitis ulseratif (dihentikan bila stomatitis timbul mungkin tanda pertama dari toksisitas saluran cerna).

Emthexate cairan inj

2,5 mg/mL

Emthexate tablet

2,5 mg

Mitoxat cairan inj

2,5mg/mL

Mitoxat tab 2,5 mg

Siklosporin Sandimmune caps

Menurunkan imunitas humoral sehingga berpotensi pada transplantasi organ

25 mg, 50mg, dan 100mg

Arthritis reumatoid Pada fungsi ginjal yang abnormal, hipertensi yang tidak terkendali, dan maglinansi

Dengan penghabat ACE dapat meningkatkan resiko hiperkalemiaDengan allopurinol dapat meningkatkan kadar plasma siklosporin (resiko toksisitas)

Kreatinin dan ureum darah meningkat sesuai dengan dosis tinggi, perubahan struktur ginjal pada penggunaan jangka panjang , hipertrikosis, tremor, hipertensi, disfungsi hati.

dan neoral caps 100mg

sulfasalazin Azulfidine tablet, sulcolon tab, dan bernofarm

Efek antirematik dapat terlihat dalam waktu 1 sampai 2 bulan.

Pada pasien yang mengalami kerusakan saluran urinari atau intestinal.

Penggunaan bersama dengan antibiotik sulfonamid dapat mengubah metabolisme sulfasalazin.

Meliputi efek GI (anoreksia, nausea, mual, muntah, diarrhea) dermatologi (rask dan urticaria) hematologi (leucopenia dan agranulositosis), dan hepatic (kelebihan enzim).

AINS Ketoprofen Anrema , kaltrofen, ketros, nasaflam profenid

2-4 kali sehari 25-50 mg

Mempunyai daya angetik dan antiradang nya cukup baik dan sudah banyak mendesak salisilat pada penanganan bentuk rema yang

Pada pasien yang hipersensitif pada golongan AINS.

Dengan antidepresan moklobemid dapat menambah efek ibuprofen dan mungkin AINS lainnya.

Gangguan pada saluran kemih dan cystitis lebih sering terjadi, maka terapi harus segera dihentikan bila timbul keluhan.

tidak begitu hebat dan gangguan dari alat gerak.

Ibuprofen Proris tab 400mg p.c/d.c lalu 3-4 kali sehari 200-400mg

Natrium diklofenak

Voltaren tab 25-50mg

Sebagai antiradang

Pada pasien yang hipersensitif pada golongan AINS.

Dengan siklosporin dapat menambah resiko nefrotoksisitas dan siklosporin dapat menaikkan kadar plasma diklofenak (menurunkan dosis diklofenak separuhnya)

Kerusakan hati yang fatal telah dilaporkan

Indometasin Confortid dan indocid

2-3 kali sehari 25-50 mg

Sebagai antiradang

Pada pasien yang mengidap tukak lambung

Probenesid dapat menunda ekskresi indometasin

Efek ulcerogen dan perdarahan occult

Asam mefenamat

Menin, ponstan 500 mg Sebagai obat antinyeri dan obat rema terbatas

Pada pasien yang tidak mengidap tukak

kombinasi dengan litium dapat

Sering menimbulkan gangguan lambung-usus, terutama dyspepsia dan diare hebat,

atau perdarahan saluran cerna.

menurunkan ekskresi litium

Piroxicam Feldene dan brexine

20 mg Sebagai analgetik, antipiretik, dan antiradang kuat dan lama.

Pada pasien yang hipersensitif pada obat golongan AINS.

kombinasi dengan litium dapat menurunkan ekskresi litium

Kurang merangsang mukosa lambung.

Meloxicam Movi-cox 1 kali sehari 7,5-15 mg

Sebagai antiradang

Kortikosteroid

Dexametason Camideson inj, oradexon, dexatopic

Memiliki aktivitas glukokortikoid dan mineral kortikoid sehingga memberikan efek pemeliharaan fungsi system dalam tubuh.

0-5-1 mg sehari

Golongan kostikosteroid efektif menekan radang pada demam reumatik, hepatitis aktif kronik, dan sarkoidosis, juga menyebabkan remisi pada anemia hemolitik , sebagian kasus sindrom nefrotik (hkususnya pada anak) , dan purpura trombositopenia

Infeksi sistemik, kecuali jika diberikan antibiotik sistemik, hindari vaksinasi dengan virus aktif pada pasien yang menerima dosis imunosupresan.

Kombinasi dengan asetosan dan AINS dapat terjadi resiko perdarahan dan ulserasi saluran cerna ditingkatkan.Kombinasi dengan obat hipertensi, antagonis efek hipotensi.

Penggunaan kortikosteroid jangka lama akan menimbulkan efek samping akibat khasiat glukokortikoid maupun khasiat mineralokortikoid. Efek samping glukokortikoid meliputi diabetes dan osteoporosis yang terutama berbahaya bagi usia lanjut. Dapat juga gangguan mental , euphoria, dan miopati.Pada wanita hamil dapat mempengaruhi adrenal anak.Efek samping mineralokortikosteroid adalah hipertensi, retensi Na dan cairan, dan hipokalemia.

Kortison Cortisone asetat serbuk inj

25mg/mL

Hidrokortison Silecort serbuk inj

100mg/2 mL

solu-cortef serbuk inj

100mg/mL, 250mg/mL, 500mg/mL

Triamsinolon Kenacort-A inj dan kenacort-A IM/ID inj

40mg/mL

prednison Hostacortin , prednicort

1 kali sehari 5-60mg

Metilprednisolon

Somerol, medrol, urbason

1 gram sehari

Betametason Celestone, celestoderm

0,5-8 mg sehari

Golongan emas

Aurothioglucose dan gold sodium thiomalate

Solganal suspensi iuntuk penggunaan IM

50mg/mL

Digunakan untuk rematik artritis

Pada pasien dengan sejarah toksisitas yang parah akibat sering terpapar emas dan logam berat lainnya, pada pasien dengan kerusakan fungsi renal dan hepatic, colitis, atau memiliki sejarah hepatitis atau dermatitis

GI (nausea, muntah , dan diarrhea), dermatologi (rash dan stomatitis), renal (proteinuria dan hematuria), dan hematologi (anemia, leucopenia, trombositopenia)

Auranofin Riadaura kapsul 3 mg Rematik artritis Pada pasien dengan sejarah toksisitas yang parah akibat sering terpapar emas dan logam berat lainnya , juga pada pasien yang urtikaria, colitis,

Dengan fenitoin dapat meningkatkan konsentrasi fenitoin dalam darah

GI (nausea, muntah , dan diarrhea), dermatologi (rash dan stomatitis), renal (proteinuria dan hematuria), dan hematologi (anemia, leucopenia, trombositopenia

dan pada pasin yang sedang terapi radiasi.

Etanercept Enbrel inj

Leburan protein yang mengandung 2 p 75 solubel reseptor TNFberhub dengan fragmen Fc pada IgG1manusia.obat ini terikat dan mengaktivasi TNF mencegah berinteraksi dengan permukaan sel reseptor TNF sehinnga mengaktivasi sel.

25 mg Digunakan pada juvenil arthritis, psoriatic arthritis

Obat ini harus dihindarkan pada pasien dengan preexisting infeksi dan yang memiliki resiko tinggi terhadap peningkatan infeksi

Kombinasi dengan ankindra dapat meningkatkan infeksi serius.

Reaksi local pada bagian injeksi, dan sudah dilapokan pancytopenia dan neurologic demyelinating syndrome.

Infliximab Remicade injeksi untuk infuse iv

100mg Untuk mengobati rematik artritis

Pada pasien dengan penyakit infeksi aktif yang serius.

Kombinasi dengan ankindra dapat meningkatkan infeksi serius.

Dapat meningkatkan resiko infeksi, khususnya infeksi saluran pernapasan atas

Adalimumab Humira injeksi untuk penggunaan subkutan

40mg/0,8 mL

Untuk rematik artritis

Obat ini mempunyai perhatian yang sama mengenai infeksi dengan agen biologi yang lain.

Kombinasi dengan ankindra dapat meningkatkan infeksi serius.

Reaksi lokal pada sisi injeksi

Anakindra Kineret inj untuk Untuk rematik Pada pasien Dengan Reaksi bagian injeksi adalah

penggunaan subkutan

arthritis yang moderat sampai yang lebih parah pada orang dewasa

hipersensitif inhibitor TNF dapat meningkatkan infeksi serius.

efek samping paling umum (kemerahan, pembengkakan, dll)

Obat-obat RA lainnya

Hidroksikloroquin dan klorokuin (obat malaria)

Plaquenil Belum diketahui 155mg Untuk rematik artritis

Pada pasien yang hipersensitif dan yang mengalami gangguan retinal/penglihatan

Kombinasi dengan antacid dapat menurunkan absorbs Kombinasi dengan glikosida jantung mungkin meningkatkan kadar plasma digoksin.

Gangguan saluran pencernaan, sakit kepala, kejang, gangguan penglihatan, depigmentasi atau rambut rontok, reaksi kulit (ruam dan pruritus), jarang-jarang depresi sumsum tulang. Bila overdosis sangat toksik.

Nivaquine 100mg

Riboquin 100mg

Malarex 250mg

Pimaquin 100mg

Penisilamin Cuprimine caps 125 mg dan 250 mg

Untuk rematik artritis

Pada pasien anemia aplastik yang berhubungan dengan penisilamin atau agranulositosis dan insufisiensi renal, dan kehamilan

Dengan garam emas, antimalaria, imunosupresan, atau fenilbutazon dapat menyebabkan efek samping hematologik

Meliputi ruam kulit, rasa logam, hipogeusia, stomatitis, anoreksia, nausea, muntah, dan dyspepsia.depen tablet 250 mg