I. PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Disseminated intravascular coagulation (DIC) adalah sindrom yang ditandai

dengan aktivasi dari sistem koagulasi yang luas, dan berkelanjutan, dan

fenomena ini merupakan kejadian sekunder berbagai kondisi klinis.1 DIC

dapat terjadi hampir pada semua orang tanpa perbedaan ras, jenis kelamin,

serta usia. Gejala-gejala DIC umumnya sangat terkait dengan penyakit yang

mendasarinya, ditambah gejala tambahan akibat trombosis, emboli,

disfungsi organ, dan perdarahan.2 DIC merupakan diagnosis kompleks yang

melibatkan komponen pembekuan darah akibat penyakit lain yang

mendahuluinya. Keadaan ini menyebabkan perdarahan secara menyeluruh

dengan koagulopati konsumtif yang parah. Banyak penyakit dengan

beraneka penyebab dapat menyebabkan DIC, namun bisa dipastikan

penyakit yang berakhir dengan DIC akan memiliki prognosis malam. Meski

DIC merupakan keadaan yang harus dihindari, pengenalan tanda dan gejala

berikut penatalaksanaannya menjadi hal mutlak yang tak hanya harus

dikuasai oleh hematolog, namun hampir semua dokter dari berbagai

disiplin.2

DIC merupakan kelainan perdarahan yang mengancam nyawa, terutama

disebabkan oleh kelainan obstetrik, keganasan metastasis, trauma masif,

serta sepsis bakterial. Banyak komplikasi obstetrik, seperti lepasnya

plasenta, emboli cairan amnion, sepsis endotoksin, janin mati, pasca-

hemoragik syok, mola hidatidosa, dan keganasan ginekologi, yang mungkin

memicu DIC. Dalam ginekologi dan obstetri, DIC biasanya dikaitkan

dengan kematian dan kesakitan yang tinggi. Tidak ada uji laboratorium

tunggal definitif yang cukup sensitif atau spesifik untuk mendiagnosa DIC,

namun DIC dapat didiagnosis dengan menggunakan kombinasi beberapa uji

1

klinis dan laboratorium yang mencerminkan patofisiologi sindrom. Saat ini,

pendekatan terapi untuk DIC pada kasus obstetrik dan ginekologi terkait

dengan terapi khusus terhadap penyakit yang mendasari, yang akhirnya

diikuti dengan terapi produk pengganti darah dan pemulihan jalur

antikoagulan fisiologis.1

Terjadinya DIC dipicu oleh trauma atau jaringan nekrotik yang akan

melepaskan faktor-faktor pembekuan darah. Endotoksin dari bakteri gram

negatif akan mengaktivasi beberapa langkah pembekuan darah. Endotoksin

ini pula yang akan memicu pelepasan faktor pembekuan darah dari sel-sel

mononuklear dan endotel. Sel yang teraktivasi ini akan memicu terjadinya

koagulasi yang berpotensi menimbulkan trombus dan emboli pada

mikrovaskular. Fase awal DIC ini akan diikuti fase consumptive

coagulopathy dan secondary fibrinolysis. Pembentukan fibrin yang terus

menerus disertai jumlah trombosit yang terus menurun menyebabkan

perdarahan dan terjadi efek antihemostatik dari produk degradasi fibrin.

Pasien akan mudah berdarah di mukosa, tempat masuk jarum suntik/infus,

tempat masuk kateter, atau insisi bedah. Akan terjadi akrosianosis,

trombosis, dan perubahan pregangren pada jari, genital, dan hidung akibat

turunnya pasokan darah karena vasospasme atau mikrotrombi. Pada

pemeriksaan laboratorium akan ditemui trombositopenia, PT dan aPTT yang

memanjang, penurunan fibrinogen bebas disertai dengan peningkatan

produk degradasi fibrin, seperti D-dimer.2 Makalah ini akan meninjau

mengenai etiopathogenesis, manifestasi klinis, diagnosis laboratorium, dan

terapi kehamilan-dan-ginekologi terkait DIC.1

1.2 Tujuan

Penulisan refrat ini bertujuan agar dokter muda mengetahui tentang DIC

dalam kehamilan serta penatalaksanaannya.

2

II. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Mekanisme Pembekuan Darah

Teori yang paling diterima mengenai koagulasi darah dipopulerkan oleh

Ratnoff dan Bennett (1973) dan dikenal dengan  cascade theory. Pada

dasarnya sistem koagulasi dibagi menjadi sistem intrinsik dan sistem

ekstrinsik. Sistem intrinsik mengandung semua komponen intravaskular yang

dibutuhkan untuk mengaktifkan trombin, yaitu faktor XII, XI, X, IX, V, dan II

(protrombin). Faktor ekstrinsik meliputi tromboplastin jaringan yang akan

mengawali aktifasi  faktor VII, X, V, dan protrombin. Kedua faktor intrinsik

dan ekstrinsik bersamaan mengaktivasi faktor X, yang berikutnya bereaksi

dengan faktor V yang teraktifasi dengan adanya kalsium dan fosfolipid, untuk

mengubah protrombin menjadi trombin.3 Trombin adalah enzim proteolitik

yang bertanggung jawab untuk memecah rantai fibrinogen menjadi

fibrinopeptid, memulai pembentukan fibrin monomer.

A. Jalur intrinsik  

Jalur intrinsik melibatkan factor XII, XI, IX, VIII dan X di samping

prekalikrein, kininogen, ion Ca2+ dan fosfolipid trombosit. Lintasan ini

membentuk factor Xa (aktif). Lintasan ini dimulai dengan “fase kontak”

dengan prekalikrein, kininogen, faktor XII dan XI terpajan pada

permukaan pengaktif yang bermuatan negative. Secara in vivo,

kemungkinan protein tersebut teraktif pada permukaan sel endotel. Kalau

komponen dalam fase kontak terakit pada permukaan pengaktif, factor XII

akan diaktifkan menjadi factor XIIa pada saat proteolisis oleh kalikrein.

Faktor XIIa ini akan menyerang prekalikrein untuk menghasilkan lebih

banyak kalikrein lagi dengan menimbulkan aktivasi timbal balik. Begitu

terbentuk, factor XIIa mengaktifkan factor XI menjadi XIa, dan juga

melepaskan bradikinin(vasodilator) dari kininogen.

3

Faktor XIa dengan adanya ion Ca2+ mengaktifkan faktor IX, menjadi

enzim serin protease, yaitu factor IXa. Factor ini selanjutnya memutuskan

ikatan Arg-Ile dalam factor X untuk menghasilkan serin protease-2, yaitu

faktor Xa. Reaksi yang belakangan ini memerlukan perakitan komponen,

yang dinamakan kompleks tenase, pada permukaan trombosit aktif, yakni:

Ca2+ dan faktor IXa dan faktor X. Bagi perakitan kompleks tenase,

trombosit pertama-tama harus diaktifkan untuk membuka fosfolipid asidik

(anionic). Fosfatidil serin dan fosfatoidil inositol yang normalnya terdapat

pada sisi keadaan tidak bekerja. Faktor VIII, suatu glikoprotein, bukan

merupakan precursor protease, tetapi kofaktor yang berfungsi sebagai

resepto untuk faktor IXa dan X pada permukaan trombosit. Faktor VIII

diaktifkan oleh thrombin dengan jumlah yang sangat kecil hingga

terbentuk faktor VIIIa, yang selanjutnya diinaktifkan oleh thrombin dalam

proses pemecahan lebih lanjut. 4

B. Jalur Ekstrinsik

Jalur ekstrinsik melibatkan faktor jaringan, factor VII, X serta Ca2+ dan

menghasilkan faktor Xa. Produksi faktor Xa dimulai pada tempat cedera

jaringan dengan ekspresi faktor jaringan pada sel endotel. Faktor jaringan

berinteraksi dengan faktor VII dan mengaktifkannya; factor VII

merupakan glikoprotein yang mengandung Gla, beredar dalam darah dan

disintesis di hati. Faktor jaringan bekerja sebagai kofaktor untuk faktor

VIIa dengan menggalakkan aktivitas enzimatik untuk mengaktifkan faktor

X. Faktor VII memutuskan ikatan Arg-Ile yang sama dalam faktor X yang

dipotong oleh kompleks tenase pada lintasan intrinsik. Aktivasi faktor X

menciptakan hubungan yang penting antara lintasan intrinsik dan

ekstrinsik.

Interaksi yang penting lainnya antara lintasan ekstrinsik dan intrinsik

adalah bahwa kompleks faktor jaringan dengan faktor VIIa juga

mengaktifkan faktor IX dalam lintasan intrinsik. Sebenarnya,

4

pembentukan kompleks antara faktor jaringan dan faktor VIIa kini

dipandang sebagai proses penting yang terlibat dalam memulai pembekuan

darah secara in vivo. Makna fisiologik tahap awal lintasan intrinsik, yang

turut melibatkan factor XII, prekalikrein dan kininogen dengan berat

molekul besar. Sebenarnya lintasan intrinsik bisa lebih penting dari

fibrinolisis dibandingkan dalam koagulasi, karena kalikrein, factor XIIa

dan XIa dapat memotong plasminogen, dan kalikrein dapat mengaktifkan

nurokinase rantai-tunggal.

Inhibitor lintasan faktor jaringan (TFPI: tissue factor fatway inhibitior)

merupakan inhibitor fisiologik utama yang menghambat koagulasi.

Inhibitor ini berupa protein yang beredar di dalam darah dan terikat

lipoprotein. TFPI menghambat langsung faktor Xa dengan terikat pada

enzim tersebut didekat tapak aktifnya. Kemudian kompleks faktor Xa-

TFPI ini manghambat kompleks factor VIIa-faktor jaringan.

Pada jalur terakhir yang sama, faktor Xa yang dihasilkan oleh lintasan

intrinsik dan ekstrinsik, akan mengaktifkan protrombin (II) menjadi

thrombin (IIa) yang kemudian mengubah fibrinogen menjadi fibrin.

Pengaktifan protrombin terjadi pada permukaan trombosit aktif dan

memerlukan perakitan komplek protrombinase yang terdiri atas fosfolipid

anionic platelet, Ca2+, faktor Va, factor Xa dan protrombin. Selain

mengubah fibrinogen menjadi fibrin, thrombin juga mengubah faktor XIII

menjadi XIIIa yang merupakan transglutaminase yang sangat spesifik dan

membentuk ikatan silang secara kovalen antar molekul fibrin dengan

membentuk ikatan peptide antar gugus amida residu glutamine dan gugus

ε-amino residu lisin, sehingga menghasilkan bekuan fibrin yang lebih

stabil dengan peningkatan resistensi terhadap proteolisis. 4

5

Gambar 1. Kaskade Pembekuan Darah 7

Regulasi Trombin

Begitu thrombin aktif terbentuk dalam proses hemostasis atau thrombosis,

konsentrasinya harus dikontrol secara cermat untuk mencegah

pembentukan bekuan lebih lanjut atau pengaktifan trombosit.

Pengontrolan ini dilakukan melalui 2 cara yaitu: 4

1. Thrombin beredar dalam darah sebagai prekorsor inaktif, yaitu

protrombin. Pada setiap reaksinya, terdapat mekanisme umpan

balik yang akan menghasilkan keseimbangan antara aktivasi dan

inhibisi.

2. Inaktivasi setiap thrombin yang terbentuk oleh zat inhibitor dalam

darah.

2.2 Sistem Pembekuan Darah Normal pada Kehamilan

Kehamilan menyebabkan perubahan kadar faktor-faktor pembekuan darah

yang beredar. Sistem hemostatik tergantung pada keseimbangan antara

trombosit, prokoagulan dan antikoagulan endogen. Kadar vWF meningkat

sekitar 400% menjelang persalinan. Kecuali faktor V dan II, faktor-faktor lain

6

menunjukkan peningkatan 20-1000%. Serum marker pada hiperkoagulasi

dalam kehamilan normal termasuk adanya peningkatan D-dimer, komplek

trombin-antitrombin (TAT) dan protrombin. Jalur antikoagulan meliputi tissue

factor pathway inhibitor (TFPI), activated protein C resistance (APC) dan

protein Z dependent protease inhibitor (ZPI). ZPI menyebabkan inaktivasi

dari faktor Xa, dan penghambatan ini meningkatkan kadar protein Z 1000x.

Namun kadar aktivitas antikoagulan menurun drastis, khususnya protein S.

Kadar protein S bebas menurun signifikan sebanyak 55% selama kehamilan.

Sebagai tambahan 40% dari wanita mungkin memiliki resistensi dapatan

terhadap protein C teraktivasi, dan tidak terkait terhadap mutasi Leiden faktor

V. Hal ini mungkin dikarenakan peningkatan aktivitas faktor VIII, atau

penurunan aktivitas protein S, atau sebab yang belum diketahui

mekanismenya. Aktivitas fibrinolotik menurun selama kehamilan dengan

disekresinya penghambatan aktivator plasminogen tipe 2 oleh plasenta (PAI-

2) dan penghambat aktivator plasminogen tipe 1 (PAI-1) yang dihasilkan oleh

hati dan endotelium. Baik kadar dari PAI-1 dan PAI-2 meningkat selama

kehamilan. Plasmin baik secara langsung dan tak langsung dihambat oleh alfa

2 plasmin inhibitor dan thrombin activatable fibrinolysis inhibitor (TAFI).

Kadar TAFI meningkat pada trismester 3 kehamilan. 5

Gambar 2. Kaskade Pembekuan Darah selama Kehamilan7

2.3 Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) pada Kehamilan

7

Disseminated intravascular coagulation (DIC) adalah sindrom yang ditandai

dengan aktivasi dari sistem koagulasi yang luas, dan berkelanjutan, dan

fenomena ini merupakan kejadian sekunder berbagai kondisi klinis.1 Menurut

Bick RL, DIC merupakan suatu kelainan pada sistem pembekuan dan

perdarahan yang tampak pada manifestasi dan laboratorium klinis yaitu : 6,7,10

1. Procoagulant activation

2. Fibrinolytic activation

3. Inhibitor consumption

4. Biochemical evidence of end-organ damage or failure

Gambar 3. Patofisiologi DIC 6

DIC pada kasus obstetri biasanya disebabkan oleh salah satu dari tiga faktor

berikut : 5

1. Pelepasan dari thromboplastin like substance menyebabkan aktivasi baik

jalur intrinsik dan ekstrinsik,

2. Kerusakan endotel dapat menyebabkan aktivasi dari jalur intrinsik

3. Pelepasan sitokin pada kondisi seperti sepsis gram negatif.

8

Salah satu mekanisme diatas mungkin menyebabkan aktivasi baik trombin

maupun plasmin dalam sirkulasi. Trombin menyebabkan konversi fibrinogen

menjadi fibrin. Selama proses ini, terdapat pembentukan monomer fibrin.

Monomer-monomer ini terpolimerisasi menjadi bentuk fibrin, dimana dapat

menyebabkan oklusi pada pembuluh darah kecil. Proses ini melibatkan

multipel organ dan pembuluh- pembuluh darah perifer. Oklusi pada

pembuluh-pembuluh darah ini menyebabkan kerusakan pada multi organ yang

terlihat pada DIC. Deposisi dari fibrin, menuju pada "trapping" dari

trombosit, yang berakhir pada trombositopenia. Aktivasi dari plasmin, juga

menyebabkan pelepasan fibrin degradation product (FDP) dan fibrinogen,

berupa elemen X, Y, D dan E. FDP bersama dengan monomer fibrin yang

belum terpolimerisasi membentuk monomer fibrin yang soluble. Hal ini

menyebabkan gangguan hemostasis dan menuju pada perdarahan. FDP juga

menggangu kontraksi miometrium dan miokardial. Hal inilah yang

menyebabkan perdarahan dan hipotensi. Trombin juga menginduksi monosit

melepaskan IL-1, IL-6, TNF alfa, bersamaan dengan endotelium melepaskan

trombomodulin, endotelin dan selektin. Endotelin menyebabkan vasospasme,

vasokonstriksi yang diikuti terbentuknya trombus dan oklusi vaskuler. Produk

degradasi tersebut menyebabkan sintesis dan lepasnya monosit atau makrofag

asal dari interleukin IL-1, IL-6 dan PAI-1. Interleukin merangsang terjadinya

kerusakan endotel, sedangkan PAI-1 menghambat fibrinolisis dan

menyebabkan trombosis. Plasmin bebas dalam sirkulasi juga menyebabkan

aktivasi dari sistem komplemen. Inilah yang memicu rusaknya platelet dan

terjadinya trombositopenia. Aktivasi komplemen juga menyebabkan

peningkatan permiabilitas vaskuler, yang memicu terjadinya hipotensi.

Kerusakan endotel yang menyebar menyebabkan aktivasi dari faktor XII.

Faktor XII yang teraktivasi menginduksi terjadi konversi dari prekallikren

menjadi kallikren, yang akhirnya menyebabkan aktivasi dari kinin. Hal ini

menyebabkan peningkatan permeabilitas vaskuler. 5

9

Gambar 4. Trigger Mechanisms Of DIC 6

Sehingga dapat disimpulkan bahwa hal-hal yang memicu ini dapat

mengaktivasi trombin dan plasmin ke dalam sirkulasi. Sekali teraktifkan

lingkaran tersebut, akan berakhir pada terpicunya FDP, terlepasnya IL-1,IL-6,

TNF alfa dan aktivasi komplemen. Aktivasi dari substansi-substansi endotelial

memperburuk keadaan. Mediator-mediator kimia seperti IL-6 dan TNF alfa

menunjukkan sifat protrombotik dengan meningkatkan produksi faktor-faktor

endotel dan mempengaruhi aktivasi protein C dengan mengubah reseptor

protein C endotel dan trombomodulin. Sitokin juga menyebabkan peningkatan

dari formasi platelet, dan platelet-platelet baru lebih sensitive terhadap aktivasi

trombin dan meningkatkan aktivitas prokoagulan. Lingkaran ini memperburuk

dengan menurunkan sirkulasi dari antikoagulan, yaitu antitrombin (AT),

protein C dan S. Penurunan ini sebagai pertanda dalam preeklamsia dan

sepsis. Tingkat penurunan ini berhubungan secara langsung dengan beratnya

penyakit. Adanya koagulasi konsumtif berbagai faktor dan platelet

menyebabkan terjadinya perdarahan. 5

Hemostasis darah yang normal merupakan keseimbangan dinamis antara

koagulasi yang membentuk fibrin dan sistem fibrinolisis, yang berfungsi

10

membuang fibrin ketika fungsi hemostasis sudah lengkap. Pada DIC terdapat

koagulasi yang berlebihan dan melampaui batas oleh karena lepasnya

tromboplastin kedalam sirkulasi maternal. Hal ini menyebabkan konsumsi

faktor koagulasi berlebihan, menurunkan kadar faktor pembekuan, sehingga

terjadi kecenderungan untuk berdarah. Sebagai respon terhadap koagulasi

yang luas dan penumpukan fibrin pada mikrovaskular, proses fibrinolisis

menjadi teraktivasi. Ini meliputi perubahan plasminogen menjadi plasmin,

yang memecah fibrin menjadi Fibrin degradation products (FDP). FDP

mempunyai sifat antikoagulan, menghambat fungsi trombosit dan kerja

trombin, sehingga memperburuk kelainan koagulasi. Koagulasi dan

perdarahan muncul bersamaan namun yang perlu diperhatikan dalam bidang

obstetri adalah mengenai adanya perdarahan. 8

2.3.1 Etiologi DIC

Ada beberapa keadaan klinis yang dapat memicu timbulnya Disseminated

Intravascular Coagulation (DIC), antara lain : 5,9

1. Emboli cairan ketuban

Emboli cairan ketuban, walaupun sangat jarang terjadi, merupakan

komplikasi obstetri yang sangat gawat. Biasanya penderita meninggal

dalam beberapa menit. Gejala-gejala khas seperti, kedinginan,

menggigil, tidak tenang, perasaan tertekan di belakang sternum dab

mendadak sesak nafas, takikardi, sianosis dan syok berat, disebabkan

oleh tersumbatnya pembuluh-pembuluh darah mikrosirkulasi. Apabila

penderita tidak meninggal, bahaya lain mengancam dirinya, yaitu

perdarahan karena gangguan pembekuan akibat sindrom defibrinasi.

Air ketuban murni tidak memiliki khasiat tromboplastik. Akan tetapi,

benda-benda yang terdapat di dalamnya, seprti verniks kaseosa, rambut

lanugo, sel-sel janin dan mekonium, yang masuk kedalam sirkulasi ibu

bekerja sebagai tromboplastin dan menyebabkan pembekuan

11

intravaskuler. Dan trombus-trombus kecil dapat menyambut

pembuluh-pembuluh darah paru.

Gambar 5. Patofisiologi dari Aktivasi Emboli Cairan Ketuban 6

2. Preeklampsia berat dan eklampsia

Perubahan-perubahan patologi pada preeklampsia dan eklampsia

sangat luas serta beraneka ragam, dan dapat terjadi pada pelbagai alat

tubuh, sperti pembuluh darah, hati, ginjal, anak ginjal, otak dan

plasenta. Walaupun demikian, satu ciri khas selalu ditemukan pada

eklampsia dan preeklampsia, yaitu penyempitan umum pembuluh-

pembuluh darah kecil (arteriole). Vasospsamus arteriole ini

memainkan peranan penting dalam seluruh mekanisme penyakit.

Perubahan-perubahan pada alat-alat tubuh kecil berat apabila sebelum

kehamilan sudah terdapat kelainan pada pembuluh darah, seperti

hipertensi menahun dan diabetes.

Akibat vasospasmus umum ialah iskemia dan hipoksia jaringan, yang

menimbulkan kerusakan sampai kematian (nekrosis) jaringan,

perdarahan, dan berbagai kelainan lain. Juga dinding pembuluh darah

mengalami kerusakan karena vasa vasorum pun menyempit.

12

3. Abrupsi plasenta (Solusio Plasenta)

Komplikasi obstetrik yang paling disertai dengan gangguan

pembekuan ialah abrupsi (solusio) plasenta, dengan frekuensi 10-30%.

Tiga hipotesis dikemukakan untuk menerangkan kelainan tersebut

yaitu: defibrinasi karena perdarahan banyak, pembekuan intravaskuler,

dan fibrinolisis.

Pada solusio plasenta dapat terjadi perdarahan banyak, sampai 1000-

2000 ml. Darah berkumpul dan membeku di antara dinding uterus dan

plasenta, dan bekuan itu disebut hematoma retroplasenter. Untuk

pembekuan darah itu dipakai banyak factor pembekuan, sehingga

kadar fibrinogen darah turun sampai kurang dari 100 mg%, kadar Hb

juga turun. Keadaan demikan tidak cukup hanya diatasi dengan

pemberian cairan dan darah yang telah disimpan lama.

Hipótesis kedua memberi penjelasan sebagai berikut: plasenta yang

sudah lepas dan juga endometrium mengalami kerusakan jeringan,

sehingga keluar banyak tromboplastin jeringan (factor III). Hal ini

menyebabkan reaksi pembekuan berlangsung dengan penggunaan

banyak factor pembekuan, terutama fibrinogen (I), proakselerin (V),

factor anti-hemolitik A (VIII), dan trombosis walaupun darah tidak

keluar drai pembuluhnya. Pembekuan di dalam pembuluh ini

mengakibatkan defibrinogenesis, atau yang lebih lazim disebut

defibrinasi. Mikroembolus yang terbentuk ditimbun pada pelpagai

tempat, misalnya dalam hati, limpa, ginjal dan usus.

Selain yang diuraikan di atas, ada pula anggapan sistem fibrinolitik

agak lebih aktif pada setiap persalinan biasa karena kadar plasminogen

meningkat dalam kehamilan. Penghancuran mikroembolus memang

diperlukan demi tetap terbukanya peredaran dalam pembuluh-

pembuluh darah kecil. Akan tetapi, pada solusio placenta sistem

13

fibrinolitik menjadi Sangay aktif karena dikeluarkannya plasminogen

jeringan yang masuk ke dalam peredaran dan kemudian berubah

menjadi plasmin (hiperplasminemia). Fibrin yang telah dibentuk

banyak dihancurkan lagi. Fibrin yang dihancurkan tidak dapat

membentuk fibrin baru, dan fungsi trombosis terganggu, sehingga

pengubahan fibrinogen menjadi fibrin terhambat pula.

4. Kematian janin dalam kandungan (Intrauterine Fetal Death)

Janin yang mati dalam kandungan biasanya lahir dalam 2 minggu,

apabila tidak, hal itu dapat memyebabkan hipofibrinogenemia. Pada

kematian janin gangguan pembekuan darah sangat lambat, biasanya

setelah janin mati 5 minggu atau lebih barulah dapat terjadi

hipofibrinogenemia. Menurut Pritchard kemungkinan itu terjadi kira-

kira 25%.

Desidua dan janin lambat laun mengalami kerusakan dan

menghasilkan zat yang mempunyai khasiat tromboplastik

(tromboplastin jaringan), yang masuk ke dalam peredaran darah ibu.

Sebagai akibatnya berlangsung pembekuan di dalam pembuluh darah,

sehingga terjadi defibrinasi. Sebagai gejala klinis dapat timbul purpura

atau perdarahan di bawah kulit.

Karena prosesnya berlangsung lambat da biasanya anak lahir sebelum

terjadi gangguan pembekuan, maka induksi persalinan tidak perlu

tergesa-gesa dilakukan. Akan tetapi, kadar fibrinogen harus diperiksa 2

minggu setelah janin mati, dan seterusnya setiap 2 minggu.

Apabila kadar fibrinogen turun sampai 120 mg% atau kurang, atau

apabila timbul purpura atau perdarahan bawah kulit, maka pengobatan

harus segera diberikan yang kemudian disusul dengan usaha untuk

mengakhiri kehamilan. Hal ini dilakukan untuk mencegah perdarah

postpartum yang berbahaya bagi ibu.

14

5. Gram positif dan gram negatif septikemia

Pembekuan intravaskuler sebagai komplikasi sepsis disebabkan oleh

endotoksin, terutama yang berasal dari kuman-kuman gram negatif,

seperti Escherchia coli, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa,

dan Aerobacter aerogenes.

Proses pembekuan dimulai di endotel pembuluh darah dengan

penggumpalan trombosit. Selanjutnya terjadi pembekuan intravaskuler

yang luas, dengan akibat defibrinasi. Fibrin tertimbun dalam hati,

limpa, ginjal dan usus. Selain itu terjadi pula syok yang berat dengan

nekrosis sampai ginjal, kerusakan anak ginjal, dan edema paru-paru.

2.3.2 Diagnosis DIC

Pada DIC berat semua hasil laboratorium untuk menilai fungsi koagulasi

dan fibrinolisis menjadi abnormal, sedangkan pada kasus yang lebih

ringan hasilnya bervariasi. Uji laboratorium untuk diagnosis DIC terdiri

atas uji tapis dan uji penentu. Uji tapis meliputi hitung trombosit,

Protrombin time (PT), Partial Tromboplasitin Time, masa trombin,

fibrinogen, sedangkan uji penentu adalah pemeriksaan fibrin monomer

terlarut (soluble fibrin monomer), D-dimer, Fibrin Degradation Product

(FDP) dan anti trombin. Dalam pertemuan Scientific and standardization

Comittee International Society on trombosis and Haemostasis ke 47, Juli

2001 di Paris disusun sistem skor untuk DIC. 8

Skor DIC.

1. Penilaian risiko : apakah terdapat kelainan dasar/etiologi yang

berkaitan dengan DIC ? (jika tidak, penilaian tidak dilanjutkan)

2. Uji koagulasi : hitung trombosit, Protrombin time, Fibrinogen,

FDP/D-dimer

15

Skor :

Trombosit : >100.000/mm3           : 0

: 50.000-100.000/mm3       : 1

: <50.000/mm3           : 2

FDP atau D-dimer 

: < 500μg/L : tidak meningkat     : 0

: 500-1000 μg/L : meningkat ringan     : 1

: > 500 μg/L : meningkat ringan   : 2

Pemanjangan protrombin time (PT)

: < 3 detik                : 0

  : 4-6 detik                : 1

  : > 6 detik                : 2

Fibrinogen

: > 100 mg/dl                : 0

: < 100 mg/dl                : 1

Jumlah skor ≥ 5 sesuai DIC, skor diulang setiap hari

Jumlah skor < 5 sugestif DIC, skor diulang dalam 1-2 hari.

Angka trombosit rendah, atau turun sangat rendah, hal ini disebabkan

kadar faktor VII dari sel endotelial sering meningkat. Partial tromboplastin

time bervariasi dan mungkin hanya memanjang pada proses akhir, ketika

faktor pembekuan turun sangat rendah. Protrombin time menjadi

memanjang, oleh karena hampir semua faktor koagulasi ekstrinsik turun

(terutama II,V,VII,X).8 Trombin time biasanya memanjang. Kadar

fibrinogen pada kondisi kehamilan normal meningkat 400-650 mg/dl pada

DIC kadarnya turun pada kadar normal orang tidak hamil. Pada DIC berat

kadar fibrinogen biasanya kurang dari 150 mg/dl. Kadar FDP 80λ/ml

mendukung diagnosis DIC, kadar ini akan menetap tinggi selama 24-48

jam setelah DIC terkontrol. Sediaan apus darah akan menunjukkan bentuk

16

abnormal, dan sel darah merah yang pecah (Schistocytes), yang terbentuk

akibat melalui lubang fibrin pada kapiler yang tersumbat.7 

Severity of DIC

In vitro Findings

Obstetric Conditions Commonly Associated

Stage 1: Low-grade compensated

↑FDPs↓Platelets

Pre-eclampsiaand related syndromes

Stage2: Uncompensated but no haemostatic failure

As aboveplus:↓↓Platelets FibrinogenFactorsV and VIII

Small AbruptioSeverePre-eclampsia

Stage3: Rampant with haemostatic failure

As aboveplus:↓↓PlateletsGrossdepletion of coagulation factors (particularly fibrinogen)↑↑FDPs

AbruptioplacentaeAmniotic Fluid EmbolismEclampsia

2.3.3 Manajemen DIC pada Kehamilan

Pada kehamilan DIC berlangsung sangat cepat. Terapi harus diutamakan.

Proses dan perkembangan DIC sangat dinamis sehingga hasil laboratorium

mungkin tidak menggambarkan situasi yang sebenarnya. Namun ini tidak

berarti tidak harus mengikuti hasil laboratorium dan pertolongan dari ahli

hematologi bila memang tersedia. Bagaimanapun tanpa hasil hematologi

yang lengkap, harus punya rencana manajemen yang dapat mengatasi

masalah yang bisa menimbulkan komplikasi yang membahayakan.8

Manajemen yang pertama adalah mengatasi penyebab timbulnya DIC.

Umumnya hal ini dilakukan dengan melahirkan produk kehamilan,

kemudian dilanjutkan dengan menjaga perfusi organ. Pada pasien yang

direncanakan dilakukan terminasi secara seksio sesarea pada kondisi

trombositopeni berat terdapat beberapa saran,  Jika secara klinis terdapat

17

tanda-tanda perdarahan nyata dilakukan incisi linea mediana, namun jika

tidak dapat dilakukan incisi pfanensteal, penggunaan cauter boleh

dilakukan lebih bebas, tutup uterus dengan 2 lapis, membiarkan plica

vesicouterina tetap terbuka, peritoneum ditutup untuk mencegah

perdarahan dari pembuluh darah yang kadang tidak terlihat dan

memberikan tempat untuk pemasangan drain, pemakaian skin staples,

tutup luka dengan balut tekan pada tempat incisi. Selain hal diatas Sibai

menambahkan perlunya dipilih anestesi secara general anestesi, pemberian

trombosit 10 unit sebelum operasi bila angka trombosit <50.000/μL, 

penutupan luka secara sekunder atau pemasangan drain subkutan, transfusi

diberikan sesuai kebutuhan dan monitoring intensif dilakukan selama 48

jam sesudah persalinan.

Pada pasien dimana penyebab dan gejala DIC adalah perdarahan, perfusi

organ merupakan hal yang sangat penting, infus cepat dengan Ringer

laktat atau NaCl, dan mengganti perdarahan dengan whole blood. Fresh

whole blood merupakan yang terbaik karena kandungkan faktor koagulasi

dan trombosit. Oksigenasi dengan sungkup atau intubasi endotracheal

diberikan untuk mencapai oksigenasi arterial yang memuaskan.

Monitoring dengan pemasangan CVP untuk menjaga produksi urin 30-60

ml/jam dan hematokrit >30%. Penggantian faktor koagulasi sebaiknya

dilakukan oleh ahli hematologi. Fresh frozen plasma (FFP) mengganti

hampir semua faktor pembekuan dan mempunyai risiko paling rendah

menularkan hepatitis. 1 unit diberikan setelah 4-6 unit whole blood,

dilanjutkan 1 unit tiap 2 unit whole blood yang diperlukan. FFP diberikan

dengan indikasi perdarahan masif, defisiensi faktor koagulasi tertentu,

melawan pemberian warfarin sebelumnya, defisiensi antitrombin II,

imunodefisiensi dan purpura trombositopeni. FFP diberikan bila

protrombin time lebih dari 1,5 kali nilai kontrol normal. Tujuan transfusi

FFP sampai menjaga angka protrombin time dalam selisih 2-3 detik dari

kontrol FFP mengandung semua faktor koagulan, tidak mengandung

trombosit. Crioprecipitates mungkin diperlukan bila fibrinogen sangat

18

rendah (fibrinogen <100 mg/dl). 10 unit criopresipitat biasanya diberikan

sesudah pemberian 2-3 unit plasma. Criopresipitates mengandung

fibrinogen, faktor VIII, XIII. Trombosit dapat ditransfusi pada kondisi

trombositopenia berat, dimana satu unit dapat menaikkan angka trombosit

5000/μL – 10.000/μL. Transfusi trombosit diberikan apabila terdapat

perdarahan aktif dengan angka trombosit < 50.000/μL, atau pada kondisi

angka trombosit <50.000/μL pada pasien dengan rencana dilakukan

tindakan operasi (seksio sesarea),  dan sebagai tindakan  profilaktik

dengan angka trombosit 20.000/μL -30.000/μL. Trombosit biasanya

diberikan 1-3 unit/10 kg/hari. Vitamin K dan folat diberikan mengingat

pasien dengan DIC seringkali kekurangan kedua vitamin ini. Sedang

berkembang bukti pemberian antitrombin III konsentrat pada pasien DIC

dapat memperbaiki kondisi dan mempercepat penyembuhan.

Penggunaan heparin merupakan metode untuk menghentikan proses DIC.

Heparin dipertimbangkan apabila terdapat disfungsi ginjal berat, gangrene

jari-jari. Heparin diberikan pada dosis 5000-1000 unit per jam intravena,

dengan dosis awal 5000 unit. Kontrol untuk terapi heparin sulit dilakukan,

namun kecuali jika fibrinogen sangat rendah dan terapi adekuat diperoleh

dengan melihat peningkatan Trombin time atau Partial tromboplastin time

satu sampai satu setengah kali dari kontrol. Heparin merupakan suatu

mukopolisakarida sulfat yang mampu mengikatkan diri dengan

antitrombin III, sehingga sifat antikoagulan molekul Antitrombin III

dilipatgandakan (dipercepat sampai 2000 kali). Heparin barangkali tidak

selalu bermanfaat pada pasien dengan DIC, oleh karena kadar antitrombin

III bervariasi pada tiap pasien, bahkan kadarnya bisa berkurang, terutama

pada DIC yang terjadi secara akut. Penelitian lebih lanjut pemakain terapi

pengganti antitrombin III secara randomisasi sedang berlangsung.

Pemberian Heparin terutama direkomendasikan pada kasus DIC kronik

seperti IUFD, dan tidak direkomendasikan pada pasien dengan perdarahan

yang masif.  Epsilon aminocaproic acid (EACA) menghambat perubahan

plasminogen menjadi plasmin, dan digunakan untuk mencegah proses

19

sekunder fibrinolisis. Namun pemakaiannya tidak direkomendasikan.

Masih diragukan penggunaan kedua agen itu dibenarkan atau tidak untuk

mengatasi DIC. Pemakaiannya hanya pada tingkatan teori, pemakaian

praktis penggunaannya masih kurang.

Terapi logis kedepan yang bisa dipikirkan pada kasus DIC adalah

penghambatan aktifitas faktor jaringan. Salah satu penghambatnya adalah

nematode rekombinan antikoagulan protein C2, yang merupakan inhibitor

spesifik yang kuat terhadap pembentukan komplek dari faktor jaringan dan

faktor VIIa dengan faktor Xa. Pemberian TFPI juga dapat menghambat

aktivitas faktor jaringan sehingga dapat mencegah aktifasi sistem

koagulasi. Pemberian protein C mungkin juga akan memberikan manfaat,

seperti yang ditemukan pada binatang dengan kelainan ini.8

20

III. PENUTUP

3.1 Kesimpulan

I. Disseminated intravascular coagulation (DIC) adalah sindrom yang

ditandai dengan aktivasi dari sistem koagulasi yang luas, dan

berkelanjutan, dan fenomena ini merupakan kejadian sekunder

berbagai kondisi klinis.

II. DIC merupakan suatu kelainan pada sistem pembekuan dan

perdarahan yang tampak pada manifestasi dan laboratorium klinis

yaitu:

Procoagulant activation

Fibrinolytic activation

Inhibitor consumption

Biochemical evidence of end-organ damage or failure III. DIC pada kasus obstetri biasanya disebabkan oleh salah satu dari tiga

faktor berikut:

Pelepasan dari thromboplastin like substance menyebabkan

aktivasi baik jalur intrinsik dan ekstrinsik

Kerusakan endotel dapat menyebabkan aktivasi dari jalur

intrinsik

Pelepasan sitokin pada kondisi seperti sepsis gram negatif

IV. Etiologi DIC antara lain: emboli air ketuban, preeklampsia atau

eklampsia, abrupsi (solusio) plasenta, kematian janin dalam kandungan

(Intrauterine Fetal Death), dan septikemia.

V. Diagnosis DIC ditegakkan dengan manifestasi klinis dan hasil

laboratorium.

21

VI. Manajemen DIC dapat dilakukan sesuai dengan pemyakit yang

mendasarinya dan dapat pula diberikan dengan heparin, antitrombin,

dan pritein C teraktivasi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Mantagnana M, Franchi M, Denese E, Getsch F, Guidi GC. 2010.

Disseminated Intravascular Coagulation in Obstetri and Gynecology

Disorder. Diakses pada: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed.

Tanggal 1 Oktober 2011

2. Razi, dr. 2009. DIC (Disseminated Intravascular Coagulation).

Diakses pada: http://www.razimaulana.wordpress/.com. Tanggal 1

Oktober 2011

3. Creasy, Resnik, Maternal Fetal Medicine Principles and Practise, WB

Saunder, 1994.

4. Robert K. Murray, dkk. 2003. Biokimia Harper. Jakarta: EGC.

5. Michael Paidas, Nazli Hossain, Tahir Shamsi. 2011. Hemostatis and

Thrombosis in Obstetrics and Gynecology. Diakses pada : http://

google books. 2011. Tanggal 1 Oktober 2011.

6. Rodger L, Bick, Eugene Frenkel, William F. Baker. 2006.

Hemathologic Complication in Obstetric, Pregnancy and Gynecology.

Diakses pada: http:// google books. 2011. Tanggal 1 Oktober 2011.

7. Thomas Baskett, dr. 2010. Disseminated Intravascular Coagulation

(DIC) In Pregnancy. Diakses pada : http:///www.pdsa.org/pdf/

preg_web1.pdf. Tanggal 1 Oktober 2011.

8. The Society of Obstetry and Gynecology of Canada, Alarm

International second edition, Ontario. 2001.

9. Prawirohardjo, Sarwono. 2007. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan

Bina Pustaka.

22

10. Bick RL. 1992. Disseminated Intravascular Coagulation (DIC).

Diakses pada : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed. Tanggal 1

Oktober 2011

23