Diabetes Melitus

Insufisiensi fungsi insulin dapat disebabkan oleh gangguan atau

defisiensi produksi insulin oleh s

el-sel beta langerhans kelenjar

pankreas, atau disebabkan oleh kurang responsifnya sel-sel

tubuh terhadap insulin (WHO,1999)

Padang 1982 2005 Manado 1982

1998 2005Singaparna 1995

1982 1992 2005

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid III Edisi V, hal 1876

Epidemiologi

( ADA 2009)1.DM Tipe 1 ( destruksi sel beta, umumnya menjurus

ke defisiensi insulin absolut)2.DM Tipe 2 ( Bervariasi, mulai yang predominan

resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai dengan predominan gangguan sekresi insulin bersama resistensi insulin.

3.Diabetes Melitus Tipe LainDefek genetik fungsi sel beta, misalnya kromosom

12 HNF-α.Defek genetik kerja insulin : resistensi insulin tipe A,

sindrom Rabson Mendenhall, dan lain-lain.

Penyakit Eksokrin Pankreas : pankreatitis, trauma/pankreaktomi,neoplasma,fibrosis kistik hemokromatosis, dll.

Endokrinopati : akromegali, sindrom Cushing, feokromositoma, hipertiroidisme somatostatinoma, dll.

Karena Obat/ Zat Kimia : pentamidin, asam nikotinat, glukokortikoid, hormon tiroid, dll.

Infeksi : CMV, dll Imnologi (jarang) : sindrom “ stiffman”, antibodi anti

reseptor insulin. Sindroma Genetik Lain : sindrom Down, sindrom

Klinefelter, sindrom Turner, dl4. Diabetes Kehamilan

DM terjadi akibat peningkatan gula darah pada kehamilan ( WHO,2008)

DM Tipe 1Sebelumnya dinamakan insulin dependent diabetes

mellitus (IDDM) atau juvenile onset diabetes.Diabetes tipe 1 terjadi oleh karena sel imun tubuh

menghancurkan sel beta pancreas, yg merupakan satu-satunya sel dalam tubuh yg dapat membentuk hormone insulin yg berfungsi untuk mengontrol kadar gula darah.

Bentuk DM ini biasanya menyerang anak-anak atau orang dewasa muda.

DM tipe 1 merupakan 5-10% dari semua kasus DM.Faktor resiko DM tipe 1 antara lain autoimmune dan

genetic.

DM Tipe 2Sebelumnya dinamakan non insulin dependent

diabetes mellitus (NIDDM) atau adult onset diabetes mellitus.

DM tipe 2 merupakan 90-95% dari semua kasus DM.Biasanya dimulai dari resistensi insulin, kelainan

dimana sel-sel tidak menggunakan insulin dengan benar, dan dengan semakin meningkatnya kebutuhan terhadap insulin, pancreas akan perlahan-lahan kehilangan kemampuannya untuk memproduksi insulin.

Faktor resiko DM tipe 2 antara lain usia tua, kegemukan, riwayat keluarga, jarang berolahraga, merokok, dan gangguan metabolism glukosa.

Kadar glukosa darah meninggi ke tingkat pada saat jumlah glukosa yang difiltrasi melebihi kapasitas sel-sel tubulus melakukan reabsorpsi, sehingga glukosa akan timbul dalam urin ( glukosuria). Glukosa diurin menimbulkan efek osmotik yang menarik H20 bersamanya, sehingga menimbulkan diuresis osmotik yang ditandai dengan poliuria( sering berkemih). Cairan yang keluar belerbihan dati tubuh menyebabkan dehidrasi yang pada gilirannya menyebabkan kegagalan sirkulasi perifer karena volume darah turun.

Insulin resistance Kelainan respon terhadap efek fisiologis

dari insulin, termasuk diantaranya terhadap glukosa, lipid, metabolism protein dan fungsi endotel vascular.

Insulin Resistance and -Cell Dysfunction Produce Hyperglycemia in Type 2 Diabetes

Pancreas

Insulin Resistance

Liver

Hyperglycemia

Islet -Cell Degranulation;Reduced Insulin Content

Muscle Adipose Tissue

Decreased Glucose Transport& Activity (expression) of GLUT4

Increased Lipolysis

+ -

ReducedPlasma Insulin

Increased Glucose Output

-Cell Dysfunction

Elevated Plasma FFA

Courtesy of S. Smith, GlaxoSmithKline

•Dual Impairment–Impaired insulin action (Insulin Resistance)–Impaired insulin secretion (Impaired -cell function)

Pada jaringan lemak yang resisten terhadap insulin, terjadi peningktan lipolysis yang akan menaikkan tingkat asam lemak bebas dalam plasma. Kenaikan tingkat asam lemak bebas dalam plasma akan menaikkan produksi glukosa hepar dan menurunkan penggunaan glukosa dalam otot.

Kelainan fungsi sel beta dan degranulasi sel beta akan menurukan kadar insulin yg akan mengakibatkan hiperglikemia.

Kelainan fungsi insulin dan resistensi insulin mengakibatkan turunnya respon terhadap insulin pada jaringan. Pada hepar, resistensi insulin mengakibatkan naiknya produksi glukosa hati.

Hiperglikemia akibat dari kelainan fungsi atau sekresi insulin akan memberi dampak negative pada jaringan otot dan lemak berupa penurunan jumlah atau fungsi dari glucose transport cell (Glut-4)

Role of Free Fatty Acids in Role of Free Fatty Acids in HyperglycemiaHyperglycemia

Boden G. Proc Assoc Am Physicians. 1999;111:241-248.

MUSCLEMUSCLELIVERLIVER

FFA oxidation FFA oxidation

Gluconeogenesis Glucose utilization

Hyperglycemia

ADIPOSE TISSUEADIPOSE TISSUE

Lipolysis

FFA mobilization

Liver insulin resistance

Adipose tissue insulin resistance

Muscleinsulin resistance

Resistensi insulin pada jaringan lemak akan mengakibatkan mobilisai dari asam lemak bebas, yang akan berdampak pada otot dan hati dengan resistensi insulin. Oksidasi asam lemak bebas akan meningkat, mengakibatkan penurunan pemakaian glukosa dan kenaikan gluconeogenesis, yang akan berakibat pada hiperglikemia.

MedicationsAging

INSULIN RESISTANCE

Atherosclerosis

Geneticabnormalities

Obesity and inactivity

Raredisorders

PCOS

DyslipidemiaHypertension

Type 2diabetes

Disfungsi Sel BetaTurunnya kemampuan sel beta untuk mensekresikan

insulin.Turunnya kemampuan sel beta untuk mengkompensasi

dampak dari resistensi insulin.Merupakan 2 kelainan utama yang menyebabkan

terjadinya DM tipe 2 (bersama dengan resistensi insulin).Pada resistensi insulin, awalnya pankreas dapat

mengkompensasi dengan meningkatkan produksi insulin.Lama kelamaan sel beta akan gagal untuk

mempertahankan tingginya produksi insulin, yang akan mengakibatkan intoleransi glukosa dan berkembang menjadi DM.

Multiple factors may drive progressive decline of b-cell function

-cell(genetic background)

Hyperglycaemia(glucose toxicity)

Proteinglycation

Amyloiddeposition

Insulin resistance

“lipotoxicity”elevated FFA,TG

poliuriaPolidipsiPolifagiParestesiPruritusLetih, lesu, dan

Lemah badanBerat badan

menurun

Gejala KlinisGejala Klasik :PolyuriaPolyfagiaPolydipsia

Gejala Lain :Mudah LelahKesemutan atau kebas pada tangan dan kakiInfeksi berulang (gusi, kulit, paru-paru, saluran kemihPandangan Kabur

Penyembuhan luka yang lambatPenurunan berat badanPruritus vulvaeErectile dysfunction

Gejala klasik DM + glukosa plasma sewaktu ≥ 200 mg/dl.

Gejala klasik DM + glukosa plasma puasa ≥ 126 mg/dl

Glukosa plasma 2 jam pada TTGO ≥ 200 mg/dl

ADA definition of hyperglycaemic states

ADA = American Diabetes Association

OGTT 2-h post-load glucose < 140 mg/dl (7.8 mmol/l) normal glucose tolerance140–199 mg/dl (7.8–11.1 mmol/l) impaired glucose tolerance 200 mg/dl (11.1 mmol/l) diabetes

Adapted from American Diabetes Association. Diabetes Care 2004; 27:S5–S10.

Criteria for the diagnosis of diabetes Symptoms of diabetes plus casual plasma glucose 200 mg/dl (11.1 mmol/l)

126 mg/dl (7.0 mmol/l) diabetes

FPG< 100 mg/dl (5.6 mmol/l) normal fasting glucose

100–125 mg/dl (5.6–6.9 mmol/l) impaired fasting glucose

or

or

Penatalaksanaan

Management of DM

Tujuan Utama Mencapai kadar gula darah normal.Menurunkan resiko komplikasi jangka

panjang akibat tingginya kadar gula darah yang berkelamaan.

Mempertahankan gaya hidup sehat yang semirip mungkin dengan orang non DM.

Diet- Cukup nutrisi untuk memenuhi kebutuhan

energi- Weight control- Dietary fat : 25-35% of total calories intake- Saturated fat : <10% of total calories

intake- Protein : 10-15% of total calories intake- Carbohydrate : 50-60% of total calories

intake- Rendah garam

Exercise- Weight reduction- Meningkatkan sensitivitas insulin- Menurunkan kadar gula darah- 3-4 kali per minggu (30 min)

Oral antidiabetic agentsSulfonylureasRepaglinide

NateglinideBiguanides ThiazolidinedionesAcarbose

}}}

Insulin secretagogues

Insulin sensitizersInhibitors of CHO absorption

Oral Hypoglycaemic Medications

SulfonylureasRepaglinide

LiverMetforminRosiglitazonePioglitazone

Pancreas

AcarboseMiglitol

Gut

MuscleRosiglitazonePioglitazoneMetformin

Hyperglycemia

Adiposetissue

Glucoseuptake

FFA output

RosiglitazonePioglitazone

Insulin secretion

Glucose absorption

Hepatic glucose output

Glucose uptake

Oral Therapy for Type 2 Diabetes Target Sites of Action

Oral Agent MonotherapyApabila kontrol kadar gula darah normal tidak

tercapai dengan modifikasi gaya hidup selama 1-3 bulan, makan pengobatan oral anti diabetes harus dimulai.

Pada penderita DM tipe 2 dengan obesitas : metformin, acarbose, TZD.

Pada penderita DM tipe 2 tanpa obesitas : metformin atau peningkat sekresi insulin.

Metformin merupakan obat pilihan pada penderita dengan obesitas. TZD dan acarbose dapat digunakan pada penderita yang tidak respon terhadap insulin.

Apabila terapi gagal, maka kombinasi acarbose, TZD dan metformin dapat digunakan. Apabila kadar gula darah normal masih belum tercapai, maka dapat ditambahkan peningkat sekresi insulin (sulfonyurea).

Combination Oral agentsPasien simptomatik yang baru terdiagnosa

dengan hBa1c>10Pasien yang tidak mencapai target kadar

gula darah normal setelah 3 bulan pengobatan monotherapy.

Combination of oral agents and insulinApabila target tidak tercapai setelah 3

bulan pengobatan kombinasi, maka dapat ditambahkan intermediate acting/ long acting insulin.

Dosis dapat ditingkatkan sampai kadar gula darah puasa normal tercapai.

Diabetes Management

Algorithm

InsulinType 1 diabetes mellitusType 2 diabetes mellitus uncontrolled on

maximal combination therapy with oral agentsGestational diabetes Hyperglycemic emergenciesHyperglycemic emergencies Total pancreatectomy patients Total pancreatectomy patients Acute or chronic hyperglycemia provoked by:Acute or chronic hyperglycemia provoked by:

Infection or traumaInfection or trauma Steroid therapySteroid therapy Endocrinopathies such as hyperthyroidismEndocrinopathies such as hyperthyroidism Other types of secondary diabetesOther types of secondary diabetes

Data Pasien

Data PasienNama : Tn N. / 63 tahunAlamat : Kampung PonAgama : Islam

Diagnosis/Gambaran Klinis :Deskripsi :Deskripsi : Laki-laki, 63 tahun, dating dengan keluhan luka borok di kaki kiri. Hal ini dialami OS kurang lebih 1 bulan ini. Awalnya luka kecil dan lama kelamaan semakin besar. OS mengeluhkan sering haus dan juga berat badan yang menurun kurang lebih 10kg dalam 2 bulan terkahir. Demam (+), kurang lebih 2 minggu yang lalu. Sesak nafas (+), hal ini dialami OS kurang lebih 2 tahun ini. Mengi (+), batuk (+), dahak (+) dengan warna keputihan. Riw. Merokok (+), kurang lebih 1 bungkus/hari selama 40 tahun. Riw. Penyakit DM tidak diketahui. OS merupakan pasien berulang dengan diagnosa PPOK. BAB (+) N, BAK (+), frekuensi meningkat.

Vital sign :TD = 130/70mmHgHR = 88 x/iRR = 24 x/iT = 37 OC

Status GeneralisKepalaMata : Pupil isokor, anemis (-/-) Leher : TVJ 5+2 cmH20

PulmoInspeksi : pergerakan dada simetris, sesak nafasPalpasi : stem fremitus kiri=kananPerkusi : sonor dikedua lapang paruAuskultasi : suara nafas vesikuler, wheezing +/-

CorInspeksi : iktus cordis tidak terlihatPalpasi : iktus cordis tidak terabaPerkusi : batas jantung dalam batas normalAuskultasi : S1 S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

AbdomenInspeksi : simetrisPalpasi : Soepel, hepar dan lien tidak terabaAuskultasi : Peristaltik (+) normalPerkusi : timpani EkstremitasAkral hangat, oedem tungkai -/-, Luka borok dikaki kiri.

Pemeriksaan Laboratorium(08-10-2015)

Pemeriksaan Unit hasil Normal

HB gr % 11,4 12-16

Eritrosit 10º/mm3 5,09 4-5,5

Leukosit 10º/mm3 12.700 4.000-10.000

Ht % 45 35-50

MCV Fl 88,6 80-97

MCH Ng 26,3 26.5-33.5

MCHC % 29,7 31.5-35

Trombosit 10º/mm3 248.000 150-450

KGD ad Random mg/dL 301 <200

PenatalaksanaanMedikamentosa

Tirah baringO2 via nasal canule 2-5/iNebule ventolin 1flc/8jamIVFD Nacl 20 gtt/iInj. Ranitidine 1 amp/12 jamInj. Ampisillin 1 gr/8jamAmbroxol tab 3x1Vitamin B Com 3x1Inj. Lantus 10-10-10Metronidazole (pulv)-- GV

Anjuran : Konsul Spesialis Penyakit dalam dan Paru

FOLLOW UP9 November 2015S : Luka borok dikaki kiri (KGD adr : 235 mg/dl),

sesak nafas.O : TD : 120/80 mmHg, RR : 28x/i, HR: 80x/i,

temp : 36,5CA : Diabetic foot + DM tipe 2 + PPOKP :

IVFD Nacl 20 gtt/iInj. Ampisillin 1gr/8jamInj. Ranitidine 1amp/12 jamNebule Ventolin 1 flc/8jmInj. Lantus 10-10-10Ambroxol syr 3x2CVit B comp. 3x1

FOLLOW UP10 November 2015S : Luka borok dikaki kiri (KGD adr : 188 mg/dl)O : TD : 120/80 mmHg, RR : 20x/i, HR: 78x/i, temp :

36,8CA : Diabetic foot + DM tipe 2 + PPOKP :

IVFD Nacl 20 gtt/iInj. Ampisillin 1gr/8jamInj. Ranitidine 1amp/12 jamNebule Ventolin 1 flc/8jm (k/p)Inj. Lantus 10-10-10Ambroxol syr 3x2CVit B comp. 3x1Rencana debridement besok apabila KGD adr<200

mg/dl

FOLLOW UP11 November 2015S : Luka dikaki kiri post debridement (KGD

adr : 169 mg/dl)O : TD : 120/80 mmHg, RR : 20x/i, HR: 78x/i,

temp : 36,8CA : Diabetic foot + DM tipe 2 + PPOKP :

IVFD Nacl 20 gtt/iInj. Ampisillin 1gr/8jamInj. Ranitidine 1amp/12 jamNebule Ventolin 1 flc/8jm (k/p)Inj. Lantus 8-8-8Ambroxol syr 3x2CVit B comp. 3x1

FOLLOW UP12 November 2015S : Luka dikaki kiri post debridement (KGD adr : 199

mg/dl)O : TD : 130/90 mmHg, RR : 18x/i, HR: 78x/i, temp :

37,3CA : Diabetic foot + DM tipe 2 + PPOKP :

IVFD Nacl 20 gtt/iInj. Ampisillin 1gr/8jamInj. Ranitidine 1amp/12 jamNebule Ventolin 1 flc/8jm (k/p)Inj. Lantus 8-8-8Ambroxol syr 3x2CVit B comp. 3x1Anjuran PBJ