determinan kualitas hidup pasien pasca stroke fase subakut post perawatan rumah sakit

8/19/2019 Determinan Kualitas Hidup Pasien Pasca Stroke Fase Subakut Post Perawatan Rumah Sakit

1/73

DETERMINAN KUALITAS HIDUP PASIEN PASCA STROKE

FASE SUBAKUT POST PERAWATAN RUMAH SAKIT

DI KABUPATEN BANYUMAS

Oleh

Eva Rahayu

NPM. 220200002!

USULAN PENELITIAN

U"#u$ %e%e"uh& 'alah 'a#u 'ya(a# u)&a"

*u"a %e%+e(,leh -ela( Ma-&'#e( Ke+e(aa#a"

P(,-(a% Pe"/&/&$a" Ma-&'#e( P(,-(a% S#u/& Ke+e(aa#a"

B&/a"- Ka)&a" U#a%a Ke+e(aa#a" K,%u"a'

PRO*RAM PASCASARANA

UNI1ERSITAS PADAARAN

BANDUN*

202

BAB I

PENDAHULUAN


2/73

1

.. La#a( Bela$a"- Pe"el&a"

Stroke atau cedera serebrovaskuler / Cerebrovascular Accident (CVA) adalah

ketidaknormalan fungsi Sistem Saraf Pusat (SSP) yang disebabkan oleh gangguan

kenormalan aliran darah ke otak. Stroke daat dibagi men!adi dua kategori utama"

yaitu stroke iskemik (#$ %) ter!adinya enyumbatan embuluh darah" ter!adi

enurunan erfusi yang nyata" dan stroke erdarahan (hemoragik) (1$ %)

ter!adinya ektravasasi erdarahan ke dalam otak atau ruangan sub araknoid

(Smelt&er ' are" **#).

Stroke meruakan enyakit yang serius karena memiliki angka kematian cuku

tinggi yaitu lebih dari **.*** !i+a/tahun diseluruh dunia dan insiden stroke

dierkirakan lebih dari ,$*.*** er-tahunnya dengan **.*** !i+a/tahun serangan

stroke berulang" sebagian atau lebih asien stroke akan mengalami

ketergantungan secara fisik bahkan kematian (Price ' ilson" **).

0ata tahun **, dari rganisasi 2esehatan 0unia (3) menun!ukkan bah+a

sebanyak 1$ !uta orang er-tahun di seluruh dunia terkena stroke (orld 3ealth

4eort" **,). Stroke meruakan enyebab kematian nomor tiga setelah kanker

dan enyakit !antung di Amerika Serikat dan 2anada. 5erdaat kurang lebih

,**.*** orang er-tahun di Amerika Serikat dan $*.*** orang er-tahun di

2anada mengalami stroke" dan dari !umlah tersebut" sekitar 1.*** orang er-

tahun meninggal karena stroke" sementara di Amerika Serikat terdaat lebih dari

1*.*** kematian er-tahun karena stroke (6e+is" **,).


3/73

Stroke adalah enyebab utama ketidakmamuan !angka an!ang di negara-

negara arat. Prevalensi dari enderita stroke yang selamat dengan enyembuhan

tidak semurna telah dierkirakan sekitar 7*/1**.*** orang dan seertiga

enderita memerlukan bantuan era+atan setidaknya satu dari Activity Daily

Living (A06) (onita" Solomon" ' road" 188#" sebagaimana dikuti dalam

Carod-Artal" ' 9gido" **8). Sekitar $* : ,* % asien stroke yang selamat

memiliki kemandirian secara fungsional" tetai 1$-;*% mengalami

ketidakmamuan" dan * % membutuhkan era+atan di rumah sakit selama ;

bulan setelah onset (Aslund et al." 188#" sebagaimana dikuti dalam Carod-Artal"

' 9gido" **8 ).

ndonesia (=astroki" **,) dikemukakan bah+a

>ndonesia meruakan negara dengan !umlah enderita stroke terbesar di Asia. 0i

>ndonesia" stroke meruakan enyakit nomor tiga yang mematikan setelah

enyakit !antung dan kanker. Sekitar ;$"#% orang lan!ut usia terkena serangan

stroke dan 1"8% ada usia lebih muda. Setia tahun dierkirakan $** ribu

enduduk di >ndonesia terkena serangan stroke. 0ari !umlah tersebut"

seertiganya bisa ulih kembali" seertiga lainnya mengalami gangguan

fungsional ringan samai sedang" dan seertiga sisanya mengalami gangguan

fungsional berat yang mengharuskan enderita terus menerus terbaring di temat

tidur.

ndonesia" stroke meruakan enyebab

kematian terbesar di rumah sakit dan enyebab utama kecacatan ada kelomok

usia de+asa. Serangan stroke lebih banyak ada laki-laki yang ter!adi ada usia


4/73

;

diba+ah 7$ tahun sebanyak 11"#%? $7"% ada usia 7$ : 7 tahun serta di atas

usia $ tahun sebanyak ;;"$% . 0ari revalensi enyebab serangan diketahui

bah+a angka ke!adian stroke iskemik lebih tinggi dibanding stroke hemoragik"

yaitu sebanyak #*% samai #$% dari seluruh ke!adian stroke.

ndonesia" @akarta"

Sabtu" 8 ktober *11" stroke adalah enyebab kematian yang utama di

>ndonesia" orsinya mencaai 1$"7 % dari total enyebab kematian ? yang artinya"

satu dari tu!uh orang yang meninggal dikarenakan stroke. erdasarkan 4iset

2esehatan 0asar (4iskesdas) tahun **," revalensi stroke di >ndonesia adalah

delaan er-seribu enduduk atau *"# %. 0ari !umlah total enderita stroke di

>ndonesia" sekitar "$ % atau $* ribu orang meninggal dunia dan sisanya cacat

ringan mauun berat. Pada ** mendatang" dierkirakan ," !uta orang akan

meninggal karena stroke.

Stroke daat memengaruhi kehiduan asien di berbagai segi kehiduannya.

Stroke tidak hanya berengaruh ada kondisi fisiknya" tetai !uga berengaruh

ada erubahan emosi" sikologis" kognitif dan sosialnya. 2erusakan yang serius

ada fisik dan mental asien asca stroke akan memengaruhi kualitas hidunya.

Sebagai damak dari menurunnya angka kematian akibat stroke" banyak sekali

asien yang harus hidu dengan kecacatan multiel dan gangguan anggota

tubuh. leh karena itu" meningkatkan kualitas hidu dan memberikan erhatian

yang lebih besar untuk rehabilitasi semakin enting untuk dilakukan (3aacke et

al." **? 0i Carlo et al." 1888? e!ot et al." *1*" ).


5/73

7

Penilaian kualitas hidu telah men!adi bagian enting dalam mengevaluasi

asien stroke dan tindakan untuk mereka selama lebih dari ;* tahun (@arac& '

2o&ubski" **; sebagaimana dikutip dalam Opara, & Jaracz, 200). 2ualitas

hidu telah didefinisikan oleh 3-6 Brou sebagai ersesi individual

terhada osisi mereka dalam hidu dalam konteks budaya dan sistem nilai

dimana mereka tinggal dan dihubungkan dengan tu!uan-tu!uan mereka"

engharaan" standar-standar dan erhatian mereka (5he 36 Brou"

188#). 2ualitas hidu !uga daat didefinisikan sebagai erasaan seseorang

terhada kese!ahteraan" tu!uan dalam hidu" otonomi" kemamuan untuk

men!alankan eran-eran yang berharga dan kemamuan untuk berartisiasi

dalam hubungan dengan orang lain yang signifikan (Schier et al."188"

sebagaimana dikuti dalam Carod-Artal" ' 9gido" **8).

Penelitian di luar negeri mengenai kualitas hidu enderita enyakit stroke

cuku banyak ada dekade terakhir. Se!umlah arameter kualitas hidu telah

diteliti untuk daat mengukur kualitas hidu enderita stroke. Bangguan ada

kualitas hidu mulai tamak ada a+al roses emulihan.


6/73

$

sebelum stroke ( Suenkeler et al." **" sebagaimana dikuti dalam @ohnson"

**#). Penelitian yang dilakukan oleh 2+ok et al. (**) ada asien asca

stroke di 3ongkong" menun!ukkan adanya enurunan yang signifikan ada

domain sikologi" interaksi sosial dan lingkungan dengan menggunakan

instrumen !orld "ealt# Organization $OL %rie Assesment (36-49)

ada masa bulan dan 1 bulan asca stroke (@ohnson" **#).

Penelitian mengenai faktor-faktor yang memengaruhi kualitas hidu enderita

stroke !uga telah dilakukan di berbagai negara. 0iantaranya adalah enelitian oleh

2ing (188) yang menilai kualitas hidu dengan menggunakan instrumen

$uality o Lie 'nde()*troke +ersion dan desain enelitian cross sectional "

menemukan bah+a deresi" suort sosial dan aktifitas fungsional berhubungan

dengan kualitas hidu asien asca stroke. Penelitian lain dilakukan oleh

@onsson et al. (**$) tentang faktor : faktor determinan ada kualitas hidu

stroke survivor dan caregiver informal mereka" enelitian ini menggunakan

kuesioner Short orm-; (S-;) yang menilai kualitas hidu ada 7 bulan

setelah serangan. Penilaian menggunakan S-; diulang kembali 1 bulan

setelah serangan dengan menambahkan enilaian menggunakan ini ental

*tate -(amination (


7/73

Penelitian lain yang berkaitan dengan faktor determinan terhada kualitas

hidu dilakukan oleh Dichols-6arsen et al. (**$) tentang faktor-faktor yang

memengaruhi kualitas hidu ada fase rehabilitasi subakut. Penelitian ini

dilakukan ada asien asca stroke antara ; samai dengan 8 bulan setelah

serangan. "ealt# /elated $uality o Lie (346) dinilai dengan menggunakan

*troke 'mpact *cale (S>S). 3asil enelitian ini menun!ukkan bah+a kualitas hidu

asien asca stroke diengaruhi olehE usia" !enis kelamin" tingkat endidikan" tie

stroke" konkordan ekstremitas atas" fungsi ergerakan ekstremitas atas (!ol

otor unction 1est ) dan komorbiditas berhubungan dengan domain-domain S>S.

346 yang rendah ada domain fisik telah berhubungan dengan usia" ras bukan

kulit utih" dan berkurangnya fungsi ekstremitas atas. Pasien asca stroke dengan

beberaa enyakit enyerta lain dilaorkan memiliki 346 yang rendah ada

area memori dan daya fikir? dan yang mengalami stroke iskemik dan konkordan

ekstremitas atas dilaorkan memiliki 346 yang rendah ada domain

komunikasi.

Penelitian tentang kualitas hidu enderita stroke di >ndonesia sudah ernah

dilakukan" yaitu enelitian oleh Dur+ahyuni (1888) tentang kualitas hidu

asien asca stroke berkaitan dengan !enis stroke dan letak lesi. 3asil yang

dieroleh dari enelitiannya adalah terdaat erbedaan yang signifikan antara

!enis stroke dengan kualitas hidu" tetai tidak ada erbedaan yang bermakna

secara statistik antara letak lesi" dera!at kesadaran (BCS)" enyakit enyerta"

kedinian datang ke rumah sakit" !enis eker!aan" !enis kelamin dan usia terhada

kualitas hidu asien asca stroke.


8/73

,

Periode asca-stroke daat dibagi men!adi tiga fase" yaitu fase akut" fase

subakut dan fase kronis. Adalah enting bah+a fase ini dibedakan karena mereka

berbeda dalam engobatan dan dukungan ada asien. Sroke fase akut adalah

eriode minggu ertama asca serangan stroke" stroke fase subakut adalah

eriode antara minggu samai dengan bulan asca stroke" dan fase kronis

adalah eriode di atas bulan asca stroke. Pada fase ini kondisi hemodinamik

asien umumnya sudah stabil dan dierbolehkan kembali ke rumah kecuali bagi

asien yang memerlukan enanganan rehabilitasi yang intensif. Sebagian kecil

(sekitar 1*%) asien ulang dengan ge!ala sisa yang sangat ringan" dan sebagian

kecil lainnya (sekitar 1* %) asien ulang dengan ge!ala sisa yang sangat berat

dan memerlukan era+atan orang lain seenuhnya. Damun sekitar #* % asien

ulang dengan ge!ala sisa yang bervariasi beratnya dan sangat memerlukan

intervensi rehabilitasi agar daat kembali mencaai kemandirian yang otimal

(ira+an" **8).

agi asien asca stroke" dierlukan intervensi medik agar mereka mamu

mandiri untuk mengurus dirinya sendiri dan melakukan aktivitas kehiduan

sehari-hari tana harus men!adi beban bagi keluarganya. Damun tidak semua

asien mendaat kesematan melan!utkan rogram rehabilitasi stroke setelah

ulang dari era+atan. Sebagian besar disebabkan karena tidak tersedianya

fasilitas rehabilitasi medik di sekitar temat tinggal mereka" sehingga" rehabilitasi

asien subakut dan kronis memungkinkan untuk ditangani oleh elayanan

kesehatan rimer. 4ehabilitasi fase ini daat dilakukan dengan tatalaksana

sederhana yang tidak memerlukan eralatan canggih (ira+an " **8). Pera+at


9/73

#

kesehatan komunitas yang beker!a di tatanan elayanan kesehatan rimer yang

berkolaborasi dengan tim kesehatan lain dituntut eranannya dalam menangani

asien asca stroke ada fase ini. okus tindakannya adalah ada uaya mencegah

komlikasi immobilisasi yang daat memba+a damak ada erburukan kondisi

dan mengembalikan kemandirian dalam aktivitas sehari-hari" sehingga diharakan

asien daat mencaai hidu yang berkualitas.

2a!ian stroke yang ada di >ndonesia sebagian besar dilaksanakan di kota-kota

besar seerti Semarang" Surabaya" @akarta" =ogyakarta dan andung. Sementara

itu" enelitian yang dilakukan di kota kecil atau sedang masih sangat !arang

(Prasetya" **). 2abuaten anyumas adalah 2abuaten meruakan kota

dengan kategori sedang" memiliki karakteristik masyarakat agraris" dengan $*%

enduduknya bermataencaharian sebagai etani (PS anyumas" 188,). 2ondisi

tersebut akan memengaruhi gaya hidu yang diduga akan berbeda dengan

karakteristik masyarakat kota besar seerti Semarang" @akarta dan Surabaya"

dimana enelitian stroke telah cuku banyak dilakukan. Perbedaan gaya hidu

memungkinkan akan memengaruhi erbedaan faktor-faktor determinan yang

berengaruh terhada kualitas stroke enderita asca stroke ada masyarakat di

2abuaten anyumas dibandingkan dengan kota lain.

2e!adian stroke di 2abuaten anyumas masih meruakan masalah kesehatan

di +ilayah tersebut. erdasarkan data dari 0inas 2esehatan 2abuaten

anyumas" ada tahun *1* di 2abuaten anyumas terdaat 1*$ kasus stroke

yang terdiri atas Stroke 3emoragik sebanyak $* kasus" dan Stroke Don

3emoragik sebanyak 78 kasus. 2asus stroke menduduki urutan ke- dari


10/73

8

enyakit-enyakit tidak menular yang ter!adi di 2abuaten anyumas. Angka

enyakit hiertensi menemati urutan tertinggi yaitu sebanyak .17; kasus"

diikuti oleh kasus asama bronkial sebanyak ,1#8 kasus" kemudian kasus diabetes

melitus sebanyak 718 kasus" kecelakaan lalu lintas sebanyak ;7*; kasus dan

enyakit decomensasi cordis sebanyak ;1;* kasus. eberaa enyakit tidak

menular seerti hiertensi dan diabetes men!adi faktor resiko yang cuku

signifikan meningkatan angka ke!adian stroke di 2abuaten anyumas.


11/73

1*

anyumas belum ernah dilakukan" maka enelitian ini dimaksudkan untuk daat

mengetahui faktor : faktor yang berhubungan dengan kualitas hidu asien asca

stroke fase subakut post peraatan dari rumah sakit di ilayah 2abuaten

anyumas. 3araannya" enelitian ini daat digunakan sebagai bahan emikiran

eningkatan elayanan keera+atan komunitas ada asien asca stroke

khususnya di ilayah 2abuaten anyumas.

erdasarkan uraian tersebut" eneliti tertarik melakukan enelitian tentang

determinan kualitas hidu asien asca stroke post era+atan dari rumah sakit di

2abuaten anyumas ada fase subakut yaitu setelah minggu samai dengan

bulan setelah serangan. Variabel indeenden yang akan diteliti ada enelitian ini

didasarkan ada enelitian 2ing et al. (188)" @onsson et al. (**$) dan Dichols-

6arsen et al. (**$).Variabel indeenden dari ketiga enelitian tersebut adalahE

deresi" status fungsional" suort sosial" usia" !enis kelamin" tingkat endidikan"

tie stroke" konkordan" fungsi ergerakan ekstremitas atas (!ol otor unction

1est ) dan komorbiditas. Peneliti tidak memakai semua dari komonen variabel

indeenden tersebut. Peneliti hanya menilai faktor internal dari asien yaituE usia"

!enis kelamin" tingkat endidikan" !enis stroke" status fungsional" deresi"

konkordan ekstremitas atas" serta enyakit enyerta/komorbiditas. ungsi

ergerakan ekstremitas atas tidak diteliti" karena diasumsikan dengan menilai

kemamuan asien dalam melakukan aktifitas sehari-hari yang diukur dengan

>ndeks arthel diangga sudah me+akili gambaran kemamuan fungsional

ergerakan ekstremitas atas asien. 3al ini didukung oleh beberaa hasil

enelitian tentang enilaian outcome ada enelitian stroke yang menilai >ndeks


12/73

11

arthel sebagai outcome-nya" dan fokus dari enelitian-enelitian ini adalah ada

ketidakmamuan dan erbaikan fungsi ergerakan setelah stroke (Skillbeck et

al."18#;? Segal" ' Schall" 1887? Pedersen et al." 188,? Poh!asvaara et al." 188,?

ilkinson et al." 188,? sebagaimana dikuti dalam Carod-Artal et al." ***).

Variabel ini diganti dengan kekuatan ekstremitas atas dan ba+ah menggunakan

Skala 6ovettGs (memiliki nilai * : $). 5es kekuatan otot ekstremitas dengan Skala

6ovettGs dilakukan dengan cara klien secara aktif menahan tenaga yang ditemukan

oleh si emeriksa. tot yang diu!i biasanya daat dilihat dan diraba. Suort

sosial sebagai faktor eksternal dari asien tidak diteliti" karena menurut

engamatan eneliti dalam studi endahuluan" terdaat kesamaan budaya di

masyarakat anyumas !ika orang tua menderita sakit maka anak-anak dan anggota

keluarga lainnya akan saling membantu memberikan dukungan keada asien"

dan dalam hal ini adalah asien asca stroke yang mayoritas enderitanya berusia

ralansia dan lansia.

.. Ru%u'a" Ma'alah

erdasarkan fenomena tersebut di atas" maka ertanyaan enelitiannya adalahE

aa sa!akah faktor determinan kualitas hidu asien asca stroke fase subakut

post era+atan rumah sakit di 2abuaten anyumasH

.2. Tu)ua" Pe"el&a"

1..1. 5u!uan Fmum


13/73

1

Penelitian ini bertu!uan untuk mengetahui determinan kualitas hidu asien

asca stroke fase subakut post era+atan rumah sakit di 2abuaten anyumas.

1... 5u!uan 2husus

1)


14/73

1;

8)


15/73

17

memengaruhi kualitas hidu asien asca stroke terutama ada fase

subakut yang men!adi salah satu tanggung!a+ab era+at

komunitas/era+at keluarga.

)


16/73

1$

BAB II

KAIAN PUSTAKA4 KERAN*KA PEMIKIRAN DAN HIPOTESIS

2.. Ka)&a" Pu'#a$a

0alam ka!ian ustaka ini" akan diuraikan konse yang mendukung enelitian.

2a!ian tersebut terdiri atas stroke dan kualitas hidu.

.1.1. 2onse 0asar Stroke

.1.1.1. 0efinisi Stroke

Stroke meruakan kondisi abnormal embuluh darah otak" yang

dikarakteristikkan oleh adanya erdarahan di dalam otak atau embentukan

embolus atau thrombus yang menyumbat arteri" mengakibatkan iskemik !aringan

otak yang ada kondisi normal dierdarahi oleh embuluh darah tersebut

(Christensen ' 2ockro+" ** ' 6e+is" **,).


17/73

1

mendadak dan biasanya mengenai enderita usia 7$-#* tahun. 0efinisi stroke

menurut 3 (18#;" sebagaimana dikuti dalam 0ekes 4>" **7) adalah suatu

sindrom klinis dengan ge!ala berua gangguan fungsi otak secara fokal mauun

global" yang daat menimbulkan kematian atau kecacatan yang meneta lebih dari

7 !am" tana enyebab lain kecuali gangguan vaskuler.

.1.1.. 9tiologi Stroke

Stroke daat diakibatkan oleh salah satu dari beberaa faktor etiologi berikut

ini (lack" **$? Smelt&er ' are" ** ' 6e+is" **,) yaituE 1) 5rombosis

(bekuan darah di dalam embuluh darah otak atau leher). 5rombus dimulai

bersamaan dengan kerusakan dinding embuluh darah endotelial. Aterosklerosis

adalah encetus utamanya. 5rombus daat ter!adi di mana sa!a di sean!ang arteri

karotis dan cabang-cabangnya. 5rombosis meruakan enyebab stroke yang

aling utama" kurang lebih sekitar *% dari ke!adian stroke. ) 9mbolisme

serebral (bekuan darah atau material lain yang diba+a ke otak dari bagian tubuh

yang lain).


18/73

1,

sasme arteri serebral karena iritasi" mengurangi erfusi ke area otak yang

disulai oleh embuluh darah yang mengalami konstriksi tersebut? status

hierkoagulasi daat mengakibatkan ter!adinya trombosis dan stroke iskemik?

komresi embuluh darah serebral yang diakibatkan dari tumor" bekuan darah

yang besar ukurannya" atau abses otak.

Selain enyebab utama diatas" terdaat !uga faktor-faktor risiko yang daat

mengakibatkan ter!adinya stroke. aktor resiko stroke menurut eigin" (**)

dibagi men!adi dua yaitu faktor resiko yang daat dimodifikasi seerti gaya hidu"

hiertensi" 0iabetes


19/73

1#

disebabkan ecahnya aneurysma congenital embuluh darah arteri otak di

ruang subarac#noidal .) @enis oklusif (stroke iskemik/stroke non hemoragik)" daat ter!adi karena

emboli yang leas dari sumbernya" biasanya berasal dari !antung atau

embuluh darah arteri otak baik intracranial mauun ekstrakranial atau

trombolitik/sterosklerotik fokal ada embuluh darah arteri otak yang

berangsur-angsur menyemit dan akhirnya tersumbat.


20/73

18

thrombus di dalam embuluh darah arteri. Perburukan neurologik daat

ditemukan samai , !am setelah !aringan otak mengalami infark.7) Completed *troke

Completed *troke ter!adi defisit neurologik tidak mengalami erbaikan

dalam +aktu : ; hari.

.1.1.7. Patofisiologi Stroke

tak sangat sensitif !ika ter!adi ketidakadekuatan erfusi. 5idak seerti

!aringan tubuh lain" seerti otot contohnya" otak tidak daat melakukan

metabolisme anaerob sebagai reson ketiadaan glukosa dan oksigen. Perfusi ke

otak lebih banyak dibandingkan organ vital lainnya untuk memertahankan

metabolisme serebral (lack" **$).

5 Patofisiologi Stroke >skemik (


21/73

*

akibat enghancuran sitoskeleton sel" yang berakibat timbulnya reaksi

inflamasi dan roses fagositosis debris nekrotik. Dekrosis seluler diicu

oleh e(itoto(ic in7ury dan ree radical in7ury akibat bocornya

neurotransmitter glutamat dan asartat yang sangat toksik terhada

struktur sitoskeleton otak. Proses kematian kedua adalah roses apoptosis

atau silent deat#" sitoskeleton sel neuron mengalami enciutan atau

s#rinkage tana adanya reaksi inflamasi seluler. 2ematian Apoptotic lebih

berkaitan dengan reaksi rantai 'sc#emic cascade yang akan mengancam

sel-sel di dalam area enumbra (&ona hioerfusi yang terbentuk di sekitar

sel-sel yang ada di usat area stroke yang mengalami infark) karena

deolarisasi membran dari dinding sel akan mengakibatkan eningkatan

kalsium intrasel dan eleasan glutamat (3ock" 1888 dalam Smelt&er '

are" **). 'sc#emic cascade dimulai saat erfusi serebral kurang hingga

diba+ah $ m6/1** g/menit. Pada kondisi ini" neuron-neuron sudah tidak

daat lagi memertahankan resirasi aerob. 5ana adanya oksigen"

adenosine trihoshate (A5P)" yang meruakan sumber energi bagi sel

untuk melakukan fungsinya (contoh E rantai resirasi sel" metabolisme

liid) akan dengan ceat habis.


22/73

1

sel otak gagal untuk berfungsi. Deurotoksin" termasuk radikal bebas

oksigen" nitrat oksida" dan glutamat" dileascan. Asidosis lokal ter!adi.

nfluI kalsium dan eleasan glutamat" !ika terus menerus ter!adi"

akan mengaktifkan se!umlah rangkaian kerusakan yang akan

mengakibatkan destruksi membran sel otak" eleasan lebih banyak

kalsium dan glutamat" vasokonstriksi" dan eleasan radikal bebas.

2ondisi ini akan mengakibatkan kematian sel otak (infark serebri).

25 Patofisiologi Stroke 3emoragik

Patofisiologi Stroke 3emoragik terkait dengan eningkatan tekanan

intrakranial (5>2) yang ceat" reson seluler terhada kondisi iskemik"

tekanan erfusi serebral yang berubah" dan kemungkinan herniasi. Saat

ter!adi hemoragik intraserebral" darah diaksa masuk ke arenkim serebral

sekitarnya dan mengakibatkan terbentuknya hematoma. Per!alanan

atologi yang ter!adi sangat dinamis dan terus berlangsung selama

beberaa hari ertama setelah serangan stroke. 0alam *% hingga ;*%

kasus yang ada" volume erdarahan akan meningkat dalam 7 !am

ertama. 3ematoma akan meluas dan menekan !aringan serebral yang

berdekatan dan reson seluler terhada kondisi iskemik dan edema

serebral ter!adi" sehingga ada akhirnya akan mengakibatkan eningkatan

tekanan intrakranial (5>2). 3asil akhir hemoragik intrakranial daat !uga

meliuti kemungkinan ter!adinya neurotoksisitas yang berasal dari roduk-

roduk degradasi darah dan iskemia neuronal yang ter!adi. 3emoragik

intraserebral yang luas daat mengakibatkan ergeseran midline dan


23/73

sindrom herniasi dan memiliki tingkat kematian yang tinggi yaitu sekitar

$*%.

.1.1.$.


24/73

;

0isfungsi motorik yang aling sering ter!adi adalah hemilegia (aralisis

ada satu sisi tubuh) dan hemiaresis (kelemahan ada satu sisi tubuh).

Pada fase akut stroke" gambaran klinis yang muncul adalah aralisis

laccid dan hilang atau menurunnya refleks tendon dalam. Saat refleks

tendon ini muncul kembali (biasanya 7# !am)" eningkatan tonus otot

daat dilihat bersamaan dengan sastisitas (eningkatan tonus otot

abnormal) ada ekstremitas yang terkena.

) 2ehilangan ungsi 2omunikasiungsi otak lain yang diengaruhi adalah bahasa dan komunikasi. Stroke

adalah enyebab utama ter!adinya afasia. 0isfungsi bahasa dan

komunikasi akibat stroke adalah E(1) Disartria (kesulitan berbicara)"

diakibatkan oleh aralisis otot yang bertanggung !a+ab untuk

menghasilkan bicara. () Disasia (kesulitan terkait enggunaan bahasa)

atau afasia (kehilangan total kemamuan menggunakan bahasa)" daat

berua afasia eksresif" afasia resetif" atau afasia global (camuran antara

keduanya). (;) Apraksia (ketidakmamuan untuk melakukan tindakan

yang telah diela!ari sebelumnya).

;) 2erusakan Afek

Pasien yang ernah mengalami stroke akan kesulitan mengontrol

emosinya. 4eson emosinya tidak daat ditebak. Perasaan deresi akibat

erubahan gambaran tubuh dan hilangnya berbagai fungsi tubuh daat

membuat makin arah. Pasien daat ula mengalami frustasi karena

masalah mobilitas dan komunikasi.

7) 2erusakan ungsi >ntelektualitas


25/73

7

aik memori mauun enilaian daat terganggu sebagai akibat dari

stroke. Pasien dengan stroke otak kiri sering sangat berhati-hati dalam

membuat enilaian. Pasien dengan stroke otak kanan cenderung lebih

imulsif dan bereaksi lebih ceat.

$) Bangguan Persesi dan Sensori

Persesi adalah kemamuan untuk menginterretasikan sensasi. Stroke

daat mengakibatkan disfungsi ersesi visual" gangguan dalam hubungan

visuosasial" dan kehilangan sensori. 0isfungsi ersesi visual diakibatkan

oleh adanya gangguan !alur sensori rimer antara mata dan korteks visual.

3ilangnya sensori akibat stroke daat berua kerusakan yang ringan

(contohE sentuhan) atau kerusakan yang lebih berat" yaitu hilangnya

roriosesi (kemamuan untuk menilai osisi dan gerakan bagian-bagian

tubuh) dan kesulitan menginterretasi stimulus visual" taktil dan auditori.

) 9liminasi

2ebanyakan masalah yang terkait dengan eliminasi urin dan bo+el ter!adi

ada taha akut dan bersifat sementara. Saat salah satu hemisfer otak

terkena stroke" rognosis fungsi kandung kemih baik. A+alnya" asien

daat mengalami urgensi dan inkontinensia. alauun kontrol motor

bo+el biasanya tidak terganggu" asien sering mengalami konstiasi yang

diakibatkan oleh imobilitas" otot abdomen yang melemah" dehidrasi dan

reson yang menurun terhada refleks defekasi.


26/73

$

Pemeriksaan diagnostik dilakukan untuk E 1)


27/73

5u!uan enatalaksanaan stroke akut adalah menyelamatkan nya+a asien"

mencegah kerusakan otak yang lebih berat" dan mengurangi defisit kemamuan

asien. aktu adalah otak meruakan ungkaan yang menun!ukkan betaa

entingnya engobatan stroke sedini mungkin" karena K!endela teraiL dari stroke

hanya ;- !am. Penatalaksanaan stroke akut taha a+al dalam mana!emen ga+at

darurat (4anakusuma" dalam 8pdates in neuroemergencies" **7? 6e+is" **,)"

meliuti E

1) V yang

mengandung glukosa dan air karena larutan tersebut bersifat hiotonis dan

akan daat meningkatkan edema serebral dan eningkatan 5>2. Secara

umum" keutusan terkait emberian terai cairan dan elektrolit ada tia

individu dengan stroke didasarkan ada luasnya edema intrakranial" ge!ala


28/73

,

eningkatan 5>2" level tekanan vena sentral" hasil laboratorium E elektrolit"

masukan dan keluaran cairan.7) Penatalaksanaan tekanan darah

5ekanan darah sering meningkat setelah serangan stroke. 5ekanan darah

yang tinggi ada stroke iskemik tidak boleh ceat-ceat diturunkan karena

disaming meruakan hiertensi yang sudah lama diderita" !uga sebagai

reson tidak sesifik terhada iskemik otak. 4eson ini bermanfaat" karena

tekanan erfusi otak yang meningkat akan meningkatkan aliran darah ada

daerah otak yang mendaat erfusi marginal (enumbra iskemik) yang

kehilangan kemamuan autoregulasinya. Akibatnya" enurunan tekanan

darah yang terlalu agresif ada stroke iskemik akut daat memerluas

infark dan erburukan neurologis. Penurunan tekanan darah ada stroke

iskemik akut hanya boleh maksimal *% dari tensi sebelumnya

(4anakusuma dalam Fdates >n Deuroemergencies" **,)" dengan obat-

obat antihiertensi golongan enyekat alfa beta (labetalol)" AC9 inhibitor

(katoril dan se!enisnya) atau antagonis kalsium yang beker!a erifer

(nifediin dan se!enisnya). 5idak dian!urkan untuk menurunkan tensi"

kecuali untuk keadaan ekstrim yaitu E stroke iskemik E sistolik * mm3g"

atau diastolik 1* mm3g? Stroke 3emoragik E sistolik M 1#* mm3g" dan

diastolik 1*$ mm3g. Penatalaksanaan Stroke 3emoragik untuk

mengendalikan hiertensi berla+anan dengan infark serebri akut.

Pendekatan engendalian tekanan darah yang lebih agresif dilakukan ada

asien dengan erdarahan intraserebral akut" karena tekanan yang tinggi


29/73

#

daat menyebabkan erburukan edema erihematom serta meningkatkan

kemungkinan erdarahan ulang.$) Penatalaksanaan fungsi ernafasan

ungsi ernafasan dan !alan nafas atau darah !ika memungkinkan

dimonitor dengan alat ulse oIimetry terutama untuk asien-asien dengan

stroke batang otak" infark" obstruksi !alan nafas dan asirasi. ksigenisasi

adekuat sangat dierlukan untuk memerbaiki metabolisme di daerah

enumbra. ksigen diberikan via nasal kanul -7 liter/menit.

) 6akukan emeriksaan C5 scan seceatnya.

C5 scan tana kontras daat membedakan stroke iskemik" erdarahan

intraserebral dan erdarahan subaraknoid. Sebelum terai sesifik

diberikan ada asien stroke" emeriksaan C5 scan sudah harus dilakukan.

,) 6akukan emeriksaan tes laboratorium (termasuk kadar gula darah)

Bula darah harus dimonitor secara teratur" karena enyakit diabetes yang

diderita sebelum stroke akan memerberat kondisi stroke akut" dan

hierglikemia atau hioglikemia akan memerburuk outcome klinik.

#) 4egulasi suhu tubuh

0emam akan memengaruhi outcome stroke karena secara ekserimental

demam akan memerluas !aringan infark. Atasi suhu tubuh M ;,"$ oC

dengan antiiretik.

.1.1.8. 4ehabilitasi Pasien Stroke

4ehabilitasi adalah suatu roses dinamis" yang berorientasi ada kesehatan

yang membantu individu yang sakit atau cacat untuk mencaai tingkat fungsi

fisik" mental" siritual" sosial dan ekonomi yang setinggi mungkin (Smelt&er '

are" **). Proses rehabilitasi membantu individu untuk mencaai suatu kualitas


30/73

8

hidu yang maksimal. 3ickey (**;) mengemukakan bah+a rehabilitasi

meruakan suatu roses dinamis dimana individu dibantu untuk mencaai fungsi

fisik" emosi" sikologis" sosial dan vokasional yang otimal dan untuk

memertahankan harga diri" enghargaan ada diri" dan kualitas kehiduan.

4ehabilitasi bertu!uan untuk mengembalikan asien ada kemandirian atau

ada tingkat fungsi sebelum sakit atau sebelum cedera dalam +aktu sesingkat

mungkin. @ika hal ini tidak memungkinkan" tu!uan rehabilitasi adalah kemandirian

maksimal dan kualitas hidu yang diterima asien. 5u!uan rehabilitasi harus

realistik dan dibuat berdasarkan ada engka!ian masing-masing individual asien

serta dibuat bersama asien (Smelt&er ' are" **). Sedangkan menurut

rummel-Smith (188*" sebagaimana dikuti dalam 3oeman" 188)

mengemukakan bah+a tu!uan umum rehabilitasi adalah untuk meningkatkan

fungsi" meningkatkan kemandirian dan keuasan hidu" dan memelihara konse

diri yang kuat.


31/73

;*

Pera+at rehabilitasi beker!a berdasarkan ada ondasi teoritis dan engetahuan

ilmiah dimana rogram rehabilitasi disusun bersama dengan klien dan

keluarganya untuk E 1)


32/73

;1

Stroke fase subakut? antara minggu samai dengan bulan asca serangan

stroke. ;) Stroke fase kronisE di atas bulan asca serangan stroke. Pembagian ini

dalam rehabilitasi medis diakai sebagai acuan untuk mencaai tu!uan (goal) dan

!enis intervensi rehabilitasi yang akan diberikan.

1) ase Akut

Pada fase ini" kondis hemodinamik asien belum stabil" umumnya dalam

era+atan di rumah sakit" bisa di ruang ra+at biasa atauun di unit stroke.

0ibandingkan dengan era+atan di ruang biasa" asien yang dira+at di

unit stroke memberikan outcome yang lebih baik. Pasien men!adi lebih

mandiri" lebih mudah kembali dalam kehiduan sosialnya di masyarakat

dan memunyai kualitas hidu yang lebih baik (ood-0auhinee" '

2+akkel" **$ sebagaimana dikuti dalam ira+an" **8). Program

rehabilitasi sesegera mungkin setelah kondisi medik asien telah stabil

dalam 1-7 !am untuk mengurangi kecacatan dan memertahankan fungsi

otimal (6e+is" **,). ila asien mengalami enurunan kesadaran" maka

tindakan yang bersifat lie saving harus diutamakan" namun teta

dilakukan uaya untuk mencegah ter!adinya kontraktur dan dekubitus.

0eformitas dan kontraktur sering daat dicegah melalui engaturan osisi

yang teat. 2elurusan tubuh yang teat ketika berada di temat tidur

adalah enting aaun osisi yang diilih. Setia kali era+at melakukan

kontak dengan asien" era+at mengevaluasi osisi asien dan membantu

asien mengatur osisi dan kelurusan tubuh yang sesuai.

eberaa rinsi dasar yang daat di!adikan edoman saat mengatur osisi

asien di temat tidur (3ickey" **;) yaitu E (1) Pasien tidak sadar harus


33/73

;

diubah osisi setia 1 atau !am. @ika asien sadar" diberikan motivasi

untuk melakukan gerakan mandiri di temat tidur dan artisiasi dalam

sel care untuk memertahankan kekuatan dan tonus otot. () @ika asien

mengalami sastisitas" engaturan osisi harus dilakukan sesering

mungkin. (;) Setia batasan osisi yang ditentukan harus diasang di

keala temat tidur asien dan dimasukkan ke dalam rencana keera+atan.

(7) eberaa bantal daat digunakan untuk memertahankan kelurusan

tubuh asien. ($) 9dema ekstremitas" khususnya ada tangan" daat

dikontrol dengan engaturan osisi dan menaikkan tangan lebih tinggi dari

siku.

) ase Subakut

Pada fase ini" kondisi hemdinamik asien umumnya sudah stabil dan

dierbolehkan kembali ke rumah" kecuali bagi asien yang memerlukan

enanganan rehabilitasi yang intensif. Sebagian kecil (sekitar 1*%) asien

ulang dengan ge!ala sisa yang sangat ringan" dan sebagian kecil lainnya

(sekitar 1* %) asien ulang dengan ge!ala sisa yang sangat berat dan

memerlukan era+atan orang lain seenuhnya. Damun sekitar #* % asien

ulang dengan ge!ala sisa yang bervariasi beratnya dan sangat memerlukan

intervensi rehabilitasi agar daat kembali mencaai kemandirian yang

otimal. Pada fase ini" asien diharakan mulai kembali untuk bela!ar

melakukan aktivitas dasar mera+at diri dan ber!alan. 0engan atau tana

rehabilitasi" sistem otak akan melakukan reorganisasi setelah stroke.

4eorganisasi otak yang terbentuk tergantung sirkuit !aras otak yang aling

sering digunakan atau tidak digunakan.


34/73

;;

otak yang akan terbentuk diarahkan agar mencaai kemamuan fungsional

otimal yang daat dicaai oleh asien" melalui sirkuit yang emungkinkan

gerak yang lebih terarah dengan menggunakan energi/tenaga se-efisien

mungkin. 3al tersebut daat tercaai melalui terai latihan yang

terstruktur" dengan engulangan secara kontinyu serta memertimbangkan

kinesiologi dan biomekanik gerak (ira+an" **8).

Aabila asien telah mele+ati taha akut" dengan emeriksaan neurologi

yang menyeluruh" tingkat kemamuan dan defisit kemamuan asien

dievaluasi. Pemeriksaan medik untuk mengetahui ada atau tidaknya

masalah medik yang daat menghalangi rehabilitasi harus dilakukan. Perlu

dievaluasi ula keadaan siko-sosiologik asien" khususnya status mental"

intelegensia" memori" ersesi dan adatasi asien terhada stres yang

berhubungan dengan kemamuan bela!ar atau beker!a" karena erencanaan

rogram rehabilitasi memerlukan dukungan asien dan keluarga.

>ntervensi rehabilitasi ada stroke fase subakut ditu!ukan untukE

(1)


35/73

;7

berkelan!utan akan lebih banyak memba+a damak buruk dariada

damak yang baik.()


36/73

;$

lingku gerak enuh ada semua ersendian disertai regangan

otot setidaknya kali er-hari dierlukan.(.)


37/73

;

terutama adabahu sisi yang terkena. Penyebabnya adalah

enanganan bahu yang salah atau kurang teat" seerti dalam

enematan bahu saat tidur miring ke sisi sakit sehingga bahu

tertindih tubuh" atau saat duduk bahu tidak tersangga dengan

baik. Saat membantu asien indah temat dan saat membantu

dalam aktivitas sehari-hari" misalnya berakaian" atauun cara

melatih yang salah ada bahu sisi yang lumuh" menyebabkan

ter!adinya tendinitis" kasulitis" cedera otot-otot gelang bahu"

nyeri miofascial" dan atau nyeri neuroatik. 2ontraktur sendi

dan sastisitas !uga daat menimbulkan nyeri ada saat otot

digerakkan. Pencegahan meruakan uaya utama dariada

mengobati yang telah ter!adi. 9dukasi untuk mencaai

emahaman mengenai emberian osisi yang teat" cara

membantu asien dalam transfer atau aktivitas sehari-hari serta

cara berlatih sangat enting diberikan keada asien dan

keluarganya.

(;)


38/73

;,

aabila terenuhi beberaa kondisi yaituE 1) 5idak ada nyeri"

keterbatasan gerak sendi atau emendekan otot" aabila ada" maka

kondisi tersebut erlu diatasi terlebih dahulu. ) Pasien memahami

tu!uan dan hasil yang akan dicaai melalui latihan yang diberikan.

2esulitan emahaman ter!adi ada asien afasia sensorik dan

gangguan kognitif. Pemberian stimulasi untuk kemamuan

emahaman bahasa dan ersesi asien diintegrasikan ke dalam terai

latihan.

eberaa latihan untuk melatih kemandirian asien antara lainE

(;.1) 6atihan berkomunikasi

Pada asien stroke akan ter!adi gangguan fungsi bahasa

(afasia) mauun gangguan fungsi bicara (disartria).

2emamuan emahaman bahasa men!adi indikator enting

untuk kemandirian aktivitas fungsional" artinya semakin berat

gangguan afasia sensorik yang diderita" semakin sulit tercaai

kemandirian dalam aktivitas sehari-hari. Pasien afasia harus

dia!ak bicara dengan suara biasa karena afasia bukan gangguan

endengaran" !adi tidak erlu berteriak keras. Selain itu" !angan

terlalu ceat dan dengan kalimat endek yang mengandung

satu informasi sa!a dalam setia kalimat. Akan lebih

bermanfaat aabila stimulasi auditori (bahasa verbal) yang

diberikan secara simultan dengan stimulasi visual (bahasa

tulisan atau gambar-gambar). Pasien !angan dia!arkan untuk

menge!a huruf karena akan membuat asien frustasi. 0isartria


39/73

;#

adalah gangguan dalam mengeksresikan bahasa verbal" akibat

kelemahan" sastisitas dan atau gangguan koordinasi ada

organ bicara dan artikulasi. 5erai latihan diberikan sesuai

dengan enyebab disartria" diantaranya untuk memerbaiki

fungsi ernafasan" meningkatkan kelenturan dan enguatan

organ bicara dan artikulasi termasuk otot +a!ah" otot leher dan

otot ernafasan.

(;.) 4ehabilitasi medik untuk mengatasi gangguan fungsi luhurE

fungsi kortikal luhur meruakan fungsi yang aling luhur ada

manusia yang membedakan manusia dengan makhluk lainnya.

ungsi ini dibedakan men!adi fungsi berbahasa" fungsi

memori" fungsi visuosasial" fungsi emosi" dan fungsi kognisi.

Pasien dengan gangguan fungsi luhur memerlukan rehabilitasi

sesifik. 4ehabilitasi untuk mengembalikan kemamuan

fungsional karena gangguan fungsi kognisi lebih sulit dan

memerlukan +aktu lebih lama.

(;.;)


40/73

;8

urin keluar tuntas" artinya residu sisa dalam kandung kemih

setelah miksi kurang dari $*-#* ml. Sisa urin yang terlalu

banyak akan menyebabkan timbulnya infeksi kandung kemih.

2ondisi asien seerti ini daat daat diatasi dengan

mana!emen +aktu berkemih. Catat +aktu serta !umlah minum

dan urine ada voiding diary selama minimal ; hari berturut-

turut. erdasarkan voiding diary tersebut daat ditentukan

kaan asien setia kali harus berkemih dengan engaturan

minum yang sesuai. Aabila frekuensi berkemih terlalu sering"

obat antikolinergik daat membantu" namun hati-hati dengan

resiko timbulnya retensio urin . Bangguan defekasi ada stroke

subakut ada umumnya adalah konstiasi akibat immobilisasi.

Perlu diingat bah+a diare yang timbul kemudian selain

gastroenteritis !uga disebabkan oleh skibala" terutama bila

didahului oleh obstiasi lama sebelumnya. Sarankan asien

untuk banyak bergerak aktif" berikan cuku cairan (sekitar 7*

ml/kg ditambah $** ml air/cairan bila tidak

kontraindikasi)" serta makan makanan berserat tinggi. ila

erlu obat laksatif daat dierlukan.

(;.$)


41/73

7*

kemamuan memertahankan osisi duduk statik dan dinamik"

keseimbangan berdiri statik dan dinamik kemudian latihan

ber!alan. 0alam latihan berdiri erlu selalu dierhatikan bah+a

anggul harus ada osisi ekstensi ** sedangkan ergelangan

kaki dalam osisi netral 8** . Pastikan berat badan tertumu

!uga ada tungkai sisi yang sakit. Pararel bar yaitu alang dari

besi" kayu" atau bambu yang diasang se!a!ar meruakan

temat latihan !alan yang aling baik. 6etakkan kaca setinggi

tubuh di dean ararel bar agar asien daat melihat sendiri

ostur berdiri serta !alannya dan melakukan koreksi secara

aktif. Aabila sudah ber!alan cuku stabil di dalam ararel bar"

maka latihan !alan daat dilan!utkan dengan memakai triod"

yaitu tongkat yang u!ung ba+ahnya bercabang tiga. Fntuk

memerbaiki stabilitas !alan" tidak !arang dierlukan ereson

slint kaki (dynamic foot orthosis) atau seatu khusus.

(;.)


42/73

71

menimbulkan resiko !atuh atau membahayakan asien sendiri

yang erlu ditolong oleh keluarga.(7) a selalu

beruaya untuk sedikit bergerak dan lebih banyak istirahat.

2eluarga seringkali membenarkan erilaku seerti itu"

mengangga biasa karena sien baru ulang ra+at dan

mengharakan kondisi seerti ini akan bertambah baik.

2enyataannya asien akan semakin ceat lelah bahkan untuk

aktivitas yang kecil sekaliun" seerti misalnya duduk

beberaa menit di kursi roda. 3al tersebut disebabkan karena

endurans asien men!adi rendah karena immobilisasi lama.

Selain itu" adanya kelemahan otot menyebabkan tenaga yang

dierlukan untuk bergerak lebih besar dari biasanya. 2edua

kondisi tersebut menyebabkan asien ceat lelah. 5erai yang

terbaik adalah biasakan asien se!ak a+al aktif semamunya.

Pasien !angan dibiarkan istirahat berkean!angan. Pasien

dian!urkan agar sering duduk di kursi di luar kamar tidur.

aktu aktif dan istirahat di!ad+alkan secara roorsional

sesuai kondisi asien. Pasien dimotivasi untuk selalu makan di

ruang makan bersama keluarga dan dibiarkan mengambil

makanan ilihannya sendiri. Pasien selalu dilibatkan dalam

aktivitas keluarga bagi asien afasia. Pasien dia!ak berlatih

yang bertargetkan hasil misalnya mleemar bola masuk ke


43/73

7

dalam keran!ang" bo+ling kecil" main catur atau halma.

2egiatan tersebut a+alnya mungkin hanya sebentar" namun

bila dilakukan sesering mungkin akan

memerbaiki/meningkatkan endurans asien. 6atihan endurans

dengan beban ringan selan!utnya daat dimulai misalnya

dengan latihan mengayuh seeda statik atau menggunakan

t#eraband atau karet ban dalam bekas.

(7.) Suasana hati yang murung !uga membuat asien merasa ceat

lelah dan bosan. erikan sedikit demi sedikit eran dan

tanggung !a+ab serta ungkakan selalu bah+a eran serta

asien sangat dibutuhkan oleh keluarga. 0engan demikian"

asien akan merasa dirinya masih berharga dan berguna bagi

orang lain (ira+an" **8).

;) 4ehabilitasi Stroke ase 2ronis

Program latihan untuk stroke fase kronis tidak banyak berbeda dengan fase

sebelumnya. 3anya ada fase ini sirkuit-sirkuit gerak/aktivitas daat

terbentuk" membuat embentukan sirkuit baru men!adi lebih sulit dan

lambat. 3asil latihan masih teta daat berkembang bila ditu!ukan untuk

memerlancar sirkuit yang telah terbentuk sebelumnya" membuat gerakan

semakin baik dan enggunaan tenaga semakin efisien. 6atihan endurans

dan enguatan otot secara bertaha terus ditingkatkan" samai asien

mencaai aktivitas aktif yang otimal. 5ergantung ada beratnya stroke"

hasil luaran rehabilitasi daat mencaai beberaa tingkat seerti (1)


44/73

7;

(;)


45/73

77

agar daat me+u!udkan sesuatu men!adi l ebih ideal dan sesuai dengan aa yang

mereka inginkan. 3al ini se!alan dengan endaat Cambell et al. ( sebagaimana

dikuti dalam 0imsdale" 188$) yang menggaris ba+ahi tentang entingnya

ersesi sub!ektif dan enafsiran dalam engukuran kualitas hidu. 0alam hal ini

dikemukakan bah+a kualitas hidu dibentuk oleh suatu gagasan yang terdiri dari

asek kognitif dan afektif karena enilaian individu terhada satu kondisi kognitif

memengaruhi secara efektif dan menimbulkan reaksi terhada kondisi emosi

individu tersebut.

Adaun menurut Cohen ' 6a&arus (sebagaimana dikuti dalam Sarafino"

1887) kualitas hidu adalah tingkatan yang menggambarkan keunggulan seorang

individu yang daat dinilai dari kehiduan mereka. 2eunggulan individu tersebut

biasanya daat dinilai dari tu!uan hidunya" kontrol ribadinya" hubungan

interersonal" erkembangan ribadi" intelektual dan kondisi materi.

erdasarkan en!elasan diatas maka daat disimulkan bah+a kualitas hidu

adalah enilaian individu terhada osisi mereka di dalam kehiduan" dalam

konteks budaya dan sistem nilai dimana mereka hidu dalam kaitannya dengan

tu!uan individu" haraan" standar serta aa yang men!adi erhatian individu.

Sebuah konse terkaitdengan kualitas hidu adalah 2ualitas 3idu yang

erhubungan dengan 2esehatan ( "ealt#)related 9uality o lie 3 "/$oL6

346 telah didefinisikan sebagai O nilai yang diberikan untuk durasi kehiduan

yang dimodifikasi oleh enurunan nilai tersebut" status fungsional" ersesi dan

kesematan sosial yang diengaruhi oleh enyakit" cedera" engobatan

atau kebi!akan. 0efinisi kualitas hidu dan 346 seharusnya tidak digunakan


46/73

7$

tertukar untuk memastikan validitas dan reliabilitas hasil enelitian (Schier et

al." 188" sebagaimana dikuti dalam Carod-Artal ' 9gido" **8).


47/73

7

stroke" 346 adalah interaksi yang komleks antara kearahan stroke"

dukungan sosial dan erilaku romosi kesehatan" termasuk encegahan sekunder

stroke. Penilaian 346 ada enderita stroke harus multidimensi" terdiri dari

aling sedikit beberaa domainE fisik (yaitu motorik defisit" sastisitas" ataksia"

disartria" disfagia" nyeri" gangguan tidur dan kelelahan)" fungsional (mobilitas"

era+atan)" mental (suasana hati" kognisi" keuasan" dan ersesi diri) dan sosial

(eker!aan" !aringan sosial dan sosial eran)" dan membutuhkan eringkat

subyektif oleh asien (Carod-Artal ' 9gido " **8).

.1... 4uang 6ingku 2ualitas 3idu


48/73

7,

.1..;. Pengukuran 2ualitas 3idu yang erhubungan 0engan 2esehatan

( "ealt# /elated $uality o Lie / 346) ada Pasien Stroke Secara garis besar instrumen untuk mengukur kualitas hidu yang

berhubungan dengan kesehatan daat dibagi men!adi dua macam" yaitu instrumen

umum ( generic scale) dan instrumen khusus ( speciic scale). >nstrumen umum

ialah instrumen yang diakai untuk mengukur kualitas hidu secara umum ada

enderita dengan enyakit kronik. >nstrumen ini digunakan untuk menilai secara

umum mengenai kemamuan fungsional" ketidakmamuan dan kekuatiran yang

timbul akibat enyakit yang diderita.

Skala ada instrumen umum memiliki beberaa keterbatasan ada strokeE

1)2eterbatasan validitas isi" karena area sesifik stroke yang relevan dengan

asien stroke mungkin tidak tercaku (hemiaresis" visi" bahasa" konsentrasi dan

memori). ) Dilai yang terbatas dalam mengka!i intervensi stroke karena mereka

kurang tangga terhada erubahan 346.


49/73

7#

o Lie (SS-o6). Presisi" aksetabilitas" validitas" reliabilitas dan resonsif

terhada erubahan dari +aktu ke +aktu cuku memadai (Carod-Artal et al"

**#" sebagaimana dikuti dalam Carod-Artal ' 9gido" **8).

SS-o6 adalah skala dengan 78-item yang memiliki 1 domain. 0omain

individu terdiri dari ;- ertanyaan yang dengan nilai minimum 1 (terburuk) dan

nilai maksimum $ (terbaik). 2e-1 domain itu antara lainE energi (energy)" eran-

eran keluarga ( amily roles)" bahasa (language)" erindahan (mobility)" mood

(mood )" keribadian ( personality6" era+atan diri ( sel care)" eran-eran sosial

( social roles) daya fikir (t#inking )" fungsi ekstremitas atas (upper e(tremity

unction)" englihatan (vision)" beker!a/roduktifitas (ork3productivity). Skor

yang lebih tinggi menun!ukkan fungsi yang lebih baik. SS-6 menghasilkan

nilai dari masing-masing domain dan skor SS-6 keseluruhan.Skor hasil dari

SS-o6 dihitung dengan menilai keseluruhan ukuran kualitas hidu" dan dihitung

dengan merata-ratakan dari skor 1 domain (illiams et al."1888). 3asil

enelitian oleh 6ima et al. (**#) tentang alikasi dari /asc# odel menun!ukkan

bah+a kualitas hidu yang diukur dengan SS-6 daat dibagi men!adi tiga

tingkatan" yaituE kualitas hidu rendah" kualitas hidu sedang sedang dan kualitas

hidu tinggi.

Ada ; set reson yang berbeda (lihat tabel di ba+ah). Pasien harus mereson

setia item menggunakan reson yang sesuai ditetakan sebagai ditun!ukkan ada

skala.


50/73

78

5abel .1 2unci Set 4eson SS-6

1 0ibantu

keseluruhan

anyak

dibantu

eberaa

dibantu

Sedikit

bantuan

5idak

membutuhka

n bantuan

5idak daat

melakukan

sama sekali

5erdaat

banyak

ermasalah

an

Ada

beberaa

ermasalah

an

Ada

sedikit

masalah

5idak ada

masalah

sama sekali

; Sangat setu!u Setu!u 4agu-ragu 5idak

setu!u

Sangat tidak

setu!u

SumberE illiams et al." 1888

.1..7. 0eterminan 2ualitas

3idu Pasien Pasca-Stroke

Penelitian mengenai faktor-faktor yang memengaruhi kualitas hidu enderita

stroke !uga telah dilakukan di berbagai negara. 0iantaranya adalah enelitian oleh

@onsson" et al. (**$) tentang faktor : faktor determinan ada kualitas hidu

stroke survivor dan caregiver informal mereka" enelitian ini menggunakan

kuesioner Short orm-; (S-;) yang menilai kualitas hidu ada 7 bulan

setelah serangan. Penilaian menggunakan S-; diulang kembali 1 bulan

setelah serangan dengan menambahkan enilaian menggunakan ini ental

*tate -(amination (


51/73

$*

Penelitian lain yang berkaitan dengan determinan kualitas hidu dilakukan

oleh Dichols-6arsen et al. (**$) tentang faktor-faktor yang memengaruhi

kualitas hidu ada fase rehabilitasi subakut. Penelitian ini dilakukan ada asien

asca stroke antara ; samai dengan 8 bulan setelah serangan. "ealt# /elated

$uality o Lie (346) dinilai dengan menggunakan *troke 'mpact *cale (S>S).

3asil enelitian ini menun!ukkan bah+a kualitas hidu asien asca stroke

diengaruhi olehE usia" !enis kelamin" tingkat endidikan" tie stroke" konkordan"

fungsi ergerakan ekstremitas atas (!ol otor unction 1est ) dan komorbiditas

berhubungan dengan domain-domain S>S. 346 yang rendah ada domain

fisik telah berhubungan dengan usia" ras bukan kulit utih" dan berkurangnya

fungsi ekstremitas atas. Pasien asca stroke dengan beberaa enyakit enyerta

lain dilaorkan memiliki 346 yang rendah ada area memori dan daya fikir?

dan yang mengalami stroke iskemik dan konkordan dilaorkan memiliki 346

yang rendah ada domain komunikasi.

eberaa determinan kualitas hidu akan di!elaskan di ba+ah iniE

1) Fsia

3asil enelitian Dichols-6arsen et al.(**$) menun!ukkan bah+a asien

asca stroke yang usianya lebih tua memiliki kualitas hidu yang rendah

ada total seluruh domain kualitas hidu yang diukur dengan *troke

'mpact *cale: 3al ini didukung ula oleh enelitian @onsson (**$) bah+a

eningkatan usia ada asien stroke berhubungan dengan kualitas hidu

yang rendah ada domain fisik S-;.

) @enis 2elamin


52/73

$1

Peremuan memiliki 346 keseluruhan yang lebih rendah (Carod-

Artal et al." **). 0ibandingkan dengan laki-laki" eremuan memiliki

emulihan fungsional yang lebih rendah dan skor 346 yang rendah

setelah ; bulan keluar dari usat rehabilitasi stroke ada seluruh negara

bagian di


53/73

$

sebagian besar enderita stroke memiliki skor 346 sangat rendah

dalam !angka an!ang setelah stroke. Damun demikian" status fungsional

daat bervariasi dari +aktu ke +aktu setelah stroke. 2etika

membandingkan domain Peran-fisik dan emosional dari S-; antara

onset stroke akut dan bulan setelah stroke" erbaikan daat diamati

(4Qnning et al." **" sebagaimana dikuti dalam Carod-Artal et al."

**8). 5emuan studi ini harus direlikasi dengan instrumen 346 yang

khusus stroke karena mayoritas dari enelitian mereka mengggunakan

>nstrumen 346 yang umum" dan kebanyakan yang diakai adalah S-

; (6ai S< et al." **;" sebagaimana dikuti dalam Carod-Artal et al."

**8). Salah satu satu alat ukur yang banyak diergunakan untuk menilai

status fungsional asien stroke adalah dengan menggunkan >ndeks arthel.

>ndeks arthel terdiri atas 1* item ertanyaan tentang kemamuan asien

memenuhi Activity Daily Living (A06).

) 0eresi Pasca Stroke

2ondisi yang berhubungan dengan sikososial (deresi" kontak sosial"

keluarga" dan status eker!aan) !uga daat memrediksi 346 ada

orang setelah stroke (luvol et al." **7" sebagaimana dikuti dalam

Carod-Artal et al." **8). 0eresi biasanya ter!adi setelah stroke" dengan

revalensi dierkirakan mencaai ;*% di tahun ertama setelah ke!adian.

0eresi asca stroke memengaruhi 346" emulihan fungsional"

fungsi kognitif dan enggunaan era+atan kesehatan oleh enderita stroke

(Carod Artal et al." **" sebagaimana dikuti dalam Carod-Artal '

9gido" **8). Salah satu cara untuk menilai deresi adalah dengan


54/73

$;

menggunakan alat ukur .eriatric Depression *cale *#ort)orm 5.D*)

*#ort)orm6:B0S-Short form adalah alat ukur untuk menilai deresi ada

lansia" yang terdiri atas 1$ item ertanyaan" skor R$ mengindikasikan

deresi.

,) 2onkordan 9kstremitas Atas

2onkordan ekstremitas atas adalah lengan yang mengalami arese adalah

lengan yang dominan. 3asil enelitian Dichols-6arsen et al. (**$)

menun!ukkan bah+a konkordan ekstremitas atas (lengan yang mengalami

arese adalah lengan yang dominan diakai sehari-hari oleh asien)

berhubungan dengan enurunan kualitas hidu ada en!umlahan seluruh

domain yang diukur dengan *troke 'mpact *cale.

#) 2omorbiditas (enyakit enyerta)

3asil enelitian Dichols-6arsen et al. (**$) menun!ukkan bah+a asien

yang memiliki lebih banyak enyakit enyerta berhubungan dengan

enurunan kualitas hidu ada en!umlahan keseluruhan domain kualitas

hidu dengan S>S. Penelitian lain yang dilakukan oleh Suenkeler et al.

(**) dan 6ai (**) menun!ukkan bah+a asien stroke dengan enyakit

enyerta 0iabetes 6). Penurunan interaksi sosial

(2+ok 5 et al." **) dan deresi (Carod-Artal et al." **) memiliki efek

negatif ada 346" dan kondisinya lebih arah ada !enis kelamin


55/73

$7

eremuan. aktor-faktor emosional !uga memengaruhi orang-orang

aska-stroke yang telah diangga OseenuhnyaO sembuh. Pasien yang

merasakan masih ketergantungan ada fungsionalnya ada ; bulan setelah

stroke masih mengalami isolasi sosial dan kesulitan dalam artisiasi

social " deresi" adatasi masalah eker!aan dan kesulitan mengemudi

kendaraan (6ai et all"" **" sebagaimana dikuti dalam Carod-Artal '

9gido" **8).

2.2. KERAN*KA PEMIKIRAN

StrokeE 3emoragik dan >skemik

ase stroke subakut

- Bangguan berbagai macam fungsiE aktivitas motorik"

eliminasi bo+el dan urin" fungsi intelektual" kerusakan

ersesi sensori" keribadian" afek" sensasi menelan" dan

komunikasi

2ualitas 3idu

4endah

4ehabilitasi stroke fase subakut


56/73

$$

agan 1. 2erangka Pemikiran

2eteranganE E area diteliti

E area tidak diteliti

SumberE @onsson et al. (**$)? 2ing et al. (188)? Dichols-6arsen et al. (**$)?

6e+is (**,)?


57/73

$

;) Ada hubungan antara tingkat endidikan dengan kualitas hidu asien

asca stroke.7) Ada hubungan antara !enis stroke dengan kualitas hidu asien asca

stroke

$) Ada hubungan antara status fungsional dengan kualitas hidu asien

asca stroke.

) Ada hubungan antara deresi dengan kualitas hidu asien asca

stroke.

,) Ada hubungan antara konkordan ekstremitas atas dengan kualitas

hidu asien asca stroke.

#) Ada hubungan antara kekuatan otot ekstremitas atas dengan kualitas

hidu asien asca stroke.

8) Ada hubungan antara kekuatan otot ekstremitas ba+ah dengan kualitas

hidu asien asca stroke

1*) Ada hubungan antara enyakit enyerta dengan kualitas hidu asien

asca stroke.


58/73

$,

BAB III

METODE PENELITIAN

.. Ra"7a"-a" 8 Design5 Pe"el&a"

@enis enelitian ini meruakan enelitian survei analitik dengan endekatan

cross)sectional: Penelitian cross sectional adalah enelitian untuk memela!ari

dinamika korelasi antara faktor-faktor resiko dengan efek" dengan cara

endekatan" observasi atau engumulan data sekaligus ada suatu saat ( point

time approac#. Artinya" tia sub!ek enelitian hanya diobservasi sekali sa!a dan

engukuran dilakukan terhada status karakter atau variabel sub!ek ada saat

emeriksaan (Dotoatmo!o" *1*).

.2. P,+ula'& Sa%+el4 /a" Se##&"- Pe"el&a"

;..1. Poulasi

Poulasi adalah keseluruhan sub!ek enelitian (Dotoatmo!o" *1*). Poulasi

dalam enelitian ini adalah seluruh asien stroke yang terdata di 0inas


59/73

$#

2esehatan 2abuaten anyumas. Pada tahun *1*" !umlah keseluruhan asien

stroke yang terdata di 0inas 2esehatan 2abuaten anyumas adalah sebanyak

1*8 enderita stroke.

;... Samel


60/73

$8

1) Pasien asca stroke hemoragik dan stroke iskemik/non

hemoragik) Pasien asca stroke minggu samai dengan bulan

setelah serangan yang telah kembali ke rumah

;) Fsia minimal 7$ tahun ( batasan ra- lan!ut usia)

7) Pasien asca stroke yang masih mamu membaca dan

menulis

2riteria ekslusi untuk asien asca stroke adalah sebagai berikutE

1) Pasien asca stroke yang menderita enyakit al&eimer dan enyakit

sikiatri.

;..;. Setting Penelitian

;..;.1. 5emat/6okasi Penelitian

Penelitian ini akan dilaksanakan di ilayah 2er!a 0inas 2esehatan 2abuaten

anyumas. Alasan emilihan lokasi ini karena di ilayah 2abuaten anyumas

memiliki angka ke!adian stroke yang cuku tinggi ada tahun *1* yaitu

sebanyak 1*$ kasus" dan belum ernah dilakukan enelitian yang terkait dengan

determinan kualitas hidu asien asca stroke terutama ada fase subakut.

;..;.. aktu Penelitian

Penelitian ini akan dilakukan selama bulan" dimulai bulan Aril samai

bulan


61/73

*

1 2ualitas

3idu

Penilaian

terhadap

kualitas hidup

yang

berhubungan

dengan

kesehatan

pada pasien

pasca stroke

dengan

batasan pasien

pasca stroke 2

minggu sampai

dengan 6 bulan

pasca serangan

Instrument

kualitas

hidup

khusus

stroke

yaitu SS-

QOL

(Williams

LSet al

(!"""#

- 2ategoriE

1. 2ualitas

hidu

rendahE

1",

. 2ualitas

hidu

sedangE1",

-;";

;. 2ualitas

hibu

tinggiEM;";

rdinal

Fsia 5erhitung se!ak

tahun lahir samai

dengan ulang tahun

terakhir yang

dieroleh dari

+a+ancara dengan

asien asca stroke

dan keluarganya

2uesioner SkorE

7$-$8 tahunE 1

R * tahunE *

rdinal


62/73

1

dicocokkan dengan

kartu identitas yang

ada

; @enis kelamin @enis kelamin

asien asca stroke

yang diidentifikasi

dari tanda seks

sekunder dan kartu

identitas asien

2uesioner SkorE

PeremuanE*

6aki-lakiE 1

Domina

l

7 5ingkat

endidikan

5ingkat endidikan

terakhir asien

asca stroke

2uesioner SkorE

Pendidikan

0asarE*

Pendidikan

menengahE 1Pendidikan

tinggiE

rdinal

$ @enis Stroke @enis stroke yang

dialami asien

berdasarkan

informasi dari hasil

emeriksaaan

medis

2uesioner SkorE

>skemik E*

3emoragikE 1

Domina

l

Status

ungsional

Penilaian terhada

kemamuan

melakukan aktifitas

sehari-hari

>nstrumen

>ndeks

arthel yang

diublikasika

Skor E

- *E mandiri

- 1*-18E

ketergantun

gan ringan

- 1*E

rdinal


63/73

menggunakan

>ndeks arthel

n oleh

arthel dan


64/73

;

8 2ekuatan

otot

ekstremitas

atas

&ekuatan otot

ekstremitas

atas yang

dinilai dengan

Skala Lo'etts)

&lien secara

akti* menahan

tenaga yang

ditemukan oleh

sipemeriksa+

Otot yang diu,i

biasanya dapat

dilihat dan

diraba+

Skala 6ovett SkorE

- T J *

- M; J 1

rdinal

1* 2ekuatan

otot

ekstremitas

ba+ah

&ekuatan otot

ekstremitas

baah yang

dinilai dengan

Skala Lo'etts)

&lien secara

akti* menahan

tenaga yang

Skala

6ovettGs

SkorE

- T J *

- M; J 1

rdinal


65/73

7

ditemukan oleh

sipemeriksa+

Otot yang diu,i

biasanya dapat

dilihat dan

diraba+

11 Penyakit

enyerta

@umlah enyakit

enyerta lain ada

enderita

ascastroke" yaitu

0


66/73

$

validitas isi. 2emudian alat ukur ini dilakukan u!i validitas dan realibilitas

keada asien ascastroke di 2abuaten Purbalingga yang memiliki

kesamaan karakteristik dengan resonden. Prosedur yang digunakan untuk

mengu!i validitas alat ukur dengan menggunakan u!i validitas konstruk

dengan menggunakan formula 2orelasi Pearson Product nstrumen untuk mengukur status fungsional asien asca stroke adalah

dengan menggunakan >ndeks arthel.;6 >nstrumen untuk mengukur tingkat deresi adalah .eriatric Depresion

*cale)*#ort orm 5.D*)*#ort orm6

nstrumen untuk menilai kekuatan otot ekstremitas atas dengan Skala

6ovettGs.

.:. P(,'e/u( Pe"-u%+ula" Da#a

Pengumulan data dilakukan melalui taha-taha sebagai berikut E

1) Penelitian menggunakan sumber dara rimer atau resonden" yaitu data

diambil asien asca stroke yang sudah kembali ke rumah asca era+atan

dari rumah sakit yang ada di anyumas" dengan kriteria minggu -

bulan asca serangan

) Cara engumulan data E

(1) 0ilakukan ada asien asca stroke yang telah kembali ke rumah

setelah era+atan dari rumah sakit yang ada di 2abuaten anyumas.() Pengambilan data kualitas hidu asien asca stroke menggunakan

instrumen kualitas hidu SS-6" enilaian usia" !enis kelamin"

tingkat endidikan" !enis stroke" konkordan ekstremitas atas dan

enyakit enyerta menggunakan kuesioner" sedangkan enilaian

status fungsional asien menggunakan >ndeks arthel" deresi

menggunakan .eriatric Depresion *cale *#ort orm 5.D* *#ort


67/73

orm, dan kekuatan otot ekstremitas atas dan ba+ah dinilai

menggunakan Skala 6ovettGs.(;) Pelaksanaan engambilan data dilakukan sendiri oleh eneliti dengan

dibantu oleh orang asisten eneliti yang terlebih dahulu dilakukan

ersamaan ersesi terhada instrumen yang akan diergunakan.

.;. Taha+a" +e"el&a"

;..1. 5aha ersiaan

1)


68/73

,

) Pengolahan dan analisis data.

;..;. 5aha akhir

1) Penyusunan laoran) Sidang atau ertanggung!a+aban hasil enelitian

;) Pendokumentasian dan enggandaan hasil enelitian

.


69/73

#

- @ika P value M *"*$ " 3a ditolakE tidak terdaat hubungan yang

bermakna antara faktor determinan terhada kualitas hidu asien asca

stroke.

;) F!i a"-a" E#&$a Pe"el&a"

Sebagai ertimbangan etika" eneliti meyakini bah+a reonden dilindungi

dengan memerhatikan asek-asek sel determination, privacy, anonymity,

inormed consent dan protection rom discomort (Polit ' 3ungler" **).

1) *el determination

4esonden diberi kebebasan untuk menentukan aakah bersedia atau tidak

untuk mengikuti kegiatan enelitian secara sukarela.

) =rivacy

2erahasiaan informasi resonden akan di!aga ketat hanya untuk

keentingan enelitian.

;) Anonymity

Selama kegiatan enelitian" nama resonden tidak digunakan namun hanya

menggunakan nomor resonden sebagai gantinya.

7) 'normed consent

Sebelum menyatakan bersedia men!adi resonden" asien dan keluarga

diberikan informasi tentang tu!uan enelitian" manfaat dan cara engisian

kuesioner. 4esonden yang bersedia ikut serta dalam enelitian diminta

untuk menandatangani lembar ersetu!uan men!adi subyek enelitian.

$) =rotection rom discomort


70/73

8

4esonden bebas dari rasa tidak nyaman. Peneliti menekankan bah+a

aabila resonden merasa tidak aman dan tidak nyaman selama enelitian

sehingga menimbulkan masalah sikologis" ada resonden daat dia!ukan

ilihan menghentikan enelitian atau teta meneruskan namun dengan

bimbingan konselor.


71/73

,*

0A5A4 PFS5A2A

lack"@. clinical

management or positive outcomes. ,th edition. St. 6ouis neurological and neurosurgical

nursing . $th edition. Philadelhia E 6iincott illiams ' ilkins.

2ementrian 2esehatan" 4.>. (*1*). /iset ?ese#atan Dasar > /iskesdas 200:

@akarta E adan Penelitian 0an Pengembangan 2esehatan.

6e+is (**,). edical surgical nursing . ,th edition. St.6ouis E .

smael" S. (**). Dasar)dasar metodologi penelitian klinis.

9disi ke-. @akarta E Sagung Seto.


72/73

,1

Smelt&er" S.C." ' are" .B. (**). %runner & *uddart# > 1e(tbook o medical

surgical nursing . Philadelhia E 6iincott illiams ' ilkins.

Smelt&er" S.C." ' arre" .B. (**$). %runner & *uddart#@s te(book o medical

surgical nursing . PhiladelhiaE 6iincott

Sugiyono. (**$). *tatistik untuk penelitian. andungE CV. Alfabeta.

orld 3ealth 4eort (**,). *troke statistics.

httE//+++.strokecenter.org/atients/stat.htm" dieroleh tanggal 1

ebruari **#.

=astroki. (**,). 'ndonesia, negara dengan 7umla# penderita stroke terbesar di

Asia: httE//+++.yastroki.or.id/read.hHidJ;18" dieroleh tanggal $

ebruari **#.

http://www.strokecenter.org/patients/stat.htmhttp://www.yastroki.or.id/read.php?id=319http://www.yastroki.or.id/read.php?id=319http://www.strokecenter.org/patients/stat.htm


73/73

,

determinan kualitas hidup pasien pasca stroke fase subakut post perawatan rumah sakit

Documents