desi 2014 df

PROPOSAL

BANTUAN SOSIALPENYELENGGARAAN DESA VOKASI(DESI)

Dsn. Domot RT.02/RW.06 Purwokerto SrengatBlitar - Jatim (0343) 7736333

Diajukan kepada :

Direktur Pembinaan Kursus dan PelatihanDirektorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini, Nonformal dan InformalKementerian Pendidikan dan KebudayaanTahun 2014

A. IDENTITAS LEMBAGA 1.Nama Lembaga:PKBM SURYA MANDIRI

2.NILEM :35.1.03.4.1.0016

3.Jenis Ketrampilan :Beternak kelinci

4.Nama Pimpinan Lembaga:Suharto, S.Pd

5.Alamat Lengkap:Dsn. Domot RT.02/RW.06Ds. Purwokerto Kec. Srengat Blitar - Jatim

6.Tahun didirikan:2008

7.Kabupaten :Blitar

8.Provinsi :Jawa Timur

9.KodePos :66152

10.No. Telepon/Email:0342. 7736333/ 085746075616

11.Faksimile :-

B. DOKUMEN ADMINISTRASI

NOPERSYARATANKELENGKAPAN

1

Izin Operasional dari Dinas Pendidikan atau Dinas Terkait

Ada Tidak ada

2

Akte Notaris pendirian lembaga

Ada Tidak ada

3

NPWP atas namalembaga

Ada Tidak ada

4

Rekening bank atas nama lembagaAda Tidak ada

5

Rekomendasi dari Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota

Ada Tidak ada

6

Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelenggarakan Kegiatan (Pakta Integritas)

Ada Tidak ada

C. KONDISI LEMBAGA PENGUSUL

NO. DATA KELEMBAGAAN

1Jenis keterampilan yang diselenggarakan Beternak kelinci

2

Prasarana yang dimiliki Gedung milik sendiri

3

Uraian prasarana meliputi fasilitas ruang kantor, ruang belajar, ruang praktik dan ruang tenaga pendidik beserta ukurannya dan lainlain. Ruang kantor (1 ruang) Ruang belajar (1 ruang) Ruang praktek (1 ruang) Ruang tenaga pendidik (1 ruang)

4

Uraian sarana yang dimiliki, status kepemilikan, jumlah, dan kondisi (kelayakannya) Meja dan kursi belajar untuk 40 WB Proyektor (1 set) Papan tulis (1 buah)(Semua dalam kondisi baik.)

5

Daftar pendidik/instruktur yang ada M. Ali Gufron Nur Harianto Agung Hidayanto

6

Daftar jumlah peserta didik dan lulusan 1 tahun sebelumnya

7

Struktur organisasi lembaga pengusul program Desa Vokasi dan uraian tugasnya. Terlampir

8

Rencana penggunaan anggaran RAB terlampir

D. BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA

No.

Jenis BantuanJenis KeterampilanTahun PerolehanJumlah DanaPeserta Didik

1KWDMenjahit200860.000.00040 wb

2KUPPBorder200930.000.00030 wb

3KWDBudidaya jamur201045.000.00030 wb

4KWDTernak ayam 30.000.00030 wb

5DESIItik pedaging37.500.00025 wb

RENCANA ANGGARAN BIAYA

NOKOMPONENSATUANJUMLAHJUMLAH

1Biaya penyelenggaraan (50 %= 20.000.000)

Honor instruktur3 x 31.000.0009.000.000

Transport pengelola3 x 3 250.0002.250.000

Transport pendamping1 x 2400.000800.000

Transport pelaksana evaluasi program500.000

Fotocopy modul25 x200050.000

Dokumentasi 200.000

Transport peserta25 x 60.0001.500.000

Penyusunan & pengiriman laporan600.000

ATK tutor50.000

ATK warga belajar150.000

Aqua 10 dos20.000200.000

Bahan praktek

Kelinci 21 ekor100.0002.100.000

Sentrat1 sak 350.000

Bekatul 100 kg3000300.000

Limbah tahu 300.000

Vitamin 150.000

Pembuatan kandang1.500.000

SUBTOTAL20.000.000

2Biaya bantuan (50%=20.000.000)

Kelinci 5 x 25100.00012.500.000

Sentrat 10 x2570001.750.000

Limbah tahu 25 wb30.000750.000

Buat kandang 25 wb200.0005.000.000

SUBTOTAL20.000.000

JUMLAH40.000.000

TERBILANG: Empat Puluh Juta Rupiah

PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKATPKBM "SURYA MANDIRI"Ijin Operasional : No. 35/PKBM/409.101/2011Akta Notaris : ANANG SUSAPTO, SH No. 202 Tgl 24 April 2008NPWP : 21.034.089.9-653.000NILEM : 35.1.03.4.1.0016Alamat : Dsn. Domot RT 02 RW 06 Desa Purwokerto Srengat BlitarTelp.: 0342-7736333 HP. 08562508061

SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini saya Nama : Suharto, S.PdTempat dan tanggal lahir : Pekerjaan : SwastaAlamat Rumah : Dsn. Domot RT02 RW 06 Ds. Purwokerto Kec. Srengat Kab. BlitarNomor HP : 085 746 075 616Nama Lembaga : PKBM SURYA MANDIRIJabatan dalam Lembaga : Ketua Alamat lembaga : Dsn. Domot RT 02 RW 06 Desa Purwokerto z z z z z z z zzzzzzzzzzzzzzzzz Kecamatan Srengat Kabupaten BlitarNomor Telepon : 0342. 773 6333Sesuai dengan proposal yang diajukan, lembaga kami siap untuk menyelenggarakan program Desa Vokasi yang dibiayai dengan dana bantuan sosial dari Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan, Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini, Non Formal dan Informal, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan sesuai dengan Rencana Anggaran Belanja (RAB) dan ketentuan yang telah ditetapkan. Apabila lembaga kami mendapatkan dana bantuan sosial program Desa Vokasi, saya menyatakan: 1. Sanggup memanfaatkan dana sesuai dengan petunjuk teknis yang telah ditetapkan dan peraturan yang berlaku. 2. Melakukan koordinasi dengan Dinas Pendidikan setempat untuk mendapatkan bimbingan dan pengarahan. 3. Bersedia menyampaikan laporan pelaksanaan program dan pertanggungjawaban pemanfaatan dana bantuan kepada Direktur Pembinaan Kursus dan Pelatihan dan Dinas Pendidikan Provinsi/Kab/Kota.

Pernyataan ini dibuat dengan sadar, tanpa paksaan dari pihak lain dan penuh rasa tanggung jawab.

Blitar, 2014KetuaPKBM SURYA MANDIRI

(Suharto, S.Pd)


SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAKPENGELOLAAN DANA BANTUAN SOSIAL PROGRAM DESA VOKASI (DESI)TAHUN 2014 Saya yang bertandatangan dibawah ini: Nama Pimpinan : Suharto, S.PdNamaLembaga : PKBM SURYA MANDIRIJabatan : Ketua Alamat : Dsn. Domot RT 02 RW 06 Desa Purwokerto Srengat Blitar

Menyatakan dengan sesunguhnya bahwa: 1. Dana bantuan yang telah diterima untuk Penyelenggaraan Program Desa Vokasi dari Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan, Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini, Nonformal dan Informal menjadi tanggungjawab saya sepenuhnya sebagai pihak penerima dana. 2. Apabila terjadi penyelewengan dalam penggunaan Dana Bantuan Program Desi Vokasi tersebut, sepenuhnya menjadi tanggungjawab saya sebagai penerima dana; 3. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran maupun perhitungan Dana Bantuan Program Desa Vokasi tersebut, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihannya ke Kas Negara. 4. Saya sebagai pimpinan lembaga penerima Dana Bantuan Program Desa Vokasi tersebut bertanggung jawab untuk melaksanakan/menyelesaikan program sesuai dengan dana yang telah diterima. 5. Apabila terbukti menyalah gunakan dana Bantuan Program DESI ini, kami bersedia dikenakan sanksi hukum, moral, dan/atau sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya.

Blitar, 2014KetuaPKBM SURYA MANDIRI

(Suharto, S.Pd)

PAKTA INTEGRITASPENYELENGGARAAN PROGRAM DESA VOKASI (DESI) Dalam rangka Pengelolaan Dana Bantuan Program Desa Vokasi pada Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan, Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini, Nonformal dan Informal. Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa: 1. tidak akan melakukan praktik Kolusi, Korupsi, dan Nepotisme (KKN); 2. sanggup melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam Pengelolaan Dana Bantuan Program Desa Vokasi ini; 3. Melaksanakan tugas secara bersih, transparan, profesional, dan akuntabel dengan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal, untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari perencanaan, pelaksanaan dan penyelesaian program; 4. apabila melanggar halhal yang telah dinyatakan dalam Pakta Integritas ini, kami bersedia dikenakan sanksi hukum, moral, dan/atau sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.

Pejabat Pembuat Komitme

..

Blitar, 2014

Penyelenggara,

Suharto, S.Pd


SURAT REKOMENDASINomor : 421.9/ /409.101/2014

Yang bertandatangan di bawah ini :Nama : MUNTHOHAR, S.Pd, M.MJabatan: Kepala Bidang PNFI Kab. BlitarDengan ini menyatakan bahwa :Nama lembaga: PKBM SURYA MANDIRIKetua lembaga: SUHARTO, S.PdAlamat lembaga: Dsn. Domot RT 02 RW 06 Desa Purwokerto z z z z z z z zzzzzzzzzzzzzzzzz Kecamatan Srengat Kabupaten BlitarNomor Telepon: 085 746 075 616

Adalah benar sebagai lembaga yang memiliki kredibilitas dan kemampuan untuk melaksanakan kegiatan pendidikan masyarakat dan dianggap layak mengajukan dana bantuan penyelenggaraan Program Desa Vokasi tahun 2014 kepada Direktorat Pembinaan Pendidikan Maasyarakat, Direktorat Jenderal Pendidikan Usia Dini, Nonformal dan Informal, Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan.Demikian rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Blitar, 2 April 2014An. Kepala Dinas Pendidikan Kab. BlitarKabid PNFI

Munthohar, S.Pd, M.MNIP. 1961 0415 1982 011-015

desi 2014 df

Documents