LAPORAN KASUS PORTOFOLIO 1

Seorang Wanita Umur 42 Tahun dengan Gagal Jantung

Kongestif NYHA IV, Edema Pulmo, Fibrilasi Atrial Respon

Cepat, OMI Anterior Luas, dan Iskemi Inferior

Oleh :

dr. Bety Nurhajat Jalanita

Dokter Pembimbing :

dr. Alfiany Fadhila

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RSUD SETJONEGORO WONOSOBO

WONOSOBO

2013

STATUS PENDERITA

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An.AA

Umur : 2 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Suritrunan 02/03

Tanggal masuk : 14 Maret 2014

No. RM : 879506

B. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama

Demam

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang kiriman Rumah Sakit Permata Medika dengan DSS.

Pasien telah dirawat di rumah sakit permata medika selama 1 hari. Pasien

datang ke rumah sakit permata medika dengan keluhan demam.

Demam dirasakan sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, naik

turun, terutama malam hari. Mual (-), muntah (-), mimisan (-), gusi berdarah

(-), bintik-bintik merah (-), BAB hitam (-), BAK (+) normal. 3 jam sebelum

masuk rumah sakit pasien terlihat gelisah berbicara ngelantur, demam (-),

mimisan (-), gusi berdarah (-), BAB (-) 2 hari sebelum masuk rumah sakit,

perut terlihat membesar (+), BAK (+) 1 jam sebelum masuk rumah sakit.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat mondok sebelumnya : disangkal

Riwayat alergi obat/makanan : disangkal

Riwayat Kecelakaan : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit serupa : sepupu pasien yang tinggal bersebelahan

mengalami sakit DBD.

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum/Kesadaran: mengantuk, somnolen

GCS : E2M4V3

Tanda vital

TD : 115/80 mmHg

Nadi : 120 x/ menit, kuat, irama ireguler, isi dan tegangan cukup

RR : 24 x/ menit

Suhu : 36,10C

Berat Badan: 9 kg

Kepala : bentuk mesocephal, simetris,

Rambut : warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata : konjunctiva anemis (-/-), ikterik (-/-), oedem palpebra (-/-),

reflex cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)

Hidung : simetris, napas cuping hidung(-/-), sekret (-/-), darah (-/-),

septum di tengah.

Mulut : sianosis (-), bibir pucat (-), lidah kotor (-), mukosa basah

(+)

Telinga : simetris, kelainan bentuk (-/-), discharge (-/-)

Tenggorok : uvula di tengah, tonsil T1 –T1, faring hiperemis (-),

Leher : deviasi trachea (-), kelenjar thyroid tidak membesar, KGB

tidak membesar., kaku kuduk (-)

Thorax : bentuk normochest, simetris, retraksi intercostal (-),

ketertinggalan gerak -/-, sela iga melebar (-), pembesaran KGB

axilla (-/-)

Cor

Inspeksi : Iktus kordis tak tampak

Palpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat, pulsus parasternal (-),

pulsus epigastric (-)

Perkusi : Batas kanan atas : SIC II linea parasternal dextra

Batas kanan bawah SIC IV linea parasternal dextra

Batas kiri atas SIC II linea parasternal sinistra

Batas kiri bawah SIC V linea midclavicula sinistra

Auskultasi : S1>S2, reguler,

gallop (-), murmur (-)

Pulmo

Inspeksi Statis Normochest, simetris, sela iga tidak

melebar.

Dinamis Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga

tidak melebar.

Palpasi Statis Simetris.

Dinamis Pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba

kanan=kiri

Perkusi Ka / Ki Sonor / Sonor

Auskultasi Ka / Ki Suara dasar: vesikuler

Suara tambahan :

wheezing (-), ronki basah halus (-/-), ronki basah

kasar (-/-)

Abdomen

Inspeksi : Cembung

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : hipertimpani

Palpasi : supel, nyeri tekan (-)

Hepar : tidak teraba

Ginjal : ballotement tidak teraba

Lien : tidak teraba

Ekstremitas

Akral dingin + + Ptekie - -

+ + - -

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium Darah tanggal 27 Agustus 2013

Hb 13,2 g/dl

Hct 41 %

AL 11,3 . 103 /uL

AE 4,2 . 106 /uL

AT 217 . 103 /uL

GDS 62 mg/dl

Ureum 35,7 mg/dl

Kreatinin 0,9 mg/dl

Asam urat 6,5 mg/dl

Kolesterol total 116 mg/dl

Trigliserid 64 mg/dl

SGOT 67 U/L

SGPT 57 U/

Pemeriksaan Foto Rontgen Thorax PA tanggal 27 Agustus 2013

Cor : membesar dengan CTR > 50%

Pulmo : tak tampak infiltrat, tampak bat wing appearance, sudut

kostofrenikus kanan-kiri tajam.

Kesan : - Kardiomegali

- Edema paru

Pemeriksaan Elektrokardiografi tanggal 27 Agustus 2013

Irama : atrial

Rate : 180 x/menit

Aksis : normoaksis

Hipertrofi : -

Iskemik : - gelombang T inverted di lead II, III, aVF

- Q patologis di lead I, aVL, V1 – V6,

Kesan : - Fibrilasi Atrial respon cepat

- Iskemia Inferior

- OMI anterior luas

E. DIAGNOSIS

1. CHF NYHA IV dengan edema paru

2. Fibrilasi atrial respon cepat

3. Iskemia inferior

4. OMI anterior luas

F. TERAPI

Konsultasi dokter SpPD :

1. Tirah baring tidak total, posisi setengah duduk dengan mobilisasi ringan

2. Diet jantung 1700 kkal

3. O2 nasal 2 – 3 L/menit

4. Pasang kateter urin

5. Inf. D5% 10 tpm

6. Inj. Furosemid 20mg 1 amp/ 12 jam IV

7. Inj. Ranitidin 50mg 1 amp/ 12 jam IV

8. Diltiazem 3 x 30mg PO

9. Aspar K 2 x 1 tab PO

10. Clopidogrel 1 x 75mg PO

11. Proxime (Asetosal 100mg, Glisin 45mg) 1 x 1 tab PO

12. Digoxin 2 x 0,25mg PO

13. Candesartan 1 x 80mg PO

14. Opilax Syr 3 x 10cc PO

15. Monitoring keadaan umum, tanda vital, dan keseimbangan cairan.