Demam Berdarah DengueBlok 12Agus SalimNIM : 102010332Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaAlamat Korespondensi : Jalan Arjuna Utara no. 6, Jakarta Barat (11510)

PendahuluanDemam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diathesis hemoragik. Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai dengan hemokonsentrasi (peningkatan hematocrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome) adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan/syok. Demam Berdarah Dengue (DBD) merupakan penyakit yang disebabkan oleh Virus Dengue yang ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti. Nyamuk ini menyukai berkembang biak di air yang jernih, tidak menempel langsung pada tanah. Penularan terjadi pada awal musim penghujan dan akhir musim kemarau. Dengan banyaknya kasus DBD di Indonesia, diperlukan pengetahuan yang baik seputar penyakit demam berdarah dengue itu sendiri, mulai dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, serta berbagai aspek lainnya sehingga kita dapat melakukan pencegahan secara efektif.1

AnamnesisJenis anamnesis yang dapat dilakukan ialah autoanamnesis dan alloanamnesis. Autoanamnesis dapat dilakukan jika pasien masih berada dalam keadaan sadar. Sedangkan bila pasien tidak sadar, maka dapat dilakukan alloanamnesis yang menyertakan kerabat terdekatnya yang mengikuti perjalanan penyakitnya.Pada setiap anamnesis selalu ditanyakan identitas pasien terlebih dahulu. Indentitas pasien meliputi nama, tanggal lahir, umur, suku, agama, alamat, pendidikan dan pekerjaan. Setelah itu dapat ditanyakan pada pasien apa keluhan utama dia datang. Kemungkinan arah working diagnosis pada demam berdarah ditinjau bila pasien manyatakan ia demam yang disertai dengan salah satu gejala demam dengue seperti perdarahan intradermal (petikie dan ekimosis) ataupun nyeri pada otot. Untuk menguatkan kemungkinan ke arah diagnosis terhadap penyakit demam berdarah maka ada beberapa pertanyaan yang bisa diajukan pada pasien.Kemungkinan pertanyaan yang diajukan ialah sebagai berikut :1. Jenis demam yang dialami. Apakah demamnya menetap atau naik-turun secara tiba-tiba. Seperti yang diketahui kurva suhu pada demam berdarah ialah bifasik.1. Apabila pasien datang dengan suhu tubuh yang menurun, tanyakan apakah saat panas ia mengalami ruam (kemerah-merahan) pada kulit dan apakah ruam itu hilang pada saat suhu tubuhnya turun. Selain ruam juga dapat timbul bintik pada tempat tersebut. 1. Apakah pasien mengalami myalgia (nyeri pada otot), terutama nyeri pada otot perut dan matanya.1. Apakah pasien mengalami gambaran klinis lain seperti sakit kepala yang menyeluruh, mual ataupun muntah.1. Apakah pasien pernah melakukan perjalanan ke tempat endemik penyakit demam berdarah dalam kurun waktu masa inkubasi demam berdarah (5-8 hari).

Riwayat keluarga dan kerabat yang berhubungan juga perlu ditanyakan untuk menguatkan dugaan. Misalnya apakah ada kerabat yang dalam kurun waktu belakangan ini mengalami penyakit demam berdarah dan apakah ada kontak antara pasien dengan kerbabatnya tersebut. Jika data-data dari pasien sudah lengkap untuk anamnesi, maka dapat dilakukan pemeriksaan fisik untuk menunjang anamnesis tadi.2

Pemeriksaan FisikPada pasien DD hampir tidak ditemukan kelainan. Pemeriksaan nadi pasien mula-mula cepat kemudian menjadi normal dan melambat pada hari ke 4 dan ke 5, lalu bradikardi dapat menetap selama beberapa hari selama masa penyembuhan. Denyut nadi yang melemah tentu saja akan menyebabkan penurunan tekanan darah. Tekanan darah yang sangat rendah menyebabkan kadang tidak terdengar melalui stetoskop, sehingga hanya dapat dilakukan palpasi. Pada palpasi hanya dapat terasa denyut sistolik. Dapat ditemukan lidah kotor dan kesulitan buang air besar. Pada mata dapat ditemukan pembengkakan, injeksi konjungtiva, lakrimasi dna fotofobia. Eksantem dapat muncul di awal demam yang terlihat jelas di muka dan dada, berlangsung beberapa jam lalu akan muncul kembali pada hari ke 3-6 berupa bercak ptekiae di lengan dan kaki lalu seluruh tubuh.Penyakit ini awalnya akan menyerang organ hati. Pada pembuluh darah di hati seperti v. hepatika dapat terjadi dilatasi akibat kebocoran plasma. Selain itu pada organ hati sendiri dapat terjadi pembesaran yang disebut sebagai hepatomegali. Pemeriksaan palpasi dapat membuktikan adanya hal ini.Bila terjadi komplikasi hingga menyerang paru, bisa didapatkan penurunan kemampuan pernapasan. Hal ini bisa diketahui dengan melakukan fremitus taktil pada paru melemah dan terdengar redup saat diperkusi. Selain itu, bila dilakukan auskultasi akan didapatkan suara vesikular yang melemahPada DBD (demam berdarah dengue) dapat terjadi gejala pendarahan pada hari ke 3 atau ke 5 berupa ptekiae, purpura, ekimosis, hematemesis, melena dan epitaksis. Hati umumnya membesar dan terdapat nyeri tekan yang tak sesuai dengan beratnya penyakit.Pada DSS (dengue shock syndrome), gejala renjatan ditandai dengan kulit yang terasa lembab dan dingin, sinosis perifer yang terutama tampak pada ujung hidung, jari-jari tangan dan kaki, serta penurunan tekanan darah. Renjatan biasanya terjadi pada waktu demam atau saat dengan turun antara hari ke 3 dan hari ke 7 penyakit.2,3,4

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan yang dapat dilakukan untuk mendekatkan ke arah diagnosis penyakit demam berdarah ialah pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah trombosit serta hapusan darah tepi untuk melihat gambaran limfosit serta untuk menghitung jumlah leukosit.3Selain pemeriksaan darah juga dapat dilakukan pemeriksaan serologis. Deteksi pastinya ialah menggunakan teknik deteksi antigen virus RNA dengue menggunakan teknik PCR, namun teknik ini cukup rumit. Teknik lain yang dapat digunakan ialah mendeteksi antobodi total, IgG maupun IgM. Selain pemeriksaan darah, dapat pula dilakukan rontgen untuk melihat adanya kemungkinan dilatasi pada pembuluh darah paru, efusi pleura, kardiomegali, serta efusi perikard. Cairan dalam rongga peritonium yang timbul sebagai akibat bocornya plasma juga dapat dilihat dengan menggunakan USG.4

Leukosit : Leukosit secara normal terdapat dalam jumlah 5.000 10.000/L darah.Mulai hari ke- 3 dapat ditemui limfositis relatif (>45% dari total leukosit) disertai adanya limfosit plasma biru > 15 % dari jumlah leukosit yang pada fase asyik akan meningkat. Trombosit : Umumnya terdapat trombositopenia yaitu terjadi penurunan kadar trombosit. Sebagai akibat terjadinya koagulasi. Dimana koagulasi ini terjadi karena aktivitas komplek virus-antibody demam berdarah. Trombositopenia mulai tampak beberapa hari setelah panas, dan mencapai titik terendah pada fase renjatan / shock. Kadar trombosit normal dalam darah ialah 200.000-300.000/l. Penderita DBD umumnya mengalami penurunan hingga angka 100.000/l. Bahkan DBD dengan renjatan bisa mengalami trombositopenia lebih parah dari angka tadi. Hematokrit : Kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya peningkatanhematokrit lebih dari sama dengan 20% hematokrit awal, umumnya dimulai pada hari ke 3 demam. Nilai hematokrit normal ialah 40-48 volume % bagi pria dan 37-43 volume % bagi wanita. Tes serologi : Pemeriksaan yang dilakukan bisa meliputi uji HI(hemagglutination inhibition tes), uji Pengikatan komplemen, uji neutralisasi, uji Mac. Elisa dan uji IgG Elisa indirek. Uji HI adalah uji serologi yang paling sering digunakan karena lebih sederhana, mudah, murah serta sensitif. Antibodi HI ini dapat berada dalam kurun waktu yang sangat lama hingga lebih dari 50 tahun begitu seseorang mendapat infeksi demam berdarah. Kadar antibody ini akan meningkat bila demam berdarah terus berlanjut. Radiologi : Pada foto dada didapatkan efusi pleura atau terisinya pleura oleh cairan.Efusi terutama pada hermitoraks tetapi apabila terjadi perembesan plasma hebat, efusi pleura dapat dijumpai pada kedua hermitoraks. Albuminuria ringan dan sementara terkadang muncul Sering ditemukan darah dalam tinja Pada kebanyakan kasus, uji terhadap koagulasi dan faktor fibrinolitik menunjukan adanya penurunan kadar fibrinogen, protombin, faktor VIII,faktor XII, dan antitrombin III. Penurunan kadar antiplasmin juga terlihat pada beberapa kasus. Pada kasus berat yang ditandai dengan disfungsi hati, penurunan yang terjadi tampak pada kadar kelompok protombin vitamin K-dependen, misalnya faktor V,VII, IX, dan X. Temuan umum lainnya antara lain hipoproteinemia, hiponatremia, dan kadar aminotransferase aspartat serum naik sedikit. Asidosis metabolik juga sering ditemukan pada kasus yang mengalami syok cukup lama. Kadar nitrogen urea darah meningkat pada tahap terminal kasus dengan syok yang berkepanjangan.3

DiagnosisBerdasarkan kriteria WHO 1997 diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal di bawah ini dipenuhi: Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik. Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut : Uji bending positif Petekie, ekimosis, atau purpura. Perdarahan mukosa (tersering epistaksis atau perdarahan gusi), atau perdarahan dari tempat lain. Hematemesis atau melena. Trombisitopenia (jumlah trombosit < 100.000/ul). Terdapat minimal satu tanda- tanda plasma leakage (kebocoran plasma ) yaitu peningkatan hematokrit >20% seteleah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya. Tanda kebocoran plasma seperti : efusi pleura, asites atau hipoproteinemia.3

Diagnosis BandingKemungkinan diagnosis banding dari penyakit demam berdarah ialah terdapatnya kemiripan gejala klinis dengan beberapa penyakit yaitu : Demam TifoidPada demam tifoid terdapat gejala yang mirip dengan demam berdarah yaitu adanya gejala demam, nyeri otot, mual, muntah, dan batuk. Selain itu juga dapat ditemukan hepatomegali dan gangguan kesadaran berupa berupa somnolen hingga koma. Namun ciri khas dari demam tifoid ialah ditemukan lidah tifoid yaitu lidah yang kotor di tengah, tepi dan ujung merah. Selain itu pada demam tifoid tidak ditemukan adanya bercak-bercak merah seperti pada demam berdarah. Pada demam tifoid tidak dapat ditemukan gejala panas yang naik turun yang sangat khas pada demam berdarah. Untuk lebih spesifiknya pada demam tifoid ditemukan biakan tinja positif Salmonella typhi.

Masa tunas demam tifoid berlangsung 10-14 hari. Gejala gejala klinis yang timbul sangat bervariasi dari ringan sampai dengan berat, dari asimtomatik hingga gambaran penyakit yang khas disertai komplikasi hingga kematian.

Pada minggu pertama gejala klinis penyakit ini ditemukan keluhan dan gejala serupa dengan penyakit infeksi akut pada umumnya yaitu demam, nyeri kepala, pusing, nyeri otot, anoreksia, mual, muntah, obstipasi atau diare, perasaan tidak enak di perut, batuk dan epistaksis. Pada pemeriksaan fisik hanya didapatkan pada suhu badan meningkat. Sifat demam adalah meningkat perlahan-lahan dan terutama pada sore hingga malam hari. Dalam minggu kedua gejala-gejala menjadi lebih jelas berupa demam, bradikardia relative, lidah yang berselaput, hematomegali, splenomegaly, koma, delirium atau psikosis. Roseolae jarang ditemukan pada orang Indonesia.

MalariaMempunyai gambaran karakteristik demam periodic, anemia dan splenomegaly. Masa inkubasi bervariasi pada masing-masing plasmodium. Keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam berupa kelesuhan, malaise, sakit kepala, sakit belakang, merasa dingin dipunggung, nyeri sendi dan tulang, demam ringan, anoreksia, perut tak enak, diare ringan dan kadang-kadang dingin. Bila dilihat secara umum malaria memiliki beberapa gejala yang mirip dengan demam berdarah dengue, namun pada malaria tidak ditemukan adanya ruam pada kulit dan tidak ada epitaksis.

SepsisGejala klinik sepsis biasanya tidak spesifik, biasanya didahului oleh tanda-tanda sepsis non spesifik, meliputi demam, menggigil dan gejala konstitutif seperti lelah, malaise, gelisah atau kebingungan. Gejala tersebut tidak khusus untuk infeksi dan dapat dijumpai pada banyak macam kondisi inflamasi non-infeksius. Tempat infeksi yang paling sering : paru, traktus digestivus, traktus urinarius, kulit, jaringan lunak dna saraf pusat. Sumber infeksi merupakan diterminan penting untuk terjadinya berat dan tidaknya gejala-gejala sepsis. Gejala sepsis tersebut akan menjadi lebih berat pada penderita usia lanjut, penderita diabetes, kanker, gagal organ utama dan pasien dengan granulosiopenia. Yang sering diikuti gejala MODS sampai dengan terjadinya syok sepsis.

Influenza Influenza merupakan penyakit dengan gejala demam, sakit kepala, sakit otot, batuk, pilek hingga suara serak. Hal ini sama dengan gejala demam yang lain pada umumnya. Tapi tentu saja pada influenza tidak ditemukan gambaran khas demam berdarah seperti petekie maupun ekimosis, adanya penumpukan cairan yang bisa menyebabkan asites dan hal lain yang mendukung ke arah diagnosis demam berdarah.

Chikungunya Chikungunya memiliki gejala yang khas berupa nyeri pada sendi lutut, pergelangan kaki serta persendian tangan dan kaki, demam mendadak yang dapat mencapai 39o C, ruam pada kulit seperti pada demam berdarah, sakit kepala dan sedikit fotofobia. Meskipun terjadi ruam, namun yang harus diperhatikan bahwa pasien tidak mengalami nyeri yang menusuk hingga tulang dan persendian pada demam berdarah. Selain itu pada chikungunya jarang dijumpai pendarahan sebagai manifestasi kebocoran plasma yang dapat terlihat pada penderita demam berdarah. Chikungunya biasanya tidak akan diikuti shock seperti akral yang tiba-tiba terasa dingin. Penyakit ini dapat sembuh dengan sendirinya tanpa harus menggunakan obat.

Leptospirosis Leptospirosis merupakan penyakit yang disebabkan oleh Leptospira interrogans. Penderita yang terinfeksi leptospirosis biasanya akan mengalami meningitis, hepatitis, nefritis, maupun influenza. Gejala yang didapati ialah berupa demam yang muncul mendadak, sakit kepala bagian frontal, nyeri otot, mata merah, mual dan muntah. Gejala laboratorium yang mirip demam berdarah ialah didapatinya trombositopenia (pada 50% kasus leptospirosis) dan leukopenia yang relatif sedikit. Perbedaan utamanya ialah tidak ditemukannya manifestasi pendarahan seperti petekia maupun manifestasi kebocoran plasma (misalnya pada perut) pada penderita leptospirosis.2,3

EpidemiologiDemam darah dengue tersebar di wilayah Asia Tenggara, Pasifik barat dan Karibia. Indonesia merupakan wilayah endemis dengan sebaran di seluruh wilayah tanah air. Insiden DBD di Indonesia antara 6 hingga 15 per 100.000 penduduk dna pernah meningkat tajam saat kejadian luar biasa hingga 35 per 100.000 penduduk pada tahun 1998, sedangkan mortalitas DBD cenderung menurun hingga mencapai 2% pada tahun 1999.Penularan infeksi virus dengue terjadi melalui vector nyamuk genus aedes (terutama A. aegypti dan A. albopicus). Peningkatan kasus setiap tahunnya berkaitan dengan sanitasi lingkungan dengan tersedianya tempat perindukan bagi nyamuk betina yaitu bejana yang berisi air jernih (bak mandi, kaleng bekas dan tempat penampungan air lainnya).3Beberapa factor diketahui berkaitan dengan peningkatan transmisi biakan virus dengue : Vector: perkembangbiakan vector, kebiasan menggigit, kepadatan vector di lingkungan, transportasi vector dari satu tempat ke tempat lain. Pejamu : terdapatnya penderita di lingkungan/keluarga, mobilisasi dan paparan terhadap nyamuk, usia dan jenis kelamin. Lingkungan : curah hujan, suhu, sanitasi dan kepadatan penduduk.Factor-faktor yang mempengaruhi peningkatan dan penyebaran kasus DBD sangat kompleks, yaitu : Pertumbuhan penduduk yang tinggi Urbaninasi yang tidak terencana dan tidak terkendali Tidak adanya control vector nyamuk yang efektif di daerah endemis Peningkatan sarana transportasi.3Etiologi Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang termasuk dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Flavivirus merupakan virus dengan diameter 30 nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4x106.Terdapat 4 serotip virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue atau demam berdarah dengue. Keempat serotype ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotype terbanyak. Terdapat reaksi silang antara serotype dengue dengan Flavivirus lain seperti Yellow fever, Japanese encehphalitis dan west Nile virus.Dalam laboratorium virus dengue dapat bereplikasi pada hewan mamalia seperti tikus, kelinci, anjing, kelelawar dan primate. Survey epidemiologi pada hewan ternak didapatkan antibody terhadap virus dengue pada hewan kuda, sapid an babi. Penelitian pada artropoda menunjukkan virus dengue dapat bereplikasi pada nyamuk genus aedes dan toxorhynchites.3

Aedes aegypti

Gambar 1. Nyamuk Aedes aegypti

Ciri ciri : memiliki warna dasar hitam dengan bintik putih pada kakinya. Tempat perindukan : air jernih, yang biasanya tidak berjarak jauh dari rumah penduduk. Tempat perindukan yang memungkinkan ialah tempat penyimpanan air minum, bak mandi, pot bunga, kaleng, botol, ban bekas dan segala jenis tempat yang dapat menampung air hujan Daur hidup : Dalam setiap kali proses bertelur, seekor nyamuk betina dapat meletakkan rata-rata 100 butir telur setiap kali bertelur. Umumnya 2 hari kemudian telur-telur tersebut menetas menjadi larva untuk kemudian mengadakan pengelupasan kulit sebanyak 4 kali dan kemudian menjadi pupa. Pupa akan berkembang menjadi dewasa. Total siklus ini biasanya terjadi dalam selang waktu 9 hari. Perilaku nyamuk betina : Nyamuk betina sering mengisap darah binatang dan manusia. Pengisapan darah dilakukan dari pagi hingga petang dengan dua puncak yaitu setelah matahari terbit (jam 08.00 10.00) dan sebelum matahari terbenam (15.00 17.00). Tempat istirahat nyamuk ini berupa semak-semak atau tanaman rendah termasuk rerumputan yang terdapat di halaman/kebun/ perkarangan rumah. Juga berupa benda-benda yang tergantung dalam rumah seperti pakaian, sarung dan sebagainya. Umur nyamuk dewasa betina ini di alam bebas kira-kira 10 hari, sedangkan di laboratorium mencapai dua bulan. Nyamuk ini mampu terbang sejauh 2 kilometer,walaupu umumnya jarak terbangnya adalah pendek yaitu kurang lebih 40 meter. Nyamuk Aedes aegypti dapat membawa virus dengue yang memiliki masa inkubasi antara 3-10 hari. Virus ini ditularkan melalui liur nyamuk saat ia menusuk daerah kulit manusia dan hewan dengan probosisnya untuk mengambil darah yang menjadi sumber makanannya.4siklus hidup nyamuk Aedes aegypty

PatofisiologiNyamuk aedes aegepti dan aedes albopictus membawa virus dengue menggigit manusia. Infeksi yang pertama kali dapat memberi gejala demam dengue. Jika orang itu mendapat infeksi berulang oleh tipe virus yang berlainan maka akan mendapatkan reaksi yang berbeda. DBD dapat terjadi jika seseorang yang telah terinfeksi dengue pertama kali, mendapatkan infeksi berulang virus dengue lainnya. Virus akan bereplikasi di nodus limfatikus regional dan menyebar ke jaringan lain, terutama ke sistem retikuloendotelial dan kulit serta bronkogen maupun hematogen.5Tubuh akan membentuk kompleks virus antibody dalam sirkulasi darah, aktivasi sistem komplemen yang berakibat dilepaskannya anafilatoksin C3a dab C5a sehingga permeabilitas pembuluh darah meningkat. Akan terjadi juga agregasi yang bersifat meningkatkan permeabilitas kapiler dan melepaskan Trombosit factor 3 yang merangsang koagulasi intravaskuler. Terjadi aktivasi factor Hageman (factor 7) akan menyebabkan pembekuan intravascular yang meluas dan meningkatkan permeabilitas dinding pembuluh darah.Pada mekanisme patogenesis demam terjadi kompleks antibodi non netralisasi virus akan difagositosis oleh makrofag. Hal ini memudahkan virus bereplikasi didalam makrofag. Infeksi makrofag oleh virus menyebabkan aktivasi T-helper dan T-sitotoksik sehingga diproduksi limfokin dan inferferon gamma. Interferron gamma akan mengaktivasi monosit untuk menghasilkan berbagai mediator peradangan seperti TNF-, IL-1, PAF, IL-6 dan histamin yang menyebabkan disfungsi sel endotel sehingga akhirnya terjadi kebocoran plasma. Pada kasus demam berdarah dapat terjadi trombositopenia. Kemungkinan penurunan jumlah keping darah ini disebabkan oleh supresi pada sumsum tulang ataupun dektruksi dan pemendekan masa hidup trombosit. Koagulasi dapat terjadi akibat interaksi virus dengan endotel yang menyebabkan disfungsi endotel. Aktivasi koagulasi pada demam berdarah dapat terjadi melalui jalur ekstrinsik.6Adanya interleukin-1 sebagai mediator peradangan akan merangsang dikeluarkannya prostaglandin yang akan berperan dalam proses peningkatan suhu tubuh. Hal inilah yang memicu terjadinya demam. Demam yang terjadi dapat dibedakan menjadi demam berdarah dengue dan demam dengue. Pada demam dengue terjadi gejala yang mirip yaitu adanya nyeri kepala, mialgia, ruam kulit, manifestasi perdarahan seperti petekie dan juga terjadi leukopenia. Sedangkan demam berdarah dengue ialah demam dengan gejala yang mirip dengan demam dengue yang diikuti dengan adanya kebocoran plasma (hal ini yang membedakannya dengan demam dengue) yang dapat menyebabkan peningkatan hematokrit dan menimbulkan efusi paru.Umumnya masa inkubasi demam berdarah memiliki rentang antara 3-15 hari, dengan rata-rata 5-8 hari. Pada penyakit ini terdapat peningkatan suhu secara tiba-tiba yang disertai dengan sakit kepala, nyeri pada otot dan tulang, batuk, mual bahkan muntah. Selain itu sakit kepala yang terjadi bersifat menyeluruh dan berpusat pada daerah supraorbital. Selain itu didapati gejala pegal disekitar otot mata.Biasanya penyakit ini diikuti dengan kurva suhu yang bersifat bifasik (naik-turun). Biasanya demam ini diikuti dengan ruam pada kulit yang akan berkurang pada saat suhu tubuh turun. Ruam ini bekasnya akan terasa gatal. Pada pertengahan demam (kurang lebih hari kelima) didapati penurunan suhu sebelum kembali lagi. Hal ini memberi gambaran yang khas pada kurva siklus demam berdarah sehingga sering disebut sebagai kurva pelana kuda.Penurunan suhu tubuh di tengah perjalanan siklus tersebut bisa mengecoh pasien maupun keluarganya. Apalagi pada fase ini tidak segera diberi tindakan medis, maka kemungkinan dapat memperburuk keadaan pasien bahkan bukan tidak mungkin dapat menyebabkan kematian. Buruknya kondisi dari pasien dapat menyebabkan dengue shock syndrome, yaitu terjadinya demam berdarah yang disertai renjatan. Yang dimaksud dengan renjatan ialah ialah rasa lembab dan dingin pada kulit, sianosis perifer pada ujung hidung, jari tangan dan kaki, serta penurunan tekanan darah. Kemungkinan terjadi renjatan paling besar ialah pada saat terjadi penurunan suhu tubuh dalam pertengahan siklus demam. Hal ini dapat menjadi gambaran klinis dari patogenesis penyakit demam berdarah yang terjadi dalam tubuh.3

PenatalaksanaanPenatalaksanaan DD atau DBD tanpa penyulit adalah : Tirah berbaring Makanan lunak dan bila belum nafsu makan diberikan minum 1,5-2 liter dalam 24 jam atau air tawar ditambah garam Medikamentosa yang bersifat simptomatis Untuk hiperpireksia dapat diberi kompres, antipiretik golongan asetaminofen, leukinin atau dipiron dan jangan diberi asetosal karena bahaya perdarahan Antibiotic bila terjadi infeksi sekunder

Pada pasien dengan tanda renjatan dilakukan : Pemasangan infuse dan dipertahankan selama 12-48 jam setelah renjatan diatasi Observasi : keadaan umum, nadi, tekanan darah, suhu, pernapasan tiap jam, Hb dan Ht tiap 4-6 jam pada hari pertama dan selanjutnya tiap 24 jamTidak ada terapi yang spesifik untuk demam dengue, prinsip utama adalah terapi suportif. Dengan terapi suportif yang adekuat, angka kematian dapat diturunkan hingga kurang dari 1%. Pemeliharaan volume cairan sirkulasi merupakan tindakan yang paling penting dalam penanganan kasus DBD. Asupan cairan pasien harus tetap dijaga, terutama cairan oral. Jika asupan cairan oral pasien tidak mampu dipertahankan, maka dibutuhkan suplemen cairan melalui intravena untuk mencegah dehidrasi dan hemokonsentrasi secara bermakna.Perhimpunan Dokter Ahli Penyakit Dalam Indonesia bersama dengan Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi dan Divisi Hematologi dan Onkologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia telah menyusun protocol penatalaksanaan DBD pada pasien dewasa berdasarkan kriteria : Penatalaksanaan yang tepat dengan rancangan tindakan yang dibuat sesuai atas indikasi Praktis dalam pelaksanaannya Mempertimbangkan cost effectivenessSebelum mengetahui penatalaksanaan pada pasien penderita demam berdarah dengue, maka harus diketahui terlebih dahulu tingkatan demam dengue yang dialami pasien. Berdasari klasifikasi dari WHO, ada 5 tingkatan dengue, yaitu:1. Dengue Fever : demam yang disertai dengan dua atau lebih tanda berikut: sakit kepala, nyeri retro-orbital, mialgia dan atralgia.1. Demam Berdarah Dengue I : Gejala DD ditambah uji bendung positif1. Demam Berdarah Dengue II : Gejala DBD I ditambah pendarahan spontan1. Demam Berdarah Dengue III : Gejala DBD II ditambah kegagalan sirkulasi (kedinginan dan lembab serta gelisah)1. Demam Berdarah Dengue IV : Syok berat disertai tekanan darah dan nadi yang tidak terukurBerdasarkan tingkatan gejala yang dialami, Perhimpunan Dokter Ahli Penyakit Dalam Indonesia telah membuat protokol untuk menangangi pasien DBD dewasa.3

Protocol ini terbagi dalam 5 kategori : Protocol 1 : penanganan tersangka DBD dewasa tanpa syokProtocoll 1 ini digunakan sebagai petunjuk dalam memberikan pertolongan pertama pada penderita DBD atau yang diduga DBD instalasi gawat darurat dan juga dipakai sebagai petunjuk dalam memutuskan indikasi rawat. Protocol 2 : pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa di ruang rawatPasien yang tersangka DBD tanpa perdarahan spontan dan massif dan tampak syok maka di ruang rawat diberikan cairan infus kristaloid. Protocol 3 : penatalaksanaan DBD dengan peningkatan hematocrit >20%Meningkatnya Ht > 20% menunjukkan bahwa tubuh mengalami deficit cairan sebanyak 5%. Pada keadaan ini terapi awal pemberian cairan adalah dengan memberikan infus cairan kristaloid. Protocol 4 : penatalaksanaan perdarahan spontan pada DBD dewasaPerdarahan spontan dan massif pada penderita DBD dewasa adalah perdarahan hidung/epistaksis yang tidak terkendali walaupun telah diberikan tampon hidung, perdarahan saluran cerna, perdarahan saluran kencing, perdarahan otak. Protocol 5 : tatalaksanaan sindrom syok dengue pada dewasaBila kita berhadapan dengan syndrome syok dengue maka hal pertama yang harus diingat adalah bahwa renjatan harus segera diatasi dan oleh karena itu penggantian cairan intravskular yang hilang harus segera dilakukan.3,4,6KomplikasiTanda tanda ensefalitis seperti kejang dan koma jarang ditemukan. Akan tetapi, tanda-tanda diatas mungkin muncul sebagai komplikasi pada kasus syok yang cukup lama yang disertai dengan perdarahan berat pada berbagai organ termasuk otak. Intoksikasi air, akibat penggunaan larutan hipotonik yang tidak tepat untuk terapi pasien DHF yang mengalami hiponatremia, merupakan satu komplikasi iatrogenik yang relatif umum yang dapat menyebabkan ensepalopati.Manifestasi sistem saraf pusat yang tidak biasa, misalnya kejang, spastisitas, perubahan kesadaran, dan paresis sementara juga tampak. Beberapa kasus tersebut mungkin mengalami ensefalopati sebagai komplikasi demam berdarah dengue dengan koagulasi intravascular diseminata berat yang mungkin mengakibatkan perdarahan atau oklusi fokal. Ensefalopati yang berhubungan dengan gagal hati akut umumnya terlihat sementara gagal ginjal biasanya terjadi pada tahap terminal. Pada kasus tersebut, enzim hati menunjukkan peningkatan yang jelas, dengan kadar amiotransferase aspartat serum menjadi 2-3 kali lebih tinggi daripada aminotransferase alanin serum. Manisfestasi tidak biasa lainnya yang jarang tampak pada kasus demam berdarah dengue mencakup gagal ginjal akut dan sindrom uremik hemolitik. Beberapa kasus ini juga terjadi pada pasien yang memiliki faktor-faktor utama pejamu ( mis, defisiensi G6P dan hemoglobinopati) yang dapat mengakibatkan hemolisis intravaskular. Infeksi ganda dengan penyakit endemic lain, seperti leptospirosis, hepatitis B virus, dan melioidosis juga dilaporkan terjadi pada kasus dengan manifestasi tidak biasa. 2

PencegahanPencegahan utama yang dilakukan ialah berusaha mengurangi vektor virus dengue, yaitu nyamuk Aedes aegypti. Seperti telah dibahas, nyamuk ini senang hidup didalam segala macam jenis benda yang dapat menampung air yang jernih di sekitar rumah. Oleh karena itu sangat diperlukan bagi masyarakat untuk selalu membersihkan dan membuang barang-barang bekas seperti kaleng, plastik maupun ban yang dapat dijadikan tempat perindukan nyamuk tersebut.

Beberapa hal yang dapat dilakukan untuk mencegah berjangkitnya demam berdarah ialah sebagai berikut: Makan, minum dan berolahraga secara teratur. Apabila memasuki musim pancaroba selalu perhatikan kebersihan lingkungan dan lakukan cara 3M, yaitu menguras bak mandi, menutup wadah tempat penampungan air serta mengubur barang bekas sehingga tempat-tempat tersebut tidak dijadikan tempat perkembangan jentik-jentik nyamuk. Sebenarnya penguburan barang bekas dapat menyebabkan polusi tanah sehingga bila masih ada barang bakas yang bisa didaur ulang tentu saja akan jauh lebih berguna dan tidak mengganggu ekosistem.

Pakaian mengurangi resiko tergigit nyamuk jika pakaian itu cukup tebal dan longgar. Baju lengan panjang dan celana panjang dengan kaus kaki dapat melindungi tangan dan kaki yang paling sering terkena gigitan nyamuk. Menggunakan repellant atau obat nyamuk bakar, maupun semprot untuk menghindari gigitan nyamuk. Fogging atau pengasapan untuk mematikan nyamuk dewasa. Usahakan untuk melakukan fogging pada waktu aktif nyamuk Aedes aegypti yaitu pada selang waktu antara jam 08.00 10.00 ataupun pada 15.00 - 17.00. Tidak menggantung pakaian didalam rumah secara sembarangan karena dapat menjadi tempat peristirahatan nyamuk. Memberi saluran keluar air pada pot atau vas bunga. Serta membuang dan mengganti air dalam pot atau vas bunga setiap minggu dan membersihkan vas atau pot bunga sebelum dipakai kembali. Wadah penampungan hasil kondensasi di bawah lemari es, dan AC harus diperiksa dan dibersihkan secara teratur. Memberi obat penurun panas bila ada anggota keluarga yang demam dan segera membawa pasien ke rumah sakit maupun tempat praktek dokter bila didapati gejala panas yang naik turun dan kemerahan pada kulit.8

PrognosisKematian telah terjadi pada 40-50 % penderita dengan syok, tetapi dengan perawatan intensif yang cukup kematian akan kurang dari 2 %. Ketahanan hidup secara langsung terkait dengan kecepatan manajemen penanganan awal secara intensif. 9Infeksi dengue pada umumnya mempunyai prognosis yang baik, DB dan DBD tidak ada yang mati. Kematian dijumpai pada waktu ada pendarahan yang berat, shock yang tidak teratasi, efusi pelura dan asites yang berat dan kejang.5 Kematian dapat juga disebabkan oleh sepsis karena tindakan dan lingkungan basal rumah sakit yang kurang bersih. Kematian terjadi pada kasus berat yaitu pada waktu muncul komplikasi pada sistem syaraf,kardiovaskuler, pernapasan, darah, dan organ lainKematian disebabkan oleh banyak faktor, antara lain : keterlambatan diagnosis keterlambatan diagnosis shock keterlambatan penanganan shock shock yang tidak terastasi kelebihan cairan kebocoran yang hebat pendarahan masif ensefalopati sepsis kegawatan karena tindakan.7

Kesimpulan Demam berdarah dengue adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue yang disebarkan nyamuk Aedes aegypty. Penyakit ini biasanya memiliki tanda gejala seperti ruam-ruam bahkan syok, serta sakit kepala, nyeri otot, sendi dan tulang. Dalam hasil laboratorium juga ditemukan beberapa hal yang umumya terjadi pada penderita demam berdarah yaitu seperti penurunan jumlah sel darah putih, penurunan leukosit, serta hematokrit meningkat. Jika terlambat ditangani dapat menyebabkan kematian. Oleh karena itu, dapat kita simpulkan bahwa hipotesis diterima yaitu, demam sejak 5 hari dengan tanda-tanda syok dan mengalami epistaksis mengarah ke dengue syok syndrome. Untuk menghindari terjadi penyakit demam berdarah dengue ini adalah melakukan pencegahan sedini mungkin dengan memberantas keberadaan nyamuk Aedes aegypty.

Daftar pustaka1. Gubler D J. Dengue/dengue haemorrhagic fever: history and current status. In: New treatment strategies for dengue and other flaviviral diseases. Chicheter: John Wiley&Sons; 2006.1. Tumbelaka A R, Darwis D, Gatot D, dkk. Demam berdarah dengue. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2005.1. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Buku Ajar ilmu penyakit dalam. edisi 5 jilid III. Jakarta: Interna Publishing; 2009. h. 2773-79.1. Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran UKRIDA. Penuntun patologi klinik hematologi. Jakarta: Biro Publikasi Fakultas Kedokteran UKRIDA; 2009. h. 51-60.1. Departemen Parasitologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Parasitologi kedokteran edisi 5. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2009. h. 265-81. Brooks GF, Butel JS, Ornston LN. Mikrobiologi kedokteran. 20th ed. Jakarta : EGC; 2004. h.116-139.1. Mandal BK, Wilkins EGL, Dunbar EM, Mayon WRT. lecture notes : penyakit infeksi. Edisi ke-6. Jakarta : Erlangga; 2008. h. 273.1. World Health Organization. Panduan lengkap pencegahan dan pengendalian dengue dan demam berdarah dengue. Jakarta: EGC.;2002.

1