BAB ISTATUS PASIEN

1. PASIEN1. Identitas Pasien a. Nama/Kelamin/Umur: Tn.D /Laki-laki/ 45 tahunb. Pekerjaan/Pendidikan: SMAc. Alamat: Rt.35 Talang Bakung

2. Latar belakang sosial ekonomi-demografi-lingkungan keluargaa. Status Perkawinan: menikah b. Jumlah anak atau saudara: dua c. Status ekonomi keluarga: menengah ke bawah. d. Kondisi Rumah : Pasien tinggal di rumah papan berempat bersama istri dan anaknya. Rumah pasien berisi 1 ruang tamu, 1 kamar tidur, 1 dapur, 1 kamar mandi, dan 1 toilet. Toilet pasien kurang bersih dan banyak terdapat jentik nyamuk. Di rumah pasien terdapat 2 jendela kaca. Ventilasi dirumah pasien ini termasuk kurang. Jendela rumah sering ditutup. Namun, keadaan di dalam rumah kurang bersih banyak debu. Selain itu, atap rumah pasien belum di deg sehingga debu dari luar rumah lebih mudah masuk. Dirumah pasien sumber air bersih berasal dari sumur sedangkan sumber penerangan berasal dari PLN. Lingkungan di sekitar rumah pasien juga banyak terdapat rumput liar serta tumpukan kaleng-kaleng yang berisi air.

e. Kondisi Lingkungan keluarga: Hubungan lingkungan keluarga di dalam rumah cukup baik. f. Aspek psikologis di keluarga: Hubungan psikologis di dalam keluarga baik-baik saja.

3. Riwayat penyakit dahulu atau keluarga: a. Riwayat Penyakit Dahulu:Riwayat DM (-)Riwayat TB (-) Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-)b. Riwayat penyakit Keluarga:Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga (-).

4. Riwayat penyakit sekaranga. AnamnesisKeluhan utama : Os dibawa dengan keluhan demam sejak 4 SMPKM (sebelum masuk puskesmas). Riwayat penyakit sekarang:Sejak 4 hari yang lalu, os demam. Demam terjadi tiba-tiba. Demam awalnya tinggi pada malam hari, os minum obat penurun panas sehingga demam sedikit turun pada pagi hari. Keluhan juga disertai dengan mual, muntah (-). Os juga belum buang air besar sejak awal sakit. Batuk (-), demam (-), mimisan (-), BAK normal. Di sekitar rumah pasien tidak ada yang menderita demam berdarah. Os tidur tidak menggunakan kelambu ataupun obat nyamuk. Sejak 3 hari yang lalu, os merasa badannya sakit-sakit terutama di siku, lutut, dan tungkai bawah. Hari ini os merasa badannya semakin lemas dan kepalanya semakin sakit, sakit kepala seperti ditusuk-tusuk di daerah dahi. Oleh karena itu, keluarga memutuskan untuk membawa os ke puskesmas.

5. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Tampak lemas Kesadaran : CMTanda vital : TD : 100/60 mmHg, Nadi : 90 x/I, RR 20 x/I, T : 36CKepala : Normocephal, edema (-). Mata : CA (-/-), SI (-/-) pupil isokor (+/+), reflek cahaya (+/+).Telinga : Tidak nyeri, tidak bengkak, darah (-)Hidung : Simetris, cairan (-/-), epistaksis (-).Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), darah (-).Tenggorok : T1-T1, warna merah muda, hiperemis (-), faring hiperemis (-) Leher : Pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)Thorak Pulmo Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan, retraksi (-)Palpasi : Stem fremitus sama antara kiri dan kananPerkusi : SonorAuskultasi : vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/- Cor Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis terabaPerkusi : Batas jantung dalam batas normalAuskultasi : BJ I/II Reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Inspeksi : Datar, sikatriks (-)Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) epigastrium.Perkusi : TimpaniAuskultasi : Bising usus (+) normalEktremitas : edema (-), sianosis (-), kekuatan otot 5/5 Rumple leed test (+)

6. Laboratorium dan usulan pemeriksaanHasil Pemeriksaan:PARAMETERHASILNILAI NORMAL

Hemoglobin12,2 g/Cl11 16,5 g/Cl

Eritrosit5,3 106/mm33,8 5,80 juta/mm3

Hematokrit51 %35 50 %

Leukosit36003500 10000/mm3

Trombosit100.000150.000 500.000/mm3

Usulan Pemeriksaan :Darah rutin / 12 jam

7. Diagnosis KerjaDemam berdarah dengue

8. Diagnosis Banding Demam dengue Demam typoid

9. Manajemen a. Promotif Memberitahu pasien mengenai penyakit pasien, faktor risiko dan tahap lanjut dari penyakit yang mungkin terjadi. Memberitahu pasien untuk menjaga kebersihan lingkungan pasien. Terutama menerapkan 3 M plus (menguras, menutup dan mengubur). Memberitahu pasien untuk memberikan makanan yang mengandung gizi seimbang kepada pasien, karena faktor daya tahan tubuh berpengaruh pada penyakit pasien serta banyak minum air putih karena terapi pada kasus ini adalah cairan. b. PreventifMenerapkan prinsip 3 M plus yaitu :Lingkungan Menguras bak mandi dan tempat-tempat penampungan air sekurang-kurangnya seminggu sekali,. Ini dilakukan atas dasar pertimbangan bahwa perkembangan telur agar berkembang menjadi nyamuk adalah 7-10 hari. Menutup rapat tempat penampungan air seperti tempayan, drum, dan tempat air lain dengan tujuan agar nyamuk tidak dapat bertelur pada tempat-tempat tersebut. Mengganti air pada vas bunga dan tempat minum burung setidaknya seminggu sekali. Membersihkan pekarangan dan halaman rumah dari barang-barang bekas terutama yang berpotensi menjadi tempat berkembangnya jentik-jentik nyamuk, seperti sampah kaleng, botol pecah, dan ember plastik. Munutup lubang-lubang pada pohon terutama pohon bambu dengan menggunakan tanah. Membersihkan air yang tergenang di atap rumah serta membersihkan salurannya kembali jika salurannya tersumbat oleh sampah-sampah dari daun.BiologisPengendalian secara biologis adalah pengandalian perkambangan nyamuk dan jentiknya dengan menggunakan hewan atau tumbuhan. seperti memelihara ikan cupang pada kolam atau menambahkannya dengan bakteri Bt H-14KimiawiPengendalian secara kimiawi merupakan cara pengandalian serta pembasmian nyamuk serta jentiknya dengan menggunakan bahan-bahan kimia. Cara pengendalian ini antara lain dengan: Pengasapan/fogging dengan menggunakan malathion dan fenthion yang berguna untuk mengurangi kemungkinan penularanAides aegyptisampai batas tertentu. Memberikan bubuk abate (temephos) pada tempat-tempat penampungan air seperti gentong air, vas bunga, kolam dan lain-lain

c. Kuratif Non farmakologis Istirahat yang cukup.Minum obat secara teratur sesuai anjuran dokter.Banyak minum air putih.

Farmakologis Paracetamol tab 500 mg 3 x 1 Rujuk untuk dirawat

Pengobatan Tradisional Jambu biji Sambiloto Temulawak Air kelapa + 1 buah air jeruk nipis Daun meniran

Rehabilitatif Pantau pasien untuk menerapkan 3 M plus

DINAS KESEHATAN KOTA JAMBIPUSKESMAS TALANG BAKUNGDokter : dr. Wahyuni UtamiSIP : G1A213033

Jambi, Juni 2015R /

Pro : UmurAlamat :

Resep tidak boleh ditukar tanpa sepengetahuan dokter

BAB IITINJAUAN PUSTAKAVirus DengueDemam Dengue (DD) dan Demam Berdarah Dengue (DBD) disebabkan virus dengue yang termasuk kelompok B Arthropod Borne Virus (Arboviroses) yang sekarang dikenal sebagai genus Flavivirus, famili Flaviviridae, dan mempunyai 4 jenis serotipe, yaitu: DEN-1, DEN2, DEN-3, DEN-4. Infeksi salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi terhadap serotipe yang bersangkutan, sedangkan antibodi yang terbentuk terhadap serotipe lain sangat kurang, sehingga tidak dapat memberikan perlindungan yang memadai terhadap serotipe lain tersebut. Seseorang yang tinggal di daerah endemis dengue dapat terinfeksi oleh 3 atau 4 serotipe selama hidupnya.Keempat serotipe virus dengue dapat ditemukan di berbagai daerah di Indonesia.Di Indonesia, pengamatan virus dengue yang dilakukan sejak tahun 1975 di beberapa rumah sakit menunjukkan bahwa keempat serotipe ditemukan dan bersirkulasi sepanjang tahun. Serotipe DEN-3 merupakan serotipe yang dominan dan diasumsikan banyak yang menunjukkan manifestasi klinik yang berat.[1]

VektorVirus dengue ditularkan melalui gigitan banyak spesies nyamuk Aedes (antara lain Aedes aegypti dan Aedes albopictus).(2) Nyamuk berasal dari family Stegomyia. Nyamuk ini terutama terdapat di daerah tropis dan subtropis.(6) Aedes aegypti yang menggigit pada pagi hingga sore hari adalah vektor utama virus.Nyamuk berkembang biak di tempat penampungan air bersih yang tidak berhubungan dengan tanah. Virus dengue juga ditemukan pada nyamuk Aedes albopictus yang berkembang biak dia air yang terperangkap diantara tumbuhan.(2)Karena suhu rendah nyamuk tidak dapat hidup pada ketinggian diatas 1000 meter. Telur dapat bertahan selama berbulan-bulan tanpa adanya air.Larva tumbuh di air yang disimpan untuk minum, mandi, atau air hujan yang ditampung di dalam bak. Nyamuk betina tumbuh menjadi dewasa di dalam ruangan tertutup.(6)Sekali terinfeksi virus, nyamuk akan terinfeksi selamanya dan menularkan virus jika menggigit manusia. Nyamuk betina juga menularkan virus kepada anaknya melalui penularan transovarium.(2)

Cara PenularanTerdapat tiga faktor yang memegang peranan pada penularan infeksi virus dengue, yaitu manusia, virus, dan vektor perantara.Virus dengue ditularkan kepada manusia melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti. Nyamuk Aedes albopictus, Aedes polynesiensis dan beberapa spesies yang lain dapat juga menularkan virus ini, namun merupakan vektor yang kurang berperan. Nyamuk Aedes tersebut dapat mengandung virus dengue pada saat menggigit manusia yang sedang mengalami viremia. Kemudian virus yang berada di kelenjar liur berkembang biak dalam waktu 8-10 hari (extrinsic incubation period) sebelum dapat ditularkan kembali kepada manusia pada saat gigitan berikutnya. Virus dalam tubuh nyamuk betina dapat ditularkan kepada telurnya (transovanan transmission), namun perannya dalam penularan virus tidak penting. Sekali virus dapat masuk dan berkembangbiak di dalam tubuh nyamuk, nyamuk tersebut akan dapat menularkan virus selama hidupnya (infektif). Di tubuh manusia, virus memerlukan waktu masa tunas 4-6 hari (intrinsic incubation period) sebelum menimbulkan penyakit. Penularan dari manusia kepada nyamuk hanya dapat terjadi bila nyamuk menggigit manusia yang sedang mengalami viremia, yaitu 2 hari sebelum panas sampai 5 hari setelah demam timbul.[1]

EpidemiologiEpidemic sering terjadi di Americas, Europe, Australia, dan Asia hingga awal abad 20. Sekarang demam dengue endemic pada Asia Tropis, Kepulauan di Asia Pasifik, Australia bagian utara, Afrika Tropis, Karibia, Amerika selatan dan Amerika tengah. Demam dengue sering terjadi pada orang yang bepergian ke daerah ini. Pada daerah endemic dengue, orang dewasa seringkali menjadi imun, sehingga anak-anak dan pendatang lebih rentan untuk terkena infeksi virus ini.(5)

Gambar 2. Distribusi Dengue di Dunia. CDC 2009.(7)Keterangan : Biru : area infestasi Aedes aegypti.Merah : area infestasi Aedes aegyptidan epidemic denguePada tahun 2003, delapan negara (Bangladesh, India, Indonesia, Maladewa, Myanmar, Sri Lanka, Thailand, dan Timor Leste) melaporkan adanya kasus dengue. Epidemic dengue adalah masalah kesehatan masyarakat utama di Indonesia, Myanmar, Sri Lanka, Thailand dan Timor Leste yang beriklim tropis dan berada di daerah ekuator dimana Aedes aegypti berkembang biak baik di daerah perkotaan maupun pedesaan. Di Negara ini dengue merupakan penyebab rawat inap dan kematian tertinggi pada anak-anak.(6)DHF/ DSS lebih sering terjadi pada daerah endemis virus dengue dengan beberapa serotype.Penyakit ini biasanya menjadi epidemic tiap 2-5 tahun. DHF/DSS paling banyak terjadi pada anak di bawah 15 tahun, biasanya pada umur 4-6 tahun. Frekuensi kejadian DSS paling tinggi pada dua kelompok penderita : a. anak-anak yang sebelumnya terkena infeksi virus dengue, b. bayi yang darah ibunya mengandung anti dengue antibody. Transmisi penyakit biasanya meningkat pada musim hujan.Suhu yang dingin memungkinkan waktu survival nyamuk dewasa lebih panjang sehingga derajat tranmisi meningkat.(2)Case Fatality Rate yang dilaporkan adalah 1%, tetapi di India, Indonesia dan Myanmar, telah dilaporkan adanya outbreak lokal di daerah perkotaan dengan laporan Case Fatality Rate sebesar 3-5%. Di Indonesia, dengan 35% populasi yang bertempat tinggal di daerah perkotaan, 150.000 kasus dilaporkan pada tahun 2007 (kasus tertinggi diantara semua negara) dengan lebih dari 25.000 kasus dilaporkan berasal dari Jakarta dan Jawa Barat dengan Case Fatality Rate sebesar 1%.(4)Faktor-faktor yang mempengaruhi peningkatan dan penyebaran kasus DBD sangat kompleks, yaitu (1) Pertumbuhan penduduk yang tinggi, (2) Urbanisasi yang tidak terencana dan tidak terkendali, (3) Tidak adanya kontrol vektor nyamuk yang efektif di daerah endemis, dan (4) Peningkatan sarana transportasi.[1]Morbiditas dan mortalitas infeksi virus dengue dipengaruhi berbagai faktor antara lain status imunitas pejamu, kepadatan vektor nyamuk, transmisi virus dengue, keganasan (virulensi) virus dengue, dan kondisi geografis setempat. Dalam kurun waktu 30 tahun sejak ditemukan virus dengue di Surabaya dan Jakarta, baik dalam jumlah penderita maupun daerah penyebaran penyakit terjadi peningkatan yang pesat. Sampai saat ini DBD telah ditemukan di seluruh propinsi di Indonesia, dan 200 kota telah melaporkan adanya kejadian luar biasa. Incidence rate meningkat dari 0,005 per 100,000 penduduk pada tahun 1968 menjadi berkisar antara 6-27 per 100,000 penduduk. Pola berjangkit infeksi virus dengue dipengaruhi oleh iklim dan kelembaban udara. Pada suhu yang panas (28-32C) dengan kelembaban yang tinggi, nyamuk Aedes akan tetap bertahan hidup untuk jangka waktu lama. Di Indonesia, karena suhu udara dan kelembaban tidak sama di setiap tempat, maka pola waktu terjadinya penyakit agak berbeda untuk setiap tempat. Di Jawa pada umumnya infeksi virus dengue terjadi mulai awal Januari, meningkat terus sehingga kasus terbanyak terdapat pada sekitar bulan April-Mei setiap tahun.[1]

Patogenesis

Gambar 1. Patogenesis terjadinya syok pada DBD[2]

Gambar 2. Patogenesis Perdarahan pada DBD[2]

Manifesatasi Klinis Demam Berdarah DengueInfeksi virus dengue tergantung dari faktor yang mempengaruhi daya tahan tubuh dengan faktor-faktor yang mempengaruhi virulensi virus. Dengan demikian infeksi virus dengue dapat menyebabkan keadaan yang bermacam-macam, mulai dari tanpa gejala (asimtomatik), demam ringan yang tidak spesifik (undifferentiated febrile illness), Demam Dengue, atau bentuk yang lebih berat yaitu Demam Berdarah Dengue (DBD) dan Sindrom Syok Dengue (SSD).[1]

Bagan 1Spectrum Klinis Infeksi Virus Dengue[2]

Berdasarkan kriteria WHO 1997 diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal dibawah ini dipenuhi:[2] Demam atau riwayat demam akut, antara 2 7 hari, biasanya bifasik Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut: Uji bendung positif Petekie, ekimosis, atau purpura Perdarahan mukosa (tersering epistaksis atau perdarahan gusi) Hematemesis atau melena Trombositopenia (jumlah trombosit 20% dibandingkan standar sesuai dengan umur dan jenis kelamin Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya Tanda kebocoran plasma seperti efusi pleura, asites atau hipoproteinemi.

Derajat penyakit DBD diklasifikasikan dalam 4 derajat:Derajat IDemam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan adalah uji tourniquet.Derajat IISeperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan lain.Derajat IIIDidapatkan kegagalan sirkulasi yaitu nadi cepat dan lambat, tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut, kulit dingin dan lembab, dan anak tampak gelisah.Derajat IVSyok berat (profound shock), nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur.[2]LaboratoriumTrombositopeni dan hemokonsentrasi merupakan kelainan yang selalu ditemukan pada DBD. Penurunan jumlah trombosit 48 tahun, maka baik untuk studi sero-epidemiologi.c. Untuk diagnosis pasien, kenaikan titer konvalesen 4x dari titer serum akut atau titer tinggi (>1280) baik pada serum akut atau konvalesen dianggap sebagai presumptif positif, atau diduga keras positif infeksi dengue yang baru terjadi (recent dengue infection).2. Uji komplemen fiksasi (Complement Fixation test : CF test)Jarang dipergunakan secara rutin, oleh karena selain rumitnya prosedur pemeriksaan, juga memerlukan tenaga pemeriksa yang berpengalaman. Antibodi komplemen fiksasi hanya bertahan sekitar 2-3 tahun saja.3. Uji neutralisasi (Neutralization test : NT test)Merupakan uji serologis yang paling spesifik dan sensitif untuk virus dengue.Biasanya memakai cara yang disebut Plaque Reduction Neutralization Test (PRNT) yaitu berdasarkan adanya reduksi dari plaque yang terjadi.Saat antibodi nneutralisasi dapat dideteksi dalam serum hampir bersamaan dengan HI antibodi tetapi lebih cepat dari antibodi komplemen fiksasi dan bertahan lama (4-8 tahun).Uji ini juga rumit dan memerlukan waktu cukup lama sehingga tidak dipakai secara rutin.4. IgM Elisa (Mac. Elisa)Pada tahun terakhir ini merupakan uji serologis yang banyak dipakai. Mac Elisa adalah singkatan dari IgM captured Elisa, dimana akan mengetahui kandungan IgM dalam serum pasien. Hal-hal yang perlu diperhatikan:a. Pada hari 4-5 infeksi virus dengue, akan timbul IgM yang kemudian diikuti dengan timbulnya IgG.b. Dengan mendeteksi IgM pada serum pasien, akan secara cepat dapat ditentukan diagnosis yang tepat.c. Ada kalanya hasil uji terhadap IgM masih negatif, dalam hal ini perlu diulang.d. Apabila hari sakit ke-6 IgM masih negatif, maka dilaporkan sebagai negatif.e. Perlu dijelaskan disini bahwa IgM dapat bertahan dalam darah sampai 2-3 bulan setelah adanya infeksi. Untuk memperjelaskan hasil uji IgM dapat pula dilakukan uji terhadap IgG. Mengingat alasan tersebut di atas maka uji IgM tidak boleh dipakai sebagai satu-satunya uji diagnostik untuk pengelolaan kasus.f. Uji Mac Elisa mempunyai sensitivitas sedikit di bawah uji HI, dengan kelebihan uji Mac Elisa hanya memerlukan satu serum akut saja dengan spesivisitas yang sama dengan uji HI.

5. IgG ElisaSebanding dengan uji HI, tapi lebih spesifik. Terdapat beberapa merek dagang untuk uji infeksi dengue seperti IgM/IgG Dengue Blot, Dengue Rapid IgM/IgG, IgM Elisa, IgG Elisa.[1]

Pada infeksi primer dan skunder dengue, antidengue immunoglobulin (Ig) M antibodi muncul.IgM menghilang setelah 6-12 minggu, dapat digunakan untuk memperkirakan waktu infeksi dengue.Pada infeksi primer dengue yang kedua, kebanyakan antibodi berasal dari IgG. Diagnosi serologis tergantung kepada peningkatan empat kali atau lebih titer IgG antibody pada serum yang dilihat pada hemagglutination inhibition, complement fixation, enzyme immunoassay, or neutralization test.Immunoglobulin IgM- and IgG-capture enzyme immunoassays sekarang digunakan secara luas untuk mengidentifikasi fase akut antibodi pada serum pasien dengan infeksi dengue primer atau skunder. Sebaikanya sampel dikumpulkan setelah hari ke 5 dan sebelum minggu ke 6 setelah onset.(9)

Gambar 10Respon Imun Pada Infeksi DengueSangat sulit untuk menentukan tipe virus hanya dengan metode serologis, terutama jika sebelumnya telah terinfeksi oleh virus dari kelompok arbovirus. Virus dapat diperoleh dari serum fase akut dan diinokulasi pada kultur jaringan atau nyamuk hidup. RNA virus dapat dideteksi pada darah atau jaringan melalui DNA yang diamplifikasi melalui PCR.(10)

Diagnosis Banding[3]a. Pada awal perjalanan penyakit, diagnosa banding mencakup infeksi bakteri, virus, atau infeksi parasit seperti demam tifoid, campak, influenza, hepatitis, demam chikungunya, leptospirosis, dam malaria. Adanya trombositopenia yang jelas disertai hemokonsentrasi dapat membedakan antara DBD dengan penyakit lain.b. Demam berdarah dengue harus dibedakan dengan demam chikungunya (DC). Pada DC biasanya seluruh anggota keluarga dapat terserang dan penularannya mirip dengan influenza. Bila dibandingkan dengan DBD, DC memperlihatkan serangan demam mendadak, masa demam lebih pendek, suhu lebih tinggi, hampir selalu disertai ruam makulopapular, injeksi konjungtiva, dan lebih sering dijumpai nyeri sendi. Proporsi uji tourniquet positif, petekie dan epistaksis hampir sama dengan DBD. Pada DC tidak ditemukan perdarahan gastrointestinal dan syok.c. Perdarahan seperti petekie dan ekimosis ditemukan pada beberapa penyakit infeksi, misalnya sepsis, meningitis meningokokus. Pada sepsis, sejak semula pasien tampak sakit berat, demam naik turun, dan ditemukan tanda-tanda infeksi. Di samping itu jelas terdapat leukositosis disertai dominasi sel polimorfonuklear (pergeseran ke kiri pada hitung jenis). Pemeriksaan LED dapat dipergunakan untuk membedakan infeksi bakteri dengan virus. Pada meningitis meningokokus jelas terdapat gejala rangsangan meningeal dan kelainan pada pemeriksaan cairan serebrospinalis.d. Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP) sulit dibedakan dengan DBD derajat II, oleh karena didapatkan demam disertai perdarahan di bawah kulit. Pada hari-hari pertama, diagnosis ITP sulit dibedakan dengan penyakit DBD, tetapi pada ITP demam cepat menghilang (pada ITP bisa tidak disertai demam), tidak dijumpai leukopeni, tidak dijumpai hemokonsentrasi, tidak dijumpai pergeseran ke kanan pada hitung jenis. Pada fase penyembuhan DBD jumlah trombosit lebih cepat kembali normal daripada ITP.e. Perdarahan dapat juga terjadi pada leukimia atau anemia aplastik. Pada leukemia demam tidak teratur, kelenjar limfe dapat teraba dan pasien sangat anemis. Pemeriksaan darah tepi dan sumsum tulang akan memperjelas diagnosis leukimia. pada pemeriksaan darah ditemukan pansitopenia (leukosit, hemoglobin dan trombosit menurun). Pada pasien dengan perdarahan hebat, pemeriksaan foto toraks dan atau kadar protein dapat membantu menegakkan diagnosis. Pada DBD ditemukan efusi pleura dan hipoproteinemia sebagai tanda perembesan plasma.[1]

Penatalaksanaan1. Demam DenguePasien DD dapat berobat jalan, tidak perlu dirawat. Pada fase demam pasien dianjurkan: Tirah baring, selama masih demam. Obat antipiretik atau kompres hangat diberikan apabila diperlukan. Untuk menurunkan suhu menjadi