dbd
TRANSCRIPT
(DBD) Demam Berdarah Dengue
Demam Dengue & Demam Berdarah Dengue pearls & pitfalls
Sri Rezeki S.HadinegoroDepartemen Ilmu Kesehatan Anak
FKUI-RSCM, Jakarta
Renungan
Mengingat infeksi Dengue/DBD termasuk penyakit endemis di Indonesia,seharusnya tidak boleh terjadi lagi misdiagnosis atau kegagalan pengobatan infeksi Dengue/
DBD di Indonesia
1. Infeksi dengue sudah menjadi masalah global di Indonesia dan seluruh dunia2. Di seluruh dunia diasumsikan setiap tahun terdapat 50 – 100 juta DD dan 250.000 –
500.000 DBD3. Angka kematian umum DBD di Indonesia sudah turun 2,5%, tetapi untuk SSD masih
tinggi 4. Angka kematian SSD di PICU RSDK masih tinggi 51,2% (1998), 26% (2000), dan 12%
(2002)5. Angka kematian yang tinggi disebabkan krn perjalanan klinis dan
patogenesis/patofisiologi DBD masih belum sepenuhnya diketahui6. Penelitian terakhir menunjukkan bahwa gangguan hemostasis dan vaskuler leakage
merupakan faktor prediktor syok pada DBD7. PEI > 6% mempunyai resiko syok 13,86 kali8. Kinetik kadar faktor hemostasis dan kebocoran vaskuler perlu dipantau pada fase akut
DBD, untuk segera diberikan terapi, sehingga dapat menurunkan mortalitas9. Beberapa teori telah dikemukakan untuk menerangkan patogenesis/patofisiologi DBD10. Teori : Antibody Dependent Enhancement (ADE), virulensi virus dan beban virus,
endotoksin, apoptosis, mediator, endotel, dan hemostasis
11. Semua teori menekankan bahwa gangguan hemostasis dan kebocoran vaskuler merupakan inti dari patogenesis DBD
Definisi DBD12.
1. Penyakit akut dengan demam disertai perdarahan, trombositopenia (<>20% dari Ht rekonvalesen atau menurut umur), efusi pleura, asites, efusi perikardium, hipoproteinemia, dan hipoalbuminemia
2. Perbedaan DBD dengan DD adalah adanya kebocoran plasma melalui celah endotel, tanpa nekrosis atau inflamasi kapiler endotel
3. Hal-hal Umum yang perlu mendapat perhatian
Sel Target Virus Dengue
1. Monosit /Makrofag : ADE Antibodi pre-infeksi dlm tubuh penderita berikatan dgn virus dengue membentuk kompleks imun. Dokmain Fc antibodi menjadi perantara pengikatan ke sel-sel monosit/makrofag, terjadi fusi, neutralisasi, dan infeksi
2. Sel hepar: Diketemukan virus dengue RNA dengan RT-PCR didalam jar.hepar dan limfoid. Hepar diduga sbg tempat replikasi virus utama;
3. Peneliti lain virus dengue menginfeksi sel kupffer, lalu sel ini mengalami apoptosis dan difagositosis. Hepatosit mungkin menjadi sel target primer di hepar, terutama untuk DBD berat dan fatal
1. Sel endotel : Autopsi 100 SSD tidak berhasil menemukan antigen virus dengue dlm sel endotel epidermis.
Penelitian dgn mikroskop elektron menunjukkan pembengkakan mitokondria, vakuolisasi sitoplasma, peningkatan sel pinositikMembuktikan bhw kebocoran vaskuler diperankan oleh sel endotel
Sel Langerhans : Darah berasal dari sel dendrit manusia, terbukti mempunyai kemungkinan terinfeksi virus dengue 10 kali lebih tinggi daripada monosit/ makrofag
Patogenesis / Patofisiologi DBD1. Virulensi Virus dan Beban Virus2. Imunopatogenesis : 1. Teori Antibody Dependent Enhancement (ADE) 2. Aktivasi
Imunologik Aberans 3. Deviasi Imun 3. Teori Endotel4. Teori Endotoksin5. Teori Mediator6. Teori apoptosis7. Faktor Genetik8. Teori hemostasis
Virulensi Virus dan Beban Virus
1. Terdapat perbedaan galur virus dalam kemampuan mengikat dan menginfeksi sel target. Dalam hal ini kemampuan menghasilkan virus progenik dengan hasil produk gen yang berlainan dan memberikan aspek berbeda
2. Serotipe Den-2 sering menyebabkan syok ; Serotipe Den-3 sering diisolasi dari DBD berat
3. Vaughn Beratnya DBD berkorelasi dgn tingginya titer viremia, infeksi sekunder, Den-2
Perjalanan Penyakit Virus Dengue
1. Perjalanan infeksi dengue sangat klasik, namun para dokter mengatakan sulit diramal (unpredictable)
2. Tidak banyak dokter mempunyai pemahaman dasar patogenesis infeksi dengue. Padahal hal ini penting sebagai dasar pengobatan dan meramal perjalanan penyakit
Gambar: Perjalanan Penyakit Infeksi Dengue
Gambar: Perubahan Ht, Trombosit & LPB dalam Perjalanan Penyakit DBD
Hal-hal Umum yang perlu mendapat perhatian
1. Untuk ketepatan diagnosis perlu pemantauan cermat & berkala, karena tidak adanya alat diagnostik yang dapat memastikan diagnosis dengan sekali pemeriksaan
2. Dasar pengobatan: volume replacement dan pertahankan oksigenasi dg baik untuk mencegah terjadinya perdarahan masif & kematian.
Pearls dalam Diagnosis
1. Anak dengan demam tinggi mendadakUji tourniquet positif dengan atau terdapat petekieFacial flushing tanpa pilek atau batuk, membedakan dg influenza & ISPADemam 2-3 hari + uji tourniquet pos + leukosit <5000/ul,>positive predictive value
unt diagnosis dengue/ DBD
Uji Tourniquet 1. Manset 2/3 lengan atas2. Pertahankan antara sistolik & diastolik3. Tunggu 5 menit4. Lakukan sendiri
Positif bila petekie ≥ 20 / inchatau 2,5 cm2
Perhatikan penampakan pasien DBD1. Tampak lesu, lemah, ingin tidur terus
Pearls dalam Diagnosis1. Anak dengan demam tinggi mendadak
+ hepatomegaliLeukopenia, penurunan PMN, relatif limfositosis, tanda akhir fase demamPenurunan drastis trombosit bersamaan dengan peningkatan Ht (20%) dugaan kuat
DBD, segera intervensiSyok disertai LED rendah/normal (<10mm/jam)> Adanya efusi pleura dan asites membantu diagnosis, walaupun Ht <20%>
Konsep yang Salah1. Demam + perdarahan = DBD
Perlu 4 kriteria WHO, plasma leakage2. Uji Tourniquet positif = DBD
Uji Tourniquet tidak spesifik, fragilitas kapiler3. Infeksi dengue yang tidak diobati dengan baik akan menjadi DBD
Infeksi dengue bila tidak diobati dengan baik akan menjadi berat, tapi DBD merupakan spektrum klinis yang berbeda tetap terjadi walaupun diobati dengan baik
DBD merupakan penyakit pada anakSemua umur dapat terkena
DBD merupakan masalah masyarakat sosial rendahSemua kelompok masyarakat dapat terkena
Kematian pada DBD disebabkan oleh perdarahanPerdarahan terjadi akibat syok tidak teratasi (syok berkepanjangan & syok berulang)
Pitfalls dalam Diagnosis
1. Ketidaktepatan waktu pemeriksaan leukosit, trombosit, Ht untuk meramal fase kristis (time of fever defervescence)
2. Kegagalan membedakan demam dengue dengan demam berdarah dengue3. Kegagalan mendeteksi awal terjadinya syok
Spektrum klinis infeksi virus dengue
Kurva Suhu Demam Dengue
Kurva Suhu Demam Berdarah Dengue
Pitfalls dalam Diagnosis1. Kriteria diagnosis WHO hanya berlaku untuk DBD tidak untuk spektrum infeksi dengue
yang lain2. Kesalahan diagnosis
umur <2th + demam tinggi, diare, kejang diduga menderita ensefalitis seharusnya dengue ensefalopati
anak besar + demam, nyeri perut didiagnosis sebagai apendisitis akut3. Rapid sero diagnostic test sering menghasilkan negatif palsu pada hari demam 2-3
Hal-hal yang perlu diperhatikan pada kriteria diagnosis WHO 1986
1. Berlaku untuk DBD, tidak untuk DD2. Kriteria
Dua atau lebih tanda klinis + trombositopenia + hemokonsentrasi (harus ada) dan dikonfirmasi dengan uji serologi
3. Perlu pemeriksaan berkala (klinis & lab)4. Penting untuk laporan epidemiologi
Foto toraks pasien DBD derajat III
Gambaran Foto Toraks1. Vaskular marking bertambah (engorgement) 2. Cloudy (radio opak) hemitoraks kanan3. Sinus kardiotorasik tumpul4. Kubah diafragma kanan > tinggi dp kiri5. Efusi pleura
Kapan foto toraks dilakukan?1. Konfirmasi diagnosis: ingat kelainan foto toraks baru akan tampak apabila perembesan
plasma>20% 2. Saat diagnosis ragu-ragu, dengan mengingat bahwa perembesan plasma terjadi pada
hari ketiga sakit dan selanjutnya 3. Sebagai evaluasi pemberian cairan
Pleural Effusion Index
Viremia, IgM, dan IgG pada Infeksi Virus Dengue Primer & Sekunder
Rapid Sero Diagnostic Test
Pearl dalam Tata laksana1. Dengan deteksi dini dan pemantauan berkala terhadap plasma leakage, pemberian
cairan pengganti mencegah terjadinya syok2. Fase perembesan plasma singkat 24-48 jam. Perlu pemantauan tanda vital, Ht, jumlah
urin 3. 60% DSS berhasil diatasi hanya dengan larutan kristaloid, 20% perlu koloid, 15% perlu
transfusi darah4. Dengan deteksi syok sedini mungkin & pengobatan tepat,
akan segera terjadi penyembuhanperdarahan masif tidak akan terjadi walaupun jumlah trombosit <50.000/>
5. Indikator stop IVFD apabila Ht & gejala vital stabil, cukup diuresis, nafsu makan membaik.
Pitfalls dalam Tata laksana1. Penggantian volume cairan terlalu dini
sebelum terjadi perembesan plasma,tidak diperlukan pada DD (tidak ada perembesan plasma)
2. Terlambat memberi koloid pada fase kritis3. Terlambat memberi transfusi darah pada syok berkepanjangan 4. Kegagalan pada pemantauan penggantian volume cairan
Berlebih : efusi pleura & distres pernafasanTerlalu lama setelah perembesan plasma berhenti (24-48jam) : edema paru & gagal
jantung5. Kegagalan mendeteksi asidosis 6. Kegagalan mendeteksi perdarahan internal: syok berkepanjangan7. Pemberian trombosit suspensi sebagi profilaksis
Diposkan oleh SamuelAdmin di 02:02 Label: Kesehatan
4 komentar:
Anonim mengatakan...
kereeeeen bgt!!! apa lg serologi nya.. jd refresh
Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD)
Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) merupakan penyakit demam akut yang banyak ditemukan di daerah tropis. Penyebaran penyakit Demam Berdarah Dengue secara geografis mirip dengan penyebaran penyakit malaria. Demam dengue umumnya menyerang orang yang kekebalan tubuhnya sedang menurun.
Wabah pertama Penyakit Demam Berdarah terjadi pada tahun 1780-an secara bersamaan di Asia, Afrika, dan Amerika Utara. Penyakit ini kemudian dikenali dan dinamai pada 1779. Wabah besar global dimulai di Asia Tenggara pada 1950-an dan hingga 1975 demam berdarah ini telah menjadi penyebab kematian utama di antaranya yang terjadi pada anak-anak di daerah tersebut.
WHO memperkirakan lebih dari 500.000 dari 50 juta kasus demam dengue memerlukan perawatan di rumah sakit. Lebih dari 40% penduduk dunia hidup di daerah endemis demam dengue.
Penyebab Demam Bedarah Dengue
Penyakit Demam Berdarah Dengue disebabkan oleh salah satu dari empat serotipe virus dari genus Flavivirus, famili Flaviviridae. Setiap serotype memiliki perbedaan sehingga tidak ada proteksi-silang dan wabah yang disebabkan beberapa serotipe (hiperendemisitas) dapat terjadi. Demam berdarah tersebar atau ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti yang sebelumnya sudah menggigit orang yang terinfeksi dengue .
Tanda dan Gejala Demam Berdarah Dengue
Penyakit ini ditunjukkan melalui munculnya demam secara tiba-tiba, disertai sakit kepala berat, sakit pada sendi (mialgia), sakit pada otot (artralgia) dan ruam; ruam demam berdarah mempunyai ciri-ciri merah terang, petekial dan biasanya mucul dulu pada bagian bawah badan – pada beberapa pasien, ia menyebar hingga menyelimuti hampir seluruh tubuh. Selain itu, radang perut bisa juga muncul dengan kombinasi sakit di perut, rasa mual, muntah-muntah atau diare, pilek ringan disertai batuk-batuk. Kondisi waspada ini perlu disikapi dengan pengetahuan yang luas oleh penderita maupun keluarga yang harus segera konsultasi ke dokter apabila pasien/penderita mengalami demam tinggi 3 hari berturut-turut. Banyak penderita atau keluarga penderita mengalami kondisi fatal karena menganggap ringan gejala-gejala tersebut
Demam berdarah umumnya berlangsung sekitar enam atau tujuh hari dengan puncak demam yang lebih kecil terjadi pada akhir masa demam. Secara klinis, jumlah platelet akan jatuh hingga pasien dianggap afebril.
Sesudah masa tunas / inkubasi selama 3 – 15 hari orang yang tertular dapat mengalami / menderita penyakit ini dalam salah satu dari 4 bentuk berikut ini :
Bentuk abortif, penderita tidak merasakan suatu gejala apapun.
Dengue klasik, penderita mengalami demam tinggi selama 4 – 7 hari, nyeri-nyeri pada tulang, diikuti dengan munculnya bintik-bintik atau bercak-bercak perdarahan di bawah kulit.
Dengue Haemorrhagic Fever (Demam berdarah dengue/DBD) gejalanya sama dengan dengue klasik ditambah dengan perdarahan dari hidung (epistaksis/mimisan), mulut, dubur, dsb.
Dengue Syok Sindrom, gejalanya sama dengan DBD ditambah dengan syok / presyok. Bentuk ini sering berujung pada kematian.
Karena seringnya terjadi perdarahan dan syok maka pada penyakit ini angka kematiannya cukup tinggi, oleh karena itu setiap Penderita yang diduga menderita Penyakit Demam Berdarah dalam tingkat yang manapun harus segera dibawa ke dokter atau Rumah Sakit, mengingat sewaktu-waktu dapat mengalami syok / kematian.
Penyebab demam berdarah menunjukkan demam yang lebih tinggi, pendarahan, trombositopenia dan hemokonsentrasi. Sejumlah kasus kecil bisa menyebabkan sindrom shock dengue yang mempunyai tingkat kematian tinggi.
Sumber: Wikipedia; dan dari Berbagai sumber