daftar riwayat hidup form 1c dan d

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN

N O M O R : 11 TAHUN 2002

TANGGAL : 17 JUNI 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1Nama Lengkap

2NIP

3Pangkat dan golongan ruang

4Tempat Lahir/Tgl. Lahir

5Jenis Kelamin Pria/Wanita *)

6Agama

7Status Perkawinan Belum kawin/Kawin/Janda/Duda *)

8a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

Alamatc. Kecamatan

Rumahd. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

9a. Tinggi (cm)

b. Berat badan (kg)

c. Rambut

Keterangand. Bentuk muka

Badane. Warna kulit

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

10Kegemaran (Hobby)

*) Coret yang tidak perluII.PENDIDIKAN

1.Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

NO.TINGKATNAMA

PENDIDIKANJURUSAN

STTB/TANDA

LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPATNAMA KEPALA

SEKOLAH/

DIREKTUR/

DEKAN PROMOTOR

1234567

1SD

2SLTP

3SLTA

4DI

5DII

6DIII/AKADEMI

7DIV

8S1

9S2

10S3

11Spesialis I

12Spesialis II

13Profesi

2.Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

NO.NAMA KURSUS/LATIHANLAMANYA/TGL

BLN/THN/S/D

TGL/BLN/THN

IJAZAH/TANDA

LULUS/SURAT

KETERANGAN

TAHUNTEMPAT

KETERANGAN

123456

III.RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

NO.PANGKATGOLBERLAKUSURAT KEPUTUSAN

RUANGTERHITUNGGAJIPERATURAN

PENGGAJIANMULAIPOKOKPEJABATNOMORTGL.YANG DIJADIKAN

TANGGALDASAR

123456789

2. Pengalaman jabatan/Pekerjaan

NOJABATAN /PEKERJAANMULAISURAT KEPUTUSAN

DANGOL. RUANGGAJI

SAMPAIPENGGAJIANPOKOKPEJABATNOMORTANGGAL

12345678

IV.TANDA JASA/PENGHARGAAN

NONAMA BINTANG /SATYA LENCANA

PENGHARGAANTAHUN

PEROLEHANNAMA NEGARA/INSTANSI

YANG MEMBERIKAN

1234

V.PENGALAMAN KELUAR NEGERINO

NEGARATUJUAN KUNJUNGANLAMANYAYANG MEMBIAYAI

12345

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

NONAMATEMPAT

LAHIRTANGGAL

LAHIRTANGGAL

NIKAHPEKERJAANKET.

1234567

2. Anak

NONAMAJENIS

KELAMINTEMPAT

LAHIRTANGGAL

LAHIR

PEKERJAANKETERANGAN

1234567

3. Bapak dan Ibu kandung

NONAMATGL. LAHIR/UMURPKERJAANKETERANGAN

12345

4. Bapak dan Ibu mertua

NONAMATGL. LAHIR/UMURPKERJAANKETERANGAN

12345

5. Saudara Kandung

NONAMAJENIS

KELAMINTANGGAL

LAHIR/UMURPKERJAANKETERANGAN

123456

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semua mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NONAMA

ORGANISASIKEDUDUKAN DALAM ORGANISASIDALAM TH

S/D THTEMPATNAMA PIMPINAN

ORGANISASI

12345

2. Semua mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NONAMA



ORGANISASI

12345

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NONAMA



ORGANISASI

12345

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

NONAMA KETERANGANSURAT KETERANGANTANGGAL

PEJABATNOMOR

12345

1KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

()

PERHATIAN

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri , menggunakan capital/balok dan tinta hitam.

2. Jika ada yang salah dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benardituliskan di atas atau dibawahnya dan diparaf.

3. kolom yang kosong diberi tanda. -ANAK LAMPIRAN 1-dKEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 11 TAHUN 2002

TANGGAL: 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:

Tempat dan tanggal lahir:

Agama

:

Alamat

:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan :

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.

4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah;

5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

,

Yang membuat pernyataan

.

Pas Photo

Hitam Putih

3 x 4 cm

daftar riwayat hidup form 1c dan d

Documents