FORMULIR PERMOHONAN REGISTRASI ONLINESERTIFIKAT BADAN USAHA

JASA PENUNJANG TENAGA LISTRIK

Nama Badan Usaha :Alamat Badan UsahaJalan :Kelurahan :Kecamatan :Kabupaten/Kota, Provinsi :Kode Pos :No. Telp :No. Faximile :Alamat Email :

LEMBAGA SERTIFIKASI BADAN USAHAPT. AK LIMA

(ANUGERAH KUALITAS LINGKUNGAN MADANI INDONESIA)AkreditasiMenteriEnergidanSumberDaya Mineral Republik Indonesia Nomor : 1 Stf/20/DJL.4/2015, Tanggal : 3 Maret 2015

Jl. KH. Abdullah Syafe’i No.36 Tebet Jakarta Selatan Telp.(021) 83788536 Fax.(021) 83702607 e-mail : aklima.pusat@gmail.com / aklima.pusat@yahoo.com

Nomor : ……………………………. Yogyakarta, …………………… 2016Lampiran : - ada -

Hal : Permohonan Sertifikat Badan Usaha

Yang terhormat, Direktur UtamaPT. Anugerah Kualitas Lingkungan Madani Indonesia Jl. KH. Abdullah Syafe’I No. 36 Lapangan Roos, Tebet - Jakarta Selatan

Dengan ini kami mengajukan permohonan Sertifikat Badan Usaha untuk melakukan usaha jasa penunjang tenaga listrik, Jenis Usaha :

PEMBANGUNAN DAN PEMASANGAN INSTALASI PENYEDIAAN TENAGA LISTRIKNo BIDANG SUBBIDANG KUALIFIKASI

Sebagai kelengkapan permohonan, kami sampaikan dokumen persyaratan, sebagai berikut: 1. Persyaratan administratif:

a. Formulir permohonan SBUJPTL;b. Rekaman Akta pendirian dan perubahan badan usaha; c. Rekaman Penetapan badan usaha sebagai badan hukum (SK KEMENKUMHAM RI); d. Rekaman Kartu NPWP Badan Usaha;e. Rekaman Surat Keterangan Domisili Badan Usaha;f. Rekaman KTP dan NPWP Pengurus Badan Usaha;g. Rekaman Laporan Audit Akuntan Public; h. Neraca keuangan Bermaterai;i. Struktur Organisasi Badan Usaha;j. Rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal

2. Persyaratan teknis: a. Surat Pernyataan Bekerja Penuh Waktu Penanggung Jawab Teknik dan TenagaTeknik; b. Daftar Riwayat Hidup Penanggung Jawab Teknik danTenagaTeknik;c. Rekaman Sertifikat Kompetensi (SKTTK) Penanggung Jawab Teknik danTenagaTeknik;d. Rekaman KTP Penanggung Jawab Teknik dan TenagaTeknik;e. Surat Penunjukkan Penanggung Jawab Teknik danTenagaTeknik;

Demikian permohonan kami, atas perhatian bapak/ibu*) kami ucapkan terima kasih.

Pemohon, PT. ................

...................................Direktur

KOP SURAT BADAN USAHA

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATABADAN USAHA PENUNJANG TENAGA LISTRIK

Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama : .......................................................................................................

Alamat : .......................................................................................................

Telepon : .......................................................................................................

Jabatan : Direktur / Penanggung Jawab Badan Usaha.................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Segala data dalam dokumen yang kami berikan adalah benar.

2. Kami akan mematuhi segala ketentuan ketentuan LSBU dan peraturan perundangan yang berlaku, dan bersedia dikenakan sanksi bilamana kami melanggarnya.

3. Apabila di kemudian hari, di temui bahwa dokumen-dokumen yang kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar Sanksi Badan Usaha dan atau dikeluarkan dari Daftar Registrasi Badan Usaha.

4. Bilamana badan usaha kami dikenakan sanksi atas hal-hal tersebut butir 1, 2, dan 3 maka kami akan menerima ketentuan yang ditetapkan dan diumumkan melalui media.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yogyakarta, …………………….. 2016PT. ................

Penanggung JawabBadan Usaha

(.............................)

Direktur

KOP SURAT BADAN USAHA

MATERAIsesuai

ketentuan

SURAT PERNYATAANNomor: .................................

Yang bertandatangandibawahini:

Nama : .......................................................................................Nomor Identitas : .......................................................................................Jabatan : .......................................................................................Nama Badan Usaha : .......................................................................................

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:

1. Penanggung Jawab Teknik (PJT) dan Tenaga Teknik TT) yang kami pekerjakan untuk lingkup klasifikasi usaha dalam rangka permohonan Sertifikat Badan Usaha (SBU), akan melakukan penyetaraan atau uji kompetensi paling lambat pada tanggal 2 Januari 2017;

2. Apabila sampai dengan tanggal 2 Januari 2017, PJT dan TT yang kami pekerjakan belum melakukan penyetaraan atau uji kompetensi, maka kami bersedia menerima sanksi pencabutan Sertifikat Badan Usaha yang telah diterbitkan tanpa ada gugatan apapun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, dan tidak di bawah tekanan.

Yogyakarta, …………………….. 2016PT. ...............................

Penanggung JawabBadan Usaha

(.............................)Direktur

KOP SURAT BADAN USAHA

MATERAISesuai

ketentuan

SURAT PERNYATAANBEKERJA PENUH WAKTU PENANGGUNG JAWAB TEKNIK

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................

Nomor Identitas : ............................................................................................

Alamat : ............................................................................................

Adalah benar-benar Penanggung Jawab Teknik dan bekerja penuh waktu pada Badan Usaha :

Nama Badan Usaha :...........................................................................................

Alamat Badan Usaha :...........................................................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani diatas materai serta dapat dipertanggung Jawabkan Secara hukum

Yogyakarta ,…………………………… 2016

Mengetahui,PT. …………………………………… Yang Menyatakan,

……………………….. ………………………………Direktur Penanggung Jawab Teknik

MATERAISesuai ketentuan

KOP SURAT BADAN USAHA

SURAT PERNYATAANBEKERJA PENUH WAKTU TENAGA TEKNIK

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................Nomor Identitas : ............................................................................................

Alamat : ............................................................................................

Adalah benar-benar Tenaga Teknik dan bekerja penuh waktu pada Badan Usaha :

Nama Badan Usaha :...........................................................................................

Alamat Badan Usaha :...........................................................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani diatas materai serta dapat dipertanggung Jawabkan Secara hukum

Yogyakarta ,…………………………… 2016

Mengetahui,PT. …………………………………… Yang Menyatakan,

……………………….. ………………………………Direktur TenagaTeknik

MATERAISesuai

Ketentuan

KOP SURAT BADAN USAHA

SURAT PENUNJUKANPENANGGUNG JAWAB TEKNIK DAN TENAGA TEKNIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : ............................................................................................Tempat &Tgl Lahir : ............................................................................................Jabatan : ............................................................................................Alamat Perusahaan : ............................................................................................

Dengan ini menujuk Saudara tersebut dibawah ini berikut nama dan jabatannya sebagai Pegawai Tetap

No Nama Tempat Tgl Lahir

No Identitas Alamat JABATAN SUBBIDANGPJT TT

12345678910

Demikian surat penunjukan ini untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menunjukPT. ..................................

Penerima Penunjukkan

..................................

Direktur

1. ………………

2. ………………

3. ………………

4. ………………

5. ………………

6. ………………

7. ………………

8. ………………

9. ………………

10. ………………

KOP SURAT BADAN USAHA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI

Nama

Tempat/tanggal lahir

Nomor Identitas

Alamat Rumah

No Telp Rumah

No. HP

II. PENDIDIKANa. FORMAL

No Institusi Jurusan TempatTahun Ijazah

1 SD

2 SMP

3 SMA/K

4 Universitas

b. DIKLAT TEKNIS

No

Nama Diklat Tanggal Penyelenggara No Sertifikat

III. RIWAYAT PEKERJAAN

No Institusi Tempat Jabatan Periode

Pas Foto3x4

IV. PENUGASAN LAIN (Yang berhubungan)

Dengan ini saya menyatakan bahwa data di atas benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya

................................ 02 Maret 2016

..............................

NERACA BADAN USAHA ( Tahun terakhir)Per 31 DESEMBER Tahun …

(Dalam ribuan Rupiah)Aktiva PasivaNO TAHUN ……… NO TAHUN………

I.1.2.3.

II.1.2.3.4.

III.

AKTIVA LANCARKas dan Bank ……………………….Piutang Usaha ………………………Persediaan ………………………….

TOTAL AKTIVA LANCAR (a)AKTIVA TETAPPeralatan Proyek …………………….Inventaris …………………………….Peralatan Lainnya …………………...Komulasi Penyusutan ………………

TOTAL AKTIVA TETAP (b)

Aktiva lainnya (c) ……………………

Rp………………..Rp………………..Rp………………..

I.1.2.3.4.5.6.7.

II.1.2.

III.1.2.3.

KEWAJIBAN LANCARUtang Usaha ……………………………………….Utang Bank (Jangka Pendek) ……………………Uang Muka Proyek ………………………………..Utang Pajak ………………………………………...Biaya yang masih harus dibayar …………………Utang Jangka panjang yang sudah jatuh tempo.Utang lainnya ………………………………………

TOTAL KEWAJIBAN LANCAR (d)KEWAJIBAN JANGKA PANJANG (e)Utang Bank …………………………………………Utang Lainnya ……………………………………..

MODALModal disetor ………………………………………Laba ditahan ………………………………………Laba tahun berjalan ………………………………

Rp………………..Rp………………..Rp………………..Rp………………..Rp………………..Rp………………..Rp………………..

Rp………………..

Rp………………..Rp………………..Rp………………..Rp……………….. Rp………………..

Rp………………..Rp………………..

Rp………………..Rp………………..Rp………………..

Rp………………..

Rp………………..

TOTAL AKTIVA Rp……………….. TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL Rp………………..

Total Kekayaan Bersih = Modal Disetor + Selisih Penilaian Kembali Aktivitas Tetap + Laba Ditahan Catatan : Untuk kualifikasi Menengah dan Besar, Laporan keuangan menggunakan audit akuntan publik tahun terakhir

(lampirkan hasil audit akuntan publik) sesuai ketentuan……………………………..

PT. ...........................................Penanggung Jawab Badan Usaha

( .......................)

MateraiSesuai

ketentuan

FORM PENGURUS

DATA PENGURUS BADAN USAHA1. Komisaris

  No Nama Alamat/Wilayah Tgl. Lahir No. KTP*) Jabatan

1 Nama Komisaris berdasarkan Akta Badan Usaha Alamat Komisaris berdasarkan KTP Cukup Jelas Cukup Jelas Jabatan dalam

Badan Usaha 

2          

2. Direksi/Pimpinan/Penanggung Jawab Badan Usaha  No Nama Alamat/Wilayah Tgl. Lahir No. KTP & NPWP*) Jabatan

1 Nama Direktur Utama Alamat Direktur Utama berdasarkan KTP Cukup Jelas Cukup Jelas Jabatan dalam Badan Usaha

2 Nama Direktur Alamat Direktur berdasarkan KTP Cukup Jelas Cukup Jelas Jabatan dalam Badan Usaha

3

4

Lampiran :*) Rekaman KTP, NPWP

…………………………..PT. ...............................................Penanggung Jawab Badan Usaha

( ...........................................)

FORM PENANGGUNG JAWAB TEKNIK DAN TENAGA TEKNIK1 Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha

  No Bidang Nama Alamat No. Ijazah/NRKA/NRKT/KTP *) 

1 Bidang Yang di Usulkan 1 Nama PJT sesuai bidang dan subbidang Alamat PJT berdasarkan KTP Nomor Seri Ijazah, No. Sertifikat, No.

Registrasi Sertifikat, No. KTP

2 2

3 3

2 Tenaga Teknik Badan Usaha

  No Sub Bidang Nama Alamat No. Ijazah/NRKA/NRKT/KTP *)

 

1 Subbidang Yang di Usulkan 1 Nama TT sesuai bidang dan subbidang Alamat TT berdasarkan KTP Nomor Seri Ijazah, No. Sertifikat, No.

Registrasi Sertifikat, No. KTP

2 2

  3 3

Lampiran1) Rekaman SKA/SKT (Kompetensi), KTP.2) Surat Pernyataan Bekerja Penuh Waktu Penanggung Jawab Teknik atau Tenaga Teknik sesuai dengan Penunjukannya3) Surat Penunjukan sebagai PJT atau TT dari Direksi4) Daftar Riwayat Hidup

……………………………..PT. ...............................................Penanggung Jawab Badan Usaha

( ...........................................)

DATA KEUANGAN

1. Susunan Pemilik SahamNo Nama Pemilik saham dan

No KTP*Alamat Saham Present

asi (%)Modal (Rp) Present

asi (%)Jumlah lbr

Nilai Rp Total Rp Dasar Disetor

1 2 3 4 5 6 7 8 9Nama Pemilik Saham

sesuai Akta Badan UsahaJelas Jumlah

lembar kepemilikan,

berdasarkan Akta

Nilai per

lembar Saham, sesuai Akta

Nilai Rupiah Saham, Kolom 4

di kalikan Kolom 5

Prosentase

Kepemilikan

saham per

orang

Modal dasar dalam Akta Perusahaan

Modal di setor per orangnya

Prosentase

modal di setor

per orang

JUMLAH

Lampirkan rekaman dan gunakan Formulir sendiri

……………………………..PT. ...............................................Penanggung Jawab Badan Usaha

( ...........................................)

I. IDENTITAS BADAN USAHA

Nama Badan Usaha :

Alamat Badan Usaha (Sesuai Domisili) :

Propinsi :

Kabupaten/Kota :

Kecamatan :

Kelurahan :

Kode Post :

No. Telp. Kantor :

No. Faximile :

Email :

Website (bila ada) :

No. HP Kantor Badan Usaha (bila ada) :

Nama Penghubung Badan Usaha :

No. HP Penghubung Badan Usaha (bila ada) :

No. Surat Permohonan :

Perihal :

Tanggal Surat Permohonan :

Nama Penanda Tangan Surat Permohonan :

Jabatan Penanda Tangan Surat :

Pengalaman Badan Usaha :

II. PERSYARATAN ADMINISTRATIFa. AKTA PENDIRIAN

Nama Notaris Akta Pendirian :

Judul Akta Pendirian :

Tanggal :

Nomor :

Maksud & Tujuan di Dalam Akta :

AKTA PERUBAHAN Ke-1

Nama Notaris Akta Pendirian :

Judul Akta Pendirian :

Tanggal :

Nomor :

Hal yang diubah :

AKTA PERUBAHAN Ke-2

Nama Notaris Akta Pendirian :

Judul Akta Pendirian :

Tanggal :

Nomor :

Hal yang diubah :

SK KEMENKUMHAM Pendirian

Nomor :

Tentang :

Tanggal :

SK KEMENKUMHAM Perubahan Ke-1

Nomor :

Tentang :

Tanggal :

SK KEMENKUMHAM Perubahan Ke-2

Nomor :

Tentang :

Tanggal :

b. NPWP Perseroan :

C. Surat Keterangan Domisili

Instansi Penerbit :

Nomor Surat Ket. Domisili :

Tanggal Surat Ket. Domisili :

Masa Berlaku :

Identitas Pemohon (KTP/KITAS/KITAP/PASPORT)

Nama Pemohon :

Nomor Identitas Pemohon :

Laporan Audit Akuntan Publik/Neraca Keuangan Perseroan

Modal disetor (berdasarkan Akta) :

Kekayaan Bersih :

Nama Kantor Akuntan Public :

Alamat Kantor Akuntan Public :

No. Telp. Kantor Akuntan Public :

Nama Akuntan :

Nomor Laporan Audit :

Tanggal Laporan Audit :

Pendapat Akuntan :

D. Struktur Organisasi : Terlampir

Izin Prinsip Penanaman Modal (Jika PMA)

Nomor Surat Izin :

Tanggal Surat Izin :

Prosentase Saham PMA (%) :

III. PERSYARATAN TEKNISBidang :

Subbidang :

Kualifikasi :

Penanggung Jawab Teknik

Nama :

Nomor Identitas :

Nomor HP (Bila Ada) :

Nomor Sertifikat :

Nomor Registrasi Sertifikat :

Tanggal Sertifikat :

Lembaga Penerbit :

Level Kompetensi :

TenagaTeknik

Nama :

Nomor Identitas :

Nomor HP (Bila Ada) :

Nomor Sertifikat :

Nomor Registrasi Sertifikat :

Tanggal Sertifikat :

Lembaga Penerbit :

Level Kompetensi :

Dapat ditambahkan sesuai permohonan bidang dan subbidang

IV. DATA PENGURUS

Dewan Komisaris

Nama :

Kewarganegaraan :

Alamat Tempat Tinggal :

Jabatan :

NPWP :

Nomor Identitas (KTP/KITAS/KITAP/PASPORT) :

Dewan Direksi

Nama :

Kewarganegaraan :

Alamat Tempat Tinggal :

Jabatan :

NPWP :

Nomor Identitas (KTP/KITAS/KITAP/PASPORT) :

a. PemegangSaham

Nama Pemegang Saham :

Negara :

Nomor Identitas (KTP/KITAS/KITAP/PASPORT) :

Nominal Kepemilikan Saham (Rp) :

Dapat ditambahkan sesuai jumlah Dewan Komisaris /Direksi/PemegangSaham

Berikut juga kami lampirkan dokumen Hardcopy berupa :

No

Dokumen Ada *)

Tidak Ada *)

1 Surat Permohonan SBU JPTL

2 Rekaman Akta Pendirian dan Perubahan

3 Rekaman SK KEMENKUMHAM Pendirian dan Perubahan

4 Rekaman Kartu NPWP Perseroan

5 Rekaman Surat Keterangan Domisili / HO / SITU

6 Rekaman Identitas Penanggung Jawab Badan Usaha (PJBU) (KTP/KITAS/KITAP/PASPORT)

7 Rekaman Laporan Audit Akuntan Publik

8 Neraca Keuangan Perseroan Bermaterai

9 Struktur Organisasi Perseroan

10 Rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal (Jika PMA)

11 Surat Penunjukan Penanggung JawabTeknik (PJT) danTenagaTeknik (TT)

12 Surat Pernyataan Bekerja Penuh Waktu Penanggung Jawab Teknik danTenagaTeknik

13 Daftar Riwayat Hidup Lengkap Penanggung Jawab Teknik (PJT) danTenagaTeknik (TT)

14 Rekaman Identitas Penanggung Jawab Teknik dan Tenaga Teknik (KTP/KITAS/KITAP/PASPORT)

15 Rekaman Sertifikat Kompetensi Penanggung Jawab Teknik dan Tenaga Teknik Ketenagalistrikan (SKTTK) yang teregistrasi oleh Kementerian ESDM RI

*) Di isioleh PT. AK LIMA Wilayah Setempat dengan tanda ceklist (√)

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terimakasih

Yogyakarta, ……………….. 2016Penanggung Jawab Badan Usaha,

Nama

Dokumen tersebut diatas telah dilakukan pemeriksaan dan verifikasi oleh PT. Anugerah Kualitas Lingkungan Madani Indonesia Wilayah D.I. Yogyakarta dan diberikan Rekomendasi untuk di Approve ke PT. Anugerah Kualitas Lingkungan Madani Indonesia Kantor Pusat.

Yogyakarta, ………………………. 2016PT. Anugerah Kualitas Lingkungan Madani Indonesia

Wilayah D.I. Yogyakarta

Frontdesk/Administrasi Verifikator/Auditor Kepala Wilayah

Usman Ismail Daris Wicaksono, S.T. Cahyo Bharoto, S.E..

Softcopy masing-masing dokumen yang harus di input ke system informasi ini berukuran kurang dari 500 kilo byte, data pendaftar dokumen adalah sebagai berikut :

No. NamaDokumen Penjelasan

1. Surat Permohonan Badan Usaha CukupJelas

2. SK KEMENKUMHAM Pendirian dan/atau Perubahan Badan Usaha CukupJelas

3. Akta Pendirian dan/atau Perubahan Badan Usaha

Bagian yang discan untuk di input adalah :1. Halaman Cover, yang terdapat nama

Notaris dan Alamat Notaris2. Halaman yang terdapat nama pengurus

badan usaha yang menghadap notaris3. Halaman yang terdapat bagian Madsud dan

tujuan serta Kegiatan Usaha4. Halaman yang terdapat bagian modal dan

susunan Pemilik Modal / Saham badan usaha.

5. Halaman yang terdapat Susunan Anggota Direksi dan Dewan Komisaris

6. Halaman yang terdapat Tanda Tangan Notaris di atas materai

4. Kartu NPWP Badan Usaha CukupJelas

5. Surat Keterangan Domisili/Situ/HO CukupJelas

6. KTP Penanggung Jawab Badan Usaha CukupJelas

7. Laporan Audit Akuntan Public dan Neraca Bermaterai Badan Usaha CukupJelas

8. Sturktur Organisasi Badan Usaha CukupJelas

9. Surat Penunjukan PJT dan TT CukupJelas

10.Dokumen Penanggung Jawab Teknikdan Tenaga Teknik Badan Usaha

Bagian yang discan untuk di input adalah :1. Surat pernyataan Bekerja penuh waktu

Bermeterai2. Daftar Riwayat Hidup Lengkap3. Sertifikat Kompetensi (halaman Depan dan

Belakang)4. KTP