laporan kasus ipd - struma hipertiroid (pjt)

7/25/2019 Laporan Kasus IPD - Struma Hipertiroid (PJT)

1/21

LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAM

STRUMA HIPERTIROID

Disusun oleh:

Ruth Zechariah Wiyono, S.Ked

406148145

Pe !i !in":

dr. Diana #o$itasari, S%.PD

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG


2/21

&a%oran Kasus 'l u Penya(it Dala Ruth Zechariah Wiyono, S.Ked ) 406148145

2015 Laporan Kas s I!" P#n$a%&' Da!a" RSUD Ko'a S#"aran(

Fa% !'as K#)o%'#ran Un&*#rs&'as Tar "ana(ara

#a a *ahasis+a : Ruth Zechariah Wiyonoan""al : 1- #o$e !er 015

Do(ter Pe !i !in" : dr. Diana #o$itasari, S%PD

I+ IDENTITAS PASIEN

#a a : n. /* ur : -5 tahun enis (ela in : &a(i)la(i /la at : Sen""ron" R 2RW 0-204, Keca atan *ran""en,

De a( Pe(er3aan : Karya+an S+asta Pendidi(an : S*/ /"a a : 'sla Su(u !an"sa : a+a Ke+ar"ane"araan : 'ndonesia Status %erni(ahan : Sudah eni(ah #o or * : -1558 Di(iri oleh : ' D Dira+at di ruan" : 7an"sal #a(ula - Ka ar . 2Kelas ''' Status %era+atan : 7P S P7' *asu( ' D : 11 #o$e !er 015, Pu(ul 04.40 W'7 *asu( !an"sal : 11 #o$e !er 015, Pu(ul 0 .00 W'7

Ke%aniteraan Klini( 7a"ian 'l u Penya(it Dala9a(ultas Kedo(teran ni$ersitas aru ana"araRu ah Sa(it u Daerah Kota Se aran"Periode #o$e !er 015 16 anuari 016


3/21


II+ ANAMNESIS

STATUS UMUM

Dila(u(an secara autoana nesa dari %asien !eserta alloana nesa dari (eluar"a %asien

%ada tan""al 1 #o$e !er 015 hari Ka is di !an"sal #a(ula - (a ar . 2Kelas '''

RS D Se aran".

1+ K#! ,an 'a"a - #yeri dada (iri

2+ K#! ,an 'a".a,an - Sesa( na%as

/+ R& a$a' p#n$a%&' s#%aran( -

Ons#' )an Krono!o(&s

Pasien datan" (e ' D RS D Se aran" %ada tan""al 11 #o$e !er 015 %u(ul 04.40 W'7 den"an (eluhan uta a nyeri dada (iri se3a( hari yan" lalu

S*RS.

K a!&'as

#yeri dada (iri dan sesa( na%as e !uat %asien tida( da%at !era(ti$itas

se%erti !iasa.

Fa%'or "#"p#r.#ra'

ida( ada ;a(tor yan" e %er!erat (eluhan %asien. Fa%'or $an( "#"p#r&n(an

ida( ada ;a(tor yan" e %erin"an (eluhan %asien.

G# a!a p#n$#r'a

Pasien en"eluh adanya ual untah 1 (ali S*RS

Krono!o(&s

Pasien datan" (e ' D RS D Se aran" %ada tan""al 11 #o$e !er 015

%u(ul 04.40 W'7 den"an (eluhan uta a nyeri dada (iri se3a( hari yan" lalu

S*RS. Pasien 3u"a en"eluh sesa( na%as. Keluhan terse!ut e !uat %asien

tida( da%at !era(ti$itas se%erti !iasa sehin""a %asien le!ih !anya( ela(u(an

tirah !arin". Pasien en"eluh !elu %ernah en"ala i hal se%erti ini

se!elu nya.

Ke%aniteraan Klini( 7a"ian 'l u Penya(it Dala9a(ultas Kedo(teran ni$ersitas aru ana"ara -Ru ah Sa(it u Daerah Kota Se aran"Periode #o$e !er 015 16 anuari 016


4/21


Pasien en"a(u tida( erasa(an ual untah. #a;su a(an %asien

enin"(at na un !erat !adan %asien tida( nai(. Ri+ayat 7/K nor al, tida(

nyeri saat ulai dan selesai 7/K. Ri+ayat 7/7 3u"a nor al, tida( ada

%eru!ahan (onsistensi au%un +arna.

Pasien enyan"(al adanya (e3an", nyeri %erut, !atu( dan %ile(. Pasien

sudah enco!a !ero!at di Pus(es as se3a( 1 hari S*RS, ta%i tida( ada

%eru!ahan yan" le!ih !ai(.

+ R& a$a' p#n$a%&' )a, ! - Ri+ayat %enya(it seru%a : disan"(al Ri+ayat te(anan darah tin""i : tida( di(etahui la a %enya(it Ri+ayat (encin" anis : disan"(al

Ri+ayat aa" : disan"(al Ri+ayat %enya(it 3antun" : tida( di(etahui la a %enya(it Ri+ayat %enya(it %aru : disan"(al Ri+ayat %enya(it "in3al : disan"(al Ri+ayat %enya(it hati : disan"(al Ri+ayat aler"i o!at2 a(anan : disan"(al

Pasien tida( e %unyai ri+ayat ra+at ina% di ru ah sa(it. Pasien en"a(u adanya

ri+ayat ureu , creatinin dan DS tin""i, teta%i %asien tida( %ernah cuci darah.

Pasien 3u"a enderita %enya(it ata "lau(o a yan" e !uat %asien susah untu(

e !u(a ata (irinya .

5+ R& a$a' p#n$a%&' %#! ar(a - Ri+ayat %enya(it seru%a : disan"(al Ri+ayat te(anan darah tin""i : disan"(al Ri+ayat (encin" anis : %ada i!u %asien Ri+ayat %enya(it 3antun" : disan"(al Ri+ayat %enya(it %aru : disan"(al Ri+ayat %enya(it "in3al : disan"(al

Ri+ayat %enya(it hati : disan"(al

Ke%aniteraan Klini( 7a"ian 'l u Penya(it Dala9a(ultas Kedo(teran ni$ersitas aru ana"ara 4Ru ah Sa(it u Daerah Kota Se aran"Periode #o$e !er 015 16 anuari 016


5/21


3+ R& a$a' p#n(o.a'an - Pasien rutin (ontrol dan en"a !il o!at setia% !ulan (e %us(es as untu(

en"o!ati %enya(it te(anan darah tin""inya Pasien en"onsu si o!at dia icron setia% hari untu( %enya(it (encin"

anisnya Pasien sudah !ero!at untu( (eluhannya (e %us(es as se3a( 1 hari S*RS

4+ R& a$a' %#.&asaan - #a;su a(an %asien enurun se en3a( sa(it Pasien susah tidur (arena !adan en""i"il Ri+ayat ero(o( Ri+ayat (onsu si al(ohol Ri+ayat (onsu si o!at tradisional

+ R& a$a' sos&a!6 #%ono"& - Pasien !e(er3a se!a"ai P#S ta%i se(aran" sudah tida( !e(er3a la"i Pasien !ero!at en""una(an 7P S (elas '''



6/21


III+ PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

Kesadaran : o %os entis, S 15

Keadaan u : a %a( sa(it sedan" anda ?ital

e(anan Darah : 160280 @"

#adi : 8 A2 enit , isi dan te(anan cu(u%, re"ular

Perna%asan: - A2 enit

Suhu : -8,-

in""i 7adan : 16 c

7erat 7adan : 60 K"

'* : ,86 #or al

DS : 588 "2dl

Ke%ala : 7entu( nor oche%ali, tida( tera!a

!en3olan, ra !ut hita terdistri!usi erata, tida( udah

dica!ut, tida( udah %atah. Kulit (e%ala tida( ada

(elainan.

*ata : Pal%e!ra su%erior et in;erior deAtra tida(

ta %a( ede a2ce(un". Pa!p#.ra s p#r&or #' &n7#r&or

s&n&s'ra 'a"pa% #)#"a+ Kornea 3ernih, con3un"ti$a

ane is , s(lera i(teri( , in3e(si (on3un"ti$a .

Pu%il !ulat, iso(or, dia eter - . Re;le(s cahaya

lan"sun" dan tida( lan"sun" .

elin"a : 7entu( nor al, seru en , se(ret

, nyeri te(an tra"us , nyeri tari( auri(ula ,

K 7 %re)retro auri(uler deAtra et sinistra tida( tera!a

e !esar, lian" telin"a deAtra et sinistra la%an".

@idun" : 7entu( nor al, de$iasi se%tu , se(ret

, u(osa hidun" tida( %ucat dan tida( hi%ere is,

e%ista(sis .



7/21


*ulut : Sulcus nasola!ialis si etris, !i!ir

sianosis , ;arin" hi%ere is , de$iasi lidah , u$ula

diten"ah, tonsil 12 1 tida( hi%ere is.

&eher : ?P 5= c @ B. ra(ea di ten"ah,(elen3ar tiroid tida( tera!a e !esar, K 7

su! andi!ula dan ser$i(al deAtra et sinistra tida( tera!a

e !esar.

hora(s :

a. Paru

Da)a Ba(&an B#!a%an(

'ns%e(si : 7entu( dan u(uran dada !a"ian !ela(an"nor al, si etris saat statis dan dina is. 7entu( s(a%ula

si etris, tida( dite u(an !e(as lu(a atau !en3olan.

Retra(si sela i"a , sela i"a ele!ar Pal%asi : Per!andin"an "era(an na;as dan ste

;re itus (anan (iri sa a (uatPer(usi : Pada dada !a"ian !ela(an" terden"ar

!unyi sonor %ada (edua la%an" %aru atas (anan (iri/us(ultasi : erden"ar !unyi $esi(uler , ron(i

, +heeCin"

Da)a Ba(&an D#pan

'ns%e(si : 7entu( dan u(uran dada !a"ian de%an

nor al, si etris saat statis dan dina is. ida( dite u(an

!e(as lu(a atau%un !en3olan. Retra(si su%rasternal ,

de$iasi tra(ea .Pal%asi : Per!andin"an "era(an na;as dan ste

;re itus (anan (iri sa a (uat.Per(usi : Pada dada !a"ian de%an terden"ar !unyi

sonor %ada (edua la%an" %aru atas (anan (iri./us(ultasi : erden"ar !unyi !ron(o$esi(uler ,

ron(i , +heeCin"

!. antun" :



8/21


'ns%e(si : Pulsasi ictus cordis tida( ta %a( Pal%asi : Pulsasi ictus cordis tera!a 1 3ari edial

di ' S ? * & sinistra (uat an"(at



9/21


Per(usi : Redu%

7atas 3antun" (anan se%an3an" "aris dari ' S '? PS&

deAtra

7atas 3antun" atas ' S ''' PS& sinistra

7atas 3antun" (iri ' S ''' PS& sinistra, ' S ? * & sinistra

/us(ultasi : 7 ' dan '' nor al, "allo% , ur ur

/!do en :

'ns%e(si : Perut ;lat, +arna (ulit ta %a( sa+o atan",

tida( terda%at (elainan %ada (ulit./us(ultasi: 7isin" usus 8 A2 enit, tida( terden"ar !ruit

au%un ;riction ru!.Per(usi : Dida%at(an !unyi ti %ani %ada (ee %at

(uadran, n$#r& %#'o% (&n a! 89:.Pal%asi : Perut su%el, nyeri te(an , tur"or (ulit !ai(.

@e%ar, lien, "in3al tida( tera!a.

/nus dan "enitalia : ida( dila(u(an

(stre itas : /(ral tera!a han"at, tida(

terda%at ede a dan sianosis %ada (edua e(stre itas,

R E deti(. Kulit : ida( terlihat lesi2lu(a %ada (ulit, tur"or (ulit !ai(

K 7 : ida( tera!a e !esar %ada a(sila,

su%ra(la$i(ula, in;ra(la$i(ula

Pe eri(saan Sara; : ida( dila(u(an



10/21


IV+ PEMERIKSAAN PENUN;ANG

La.ora'or& " )ara, 811 No*#".#r 2015 P % ! 0 +51


11/21


La.ora'or& " )ara, 811 No*#".#r 2015 P % ! 11+


12/21


EKG 811 No*#".#r 2015 P % ! 03+23


13/21


Kesan : Sinus Rhyth

Ke%aniteraan Klini( 7a"ian 'l u Penya(it Dala9a(ultas Kedo(teran ni$ersitas aru ana"ara 1-Ru ah Sa(it u Daerah Kota Se aran"Periode #o$e !er 015 16 anuari 016


14/21


Ron'(#n 811 No*#".#r 2015 P % ! 03+23 AP

BR : /%e(s ele!ar (e latero(audal Pul o :

ora(an $as(uler enin"(at a %a( !erca( %ada %erihiler (iri dan %eri(ardial (anan

Dia;ra" a dan sinus (osto;reni(us (anan (iri nor al ulan" dan so;t tissue !ai(

KESAN-



15/21


S sp+ Kar)&o"#(a!& Ga".aran Bron%opn# "on&a

V#r'#.ra ?#r*&@a! AP La'#ra!

/li"n ent ta %a( elurus, (ur$atura lordoti( ser$i(al !er(uran" a( ta %a( (o %resi a %a( listhesis 5)6 dan 6) a( ta %a( osteo;it Prosesus s%inosus, trans$ersus, dan %edi(el !ai( Pars interarticularis !ai( a %a( %enye %itan dis(us inter$erte!ralis 6) /ir+ay s%ace !ai( So;t tissue retro;arin" dan retrotra(ea ta( ele!ar a( ta %a( (alsi;i(asi so;t tissue

KESAN - Spon)$!o!&s',#s&s ? 5 3 )an ? 3 4 Gra)# 1 8.$ M#$#r)&n(:



16/21


P#n$#"p&'an )&s% s &n'#r*#r'#.ra!&s ? 3 46 s sp HNP



17/21


V+ RESUME

elah di%eri(sa seoran" %ria usia 61 tahun, datan" (e ' D RS D Se aran" %ada

tan""al 1 Se%te !er 015 %u(ul .5 W'7 den"an (eluhan uta a de a disertai

en""i"il se3a( hari yan" lalu S*RS. Pasien 3u"a en"eluh !adan en3adi le as

disertai sa(it (e%ala dan %usin" se en3a( de a . Keluhan terse!ut e !uat %asien

tida( da%at !era(ti$itas se%erti !iasa sehin""a %asien le!ih !anya( ela(u(an tirah

!arin". Pasien en"eluh !elu %ernah en"ala i hal se%erti ini se!elu nya

Pasien 3u"a en"eluh adanya ual untah 1 (ali S*RS. #a;su a(an %asien

enurun se en3a( sa(it. Ri+ayat 7/K dan 7/7 nor al.

Pasien e %unyai ri+ayat te(anan darah tin""i au%un (encin" anis serta %ernah

ra+at ina% di ru ah sa(it (arena %enya(it (encin" anis. Pasien en"a(u adanya

ri+ayat ureu , creatinin dan DS tin""i, teta%i %asien tida( %ernah cuci darah. Pasien

3u"a enderita %enya(it ata "lau(o a yan" e !uat %asien susah untu( e !u(a

ata (irinya. Sedan"(an i!u %asien e %unyai ri+ayat (encin" anis.

Pasien rutin (ontrol dan en"a !il o!at setia% !ulan (e %us(es as untu(

en"o!ati %enya(it te(anan darah tin""inya. Pasien 3u"a en"onsu si o!at dia icron

setia% hari untu( %enya(it (encin" anisnya. Sedan"(an untu( (eluhannya se(aran",

%asien sudah !ero!at (e %us(es as se3a( 1 hari S*RS, ta%i tida( ada %eru!ahan yan"le!ih !ai(.

Se en3a( sa(it, na;su a(an %asien enurun dan %asien en3adi susah tidur. Pasien

enyan"(al adanya ri+ayat ero(o(, inu al(ohol dan ri+ayat (onsu si o!at

tradisional.

Pada %e eri(saan ;isi( dite u(an :

DS : 588 "2dl


18/21


Pada %e eri(saan %enun3an" dite u(an :

&a!oratoriu darah :@e atolo"i @!, @t enurun HH K#san - An#"&a

Ki ia (lini( K*7 enin"(at HH K#san -

p#n$a%&' an' n(DS enin"(at HH K#san - ( !a )ara, "#n&n(%a' DM

K #or al Ront"en horaA /P : Sus%. Kardio e"ali I a !aran 7ron(o%neu onia

?erte!ra er$ical /P &ateral : S%ondylolisthesis 5 6 dan 6

"rade '

In&'&a! p!an "on&'or&n( - Keadaan u u



19/21


anda tanda $ital Pe eri(saan darah rutin Pe eri(saan (i ia darah len"(a% < DS, ureu , creatinin, S B , S P , asa urat,

(olestrol total, tri"liserida, %rotein total, al!u in, "lo!ulin, natriu , (aliu ,

calciu >



20/21


Fo!!o Up an""al : 11 #o$e !er 015 Pu(ul 08.-0 W'7 S : Pasien erasa(an sesa( B : Keadaan u : a %a( sa(it sedan"

Kesadaran : o %os entise(anan darah : 160285 @"

#adi : 104 A2 enitPerna;asan : 4 A2 enitSuhu : -6,8J

/ : Stru a iroid P : 'n3. / i(asin A 500

'n3. B e%raCole A 1

'n3. &o$enoA A 0.6

SP.9urose ide 6 a %2 4 3aPB. P - A 00 "

PB. Pro%anolol - A 40 "

e( K&, le(trolit, /& , 9 4, S@s

Ront"en horaA I er$ical

Fo!!o Up an""al : 1 #o$e !er 015 Pu(ul 14.00 W'7 S : Pasien erasa(an sesa( ulai !er(uran" B : Keadaan u : a %a( sa(it rin"an

Kesadaran : o %os entise(anan darah : 150280 @"

#adi : 6 A2 enitPerna;asan : 0 A2 enitSuhu : -6,6J

/ : Stru a iroid


21/21


Pro(nos&s -

/d $ita : du!ia

/d ;unctiona : du!ia ad ala /d sanationa : du!ia ad ala


laporan kasus ipd - struma hipertiroid (pjt)

Documents