7/25/2019 CRS - RSK

1/8

BAB 2

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat :

Suku Bangsa : Minang

ANAMNESIS

Seorang pasien .......... berusia ........... datang ke IGD SUP Dr.M.D!amil

Padang pada tanggal ............ dengan:

Keluhan Utama:

" ..........................

Riwayat Penyakit Sekarang

" Mual dan munta# #ilang timbul se!ak $ minggu %ang lalu.

" Sebelumn%a pasien tela# dira&at di SUD Pa%akumbu# selama '( #ari.

" Pasien dikenal dengan diagnosis karsinoma sel skuamosa naso)aring

stadium II dan tela# melakukan kemoterapi pertama * minggu %ag lalu di

SUP Dr.M.D!amil.

" A&aln%a pasien merasakan adan%a ben!olan di le#er kanan se!ak + bulan

%ang lalu." i&a%at susa# menelan tidak ada.

" ,idung kanan tersumbat se!ak * bulan %ang lalu.

" -elinga terasa penu# se!ak * bulan %ang lalu.

" -elinga berdenging se!ak * bulan %ang lalu.

" Penurunan pendengaran tidak ada.

" i&a%at keluar airan dari telinga tidak ada.

" Sulit menggerakan bola mata tidak ada.

7/25/2019 CRS - RSK

2/8

" Pandangan ganda se!ak * bulan %ang lalu.

" i&a%at #idung berdara# ada.

" i&a%at penurunan berat badan tidak ada.

" i&a%at mengonsumsi ikan asin ada/ se!ak keil.

" Ke!ang tidak ada.

" Penurunan kesadaran tidak ada.

Riwayat !enyakit "ahulu

# Pasien suda# mendapat kemoterapi I bulan Juni $('0.

# i&a%at #ipertensi tidak ada.

# i&a%at diabetes tidak ada.

Riwayat !enyakit keluarga

" -idak ada anggota keluarga %ang mengalami kelu#an seperti ini.

Riwayat !eker$aan% &'&ial ek'n'mi "an ke(ia&aan

- Pasien seorang &iras&asta.

- Pasien merokok se!ak berusia $( ta#un dan ber#enti se!ak 0 bulan %ang

lalu. Pasien biasan%a mengkonsumsi $ bungkus rokok1#ari.

- Pasien mengkonsumsi ikan asin se!ak keil.

- Pasien suka meminum kopi $ 2 + gelas1#ari.

PEMERIKSAAN )ISIK

Statu& *enerali&

Keadaan Umum : -ampak sakit sedangKesadaran : 3omposmentis kooperati)

-ekanan dara# : '((10( mm,g

4rekuensi nadi : 50 61menit

4rekuensi na)as : $( 61menit

Su#u : *573

Pemerik&aan Si&temik

7/25/2019 CRS - RSK

3/8

Kepala : Normo#epal

Mata : kon!ungti8a anemis/ sklera tidak ikterik

gangguan gerakan bola mata 9"

;a!a# : tidak ditemukan kelainan

-#ora6 : paru dan !antung dalam batas normal

Abdomen : dalam batas normal

Statu& L'kali& T+T

Telinga

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Daun telinga

Kel

kongenital

-idak ada -idak ada

-rauma -idak ada -idak ada

adang -idak ada -idak ada

Kel.

Metabolik

-idak ada -idak ada

N%eri tarik -idak ada -idak ada

N%eri tekan

tragus

-idak ada -idak ada

Dinding liang

telinga

3ukuplapang 9N 3ukup lapang 3ukup lapang

Sempit " "

,iperemi -idak ada -idak ada

7/25/2019 CRS - RSK

4/8

K&adran " "

Pinggir " "

Mastoid

-anda

radang

-idak ada -idak ada

4istel -idak ada -idak ada

Sikatrik -idak ada -idak ada

N%eri tekan -idak ada -idak ada

N%eri ketok -idak ada -idak ada

-es garpu tala

inne Positi) Positi)

S#&aba# Sama dengan

pemeriksa

Sama dengan pemeriksa

;eber -idak ada lateralisasi

Kesimpula

n

Normal

Audiometri -idak dilakukan

+i"ung

Pemeriksaan Kelainan Dektra Sinistra

,idung luar

De)ormitas -idak ada -idak ada

Kelainan kongenital -idak ada -idak ada

-rauma -idak ada -idak ada

adang -idak ada -idak ada

Massa -idak ada -idak ada

Sinu& !arana&alPemeriksaan Dekstra Sinistra

N%eri tekan -idak ada -idak ada

N%eri ketok -idak ada -idak ada

Rin'&k'!i Anteri'r

Pemeriksaa

n

Kelainan Dekstra Sinistra

?estibulum ?ibrise Ada Ada

adang -idak ada -idak ada

3a8um nasi 3ukup lapang 9N @apang @apangSempit " "

@apang " "

Sekret

@okasi " "

Jenis " "

Jumla# " "

Bau " "

Konka

in)erior

Ukuran

7/25/2019 CRS - RSK

5/8

media ;arna Mera# muda Mera# muda

Permukaan @iin @iin

7/25/2019 CRS - RSK

6/8

Palatum mole

Arkus 4aring

;arna Mera# muda

7/25/2019 CRS - RSK

7/8

Sekret ada 1 tidak -idak ada -idak ada

Sinus piri)ormis Massa -idak ada -idak ada

Sekret -idak ada -idak ada

?alekulae Massa -idak ada -idak ada

Sekret 9!enisn%a -idak ada -idak ada

Pemerik&aan Kelen$ar *etah Bening Leher

De6tra I : -erli#at pembesaran KGB le#er/ tanda radang 9".

P :-eraba massa pada @e8el II KGB dengan konsistensi padat

ken%al/ mobil/ ukuran *m6$m6'm/ n%eri tekan 9"

Sinistra I : tidak terli#at pembesaran KGB le#er/ tanda radang 9".

P :teraba tidak teraba pembesaran KGB le#er/ n%eri tekan 9"

Re&ume

Seorang pasien laki"laki berusia $ ta#un dikenal dengan diagnosis

karsinoma sel skuamosa naso)aring stadium II datang ke IGD SUP Dr.M.D!amil

Padang pada tanggal '0 Juni $('0 dengan kelu#an utama mual dan munta# #ilang

timbul se!ak $ minggu %ang lalu. Sebelumn%a pasien tela# dira&at di SUD

Pa%akumbu# selama '( #ari. Pasien dikenal dengan diagnosis karsinoma sel

skuamosa naso)aring stadium II dan tela# melakukan kemoterapi pertama *

minggu %ag lalu di SUP Dr.M.D!amil. A&aln%a pasien merasakan adan%a

ben!olan di le#er kanan se!ak + bulan %ang lalu. ,idung kanan tersumbat se!ak *

bulan %ang lalu. -elinga terasa penu# se!ak * bulan %ang lalu. -elinga berdenging

se!ak * bulan %ang lalu. Pandangan ganda se!ak * bulan %ang lalu. i&a%at

#idung berdara# ada. i&a%at mengonsumsi ikan asin ada/ se!ak keil. Pada

pemeriksaan )isik ditemukan adan%a massa pada @e8el II KGB dengan

konsistensi padat ken%al/ mobil/ ukuran *m6$m6'm/ dengan n%eri tekan tidak

ada.

7/25/2019 CRS - RSK

8/8

Pemerik&aan !enun$ang

La('rat'rium -./ 0uni 21./

Parameter +a&il

,b '( g1dl@eukosit C.((1mm*

-rombosit **$.(((1mm*

,t *'

P- '(/* detik

AP-- **/* detik

GDS '$+ mg1dl

Ureum ** mg1dl

Kreatinin $/+ mg1dl

Natrium '$ mmol1@

Kalium $/+ mmol1@Klorida CC mmol1l

Pemerik&aana An$uran

" 3ek labor dara# lengkap

Diagn'&i& Karsinoma sel skuamosa naso)aring stadium II.

Diagn'&i& (an"ing"

Diagn'&i& tam(ahan

-Gangguan elekrotrolit 9,iponatremi dan ,ipokalemi

- AKI i)le I e. post kemoterapi

Tatalak&ana

- Koreksi Na3l * ' kol) dilan!utkan dengan in)us (/E

- Koreksi K3l *( m