Case Presentation

Case Report Session Penggunaan Radioaktif Iodium Dalam Pengobatan Kanker Tiroid

Mahasiswa: Dimas Febrian Purnomo: 1301-1213-0522

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN NUKLIRFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARANBANDUNG2015

I. KETERANGAN UMUM Nama: Tn A Umur : 72 tahun Alamat: Kuningan Jenis Kelamin: Laki-laki Pekerjaan: Wiraswasta

II. ANAMNESISKeluhan Utama : Paska-tiroidektomi total Anamnesa khusus :Pasien paska-tiroidektomi total tanggal 16 Juni 2014. Keluhan seperti lemas badan, suara serak, sesak nafas dan rasa sulit menelan disangkal pasien. Sebelum dilakukan operasi total tiroidektomi, sejak 6 tahun yang lalu pasien mengeluh terdapat benjolan pada leher depan sebelah kiri dan kanan yang ikut bergerak saat menelan, mula-mula sebesar kelereng, kemudian semakin bertambah besar hingga saat ini , tanpa disertai rasa nyeri. Keluhan suara berubah menjadi serak tidak ada, sesak nafas dan rasa sulit menelan tidak ada.Tidak ada riwayat benjolan di leher kanan dan kiri, kepala, ketiak, tulang dada, selangkangan maupun panggul. Tidak ada keluhan sering berkeringat berlebihan, tidak ada riwayat sering berdebar-debar, gemetar, gelisah, tak tahan panas. Tidak ada keluhan mata menonjol, perubahan nafsu makan, maupun perubahan berat badan.Riwayat keringat malam maupun penurunan berat badan, batuk-batuk lebih dari 2 minggu tidak ada. Riwayat kontak dengan penderita TBC, maupun riwayat berobat TBC sebelumnya tidak ada. Tidak ada riwayat radiasi pada waktu anak-anak, tidak ada riwayat penyakit serupa pada keluarga maupun di lingkungannya.

III. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum: sakit ringan Kesadaran: compos mentis Gizi: kesan cukup

Tanda vital: TD =140/90 mmHg R = 20 x/menit N = 80 x/menit S = 36,7 0C Status generalis:Kepala : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Eksoftalmus (-), retraksi palpebra (-)Leher: Kelenjar getah bening tidak teraba membesar Tekanan vena jugularis tidak meningkat Tidak teraba massa dan tidak terba pembesaran KGBThorax: Bentuk dan gerak simetrisVocal fremitus normal kanan = kiri, sonor, vesicular breath sound normal kanan=kiri, ronkhi (-) Bunyi jantung murni regulerAbdomen: Datar lembut, hepar dan lien tidak teraba, bising usus (+) normalEkstremitas: edema (-/-), siaosis (-/-)Kulit teraba lembab dan hangatTremor (-/-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan lab23-1-2015 TSHs : 4,0071 mikro IU/ml (0,35 4,94) T3 (Total) : 0,38 IU/ml (0,58 1,59) Anti tiroglobulin : 19,23 IU/ml (negative < 115 IU/ml) PAKarsinoma tiroid papiller dengan varian folikuler pada tiroid kiri dan adenomatous goiter pada tiroid kanan Sidik Kelenjar TiroidTerdapat sisa jaringan tiroid fungsional yang menagkap radioaktivitas pada lapang tiroid terutama pada lapang tiroid kananKesimpulan: Sisa jaringan tiroid fungsional

Foto thoraks PATidak tampak metastasis intrapulmonalTidak ada kardiomegali

V. DIAGNOSIS Post Total Tiroidektomi dengan sisa jaringan tiroid fungsional

VI. PENATALAKSANAANRadiotiroablasi dengan NAI-131 dengan dosis 80 mCi

VII. PROGNOSISQuo ad vitam: ad bonamQuo ad functionam: ad malam

PEMBAHASAN

PendahuluanKelenjar tiroid/gondok terletak di bagian bawah leheR.Kelenjar ini memproduksi hormon tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3) dan menyalurkan hormon tersebut ke dalam aliran darah. Terdapat 4 atom yodium di setiap molekul T4 dan 3 atom yodium pada setiap molekul T3. Hormon tersebut dikendalikan oleh kadar hormon perangsang tiroid TSH (thyroid stimulating hormone)Iodium nonorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku hormon tiroid.Struma adalah suatu pembengkakan pada leher oleh karena pembesaran kelenjar tiroid akibat kelainan glandula tiroid dapat berupa gangguan fungsi atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya. Dampak struma terhadap tubuh terletak pada pembesaran kelenjar tiroid yang dapat mempengaruhi kedudukan organ-organ di sekitarnyaStruma terjadi akibat kekurangan yodium yang dapat menghambat pembentukan hormon tiroid oleh kelenjar tiroid. Hal tersebut memungkinkan hipofisis mensekresikan TSH dalam jumlah yang berlebihan. TSH kemudian menyebabkan sel-sel tiroid mensekresikan tiroglobulin dalam jumlah yang besar (kolid) ke dalam folikel, dan kelenjar tumbuh makin lama makin bertambah besar. Akibat kekurangan yodium maka tidak terjadi peningkatan pembentukan T4 dan T3, ukuran folikel menjadi lebih besar dan kelenjar tiroid dapat bertambah berat sekitar 300-500 gram.

B.RadioterapiRadioterapi adalah penggunaan radiasi ion di bidang kedokteran sebagai satu bagian pengobatan kanker dengan mengontrol pertumbuhan sel ganas. Lapangan radiasi juga mencakup jaringan limfonodus dan pembuluh darah yang menjadi risiko utama untuk metastase tumor. Radioterapi adalah penggunaan radiasi untuk menghancurkan sel kanker atau merusak sel tersebut sehingga tidak dapat bermultiplikasi lagi. Walaupun radiasi ini akan mengenai seluruh sel, tetapi umumnya sel normal lebih tahan terhadap radiasi dibandingkan dengan sel kanker.

C.Kegunaan Radioterapi1.Mengobati : banyak kanker yang dapat disembuhkan dengan radioterapi, baik dengan atau tanpa dikombinasikan dengan pengobatan lain seperti pembedahan dan kemoterapi.2.Mengontrol : Jika tidak memungkinkan lagi adanya penyembuhan, radioterapi berguna untuk mengontrol pertumbuhan sel kanker dengan membuat sel kanker menjadi lebih kecil dan berhenti menyebar.3.Mengurangi gejala : Selain untuk mengontrol kanker, radioterapi dapat mengurangi gejala yang biasa timbul pada penderita kanker seperti rasa nyeri dan juga membuat hidup penderita lebih nyaman.4.Membantu pengobatan lainnya : terutama post operasi dan kemoterapi yang sering disebut sebagai adjuvant therapy atau terapi tambahan dengan tujuan agar terapi bedah dan kemoterapi yang diberikan lebih efektif.

D.Jenis radioterapi1.Radioterapi eksternal (radioterapi konvensional).Pada terapi eksternal, mesin akan mengeluarkan sinar radiasi pada tempat kanker dan jaringan sekitarnya. Mesin yang digunakan dapat berbeda, tergantung dari lokasi kanker. Banyaknya dosis radiasi yang digunakan dihitung dengan ukuran grays (Gy). Dosis yang diberikan tergantung jenis dan luas tumor. Beberapa kasus yang bersifat kuratif, dosis yang diberikan sebesar 50 sampai 70 Gy, sedangkan limfoma diobati dengan dosis 20 to 40 Gy. Untuk terapi adjuvan sekitar 50 60Gy.

2. Radioterapi internal (Radioisotope Therapy (RIT))Radioterapi diberikan melalui cairan infus yang kemudian masuk ke dalam pembuluh darah atau dapat juga dengan cara menelannya. Contoh obat radioterapi melalui infus adalah metaiodobenzylguanidine (MIBG) untuk mengobati neuroblastoma, sedangkan melalui oral contohnya iodine-131 untuk mengobati kanker tiroid.

E.Penggunaan Radioaktif Iodin Pada Kanker TiroidRadioaktif iodin adalah salah satu isotop radioaktif. Jenis isotop radioaktif iodin yang digunakan dalam bidang kedokteran adalah I-123 dan I-131. Radioaktif iodin ini berkonsentrasi dalam kelenjar tiroid sama seperti iodium pada umumnya sehingga dapat digunakan untuk diagnosis maupun pengobatan.Untuk diagnosa digunakan I-123 sedangkan untuk pengobatan yang bertujuan untuk menghancurkan kelenjar tiroid adalah I-131. Radioaktif iodin yang tidak berada di dalam tiroid akan segera dieliminasi dari tubuh melalui kelenjar keringat dan urine.1.Sebagai Alat DiagnosaI-123 adalah isotop yang digunakan untuk dapat melihat gambaran kelenjar tiroid. Cukup dengan menelan I-123 dalam dosis kecil, maka dalam jangka waktu 3-6 jam sudah dapat diambil gambarannya. Kamera yang digunakan serupa dengan X-ray atau CT scan. Isotop ini tidak mempunyai efek samping dan tidak berbahaya bagi pemakainya.2.Sebagai Alat Terapi Hipertiroid Dan Post OperatifI-131 digunakan sebagai terapi pengobatan untuk kondisi tiroid yang over aktif atau kita sebut hipertiroid. I-131 ini sendiri adalah suatu isotop yang terbuat dari iodin yang selalu memancarkan sinar radiasi. Jika I-131 ini dimasukkan kedalam tubuh dalam dosis yang kecil, maka I-131 ini akan masuk ke dalam pembuluh darah traktus gastrointestinalis. I-131 dan akan melewati kelenjar tiroid yang kemudian akan menghancurkan sel-sel glandula tersebut. Hal ini akan memperlambat aktifitas dari kelenjar tiroid dan dalam beberapa kasus dapat merubah kondisi tiroid yang semula overactive menjadi underactive.I-131 digunakan untuk terapi graves disease, goiter, tiroid nodul, dan karsinoma tiroid. Seorang ahli bedah tiroid dapat mengeluarkan seluruh bagian dari tiroid dengan komplikasi bedah yang paling minimal, sedangkan I-131 digunakan untuk menghancurkan kelenjar yang masih tersisa. Dalam keadaan ini, tidak diperkenankan menggunakan hormon pengganti selama beberapa minggu setelah terapi dengan tujuan menurunkan level hormon tiroid hingga dibawah normal. Dengan demikian, I-131 dapat bekerja secara maksimal untuk menghancurkan tiroid yang tersisa. Pengobatan dengan cara ini dapat secara signifikan menurunkan kemungkinan timbulnya kembali kanker tiroid dan meningkatkan kemampuan dokter untuk mendeteksi dan mengobati kanker yang mungkin berulang.

3.Sebagai Terapi Definitif Untuk Karsinoma Tiroid PersistenSemua penderita kanker harus mendapatkan follow-up yang reguler oleh ahli endokrinologi. Jika dari hasil follow up diketahui bahwa masih ada kanker tiroid yang tersisa dan bersifat persisten atau rekuren, maka ahli endokrinologi diperbolehkan untuk memberikan dosis tambahan I-131. Pasien dengan kanker tiroid residual atau telah menyebar ke regio belakang leher, dapat melakukan scanning menggunakan radioaktif.

F.Bentuk sediaan yang digunakanRadioaktif yodium diberikan oral dalam bentuk pil, kapsul atau cairan, tapi yang paling banyak digunakan adalah bentuk cairan. Gunanya untuk mengatasi kelenjar yang hiperaktif. seperti larutan iodium-131 (Na131l) untuk terapi kelainan tiroid.

G.Contoh sediaan yang digunakan:1.contoh sediaan radiofarmaka antara lain : Brom Sufatein I-131 (BSP), Hipuran I-131, Rose Bengal I-131,2.contoh radiofarmaka untuk terapi : I-131. Radiofarmaka yang banyak dipakai untuk keperluan in-vitro test adalah I-125.

H.Dosis Yang DigunakanDosis yan digunakan adalah sebagai berikut:1.Dosis kecil, yaitu sebesar 5-30 millicuries (mCi) pada penderita hipertiroid2.Dosis sedang , yaitu 25-75 mCi digunakan untuk mengecilkan ukuran tiroid yang membesar tetapi mempunyai fungsi yang normal.3.Dosis besar, yaitu 30-200mCi digunakan untuk menghancurkan sel kanker tiroid.Bila ahli radiologi akan memberikan dosis yang lebih tinggi, maka penderita akan diminta untuk tinggal di dalam ruang yang terisolasi selama 24 jam untuk menghindari paparan dengan orang lain.

I.Prosedur PelaksanaanI-131 ditelan dalam bentuk dosis tunggal dengan bentuk cairan dan dengan cepat masuk ke dalam pembuluh darah traktus gastrointestinalis, masuk ke dalam kelenjar tiroid dan mulai menghancurkan kelenjar tiroidnya. Efeknya baru akan terlihat dalam jangka waktu satu sampai tiga bulan dengan efek maksimal tiga sampai enam bulan setelah pengobatan.Iodium radioaktif diberikan melalui mulut, dalam bentuk cairan 1-2 ml, tidak berasa dan berbau, dan dengan cepat diserap melalui saluran cerna. Iodium radioaktif ini akan masuk ke kelenjar tiroid melalui aliran darah dan merusak kelenjar tiroid. Akan diserap oleh kelenjar gondok, hati dan bagian-bagian tertentu dari otak. Oleh karena itu, 1-131 dapat digunakan untuk mendeteksi kerusakan pada kelenjar gondok, hati dan untuk mendeteksi tumor otak. Walaupun radioaktivitas ini menetap selama beberapa waktu dalam kelenjar tiroid, iodium radioaktif ini akan dikeluarkan melalui bagian tubuh dalam beberapa hari.

J.Efek SampingEfek samping dari terapi ini pada umumnya adalah :timbulnya rasa nyeri setelah pengobatan dan pembengkakan kelenjar ludah. Untuk hal ini, maka penderita boleh diberikan obat simptomatik seperti aspirin, ibuprofen atau asetaminofenkeadaan hipotiroid.Perburukan oftalmopati aktif yang dapat dicegah dengan pemberian kortikosteroid oral sebelum pemberian iodium radioaktif.Tiroiditis radiasi yang jarang terjadi, terjadi beberapa hari setelah minum iodium radioaktif dan dapat diatasi dengan pemberian salisilat.Gastritis radiasi yang juga jarang terjadi.Eksaserbasi tirotoksikosis yang diantisipasi dengan pemberian obat anti tiroid sebelum pemberian iodium radioaktif terutama pada pasien lanjut usia dan dengan penyakit jantung.

K.PengawasanSeseorang yang sedang dalam terapi I-131 ini sebenarnya diperbolehkan pulang ke rumah, dengan catatan tidak boleh melakukan kontak yang terlalu dekat dan lama dengan orang lain untuk beberapa hari terutama wanita hamil dan anak-anak. I-131 akan keluar dari tubuh selama dua hari pertama pengobatan, terutama melalui urin. Selain itu juga ada yang diekskresikan dalam kelenjar liur, kelenjar keringat, kelenjar air mata, sekresi cairan vagina dan feses. Akan lebih baik lagi, bila seseorang yang sedang menjalani terapi ini beristirahat selama beberapa hari, terutama yang pekerjaan sehari-harinya kontak dngan anak-anak dan wanita hamil.Nuclear Regulatory Commission merekomendasikan sebagai berikut:Gunakan fasilitas toilet pribadi, jika ada, dan cucilah dua kali lebih banyak setelah menggunakannya.Mandi setiap hari dan cucilah tangan sesering mungkinMinum cairan dalam jumlah yang normal.Gunakanlah alat makan yang disposabel atau pisahkan dengan alat makan yang lain saat mencucinya.Cuci pakaian dan semua yang kontak dengan tubuh tiap hari dan harus dipisah dari pakaian anggota keluarga yang lain. Tidak diperlukan teknik pencucian yang khusus.Jangan menyiapkan makanan kepada orang lain jika mengharuskan penderita kontak tangan lama dengan makanan tersebut.Perlu diketahui, bahwa I-131 yang diberikan selama periode kehamilan akan berakibat rusaknya kelenjar tiroid pada bayi. Yodium radioaktif tidak diberikan kepada wanita hamil karena bisa melewati sawar plasenta dan bisa merusak kelenjar tiroid janin atau melalui air susu penderita. Karena itulah kebanyakan para ahli menunda terapi pada wanita yang sedang dalam masa menyusui. Selain itu, kehamilan sebisa mungkin ditunda paling tidak enam sampai 12 bulan setelah terapi karena adanya paparan radiasi pada ovarium.Terapi ini memerlukan suatu keahlian khusus, karena itulah mereka yang terlibat langsung dalam bagian pengobatan ini adalah para ahli radiologi yang telah mendapat pelatihan khusus di bidang kedokteran nuklir, termasuk juga para ahli endokrinologi, onkologi, ahli bedah dan petugas lapangan.

L.ProteksiSelain menggunakan alat pelindung diri dan mencegah untuk banyak melakukan kontak dengan penderita yang sedang menjalani terapi, para ahli dapat menggunakan kalium iodida. Kalium Iodida (KI) mempunyai bentuk yang sama dengan iodium yang terdapat dalam garam. KI membanjiri tiroid dengan iodium yang mencegah absorbsi dari radioaktif iodin dari sumber manapun, termasuk air, makanan, minuman dan udara. KI termasuk obat yang bebas dijual dipasaran dalam bentuk tablet pil dan cairan.Para ahli terapi dapat menggunakan KI ini untuk mengurangi paparan terhadap radioiodin. KI sebaiknya dikonsumsi 6-12 jam sebelum terjadi paparan terhadap radioaktif iodin. KI tetap efektif walau digunakan beberapa jam segera setelah terjadi paparan. Dikonsumsi dengan dosis satu kali sehari, sehari ketika sedang terpapar dan satu hari lagi sesudahnya. Tetapi penggunaan KI juga dapat mengakibatkan efek samping seperti terjadinya alergi.

M.Petunjuk bagi pasien yang mendapat pengobatan iodium radioaktif.Sebelum pengobatan.1.Wanita hamil atau menyusui tidak boleh mendapat pengobatan iodium radioaktif.2.Hindari makanan laut (ikan laut, udang, kerang, kepiting dan lain-lain) selama lima hari sebelum dan sesudah pengobatan3.Hentikan obat anti tiroid, obat batuk dan vitamin serta obat tradisional (seperti jamu dan lain-lain) atau obat lain yang mengandung iodiumselama lima hari sebelum dan sesudah pengobatan4.Obat hormon tiroid seperti triiodothyronine harus dihentikan 2 minggu sedangkan thyroxine 4-6 minggu sebelum pemberian iodium radioaktif.5.Puasa paling kurang 4 (empat) jam sebelum pengobatan; boleh minum air putih atau teh.Sesudah pengobatan1.Boleh makan 1 (satu) jam sesudah pengobatan iodium radioaktif.2.Hindari kontak dengan anak-anak di bawah umur 12 tahun dan ibu hamil selama 3 (tiga) hari.3.Bagi pasien wanita atau istri dari pasien pria tidak boleh hamil paling kurang 6 (enam) bulan sesudah pengobatan iodium radioaktif. Gunakan kontrasepsi selama masa tersebut.4.Gunakan alat makan tersendiri (sendok, garpu, piring, gelas) selama 3 (tiga) hari sesudah pengobatan.5.Setelah menggunakan jamban dan kamar mandi, guyur dengan air yang banyak.6.Pasien yang mendapat pengobatan iodium radioaktif dengan dosis tinggi perlu dirawat di kamar isolasi selama 11 hari.

N.Penandaan-Semua produk harus diidentifikasi secara jelas dengan penanda yang harus menempel secara permanen pada wadah dalam semua kondisi penyimpanan.-Penanda radiofarmasi harus memenuhi peraturan nasional dan kesepakatan internasional yang relevan-Informasi mengenai bets harus tersedia untuk badan pengawas nasionan dan/atau regional

Identifikasi dan persyaratan mutu mengenai bahan penanda radioaktif yang dapat digunakan untuk menyiapkan radiofarmasi,seperti: -petunjuk penyiapan radiofarmasi -indikasi dan kontraindikasi -peringatan dan pengamanan -aspek farmakologi dan farmakokinetik seperti rute eliminasi dan waktu paruh -dosis radiasi