SEORANG WANITA 45 TAHUN DENGAN

CARSINOMA MAMMAE DUCTAL INVASIF DEXTRA

T4N0M0 POST MODIFIED RADICAL MASTECTOMY

(MRM)

Diajukan untuk melengkapi syarat kepaniteraan senior Bagian Radiologi

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :

Rico Novyanto

Leo Deddy P

Riza S Munandar

Nyoman Adhitya

Rizky F F

Liza Apsera

Rizki Rahma Nauli

BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2012

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus besar dengan :

Judul : Seorang wanita 45 tahun dengan carsinoma mammae ductal

invasif dekstra T4N0M0 post simple mastektomi (SM)

Bagian : Radiologi

Pembimbing : dr. SR. Subandini, Sp.Rad, Sp. Onk. Rad

dr. Novita Ellyana

Diajukan : Mei 2012

Semarang, Mei 2012

Residen Pembimbing Dosen Pembimbing,

(dr. Novita Ellyana) (dr. dr. SR. Subandini, Sp.Rad, Sp. Onk. Rad)

BAB I

PENDAHULUAN

Kanker adalah salah satu penyakit yang banyak menimbulkan

kesengsaraan dan kematian pada manusia. Di negara-negara barat, kanker

merupakan penyebab kematian nomor 2 setelah penyakit-penyakit kardiovaskular

(Ama, 1990). Diperkirakan, kematian akibat kanker di dunia mencapai 4,3 juta

per tahun dan 2,3 juta di antaranya ditemukan di negara berkembang. Jumlah

penderita baru per tahun 5,9 juta di seluruh dunia dan 3 juta di antaranya

ditemukan di negara sedang berkembang (Parkin,et al 1988 dalam Sirait, 1996).

Di Indonesia diperkirakan terdapat 100 penderita kanker baru untuk

setiap 100.000 penduduk per tahunnya. Prevalensi penderita kanker meningkat

dari tahun ke tahun akibat peningkatan angka harapan hidup, sosial ekonomi, serta

perubahan pola penyakit (Tjindarbumi, 1995). Menurut hasil  Survei Kesehatan

Rumah Tangga (SKRT) 1992, kanker menduduki urutan ke-9 dari 10 penyakit

terbesar penyebab utama kematian di Indonesia. Angka proporsi penyakit kanker

di Indonesia cenderung meningkat dari 3,4 (SKRT 1980) menjadi 4,3 (SKRT

1986), 4,4  (SKRT 1992), dan 5,0 (SKRT 1995). Data Profil Kesehatan RI 1995

menunjukkan bahwa proporsi kanker yang dirawat inap di rumah sakit di

Indonesia mengalami peningkatan dari 4,0% menjadi 4,1%. Selain itu,

peningkatan proporsi penderita yang dirawat inap juga terjadi peningkatan di

rumah sakit DKI Jakarta pada 1993 dan 1994, dari 4,5% menjadi 4,6%.

Kanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens

relatif tinggi, yaitu 20% dari seluruh keganasan (Tjahjadi, 1995). Dari 600.000

kasus kanker payudara baru yang didiagnosis setiap tahunnya.  Sebanyak 350.000

di antaranya ditemukan di negara maju, sedangkan 250.000 di negara yang sedang

berkembang (Moningkey, 2000). Di Amerika Serikat, keganasan ini paling sering

terjadi pada wanita dewasa. Diperkirakan di AS 175.000 wanita didiagnosis

menderita kanker payudara yang mewakili 32% dari semua kanker yang

menyerang wanita. Bahkan, disebutkan dari  150.000 penderita kanker payudara

yang berobat ke rumah sakit, 44.000 orang di antaranya meninggal setiap

tahunnya (Oemiati, 1999). American Cancer Society memperkirakan kanker

payudara di Amerika akan mencapai 2 juta dan 460.000 di antaranya meninggal

antara 1990-2000 (Moningkey, 2000).

Kanker payudara merupakan kanker terbanyak kedua sesudah kanker

leher rahim di Indonesia (Tjindarbumi, 1995). Sejak 1988 sampai 1992,

keganasan tersering di Indonesia tidak banyak berubah. Kanker leher rahim dan

kanker payudara tetap menduduki tempat teratas. Selain jumlah kasus yang

banyak, lebih dari 70% penderita kanker payudara ditemukan pada stadium lanjut

(Moningkey, 2000).  Data  dari Direktorat  Jenderal  Pelayanan Medik 

Departemen  Kesehatan menunjukkan bahwa Case Fatality Rate (CFR) akibat

kanker payudara menurut golongan penyebab sakit menunjukkan peningkatan

dari tahun 1992-1993, yaitu dari 3,9 menjadi 7,8 (Ambarsari, 1998).

Gejala permulaan kanker payudara sering tidak disadari atau dirasakan

dengan jelas oleh penderita sehingga banyak penderita yang berobat  dalam

keadaan lanjut. Hal inilah yang menyebabkan tingginya angka kematian kanker

tersebut. Padahal, pada stadium dini kematian akibat kanker masih dapat dicegah.

Tjindarbumi (1982) mengatakan, bila penyakit kanker payudara ditemukan dalam

stadium dini, angka harapan hidupnya (life expectancy) tinggi, berkisar antara 85

s.d. 95%. Namun, dikatakannya pula bahwa 70--90% penderita datang ke rumah

sakit setelah penyakit parah, yaitu setelah  masuk dalam stadium lanjut.

Pengobatan kanker pada stadium lanjut sangat sukar dan hasilnya sangat tidak

memuaskan. Pengobatan kuratif untuk kanker umumnya operasi dan atau radiasi.

Pengobatan pada stadium dini untuk kanker payudara menghasilkan kesembuhan

75% (Ama, 1990). Pengobatan pada penderita kanker memerlukan teknologi

canggih, ketrampilan,  dan  pengalaman  yang luas.  Perlu peningkatan  upaya

pelayanan kesehatan, khususnya di RS karena jumlah yang sakit terus-menerus

meningkat, terlebih menyangkut golongan umur produktif. Informasi tentang

faktor-faktor ketahanan hidup memberikan manfaat yang besar. Bukan hanya

untuk peningkatan penanganan penderita kanker payudara, tapi juga untuk

memberikan informasi yang cukup kepada masyarakat tentang kanker payudara

dan perkembangan serta prognosis penyakit tersebut di masa mendatang.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Karsinoma mamae adalah suatu jenis kanker yang berasal dari jaringan

payudara, paling umum berasl dari lapisan dalam saluran susu atau lobulus-

lobulus. Kanker yang berasal dari saluran tersebut dikenal sebagai karsinoma

duktal, sedangkan yang berasal dari lobulus dikenal sebagai karsinoma lobular.

Kanker payudara merupakan penyakit pada manusia dan mamalia lainnya,

sebagian besar kasus pada manusia terjadi pada wanita, walaupun demikian,

karsinoma mamae juga dapat timbul pada laki-laki. Kanker payudara pada pria

merupakan kejadian yang jarang, dengan perbandingan frekuensi dengan kanker

payudara wanita adalah sebesar 1 : 100. Perjalanan penyakitnya pada pria lebih

cepat karena jaringan sekitar payudara tidaklah setebal pada wanita sehingga pada

tahap dini sudah melekat ke sekitarnya. Tingkat penyebaran/klasifikasi yang

digunakan (TNM) sama dengan wanita.1

2.2 Etiologi dan faktor risiko

Kanker payudara (Carsinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma

yang ganas yang berasal dari parenchyma. Hingga saat ini penyebab kanker

payudara belum diketahui secara pasti. Penyebab kanker payudara adalah

multifaktorial, yaitu banyak faktor yang terkait satu dengan yang lain. Beberapa

faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh besar terhadap terjadinya kanker

payudara antara lain:

Keluarga

Dari epidemiologi tampak bahwa kemungkinan untuk terkena kanker payudara

dua sampai tiga kali lebih besar pada wanita yang ibunya atau saudara

kandungnya menderita kanker payudara. Kemungkinan ini lebih besar jika ibu

atau saudara kandung tersebut menderita kanker bilateral atau kanker pada

menopause

Usia

Insiden menurut usia naik sejalan bertambahnya usia

Hormon

Pertumbuhan kanker payudara sering dipengaruhi oleh keseimbangan hormone.

Menarce yang terlalu cepat dan menopause yang terlambat meningkatkan risiko

kejadian kenker payudara. Risiko terkena kanker payudara lebih rendah pada

wanita yang melahirkan anak pertama pada usia lebih muda. Laktasi tidak

mempengaruhi risiko dan meningkat pada wanita yang menggunakan kontrasepsi

hormonal

Diet

Sampai sekarang belum terbukti bahwa diet lemak berlebih dapat meningkatkan

atau memperkecil risiko kanker payudara

Virus

Pada air susu ibu yang mengandung partikel virus yang sama dengan air susu

tikus yang menderita kenker payudara. Namun perananya pada manusia belum

dapat dipastikan.

Sinaar ionisasi

Pada penelitian dengan hewan coaba terbukti adanya peranan sinar ionisasi

terhadap kejadian kanker payudara. Dari penelitian epidemiologi setelah ledakan

bom atom atau pada manusia setelah pajanan sinar rontgen, perannanya menjadi

lebih jelas.

2.3 Manifestasi klinis

Gejala klinis kanker payudara dapat berupa benjolan pada payudara, erosi

atau eksema puting susu, atau berupa perdarahan pada puting susu. Umumnya

berupa benjolan yang tidak nyeri pada payudara. Mula-mula kecil, makin lama

makin besar, lalu melekat pada kulit atau menimbulkan perubahan pada kulit

payudara atau puting susu. Kulit atau puting susu menjadi tertarik ke dalam

(retraksi), berwarna merah muda atau kecoklatan sampai edema hingga kulit

seperti kulit jeruk (peau d’orange), mengkerut, atau timbul ulkus (borok) pada

payudara. Borok itu makin lama makin besar dan mendalam sehingga dapat

menghancurkan seluruh payudara, sering berbau busuk dan mudah berdarah. Rasa

sakit atau nyeri pada umumnya baru timbul kalau tumor sudah besar, sudah

timbul borok atau sudah metastase ke tulang-tulang. Kemudian timbul

pembesaran kelenjar getah bening di aksila, bengkak (edema) pada lengan dan

penyebaran kanker ke seluruh tubuh (Handoyo 1990).

Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria

operabilitas Heagensen, yaitu sebagai berikut :

Edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara)

Adanya nodul satelit pada kulit payudara

Kanker jenis mastitis karsinomatosa

Terdapat nodul parasternal

Terdapat nodul supraklavikula

Adanya edema lengan

Adanya metastase jauh

Terdapat dua dari tanda locally advanced, yaitu ulserasi kulit, edema kulit,

kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah bening aksila berdiameter

lebih 2,5 cm dan kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain.

Diagnosis kanker payudara pada pria sering agak lambat ditegakkan. Hal ini

mungkin disebabkan kurang waspadanya pria terhadap kemungkinan terkena

kanker payudara. Gejala yang sering ditemukan pada kanker payudara pria adalah

sebagai berikut :

- Benjolan tanpa nyeri di belakang areola mamae

- Pengeluaran cairan dari puting susu

- Perubahan areola dan/atau papila mamae, seperti retraksi dan

tukak.1

2.4 Klasifikasi

a. Kalsifikasi Stadium TNM (UICC/AJCC) 2002

Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM system dari

UICC/AJC tahun 2002 adalah sebagai berikut :

T = Ukuran tumor primer

Ukuran T secara klinis, radiologis dan mikroskopis adalah sama.

Nilai T dalam cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm.

Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 : Tidak terdapat tumor primer

Tis : Karsinoma in situ

Tis (DCIS) : Ductal carcinoma in situ

Tis (LCIS) : Lobular carcinoma in situ

Tis (Paget’s) : Penyakit Paget pada puting tanpa adanya tumor

Catatan :

Penyakit paget dengan adanya tumor dikelompokan sesuai dengan ukuran

tumornya.

T1 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm atau kurang.

T1mic : Adanya mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurang

T1a : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm sampai 0,5 cm.

T1b : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm sampai 1 cm.

T1c : Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm.

T2 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2cm sampai 5 cm.

T3 : Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm.

T4 : Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau

kulit.

T4a : Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis.

T4b : Edema (termasuk peau d’orange), ulserasi, nodul satelit pada kulit yang

terbatas pada 1 payudara.

T4c : Mencakup kedua hal diatas.

T4d : Mastitis karsinomatosa.

N = Kelenjar Getah Bening regional

Klinis :

Nx : Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya)

N0 : Tidak terdapat metastasis kgb

N1 : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobile

N2 : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi, atau

adanya pembesaran kgb mammaria interna ipsilateral (klinis*) tanpa

adanya metastsis ke kgb aksila.

N2a : Metastasis pada kgb mammaria interna ipsilateral secara klinis dan

sturktur lain.

N2b : Metastasis hanya pada kgb mammaria interna ipsilateral secara klinis*

dan tidak terdapat metastasis pada kgb aksila.

N3 : Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa

metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb mammaria

interna (ipsilateral klinis) dan metastasis pada kgb aksila, atau metastasis

pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada

kgb aksila/mammaria interna

N3a : Metastasis ke kgb infraklavikula ipsilateral

N3b : Metastasis ke kgb mammaria interna dan kgb aksila

N3c : Metastasis ke kgb supraklavikula

Catatan :

*Terdeteksi secara klinis : terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau secara

imaging (diluar limfoscintigrafi)

Patologi (pN)

pNX : Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya atau tidak

diangkat)

pN0 : Tidak terdapat metastasis ke kgb secara patologi, tanpa pemeriksaan

tambahan untuk ”isolated tumor cells” (ITC)

Catatan :

ITC adalah sel tumor tunggal atau kelompok sel kecil dengan ukuran tidak lebih

dari 0,2 mm yang biasanya hanya terdeteksi dengan pewarnaan imunohistokimia

(IHC) atau metode molekuler lainnya tapi dalam pewarnaan HE. ITC tidak selalu

menunjukkan adanya aktifitas keganasan seperti proliferasi atau reaksi stromal.

pN0 (i-) : Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, IHC negatif

pN0 (i+) : Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, IHC positif, tidak

terdapat kelompok IHC yang lebih dari 0,2mm.

pN0 (mol -) : Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, pemeriksaan

molekular negatif (RT- PCR)

pN0 (mol +) : Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, pemeriksaan

molekular positif (RT – PCR)

Catatan :

a. Klasifikasi berdasarakan diseksi kgb aksila dengan atau tanpa pemeriksaan

sentinel node. Klasifikasi berdasarkan hanya pada diseksi sentinel node tanpa

diseksi kgb aksila ditandai dengan (sn) untuk sentinel nmode, contohnya :

pN0 (i+) (sn)

b. RT – PCR : Reverse Tanscriptase / Polumerase Chain Reaction.

pN1 : Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan atau kgb mammaria interna (klinis

negatif*) secara mikroskopis yang terdeteksi dengan sentinel node

diseksi

pN1mic : Mikrometastase (lebih dari 0,2 mm sampai 2,0 mm)

pN1a : Metastase pada kgb aksila 1-3 buah

pN1b : Metastase pada kgb mammaria interna (klinis negatif*) secara

mikroskopis terdeteksi melalui diseksi sentinel node

pN1c : Metastase pada 1-3 kgb aksila dan kgb mammaria interna secara

mikroskopis melalui diseksi sentinel nide dan secara klinis negatif

(jika terdapat lebih dari 3 buah kgb aksila yang positif, maka kgb

mammaria interna diklasifikasikan sebagai pN3b untuk menunjukan

peningkatan besarnya tumor)

pN2 : Metastasis pada 4-9 kgb aksila atau secara klinis terdapat pembesaran

kgb mammaria interna tanpa adanya metastasis kgb aksila

pN2a : Metastasis pada 4-9 kgb aksila (paling kurang terdapat 1 deposit

tumor lebih dari 2,0 mm)

pN2b : Metastasis pada kgb mammaria interna secara klinis tanpa metastasis

kgb aksila

pN3 : Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila; atau infraklavikula atau

metastasis kgb mammaria interna (klinis) pada 1 atau lebih kgb aksila

yang positif, atau pada metastasis kgb aksila yang positif lebih dari 3

dengan metastasis mikroskopis kgb mammaria interna negatif, atau

pada kgb supraklavikula.

pN3a : Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila (paling kurang satu deposit

tumor lebih dari 2,0 mm), atau metastasis pada kgb infraklavikula

pN3b : Metastasis kgb mammaria interna ipsilateral (klinis) dan metastasis

pada kgb aksila 1 atau lebih, atau metastasis pada kgb aksila 3 buah

dengan terdapat metastasis mikroskopis pada kgb mammaria interna

yang terdeteksi dengan diseksi sentinel node yang secara klinis negatif

pN3c : Metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral

Catatan :

* Tidak terdeteksi secara klinis / klinis negatif : adalah tidak terdeteksi dengan

pencitraan ( kecuali limfoscintigrafi) atau dengan pemeriksaan fisik.

M = Metastasis jauh

MX : Metastasis jauh belum dapat dinilai

M0 : Tidak terdapat metastasis jauh

M1 : Terdapat metastasis jauh

Grup Stadium :

Stadium 0 : Tis N0 M0

Stadium 1 : T1* N0 M0

Stadium IIA : T0 N1 M0

T1* N1 M0

T2 N0 M0

Stadium IIB : T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stadium IIIA : T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

Stadium IIIB : T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0

Stadium IIIC : Any T N3 M0

Stadium IV : Any T Any N M1

Catatan :

* T1 : termasuk T1 mic

b. Klasifikasi Histologik WHO/Japanese Breast Cancer Society

Malignant (carsinoma)

1. Non invasive carsinoma

a. Non invasive ductal carsinoma

b. Lobular carsinoma in situ

2. Invasive carsinoma

a. Invasive ductal carsinoma

- papillobular carsinoma

- solid tubular carsinoma

- scirrhous carsinoma

b. Spesial types

- mucinous carsinoma

- medullary carsinoma

- invasive lobular carsinoma

- adenoid cystic carsinoma

- squamous sel carsinoma

- spindel sel carsinoma

- apocrine carsinoma

- carsinoma with cartilaginous and or osseus metaplasia

- tubular carsinoma

- secretory carsinoma

- others

c. Paget’s disease

2.5. Prosedur Diagnostik

2.5.1. Anamnesis

Identitas : Ny x

Umur : insiden tertinggi terdapat pada kelompok populasi wanita dengan

usia 50-60 tahun

Status : menikah / tidak menikah

Kelompok populasi wanita yang tidak menikah memiliki resiko lebih besar untuk

terkena kanker payudara

Keluhan utama : penderita datang dengan keluhan benjolan di dada.

Onset : progresivitas benjolan membesar cepat.

Kualitas : benjolan keras , padat, tidak nyeri.

Kuantitas : makin lama makin membesar, doubling indeks lebih dari 2 kali

ukuran semula dalam waktu tiga bulan, benjolan kemudian dapat muncul pada

payudara kontralateral, maupun menyebar ke kelenjar getah bening di ketiak.

Kronologis : benjolan muncul, semakin lama semakin besar. Awalnya keras

masih dapat digerakkan , semakin lama benjolan akan menyatu ke dinding dada

benjolan kemudian dapat muncul pada payudara kontralateral, maupun menyebar

ke kelenjar getah bening di ketiak.Benjolan yang muncul di ketiak bersifat keras,

tidak bisa digerakkan serta tidak nyeri.

Gejala penyerta : keluar cairan berbau dari puting dapat juga berupa dara, puting

retraksi ke dalam, kulit payudara menjadi seperti kulit jeruk, dan timbul luka yang

tidak sembuh2 pada payudara yang terlibat. Gejala-gejala penyerta yang

umumnya timbul pada keganasan dapat muncul seperti penurunan berat badan

progressif dalam waktu singkat, penurunan nafsu makan. Gejala-gejala metastasis

dapat ditemukan seperti nyeri kepala progresif, gangguan penglihatan, sesak

nafas, timbul benjolan di perut, serta gangguan buang air besar dan buang air

kecil.

Fundamental four :

Riwayat penyakit dahulu :

- Riwayat keganasan di tempat lain atau riwayat benjolan di payudara

sebelumnya.

- Riwayat menarche dini sebelum usia 14 tahun.

- Riwayat tidak menikah.

- Riwayat tidak pernah hamil.

- Riwayat tidak menyusui anak.

- Riwayat penggunaan kontrasepsi yang mengandung estrogen secara

rutin

- Riwayat obesitas

- Riwayat konsumsi makanan tinggi lemak jenuh dalam waktu lama

Riwayat penyakit keluarga :

- Riwayat keluarga perempuan yang menderita keganasan payudara

maupun keganasan urogenital

- Pada perempuan yang memiliki keluarga perempuan yang menderita

kanker payudara sebelum umur 40 tahun memiliki 2-3 x resiko yang

lebih besar dari perempuan yang keluarganya terkena kanker payudara

diatas umur 40 tahun.

Riwayat sosial – ekonomi :

- Belum ditemukan hubungan significant antara latar belakang sosial

ekonomi dengan insidensi terjadinya kanker payudara.

Secara umum temuan-temuan pada anamnesis dapat dirangkum sebagai berikut :

- Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya

- benjolan

- kecepatan tumbuh

- rasa sakit

- nipple discharge

- nipple retraksi dan sejak kapan

- krusta pada areola

- kelainan kulit: dimpling, peau d’orange, ulserasi, venektasi

- perubahan warna kulit

- benjolan ketiak

- edema lengan

- Keluhan di tempat lain berhubungan dengan metastase

- nyeri tulang (vertebra, femur)

- rasa penuh di ulu hati

- batuk

- sesak

- sakit kepala hebat dan lain-lain

- Faktor-faktor resiko

2.5.2 Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan terhadap status lokalis payudara kanan atau

kiri atau bilateral dan penderita harus diperiksa dalam posisi duduk dan

terlentang. Kemudian payudara diperiksa sehubungan dengan perubahan kulit,

perubahan puting susu, status kelenjar getah bening dan pemeriksaan pada lokasi

metastasis jauh.

Pemeriksaan status lokalis payudara :

1 . Inspeksi dilakukan pada kedua buah payudara. Minta penderita untuk

meletakkan kedua tangan di pinggang dan dorong siku ke depan agar otot-otot

dada menegang. Perhatikan kemungkinan adanya perubahan yang tidak biasa

seperti cairan dari puting, pengerutan, penarikan atau pengelupasan kulit .

2 . Minta penderita untuk menangkupkan kedua tangan di belakang kepala dan

tekan tangan ke depan

3 . Minta penderita untuk mengangkat lengan kanan. Pergunakan 3-4 jari tangan

untuk memeriksa payudara kanan secara lembut, hati-hati dan secara menyeluruh.

Dimulai dari bagian tepi sisi luar, tekankan ujung jari tangan membentuk

lingkaran-lingkaran kecil dan pindahkan lingkaran itu secara lambat seputar

payudara. Secara bertahap lakukan ke arah puting. Pastikan mencakup seluruh

payudara. Berikan perhatian khusus di daerah antara payudara dengan ketiak,

termasuk bagian ketiak sendiri. Rasakan untuk setiap ganjalan yang tidak biasa

atau benjolan di bawah kulit.

4. Dengan lembut, pijit puting susu dan lihat jika ada cairan yang keluar. Tidak

normal apabila keluar darah atau adanya cairan yang spontan.

5. Ulangi langkah (3) dan (4) dengan posisi berbaring. Berbaringlah di tempat

dengan permukaan rata. Berbaringlah dengan lengan kanan di belakang kepala

dan bantal kecil atau lipatan handuk diletakkan di bawah pundak. Posisi

menyebabkan payudara menjadi rata dan membuat pemeriksaan lebih mudah.

Lakukan gerakan melingkar yang sama seperti pada tahap (3) dan (4). Lakukan

pula untuk payudara kiri

Setiap benjolan yang ditemukan tentukanlah hal-hal berikut ini :

- Lokasi

- Ukuran

- Konsistensi : padat atau kenyal.

- Permukaan : berbenjol-benjol atau rata.

- Bentuk dan batas : tegas atau difus.

- Jumlah

- Mobilitas : mobile atau terfixir dengan jaringan sekitar.

- Permukaan benjolan : warna sama dengan kulit sekitar atau ulseratif

atau eritema, adanya kemerahan, dimpling, edema, nodul ulseratif,

peau d’ orange

- Tanda – tanda peradangan : ada atau tidak.

- Papilla mamae : tertarik, erosi, krusta, discharge

- Pemeriksaan terhadap kelanjar getah bening :

o KGB axila: jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir satu sama lain

atau jaringan sekitar

o KGB infraklavikula: jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir satu

sama lain atau jaringan sekitar

o KGB supraklavikula: jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir satu

sama lain atau jaringan sekitar

Pada pemeriksaan fisik perlu juga dilakukan penilaian terhadap sistem

kesadaran, pemeriksaan visus (untuk mencari kemungkinan space occupying

lession akibat metastase), pemeriksaan paru, jantung, dan abdomen.

Gambar 1. Tanda-tanda awal kanker payudara

2.6 Pemeriksaan penunjang

2.6.1. Pemeriksaan Radiodiagnostik/Imaging

Pemeriksaan ini ditujukan untuk mendeteksi kelainan yang sangat kecil yang

tidak didapatkan pada pemeriksaan fisik. Modalitas yang dapat dipakai adalah

sebagai berikut:1,2,3,4,5,6,7,8

a. Diharuskan (recommended):

- Mammografi

Mammografi sudah digunakan sejak tahun 1960 di Amerika Utara untuk

kepentingan mendiagnosis kanker payudara. Dengan adanya mammografi dapat

meningkatkan ketepatan diagnosis. Selain itu mammografi juga digunakan untuk

skrining, evaluasi benjolan payudara, follow-up pasien pasca mastektomi dan

untuk evaluasi payudara yang sangat susah untuk dilakukan pemeriksaan fisik

massa. Mammografi adalah salah satu alat yang penting di dalam mendeteksi

kanker yang belum dapat dipalpasi (dengan diameter <5 mm). Mammografi

menggunakan sinar X dosis rendah, menggunakan resolusi tinggi dengan kontras

tinggi yang dapat menunjukkan adanya mikrokalsifikasi hingga 100 um.

Mammografi skrining dan diagnostik

Terdapat 2 jenis mammografi, yakni mammografi untuk skrining dan

diagnostik. Mammografi skrining dilakukan pada pasien wanita asimptomatik.

Skrining mammografi dapat menurunkan insiden mortalitas sebanyak 33 persen di

dalam sebuah penelitian yang dilakukan oleh HIP (Health Insurance Plan).

Pemeriksaan skrining ini direkomendasikan dilakukan setiap 1-2 tahun sekali

untuk wanita begitu mereka mencapai usia 40 tahun, dan setahun sekali setelah

berusia 50 tahun. Mammografi diagnostik dilakukan pada wanita simptomatik,

atau jika ditemukannya kelainan pada mammografi skrining. Pada skrining

dilakukan dengan proyeksi cranio-caudal (CC) dan medio-lateral-oblik (MLO).

Pada mammografi diagnostik dilakukan CC, MLO, dan proyeksi tambahan sesuai

masalah spesifik masing-masing pasien yakni latero medial (LM), medio-lateral

(ML), dan sebagainya.

American Cancer Society merekomendasikan bahwa pemeriksaan dengan

menggunakan mammografi dimulai pada umur 35 tahun dan mammografi rutin

dimulai pada umur 50 tahun, dikarenakan sensitivitas mammografi konvensional

pada pasien usia lebih dari 50 tahun meningkat sampai 83%. Antara umur 40 – 50

tahun pasien perlu melakukan kunjungan rutin ke dokter. Jika seorang wanita

memiliki riwayat keluarga kanker payudara maka dia perlu memeriksakan diri

lebih awal yaitu 10 tahun dari umur saat ibunya terdiagnosis menderita kanker

payudara.

Akurasi dari mammografi konvensional dipengarungi oleh usia pasien dan

kepadatan payudara. Mammografi memiliki nilai positif palsu sebanyak 11 persen

dan nilai negatif palsu hanya 6 persen. Nilai positif palsu biasanya karena

pengaruh usia pasien yang masih muda, pasien dengan payudara yang padat,

pasien dengan estrogen-replacement therapy dan adanya riwayat kanker payudara

di keluarga pasien.

Sekarang sudah dikembangkan digital mammografi yang memiliki

kemampuan lebih tinggi di dalam mendeteksi kanker payudara daripada

mammografi konvensional. Menurut penelitian, digital mammografi lebih baik

digunakan untuk deteksi dini kanker payudara pada pasien usia kurang dari 50

tahun (wanita premenopause, wanita perimenopause dan wanita dengan payudara

yang padat). Digital mammografi dinilai lebih baik dalam hal meningkatnya

perbaikan resolusi kontras sehingga dapat dengan mudah menyingkirkan adanya

massa dan membedakan densitas parenkim payudara.

Interpretasi Mammogram

1. Simetrisitas payudara, ukuran, kepadatan secara umum, distribusi glandular

2. Mencari adanya massa, densitas, kalsifikasi, distorsi arsitektur payudara, dan

temuan-temuan lainnya

3. Untuk massa, bentuk, batas, dan densitasnya harus dijabarkan

4. lesi-lesi malignan cenderung memiliki gambaran batas yang ireguler dan

biasanya spiculated. Khususnya kanker schirrhous cenderung memiliki densitas

yang lebih tinggi dari jaringan payudara normal. Densitas yang sangat rendah

seperti lemak cenderung terlihat pada lesi-lesi jinak (lipoma, galaktokel,

hamartoma)

5. Kalsifikasi yang berhubungan dengan keganasan biasanya kecil (<0,5mm),

memiliki bentuk peiomorfik atau heterogen seperti bentur granular halus, linear

halus, atau bercabang (casting ). Kalsifikasi benigna biasanya lebih besar dari

yang maligna. Biasanya mereka lebih kasar, sering dikelilingi oleh batas yang

halus/rata dan lebih mudah dilihat, serta memiliki bentuk yang spesifik: seperti

cangkang telur (eggshell calsification pada dinding kista), tram-like pada dinding

arterial, tipe popcorn pada fibroadenoma, kalsifikasi dengan lusensi sentral pada

kulit.

6. Distribusi kalsifikasi harus dispesifikasikan / dikelompokkan: linear, segmental,

regional, atau difus

7. Temuan-temuan khusus seperti densitas linear (menggambarkan duktus terisi

sekresi), atau bentuk reniform (pada peradangan KGB, dengan lusensi sentral).

Retraksi kulit atau papilla mamae, penebalan kulit lokal atau difus, penebalan

trabekular, lesi-lesi kulit, adenopati aksiler, distorsi arsitektur.

8. Lesi-lesi yang terlihat harus dilokalisasikan pada kuadran-kuadran tertentu.

Kedalaman lesi dijabarkan sebagai sepertiga anterior, middle, atau posterior.

9. Semua temuan tersebut digabungkan dan bersama-sama diplotkan kedalam

kategori BI-RADS :

- Kategori 0 : tidak membutuhkan evaluasi lebih lanjut

Merupakan kategori sementara yang berarti pencitraan tambahan

diperlukan , sebagian besar menjadi temuan jinak,

- Kategori 1 : negatif

- Kategori 2 : temuan jinak, nancancerous

- Kategori 3 : Mungkin temuan jinak, follow up jangka pendek diperlukan

- Kategori 4 : Kelainan yang mencurigakan, pertimbangkan biopsi

- Kategori 5 : Sangat sugestif keganasan, dibutuhkan tindakan tepat dan segera

(a) (b)

(c) (d)

(e) (f) (g)

Gambar 2. (a) Mammografi payudara normal (kiri) dan kanker payudara (kanan).

(b) Mammografi normal pada wanita 40 tahun menunjukkan parenkin payudara

yang padat. (c) Mammografi skrining menunjukkan mikrokalsifikasi maligna tipe

duktal (d) lesi maligna : karsinoma duktal invasif. Lesi stelat (spiculated)

menunjukkan mikrokalsifikasi tipe-duktal (e) lesi jinak, fibroadenoma dengan tepi

tegas, dan halo sign (f) Kanker payudara, karsinoma inmfalamatorik difus pada

payudara kiri (g) mikrokalsifikasi benigna : cystic hiperplasia

- USG Payudara

USG payudara cukup membantu di dalam membedakan lesi kistik dari lesi

padat terutama pada pasien usia muda dan dengan densitas payudara yang tinggi.

Akan tetapi USG payudara tidak direkomendasikan untuk skrining kanker

payudara karena memiliki sensitivitas yang rendah. Mengingat USG tidak dapat

mendeteksi deposit kalsium yang masih kecil yang merupakan tanda awal dari

kanker payudara. Meskipun pada deteksi dengan USG pasien mengeluh tidak

sakit dan tidak ada bahaya radiasi namun benar-benar diperlukan keahlian dari

operator untuk dapat mendeteksi ada atau tidaknya massa pada payudara.

Pada USG, lesi-lesi hipoekoik dengan batas ireguler dan tidak tegas dan

dengan shadowing dan orientasi vertikal dipertimbangkan sebagai suatu gambaran

keganasan. Lesi tersebut mungkin menunjukkan infiltrasi ke jaringan lemak

sekitar. Beberapa keganasan dapat menyerupai tumor jinak dan tampat berbatas

tegas. USG yang normal tidak mengeksklusi kanker payudara, terutama pada

stadium awal. Lesi solid yang jinak dengan margin halus, atau berlobus yang

berbatas tegas dengan hipoekoik homogen dan orientas horisontal merupakan

gambaran fibroadenoma dan diklasifikasikan sebagai probabel jinak. Lesi

hipoekoik, solid, dengan margin iregiuler, dan orientas indeterminate atau

horisontal tanpa kemungkinan definit maligna atau jinak diklasifikasikan sebagai

ekuivokal.

Secara umum, gambaran keganasan payudara pada USG adalah marked

hipoekogenisitas, spikulasi, lebih vertikal dibanding horizontal, angular margin,

shadowing, mikrolobulasi, ekstensi duktal, kalsifikasim pola cabang (branch)

(a) (b)

Gambar 3. (a) Massa solid irreguler dengan ciri-ciri maligna termasuk batas yang

tidak tegas, mikrolobulasi, spikulasi (terlihat sebagai pita hiperekoik disekitar

massa), vertikal dibanding horisontal, margin angular-pada biopsi massa ini

terbukti sebagi karsinoma duktal invasif. (b) Lesi jinak, fibroadenoma

* Foto thorax

* USG abdomen

b. Optional (atas indikasi)

* Bone scanning atau dan bone survey (bilamana sitologi + atau

klinis sangat mencurigai pada lesi > 5 cm)

* CT Scan

Pemeriksaan CT Scan sangat terbatas penggunaannya di dalam

mendiagnosis kanker payudara terutama kanker yang ukurannya

masih sangat kecil. CT Scan banyak dilakukan terutama untuk

menilai kondisi limfonodi di sekitar payudara untuk kepentingan

staging dan juga untuk mengevaluasi limfonodi di daerah thoraks

dan aksila postmastektomi.

* MRI

MRI digunakan sebagai suplemen terhadap pemeriksaan

mammografi karena dengan MRI dapat dideteksi lesi kecil yang

dengan mammografi tidak tampak. Akan tetapi MRI memiliki nilai

positif palsu yang sangat tinggi terhadap kanker payudara namun

sangat berguna bagi wanita yang memilik riwayat keluarga kanker

payudara.

* Isotop Scan menggunakan Technetium-99m sebuah bahan

radiofarmaka yang akan disekuesterasi di sitoplasma dan

mitokondria sel kanker. Namun proses sekuesterasi tersebut

tergantung dari perfusi sel, yang mana sel kanker dengan

pertumbuhan lambat mungkin tidak akan dapat menangkap bahan

tersebut yang akan memberikan hasil negatif palsu. Sebaliknya,

hasil positif palsu dihasilkan oleh jaringan payudara yang

terinflamasi dengan vaskularisasi yang meningkat.

* Ductography (Galactography)

Dilakukan dengan cara memasukkan kontras ke dalam ductus

lactiferus dan dilakukan pada pasien dengan discharge spontan

atau persisten untuk mengetahui ada/tidaknya proses patologi di

dalam duktus lactiferus.

2.6.2. Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy

Sitologi dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga

ganas. Pemeriksaan ini dapat dilakukan pada 80 – 90 persen pasien dengan

benjolan pada payudara. Dengan menggunakan metode diagnostik yaitu

pemeriksaan klinis, mammografi, dan pemeriksaan sitologi yang dikenal sebagai

triple diagnosis dapat meningkatkan akurasi diagnosis kanker payudara menjadi

95%.

2.6.3. Pemeriksaan Histopatologik (Gold Standard Diagnostic)

Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan atau parafin

Bahan pemeriksaan diambil melalui:

a. Core needle biopsy

b. Biopsi eksisional untuk tumor ukuran < 3 cm

c. Biopsi insisional untuk tumor :

- operable ukuran > 3 cm sebelum operasi definitif

- inoperable

d. Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan KGB

e. Pemeriksaan imunohistokimia: ER, PR, c-erb B-2 (HER-2 neu),

cathepsin-D, p53 (situasional)

2.6.4. Laboratorium

Rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan perkiraan metastasis

2.6.5. Pemeriksaan Lavage Duktus

Pemeriksaan ini hanya direkomendasikan kepada pasien wanita yang

memiliki risiko tinggi terkena kanker payudara. Teknik ini dilakukan dengan

memasukkan kateter ke dalam duktus laktiferus kemudian diambil sel dari saluran

tersebut sebagai sampel untuk kemudian diperiksa apakah adanya kelainan

mengingat asal kanker payudara adalah dari sel duktus laktiferus

2.6.6. Pemeriksaan DNA

Sangat jarang dilakukan. DNA dapat diambil dari darah dan diperiksa

kemungkinan adanya mutasi dari 2 gen yaitu BRCA 1 dan BRCA 2.

2.7 Pengobatan

Terapi dapat bersifat kuratif atau paliatif. Terapi kuratif dianjurkan untuk

stadium I, II, dan III. Pasien dengan tumor lokal lanjut (T3,T4) dan bahkan

inflammatory carcinoma mungkin dapat disembuhkan dengan terapi

multimodalitas, tetapi kebanyakan hanya bersifat paliatif. Terapi paliatif diberikan

pada pasien dengan stadium IV dan untuk pasien dengan metastasis jauh atau

untuk karsinoma lokal yang tidak dapat direseksi.

Dalam panduan penatalaksanaan kanker solid yang dikeluarkan olah

PERABOI pada tahun 2010 dikatakan bahwa modalitas utama untuk pengobatan

kanker payudara adalah pembedahan, yang lebih bervariasi adalah teknik

pembedahannya. Saat ini pembedahan lebih bersifat preservatif yakni bertujuan

untuk mempertahankan payudara dengan tetap mengupayakan aspek

kosmetik/estetik yang baik seperti BCT/S (Breast conserving therapy/surgery).

Meningkatnya jumlah kasus kanker payudara yang berhasil didiagnosis pada

stadium dini (DCIS/ductal carcinoma in situ, non palpable breast cancer),

menjadikan pertimbangan melakukan diseksi kelenjar getah bening aksila

(regional) menjadi penting. Penggunaan radio-isotop dan bahan warna (lymphatic

mapping &sentinel lymph node biopsy) menjadi indikator perlunya dilakukan

diseksi aksila.

Menurut DCIS, terapi untuk pasien haruslah tergantung dari resiko

rekurensinya:

1. Pasien resiko rendah

< 1,5 cm, low grade lesion, margin > 1 cm. Terapi hanya berupa wide

excision

2. Pasien resiko tinggi

Lebih dari 1 tumor, ukuran > 4 cm, high grade histology, < 1mm margin.

Terapi berupa mastektomi

3. Pasien lainnya

Eksisi lokal luas dan radioterapi postoperasi

PTV (planning target volume) seluruh payudara + margin only. Teknik

dan dosis seperti karsinoma invasif

Ada beberapa pengobatan kanker payudara yang penerapannya tergantung

pada stadium klinik penyakit yaitu:

1. Pembedahan1,8

Terutama untuk kanker payudara stadium awal. Tujuan dari pembedahan

tumor adalah melakukan reseksi tumor primer dengan daerah bebas tumor

untuk mengurangi risiko rekurensi lokal, selain itu juga untuk melakukan

pemeriksaan staging patologis pada tumor dan limfonodi axilla untuk

mendapatkan informasi mengenai prognosis. Untuk terapi pembedahan

dapat dipilih antara operasi mempertahankan payudara (BCT/Breast

Conserving Theraphy) dan mastektomi. Mastektomi adalah pengangkatan

payudara. Ada beberapa jenis mastektomi, yaitu:

Modified radical mastectomy, mempertahankan baik M. pectoralis

mayor and M. pectoralis minor, dengan pengangkatan KGB aksilla

level I dan II tetapi tidak level III. Modifikasi Patey mengangkat

M. pectoralis minor dan diseksi KGB axilla level III. Batasan

anatomis pada Modified radical mastectomy adalah batas anterior

M. latissimus dorsi pada bagian lateral, garis tengah sternum pada

bagian medial, bagian inferiornya 2-3 cm dari lipatan infra-

mammae dan bagian superiornya m. subcalvia. Seroma dibawah

kulit dan di aksilla merupakan komplikasi tersering dari

mastektomi dan diseksi KGB aksilla, sekitar 30% dari semua

kasus. Pemasangan closed-system suction drainage mengurangi

insidensi dari komplikasi ini. Kateter dipertahankan hingga cairan

drainage kurang dari 30 ml/hari. Infeksi luka jarang terjadi setelah

mastektomi dan kebanyakan terjadi sekunder terhadap nekrosis

skin-flap. Pendarahan sedang dan hebat jarang terjadi setelah

mastektomi dan sebaiknya dilakukan eksplorasi dini luka untuk

mengontrol pendarahan dan memasang ulang closed-system

suction drainage. Insidensi lymphedema fungsional setelah

modified radical mastectomy sekitar 10%. Diseksi KGB aksilla

ekstensif, terapi radiasi, adanya KGB patologis dan obesitas

merupakan faktor-faktor predisposisi

Total (simple) mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh

payudara saja, tetapi bukan kelenjar di ketiak.

Radical mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara,

musculus pectoralis mayor dan minor, serta seluruh kelenjar axilla.

Lumpectomy, yaitu pengangkatan hanya pada jaringan yang

mengandung sel kanker, bukan seluruh payudara. Operasi ini

selalu diikuti dengan pemberian radioterapi. Biasanya lumpectomy

direkomendasikan pada pasien yang besar tumornya kurang dari 2

cm dan letaknya di pinggir payudara.

Breast conserving surgery, yaitu Tindakan konservatif terhadap

jaringan payudara terdiri dari reseksi tumor primer hingga batas

jaringan payudara normal, radioterapi dan pemeriksaan status KGB

(kelenjar getah bening) aksilla. Reseksi tumor payudara primer

disebut juga sebagai reseksi segmental, lumpectomy, mastektomi

partial dan tylectomy. Tindakan konservatif, saat ini merupakan

terapi standar untuk wanita dengan karsinoma mammae invasif

stadium I atau II. Wanita dengan DCIS hanya memerlukan reseksi

tumor primer dan radioterapi adjuvan. Ketika lumpectomy

dilakukan, insisi dengan garis lengkung konsentrik pada nipple-

areola complex dibuat pada kulit diatas karsinoma mammae.

Jaringan karsinoma diangkat dengan diliputi oleh jaringan

mammae normal yang adekuat sejauh 2 mm dari tepi yang bebas

dari jaringan tumor. Dilakukan juga permintaan atas status reseptor

hormonal dan ekspresi HER-2/neu kepada patologis. Setelah

penutupan luka payudara, dilakukan diseksi KGB aksilla ipsilateral

untuk penentuan stadium dan mengetahui penyebaran regional.

Saat ini, sentinel node biopsy merupakan prosedur staging yang

dipilih pada aksilla yang tidak ditemukan adanya pembesaran

KGB. Ketika sentinel node biopsy menunjukkan hasil negatif,

diseksi KGB akilla tidak dilakukan.Dilakukannya diseksi aksila

tergantung dari positif atau tidaknya sentinel node, yang dapat

dilakukan pada senter tertentu menggunakan teknik radioaktif

lymphoscintigraphy lymphatic mapping dan sentinel node

biopsy)

2. Penyinaran/ radiasi (radioterapi)

Terapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma

mammae. Untuk wanita dengan DCIS, setelah dilakukan lumpectomy,

radiasi adjuvan diberikan untuk mengurangi resiko rekurensi lokal, juga

dilakukan untuk stadium I, IIa, atau IIb setelah lumpectomy. Radiasi juga

diberikan pada kasus resiko/kecurigaan metastasis yang tinggi.

Pada karsinoma mammae lanjut (Stadium IIIa atau IIIb), dimana

resiko rekurensi dan metastasis yang tinggi maka setelah tindakan

pembedahan dilanjutkan dengan terapi radiasi adjuvan

Radioterapi merupakan terapi loko-regional dan pada umumnya

eksternal dengan Co60- ataupun terapi dengan sinar X. Radioterapi

dengan brachytheraphy hanya dikerjakan pada kasus selektif dan hanya

pada senter yang mempunyai fasilitas. Secara umum, radioterapi dapat

dikerjakan sebagai radioterapi adjuvan (setelah pembedahan), neoadjuvan

(sebelum pembedahan), paliatif. Protokol radioterapi di RSUP Dr Kariadi

untuk Ca mamae memberikan dosis total sebesar 5000 cg (kuratif) dan

4000cg (Paliatif), dengan fraksinasi 200 cg x 5 (1 minggu), lapangan

radiasi I-IV lateral dan I-V medial, booster 1000 cg : elektron mamae

(-), foton mamae (+), kontrol pada sinar ke 5 : keluhan, perjelas

gambar, laborat : Hb, leukosit, trombosit.

Radiasi pasca mastektomi (adjuvan)7,8

Tujuannya adalah untuk mengurangi kemungkinan

kekambuhan lokal pada dinding dada serta mencegah metastasis

sel-sel tumor ke kelenjar getah bening regional yaitu axilla,

supraklavikula dan mammaria interna.

Radiasi selalu diberikan pada semua penderita apabila

dilakukan mastektomi simplek, biasanya dimulai 10 hari – 2

minggu pasca bedah. Pada penderita mastektomi radikal maka

radiasi thorak hanya diberikan apabila ukuran tumor > 3 cm,

sedangkan radiasi pada aksila hanya dilakukan apabila dijumpai

metastasis ke kelenjar getah bening tersebut (lebih dari 3 kelenjar

dari pengangkatan seluruh kelenjar yang jumlahnya 11), dan

apabila tumor telah menembus ke kapsul kelenjar.

Pemberian radiasi ini menurunkan angka kekambuhan

setempat. Pada lesi yang letaknya sentral atau kuadran medial

payudara dengan deposit tumor pada kelenjar axilla, maka

kemungkinan metastase ke mammaria interna 50% dan

supraklavikula 20-25%. Karena itu kuadran medial yang telah

dioperasi, radiasi elektif pada kelenjar getah bening tersebut

dianjurkan

Teknik radiasi7

o Radiasi dinding dada dan tumor bed

Daerah dinding dada ini memperoleh radiasi dari arah kiri

dan kanan, membentuk sudut 165-1700 di anterior dinding

dada. Dosis daerah dinding dada ini adalah 50 Gy dalam 5

minggu. Regio mamaria interna sendiri memperoleh radiasi

langsung dari arah anterior dengan target kedalaman 3-5

cm tergantung pada ketebalan pasien.

o Radiasi pada seluruh payudara

Tindakan ini dilakukan pada kasus yang menjalani

tumorektomi, pada kasus yang tidak operable atau menolak

operasi payudara. Radiasi eksterna diberikan dari arah kiri

dan kanan secara tangensial dengan membentuk sudut 165-

1700. Dosis diberikan sebanyak 50 Gy. Pada kasus yang

telah mengalami pengangkatan tumor, maka radiasi

bertujuan kuratif, membersihkan seluruh sel-sel tumor

ganas yang kemungkinan masih tertinggal dengan

memberikan radiasi tambahan menggunakan elektron atau

brachiterapi.

o Radiasi kelenjar getah bening regional

Lapangan radiasi untuk kelenjar getah bening

supraklavikular menjadi satu dengan kelenjar getah bening

axilla dan diberikan dari arah anterior. Dosis pada

supraklavikula adalah 50 Gy dihitung pada kedalaman 3

cm. Radiasi pada aksila hanya dilakukan apabila dijumpai

metastasis ke kelenjar getah bening tersebut (lebih dari 3

kelenjar dari pengangkatan seluruh kelenjar yang

jumlahnya 11), dan apabila tumor telah menembus ke

kapsul kelenjar.

o Radiasi kelenjar getah bening mamaria interna

Indikasi radiasi di sini adalah apabila tumor berlokasi di

sentral dan atau medial terlebih apabila disertai keterlibatan

kelenjar getah bening aksila. Dosis dihitung pada

kedalaman 3 cm sebanyak 2 Gy diberikan sebanyak 25 kali.

Radiasi paliatif pada kanker payudara lanjut7

a. Lanjut lokal

Tindakan radiasi lokal tidak hanya pada tumor primer, namun

juga seluruh kelenjar getah bening regional. Tujuan utama

radiasi paliatif adalah untuk mendapatkan kualitas hidup

penderita yang baik.

b. Metastase jauh

Peranan radioterapi terutama terhadap metastase ke tulang

dan jaringan otak. Tujuan utama radiasi adalah

menghilangkan nyeri serta mencegah timbulnya fraktur

patologis.

Prinsip radiasi adalah melakukan mobilisasi seminimal

mungkin untuk mencegah fraktur dengan hasil pengobatan

radiasi yang optimal. Dosis tunggal berkisar 800-1900 cGy,

sedangkan dosis terfraksi adalah 10-15 x 300 cGy pada lesi

yang bersangkutan.

Bila ada metastase ke otak radiasi yang diberikan sampai

dosis 4000 cGy kemudian hanya dilanjutkan hanya pada lesi

yang tampak sampai dengan 5000-5500 cGy.

Radiasi Kastrasi

3. Kemotherapi5

Kemoterapi yang digunakan untuk terapi kanker payudara harus

kombinasi. Kombinasi kenoterapi standar yang dipakai adalah :

- CMF (Cyclophosphamid-Metotrexate-5 Fluorouracil)

- CAF & CEF (Cyclophosphamide-Adriamycine/Epirubicine-

5Fluorouracil)

- TA (Taxane/Paclitaxel/Doxetacel-Adriamicin)

- Gapecitabin (Xeloda oral)

- Beberapa kemoterapi lain seperti Navelbine, gemcitabine (+cisplatin)

digunakan sebagai kemoterapi lapis ke 3

Dosis dan jenis kombinasi kemoterapi :

- Kemoterapi adjuvant dilakukan 6 siklus

- Kemoterapi neoadjuvant dilakukan 3 siklus

- Kemoterapi paliatif diberikan jangka panjang dengan tujuan paliatif

a. Kemoterapi adjuvan

Kemoterapi adjuvan memberikan hasil yang minimal pada

karsinoma mammae tanpa pembesaran KGB dengan tumor berukuran

kurang dari 0,5 cm dan tidak dianjurkan. Jika ukuran tumor 0,6 sampai 1

cm tanpa pembesaran KGB dan dengan resiko rekurensi tinggi maka

kemoterapi dapat diberikan. Faktor prognostik yang tidak menguntungkan

termasuk invasi pembuluh darah atau limfe, tingkat kelainan histologis

yang tinggi, overekspresi HER-2/neu dan status reseptor hormonal yang

negatif sehingga direkomendasikan untuk diberikan kemoterapi adjuvan.

Contoh regimen kemoterapi yang digunakan antara lain siklofosfamid,

doxorubisin, 5-fluorourasil dan methotrexate.

Untuk wanita dengan karsinoma mammae yang reseptor

hormonalnya negatif dan lebih besar dari 1 cm, kemoterapi adjuvan cocok

untuk diberikan. Rekomendasi pengobatan saat ini, berdasarkan NSABP

B-15, untuk stadium IIIa yang operabel adalah modified radical

mastectomy diikuti kemoterapi adjuvan dengan doxorubisin diikuti terapi

radiasi.

b. Neoadjuvant chemotherapy

Kemoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi inisial yang

diberikan sebelum dilakukan tindakan pembedahan, dimana dilakukan

apabila tumor terlalu besar untuk dilakukan lumpectomy.

Rekomendasi saat ini untuk karsinoma mammae stadium lanjut adalah

kemoterapi neoadjuvan dengan regimen adriamycin diikuti mastektomi

atau lumpectomy dengan diseksi KGB aksilla bila diperlukan, diikuti

kemoterapi adjuvan, dilanjutkan dengan terapi radiasi. Untuk Stadium IIIa

inoperabel dan IIIb, kemoterapi neoadjuvan digunakan untuk menurunkan

beban atau ukuran tumor tersebut, sehingga memungkinkan untuk

dilanjutkan modified radical mastectomy, diikuti dengan kemoterapi dan

radioterapi.

4. Molecular Targeting Theraphy

Umumnya obat-obatan golongan ini diberikan bersama dengan

kemoterapi. Ditujukan terutama jika ada indikasi yaitu adanya ekspresi

protein tertentu pada jaringan kanker seperti :

- Ekspresi Her/Neu protein : trastuzumab (diberikan minimal 1 tahun)

Kombinasi dengan kemoterapi doxorubicin dan siklofosfamid diikuti

paclitaxel. LD 4mg/kgBB diikuti 2mg/kgbb setiap minggu hingga 12

minggu

- Ekspresi VEGF/R : bevacizumab

5. Hormonal Terapi (anti-estrogen)5

Terutama diberikan pada penderita kanker payudara dengan reseptor

hormonal (steroid receptor) yang positif terutama reseptor estrogen dan

reseptor progesteron. Idealnya terapi homonal diberikan pada ER + dan

PR +.Macam terapi hormonal :

1. Additive : Pemberian Tamoxifen (memberikan terapi hormonal

tambahan)

2. Ablative : Bilateral Oophorectomi (menghilangkan sumber hormon

tertentu)

Dasar pemberian :

a. Pemeriksaan Reseptor

b. Status hormonal

Diberikan terapi additive apabila : ER (+) PR (+)

ER (+) PR (-)

ER (-) PR (+)

Diberikan terapi abblative apabila :

- Tanpa pemeriksaan reseptor

- Premenopouse

- Menopouse 1-5 tahun dengan efek estrogen (+)

- Perjalanan penyakit slow growing & intermediate growing

Kanker Payudara Stadium 05

Dilakukan BCS (Breast Cancer Surgery), Simpel Mastektomi. Untuk

terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasi

didasarkan pada pemeriksaan imaging.

Indikasi BCS: - Tumor ≤ 3 cm

- Penderita menginginkan mempertahankan payudara

Syarat BCS:

- Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent

- Penderita melakukan kontrol rutin setelah pengobatan

- Tumor tidak terletak di sentral

- Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup

baik untuk kosmetik pasca BCS

- Mammografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi / tanda

keganasan lain yang difus (luas)

- Tumor tidak multipel

- Belum pernah radiasi di dada

- Terdapat sarana radioterapi yang memadai

Kanker Payudara Stadium Dini/Operabel 5

Dilakukan BCS (harus memenuhi syarat), mastektomi radikal, modified

radikal mastektomi

Kanker Payudara Locally Advanced (Lokal Lanjut)5

a. Operable locally advanced

Simpel mastektomi + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant +

hormonal terapi

b. Inoperable locally advanced

Radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal terapi

Radiasi + operasi + kemoterapi + hormonal terapi

Kemoterapi neo adjuvant + operasi + kemoterapi + radiasi +

hormonal terapi

Kanker Payudara Metastase Lanjut 5

Prinsip terapi adalah terapi paliatif, terapi sistemik yang merupakan terapi

primer (kemoterapi dan hormonal terapi), terapi lokoregional (radiasi dan bedah)

apabila diperlukan.

Terapi Adjuvant 5

Dibedakan pada node + atau –

Pemberian tergantung dari node +/-, estrogen (ER) / progesteron (PR),

usia premenopause atau post menopause

Terapi berupa radiasi, kemoterapi, hormonal terapi

High risk group:

Umur < 40 tahun

Grade tinggi

ER/PR negatif

Progresif tumor (invasi limfonodi, vaskuler)

Index thymidin tinggi

Terapi adjuvant radiasi

Radiasi diberikan apabila ditemukan keadaan sebagai berikut:

Setelah tindakan operasi (BCS)

Tepi sayatan dekat (T2)/ tidak bebas tumor

Tumor sentral medial

KGB + dengan ekstensi ekstra kapsuler

Sedangkan acuan pemberian radiasi adalah:

Diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila serta supraklavikula),

kecuali:

* Pada keadaan TT2 bila cN=0 dan pN, maka tidak dilakukan

radiasi pada KGB aksila dan supraklavikula

* Pada tumor di medial / sentral diberikan tambahan radiasi pada

mammaria interna

Dosis lokoregional profilaksis adalah 50 Gy, booster dilakukan sebagai

berikut:

* Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10 Gy (misal tepi

sayatan dekat tumor atau post BCS)

* Pada tempat dimana terdapat massa tumor atau residu post operasi

(mikroskopik/makroskopik) maka diberikan booster dengan dosis

20 Gy kecuali pada aksila 15 Gy.

2.7 Prognosis

Angka kematian akibat kanker payudara di Amerika Serikat telah menurun

pada wanita sejak tahun 1990. Angka mortalitas kanker payudara turun hingga

24% antara tahun 1990 – 2000 pada wanita usia 30th – 79th. Penurunan mortalitas

paling banyak yaitu pada wanita berusia kurang dari 50th (3,3% pertahun)

dibandingkan dengan wanita berusia lebih dari 50th (2% pertahun). Penurunan

angka kematian kanker payudara ini menunjukan peningkatan pada deteksi dini

dan modalitas terapi. Pada tahun 2010 diestimasi terdapat 40.230 kematian akibat

kanker payudara.1

Faktor prognosis

College of American Pathologists (CAP) telah mengidentifikasi faktor-

faktor prognosis pada kanker payudara untuk membantu dalam managemen klinis

kanker payudara.

Faktor-faktor prognosis tersebut adalah :

Status limponodi axilla

Ukuran tumor

Invasi limfatik atau vaskuler

Usia pasien

Derajat Histologik

Subtipe Histologik (tubuler, musinosum, papiler)

Respon terhadap terapi neoadjuvan

Status ER/PR

Amplifikasi dan atau overexpresi gen HER2

Keterlibatan limfonodi axila merupakan indikasi bahwa kanker payudara

telah menyebar ke organ lain. Angka survival dan rekurensi tergantung pada hal

tersebut namun tergantung dari jumlah limfonodi yang terkena.

Pasien dengan kanker payudara tanpa keterlibatan limfonodi axila mempunyai

angka survival 10th 70% dan angka rekurensi 5th 19%. Pada pasien yang

limfonodi axilanya terkena, maka angka rekurensi 5th nya adalah sebagai berikut :

1-3 limfonodi yang terkena : 30 – 40%

4-9 limfonodi yang terkena : 44 – 70%

lebih dari 10 limfonodi yang terkena : 72 – 82%

Tumor dengan hormon positif memiliki perjalanan yang lambat dan

responsif terhadap terapi hormon. Pemeriksaan ER/PR dilakukan secara rutin

pada material tumor dan imunohistokimia merupakan tehnik yang tergantung

pada pemeriksa dan antibodi.

Angka survival 5th sangat bergantung pada staging tumor, sebagai berikut :

stage 0 : 99 – 100%

stage I : 95 – 100%

stage II : 86%

stage III : 57%

stage IV : 20%

Informasi prognosis ini dapt membantu dokter untuk membuat keputusan

terapetik. Penilaian derajat histologik jaringan tumor dan pemeriksaan status

ER/PR dan status HER2 diperlukan untuk menentukan prognosis. Evaluasi

keterlibatan limfonodi dengan biopsi atau diseksi juga perlu dilakukan.2

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. IDK

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 45 tahun

Alamat : Pedurungan, Semarang

Tanggal periksa : 30 Mei 2012

No CM : C312805

3.2 ANAMNESIS

Keluhan Utama : Melanjutkan penyinaran post operasi pengangkatan tumor

payudara.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Kurang lebih 3 tahun yang lalu pasien mengeluh muncul benjolan di

payudara sebelah kanan, benjolan tampak sebesar telur bebek, nyeri, berwarna

merah, tidak keluar air dari puting susu, puting susu tidak melekuk ke dalam. Lalu

pasien pergi ke bidan dan dikatakan kemungkinan terkena tumor. Karena takut

pasien tidak berobat. Kurang lebih 2 tahun yang lalu pasien merasa semakin

lemas, berat badan turun dan benjolan semakin membesar sehingga pasien pergi

ke Rumah Sakit Roemani dan diperiksa oleh dokter ahli onkologi dan disarankan

untuk operasi namun pasien tidak berani operasi. Tiga bulan kemudian benjolan

pecah dan menjadi borok sehingga pasien ke dokter itu lagi lalu dilakukan

pemeriksaan histopatologi dan dikatakan tumor payudara stadium 4. Lalu pasien

disarankan untuk menjalani kemoterapi di RSDK. Pasien melakukan kemoterapi

di RSDK selama 3 kali lalu pasien dioperasi pengangkatan payudara seluruhnya

di RSDK pada bulan Mei 2011. Setelah operasi pasien menjalani program terapi

radiasi lengkap yang pertama dan berakhir bulan Agustus 2011 lalu pasien kontrol

rutin tiap bulan. Bulan Desember 2011 timbul kembali benjolan di ketiak sebelah

kanan sebesar kelereng dan dilakukan operasi juga di RSDK. Lalu 6 bulan setelah

operasi timbul kembali benjolan di sekitar bekas operasi sebanyak 3 buah sebesar

kacang hijau. Kemudian pasien menjalani terapi radiasi yang kedua. Pasien saat

ini sedang menjalani kemoterapi yang ketiga dan pengobatan radioterapi.

Kemoterapi direncanakan sampai 6 bulan ke depan dan radioterapi direncanakan

sampai 15 kali. Pasien sekarang juga mengeluh lemas, nafsu makan menurun,

berat badan menurun, sesak nafas, suara parau, dan batuk.

Riwayat Penyakit dahulu :

Riwayat penyakit tumor di payudara sebelumnya disangkal

Riwayat radiasi di dinding dada disangkal

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat darah tinggi, asma disangkal

Riwayat penggunaan obat-obatan hormonal disangkal

Riwayat sakit kuning sebelumnya disangkal

Riwayat mengkonsumsi alkohol disangkal

Riwayat flek paru pada umur 4 tahun

Riwayat penggunaan KB susuk selama 6 tahun

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga segaris keturunan tidak ada yang sakit seperti ini.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Kesan sosial ekonomi: cukup.

3.3 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : baik, kesadaran : composmentis

Tanda Vital : Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 80 X/menit

Pernafasan : 20X/menit

Suhu : 37,10C ( Axilla )

Status Internus :

Kepala : mesosefal

Mata : konjungtiva palpebra pucat -/-, sklera ikterik

-/-

Telinga : discharge -/-

Hidung : discharge -/-

Tenggorok : T1-1, faring hiperemis-

Leher : simetris, pembesaran nnll-/-

Thorax :

Tampak bekas operasi (sayatan) yang telah mengering sepanjang

kurang lebih 15 cm di payudara kanan, perdarahan aktif (-), pus (-).

Payudara kanan telah diangkat seluruhnya.

Cor :

Inspeksi : ictus cordis tak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V, 2cm medial

LMCS

Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : BJ I-II murni, bising -, gallop –

Pulmo :

Inspeksi : simetris statis dinamis

Palpasi : stem fremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler. Suara tambahan - / -

Abdomen :

Inspeksi : datar, lemas

Palpasi : hepar, lien tak teraba.

Perkusi : tympani, Pekak Sisi + N, Pekak Alih

Auskultasi : bising usus + normal

Ekstremitas : superior inferior

Oedem -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Capilary refill <2” <2”

Genitalia : perempuan, tak ada kelainan

3.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Kultur (Tanggal 5 Oktober 2011)

Pengecatan gram : leukosit < 10/LP, diplokokus (+)

Pengecatan ZN : BTA (-)

Pengecatan jamur : yeast cell (-)

Lab Darah (Tanggal 27 Mei 2012)

Hb : 11 g%

Ht : 31,8

Leukosit : 9400 u/l

Trombosit : 180.000 u/l

GDS : 86 mg/dl

pH : 7.32

pCO2 : 45

pO2 : 45

HCO3 : 23,2

BE : -2,8

Hasil Pemeriksaan P.A (FNA pada tanggal 12 Maret 2010)

Kesimpulan : Ca ductus invasive, invasi ke dermis T4N0Mx, stage IV

ER (-), PR (+), C Erb (-)

Foto Thorax PA

7 September 2011 : (Foto PA)

- Cor : CTR <50%, bentuk dan letak jantung normal

- Pulmo : corakan vaskuler meningkat, tambak bercak pada lapangan atas paru

kanan, tak tampak nodul pada kedua lapangan paru, hemidiafragma kanan

setinggi costa 10-11 posterior, sinus costophrenicus kanan dan kiri lancip, tak

tampak lesi litik/sklerotik/destrktif pada os costa dan klavikula

- Kesan : cor tak membesar, bercak pada lapangan atas paru kanan → curiga

gambaran TB paru, tak tampak metastasis atau kelainan pada tulang yang

terlihat

4 Oktober 2011 : (Foto AP, foto lama tidak disertakan)

- Cor : apex jantung bergeser ke caudolateral

- Pulmo : corakan vaskuler tampak meningkat, tambak bercak disertai garis

fibrotik pada lapangan atas paru kanan dan kiri, hemidiafragma kanan setinggi

costa 9 posterior, sinus costophrenicus kanan dan kiri lancip

- Kesan : suspek kardiomegali (LV), gambaran TB paru lama

15 November 2011 : (Foto PA)

- Cor : CTR <50%, bentuk dan letak jantung normal

- Pulmo : corakan vaskuler normal, tak tampak bercak pada kedua lapangan

paru, hillus kanan dan kiri tampak menebal, tak tampak berbagai bentuk

metastase pada os costa dan scapula kanan dan kiri, hemidiafragma kanan

setinggi costa 10 posterior, sinus costophrenicus kanan dan kiri lancip

- Kesan : cor tak membesar, pulmo tak tampak kelainan, gambaran

limfadenopati, tak tampak gambaran metastase

22 Desember 2011 : (Foto PA/Lateral)

- Cor : CTR <50%, bentuk dan letak jantung normal, retrocardial dan

retrosternal space tak menyempit

- Pulmo : corakan vaskuler meningkat, tampak infiltrat pada apeks paru kanan,

tampak multipel opasitas bulat pada lapangan atas paru kiri, hemidiafragma

kanan setinggi costa 10 posterior, sinus costophrenicus kanan dan kiri tumpul,

tak tampak lesi litik maupun destruksi pada costa dan clavicula kanan dan kiri

- Kesan : cor tak membesar, pulmo efusi pleura kanan dan kiri minimal,

suspek TB paru, multipel opasitas bulat pada lapangan atas paru kiri → curiga

metastasis paru, tak tampak gambaran metastase pada tulang yang terlihat

24 Maret 2012 : (Foto PA/Lateral, dibandingkan dengan foto 22

Desember 2011)

- Konfigurasi jantung sama

- Elongasio aorta

- Curakan bronkovaskuler relatif masih sama

- Masih tampak gambaran bercak infiltrat pada apeks dan lapangan atas

paru kanan yang relatif bertambah → cenderung gambaran TB paru

- Sudah tidak tampak gambaran opasitas multipel pada lapangan atas paru kiri

- Hemidiafragma kanan setinggi costa 10 posterior, sinus costoprenicus kanan

dan kiri masih tampak tumpul dan relatif sama

7 Mei 2012 : (Foto AP/Lateral, dibandingak dengan foto 24 Maret 2012)

- Konfigurasi jantung relatif sama

- Curakan bronkovaskuler relatif meningkat dibanding foto sebelumnya

- Masih tampak gambaran bercak infiltrat pada lapangan atas paru

kanan yang relatif berkurang

- Penebalan hilus kanan

- Hemidiafragma kanan setinggi costa 10 posterior, sinus costoprenicus kanan

lancip dan kiri masih tampak tumpul dan bertambah dibanding foto

sebelumnya

- Kesan : infiltrat paru relatif bertambah, limfadenopati hilus kanan, efusi

pleura kiri

USG

7 September 2011 :

- Hepar : ukuran tak membesar, parenkim normal, ekogenisitas normal, tak

tampak nodul, vena hepatika dan porta tak melebar

- Duktus biliaris : intra dan ekstrahepatal tak melebar

- Vesika felea : ukuran normal, dinding tak menebal, tak tampak batu, tak

tampak sludge

- Pankreas : ukuran dan parenkim normal, tak tampak kalsifikasi

- Lien : parenkim normal, ukuran normal, vena lienalis tak melebar

- Ginjal kanan : bentuk dan ukuran normal, batas kortikomeduler jelas, tak

tampak penipisan korteks, tak tampak batu, pyelokaliks tak melebar

- Ginjal kiri : bentuk dan ukuran normal, batas kortikomeduler jelas, tak

tampak penipisan korteks, tak tampak batu, pyelokaliks tak melebar

- Paraaorta : tak tampak pembesaran kelenjar limfe paraaorta

- Vesica urinaria : dinding tak menebal, permukaan rata, tak tampak batu, tak

tampak massa

- Uterus : ukuran tak membesar, tak tampak massa

- Tak tampak cairan bebas intraabdomen dan subdiafragma kanan dan kiri

- Kesan : tak tampak nodul metastase atau kelainan lainnya pada organ-organ

intraabdominal secara sonografi

15 November 2011:

- Hepar : ukuran tak membesar, parenkim normal, ekogenisitas normal, tak

tampak nodul, vena hepatika dan porta tak melebar

- Duktus biliaris : intra dan ekstrahepatal tak melebar

- Vesika felea : ukuran normal, dinding tak menebal, tak tampak batu, tak

tampak sludge

- Pankreas : ukuran dan parenkim normal, tak tampak kalsifikasi

- Lien : parenkim normal, ukuran normal, vena lienalis tak melebar

- Ginjal kanan : bentuk dan ukuran normal, batas kortikomeduler jelas, tak

tampak penipisan korteks, tak tampak batu, pyelokaliks tak melebar

- Ginjal kiri : bentuk dan ukuran normal, batas kortikomeduler jelas, tak

tampak penipisan korteks, tak tampak batu, pyelokaliks tak melebar

- Paraaorta : tak tampak pembesaran kelenjar limfe paraaorta

- Vesica urinaria : dinding tak menebal, permukaan rata, tak tampak batu, tak

tampak massa

- Uterus : ukuran tak membesar, tak tampak massa

- Adneksa : baik

- Tak tampak cairan bebas intraabdomen dan subdiafragma kanan dan kiri

- Kesan : tak tampak metastase atau kelainan lainnya pada organ-organ

intraabdominal secara sonografi

3.5 DIAGNOSIS

Ca mammae ductal invasif sinistra T4N0M0 post SM + skingraft

3.6 TERAPI

Radiasi lokoregional TTD 50 Gy, Booster lokal 10 Gy

Dosis Terapi

TTD : 5000 cgy

Fraksinasi : 200 cgy

Seminggu diberikan 5 kali hari Senin sampai Jumat

Booster : 1000 cgy

Seminggu diberikan 5 kali (fraksinasi : 5x200 cGy) pada lesi dan scar

jahitan

Lapangan Penyinaran :

Lapangan scl : X = 16 Lapangan ml : X = 4

Y = 9 Y = 14

SR = 10 SR = 96

CR = 0 CR = 0

D = cm Sp = 8 cm

Lapangan lm : X = 4 Lapangan axilla : X = 8

Y = 14 Y = 8

SR = 96 SR = 180

CR = 0 CR = 17

Sp = 8 cm Sp = 11 cm

Booster :

Lapangan ml : X = 4 Lapangan lm : X = 4

Y = 10 Y = 10

SR = 56 SR = 282

CR = 0 CR = 0

Sp = 8 cm Sp = 8 cm

BAB IV

PEMBAHASAN

Pada penderita ini didiagnosa kanker payudara sejak 2 tahun yang lalu

dari hasil pemeriksaan histopatologi di RS Roemani dan telah dilakukan operasi

simpel mastektomi pada Mei 2011 dan telah menjalani radiasi lengkap. Pasien

juga menjalani operasi kedua radikal modifikasi (MRM) di RSDK atas indikasi

muncul benjolan baru di ketiak. Saat ini pasiensedang menjalani terapi radiasi

yang kedua.

Pada pasien ini diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik

dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan penderita mengeluh

muncul benjolan di payudara sebelah kanan, benjolan tampak sebesar telur bebek,

nyeri, bewarna merah, tidak keluar air dari puting susu, puting susu tidak melekuk

ke dalam. Kemudian di lakukan pemeriksaan histopatologi dengan hasil tumor

stadium 4. Kemudian pasien menjalani kemoterapi lalu dilakukan operasi simple

masektomi di RS Roemani, kemudian menjalani program terapi radiasi yang

berakhir pada bulan Agustus 2011. Tiga bulan kemudian muncul benjolan sebesar

kelereng di ketiak sebelah kanan penderita dan dilakukan operasi kembali oleh

dokter bedah di RSDK pada bulan Desember 2011. Enam bulan setelah operasi

timbul kembali benjolan di sekitar bekas operasi sebanyak 3 buah sebesar kacang

hijau. Pasien lalu menjalani terapi radiasi yang kedua kalinya ditambah

kemoterapi.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan bekas operasi (sayatan) yang telah

mengering sepanjang kurang lebih 15 cm pada payudara kanan, tidak ada

perdarahan aktif dan tidak ada pus, payudara kanan telah diangkat seluruhnya.

Pada pemeriksaan patologi anatomi didapatkan hasil Ca ductus invasive,

invasi ke dermis T4N0Mx, stage IV, ER (-), PR (+), C Erb (-)

Pada pemeriksaan foto thoraks tidak didapatkan infiltrat pada paru,

limfadenopati hilus kanan, efusi pleura kiri. Pada pemeriksaan USG tak tampak

metastase atau kelainan lainnya pada organ-organ intraabdominal secara

sonografi.

Pada pasien ini akan dilakukan Radiasi lokoregional TTD 50 Gy dengan

dosis fraksinasi 200 cgy yang diberikan 15 kali seminggu pada lesi dan scar

jahitan,.Booster lokal 10 Gy dan terapi hormonal

.

BAB V

KESIMPULAN

Kanker payudara merupakan kanker terbanyak kedua setelah kanker leher rahim

di Indonesia dan mempunyai angka mortalitas yang cukup tinggi. Di negara barat,

kanker payudara merupakan penyebab kematian kedua setelah penyakit

kardiovaskular.

Kanker payudara dapat disebabkan oleh berbagai macam faktor resiko

diantaranya usia, menarche dini, peningkatan kadar estrogen yang salah satunya

berhubungan dengan diet tinggi lemak , predisposisi familial, dan paparan radiasi.

Gejala klinis kanker payudara umumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada

payudara. Mula-mula kecil, makin lama makin besar, lalu melekat pada kulit atau

menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau puting susu. Kulit atau puting

susu menjadi tertarik ke dalam (retraksi), berwarna merah muda atau kecoklatan

sampai edema hingga kulit seperti kulit jeruk (peau d’orange), mengkerut, atau

timbul ulkus (borok) pada payudara. Borok itu makin lama makin besar dan

mendalam sehingga dapat menghancurkan seluruh payudara, sering berbau busuk

dan mudah berdarah.

Diagnosis kanker payudara selain dari anamnesis dan pemeriksaan fisik

yang mengarah ke manifestasi klinis yang telah disebutkan, dapat dipastikan

dengan pemeriksaan radiologi yang diharuskan adalah mammografi dan USG

payudara, serta foto thoraks dan USG abdomen. Pemeriksaan radiologi yang

dianjurkan adalah bone scanning dan atau bone survey dan CT scan. Pemeriksaan

lain yang diperlukan adalah Fine Needle Aspiration Biopsy, pemeriksaan

histopatologi, dan laboratorium. Diagnosis pasti kanker payudara ditegakkan dari

hasil pemeriksaan histopatologi dari sediaan biopsi.

Pada prinsipnya pengobatan kanker payudara terdiri dari 2 macam; terapi

kuratif dan terapi paliatif. Terapi kuratif dianjurkan untuk stadium I, II, dan III.

Terapi paliatif diberikan pada pasien dengan stadium IV dan untuk pasien dengan

metastasis jauh atau untuk karsinoma lokal yang tidak dapat direseksi. Tindakan

pembedahan terdiri dari; simple mastectomy, radical mastectomy, modified

radical mastectomy, lumpectomy dan breast conserving surgery. Untuk

radioterapi dapat digolongkan menjadi radiasi adjuvan, radiasi paliatif dan radiasi

kastrasi. Pengobatan kanker payudara secara kemoterapi digolongkan menjadi

kemoterapi neoadjuvan dan adjuvan. Sedangkan terapi hormonal untuk kanker

payudara adalah dengan preparat antiestrogen dengan cara additive atau ablative