RADIATION THERAPY (RADIOTERAPI)

By Toto subiakto

Pengertian

Radioterapi adalah penggunaan partikel energi untuk menghancurkan sel – sel

dalam pengobatan penyakit. Sel mati akibat dari reaksi kimia dalam sel yang

menyebabkan perubahan DNA dan RNA, mengurangi kemampuan sel untuk

berfungsi. Jumlah kerusakan DNA dan RNA sebuah sel tergantung dari

radiosensitifitas sel. Ada 4 faktor yang mempengaruhi radiosensitifits sel :

kecepatan pembelahan sel

fase siklus sel

derajat differensiasi sel

kadar oxigenasi sel

pembelahan sel dengan cepat, apakah itu normal atau yang bersifat kanker, lebih

rentan terhadap terapi radiasi. Sel- sel yang sedang dalam kesenjangan fase 2

( periode setelah sintesis DNA sebelum mitosis) dari siklus sel adalah paling

sensitive terhadap raioterapi. Differensiasi sel yang buruk dan sel teroksigenasi

baik juga sangat radiosensitive. Umumnya jenis kanker yang paling sensitive pada

radioterapi adalah limfoma, seminoma, sel skuamosa daerah orofaring,kulit dan

sel epitel serviks. Sel normal yang paling sensitive terhadap radioterapi adalh sel

– sel darah yang dihasilkan dalam sum-sum tulang, folikel rambut dan sel traktus

gastrointestinal. Untuk mengatasi kanker terapi radiasi digunakan sendiri atau

dlam kombinasi dengan pembedahan, kemoterapi dan/ immunoterapi.

Tujuan

o Kuratif, seperti penyakit Hodgkin, kanker seminoma testis, kulit, serviks dan

kanker laring.

o Mengontrol penyakit baik jangka pendek maupun jangka panjang seperti pada

tumor otak, kanker kandung kemih, kanker ovarium dan kanker paru

o Faliatif untuk meningkatkan kwalitas hidup dengan menghilangkan gejala dan

mencegah komplikasi

Indikasi

- Kanker seminoma testis,

- Kanker laring

- Tumor otak

- Kanker kandung kemih

- kanker ovarium

- kanker paru

Kontraindikasi:

- Eritema

persiapan

- talk

- air yang bersih dan steril

- sarung tangan

- obat – obatan :

Prosedur

a. Sebelum melakukan tindakan

Menentukan type dan jumlah radiasi yang digunakan, pengaruh serta

bahayanya

Memperpanjang waktu memulai radiasiterapi, perawat memperhatikan

kondisi klien secara keseluruhan

Perhatikan pada dinding lead atau lead aprons serta melindungi area yang

terkena radioterapi

Menutup area yang akan diberi terapi.

Pada saat material terapi radiasi tidak digunakan maka material tersebut

harus disimpan ditempat yang aman

b. Jika perawat dan anggota keluarga ikut dalam prosedur radiasi maka mereka

harus melindungi diri

c. pada saat klien sedang mendapat radiasi , semua perawat jaga dan fasilitator

harus melindungi diri

d. catat berapa waktu yang dibutuhkan dan berapa material yang terpakai

e. menjaga akses dan mensupport klien serta orang –orang yang ikut serta dalam

terapi radiasi

f. perhatikan prosedur kerja dan bersama pasien membuka segel iodine

1. Perawat memakai sarung tangan elastis ketika memberikan perawatan

2. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan, tempat yang diisi air harus didesinfeksi

3. Cuci tangan dengan menggunakan sabun dan memakai air yang mengalir

4. Simpan semua barang- barang pasien didalam tas

5. Jelaskan pada pasien dan keluarga perlunya perlindungan terhadap radiasi

( Smith,2000)

F. Respon akut terhadap Radiotherapi

Kulit : kehilangan lapisan epidermis, eritema, kering, deskuamasi dan

hyperpigmentasi

Gastrointestinal : mukositis, proktitis, disphagia, ulcerasi, nausea, vomitus, diare,

malnutrisi.

Kelaenjar saliva : Penurunan pembentukan saliva, membran mukosa kering,

perubahan rasa, disfagia.

Ginjal : cistitis

Sumsum tulang : Mielosupresi, anemia, trombositopenia

Rambut : kehilangan rambut

Paru-paru : pnemonitis

Jantung : MCI/pericarditis

Brain/spinal cord : edema

Ovari/testis : amenorhoe, pengurangan produksi sperma

Hal-hal yang harus diperhatikan

Efek samping dapat terjadi dalam 6 bulan dirujuk sebagai efek samping akut dan

yang terjadi selama 6 bulan disebut efek lanjut atau efek samping kronis. Efek

samping akut yang terjadi dalam pembelahan sel kulit yang amat cepat,

membrane mukosa, folikel rambut dan sum-sum tulang umumnya reversible, efek

samping kronis dalam sel yang membelah secara lambat seperti sel –sel otot dan

pembuluh darah yang biasanya permanent. Efek samping yang dialami pasien

terbatas pada daerah yang terkena. Akan tetapi seseorang yang menerima terapi

radiasi mungkin mengalami efek sistemik seperti : mual, anoreksia dan kelelahan.

Gejala ini berhubungan dengan kerusakan dari sel kanker dan filtrasi sel ini

dengan hasil yang melewati tubuh, secara umum kebanyakan apsien mentoleransi

radioterapi dengan baik.

PENGOBATAN BIOTERAPI

Terapi biologis atau bioterapi muncul dengan cepat sebagai modalitas pengobatan

keempat untuk kanker. Bioterapi didasarkan atas teori bahwa system imun mengenal sel

tumor sebagai benda asing yang akan merusak mereka. Agen-agen yang menstimulasi

system imun disebut biologic responsse modifier (BRM). BRM sebagai agent atau

pengobatan yang mengubah hubungan antara respon tumor dan hospesnya pada sel-sel

tumor dengan akibat efek terapeutik.

Karakteristik umum BRM yaitu secara normal diproduksi tubuh dalam jumlah

kecil, berfungsi sebagai pengatur dan pembawa pesan penting dari fungsi imun,

mendorong respon tubuh terhadap benda asing, dan bereaksi langsung atau tidak

langsung untuk menstimulasi atau meningkatkan aktivitas system imun.

A. Pengertian

Bioterapi yaitu pengobatan dengan agent turunan dari sumber biologic dan atau

pengaruh respon biologic (Gale dan Charette. 2000).

Bioterapi didefinisikan sebagai terapi dengan agen yang diambil dari sumber biologis

dan atau yang mempengaruhi respon biologis. National Cancer Institut Division of

Cancer Treatment menjabarkan BRM sebagai agen atau pendekatan yang memodifikasi

hunbungan antara tumor dan penderita dengan memodifikasi respon biologis penderita

terhadap sel tumor dengan suatu efek terapi sebagai resultannya (Otto, 1996)

Zat-Zat Utama yang Digunakan

Jenis BRM meliputi vaksin, antibody monoclonal, faktor stimulasi koloni (CSF),

interleukin (IL), interferon (IFN). Umunya merupakan substansi alami tubuh yang

bertindak sebagai pembawa pesan antar sel. Terminology generic pembawa pesan ini

adalah sitokinin, yang merupakan suatu produk protein sel yang bertindak sebagai

regulator. Lebih spesifik lagi limfokin, limfokin merupakan produk limfosit, dan monikin

produk dari monosit. Istilah interlukin mengacu pada protein yang bertindak sebagai

pebawa pesan antar sel.

1. Interferon (IFN)

Interferon dapat digolongkan pada kelompok hormone glikoprotein yang

memiliki efek biologis : antivirus, antiprolifeatif dan sebagai immunomodulator. Ada tiga

jenis interferon yaitu Alfa, Beta dan Gama. Dalam perawatan kanker Interferon bekerja

dalam beberapa cara dengan memperlambat replikasi sel, sintesa protein dan produksi

DNA. Interferon akan akan memperpanjang siklus sel dan dengan menstimulasi respon

imun hospes, akhirnya akan meningkatkan aktivitas pembunuhan secara alamiah.

Untuk pengobatan kanker yang diijikan FDA (Food and Drug Administration)

yaitu interferon Alfa (Intron_A dan Roferon A, IFN-Alfa) dijinkan untuk pengobatan

leukemia sel berambut, Sarkoma Kaposi, dan hepatitis C, juga dipakai untuk melawan

limfoma, melanoma dan Ca sel ginjal, Ca ovarium, Ca bladder superfisialis.

Cara pemberian IFN adalah secara intramuscular dan subkutan, intravena,

intralesi, intraperitoneal, intravesikal, dan intrateka. Efek samping umum adalah misalnya

flu meliputi demam, menggigil, sakit kepala, nyeri otot, nyeri sendi dan keletihan. Ini

biasanya diatasi dengan antipiretik dan analgetik. Efek samping lain meliputi supresi

sumsum tulang, mual, muntah, diare dan perubahan status mental meliputi depresi,

ansietas dan insomnia.

2. Interlukin (IL)

IL adalah pembawa pesan penting dan pengatur fungsi imun. Ada dua belas jenis

IL, namun yang diizinkan FDA untuk pengobatran Ca yaitu IL-2 atau interlukin-2

(Proleukin). Kerja dari IL-2, suatu limfokin meliputi : Menstimulasi proliferasi lifosit T

dan B dan sel Pembunuh Alamiah (NK), meningkatkan sitoksititas dari sel mono, limfo-

T, dan sel NK, menginduksi sekresi antibody, yakni Faktor Nekrosis Tumor, dan IFN-

gamma, mengawali aktivitas produksi sel Pembunuh Limfo-Teraktivasi (LAK)

Efek samping IL-2 berhubungan dengan dosis. Dosis yang lebih tinggi akan

menimbulkan efek samping yang lebih besar. Efek sampig yang sering terjadi diringkas

sebagai berikut :

Gejala misalnya flu : demam, menggigil, kaku, keletihan, nyeri otot, sakit kepala.

Kardiovaskular : potensi syndrome kapiler bocor, dehidrasi vascular, angina, infark

miokardium, aritmia, edema pulmonal dan edema perifer.

Ginjal : oliguri, anuria, azotemia, peningkatan kreatinin.

GIT : anoreksia, mual, muntah, diare.

Perubahan status mental : depresi, ansietas, psikosis, koma.

Integumen : eritema, lepuh misalnya terbakar dan gatal.

3. Colony-stimulating factor /CSF)

CSF termasuk kedalam kelompok hormone glikoprotein yang bertanggung jawab

untuk deferensiasi proliferasi dan pematangan sel-sel hematopoetik in vitro. Ada empat

kelompok CSF yaitu : CSF granulosit makrofag (GM-CSF), CSF granuliosi (G-CSF),

CSF makrofag (M-CSF), dan IL-3 (multi-CSF)

Hasil studi menunjukan bahwa CSF memiliki nilai klinis pada beberapa keadaan

tertentu ; menurunkan mielosupresi, mempercepat penyembuhan setelah transplantasi

sumsum tulang, mempertahankan susmsusm tulang pada anemia aplastik, syndrom

mielodisplasia, mieloma, , leukemia dan neutropenia didapat maupun congenital.

Cara pemberian agent CSF adalah sebagai berikut: GM-CSF sering diberikan IV

selama 2 jam yang dimulai 2 – 4 jam setelah infuse susmum tulang autolog. G-CSF

diberikan subkutan atau intravena. M-CSF diberikan subkutan. IL-3 (multi-CSF)

diberikan subkutan maupun IV.

Efek samping therapy dengan CSF tergantung pada dosis pemberian. Efek

samping yang sering terjadi pada GM-CSF yaitu : menggigigl dan demam, nyeri tulang,

kelelahan, anoreksia, ruam kulit, rasa panas pada kulit, flebitis, gangguan pencernaan,

eritema pada tempat penyuntikan, , hipotensi, retensi cairan, perikarditis, efusi pleura dan

pericardium.

KEMOTHERAPI

A. Pengertian

Kemoterapi adalah penggunaan obat-obatan sitotoksik dalam terapi kanker untuk

menyembuhkan, mengontrol penyakit atau sebagai terapi paliatif. Kemoterapi bersifat

sistemik dan berbeda dengan terapi local seperti pembedahan dan terapi radiasi. Ada

empat cara penggunaan kemoterapi :

1. Terapi adjuvant, suatu sesi kemoterapi yang digunakan sebagai tambahan dengan

modalitas terapi lainnya dan ditujukan untuk mengobati mikrometastasis.

2. Kemotherapi neoadjuvan, terapi untuk mengecilkan tumor sebelum dilakukan

pembedahan pengangkatan tumor

3. Terapi primer, terapi pada Ca local, alternative yang ada tidak terlalu efektif.

4. Kemoterapi induksi, obat yang diberikan sebagai terapi primer untuk pasien Ca yang

tidak memiliki alternative terapi

5. Kemoterapi kombinasi, pemberian dua atau lebih zat kemoterapi dalam mengobati

Ca yang bersifat sinergis.

B. Dasar Pengobatan

Menghentikan siklus pembelahan sel pada tahap yang spesifik utk semua sel Ca

yang membelah cepat (pada hampir semua Kanker) dan menghentikan tidak pada siklus

yang spesifik utk sel Ca yang membelah lambat

C. Klasifikasi Obat

Berdasarkan aktivitas farmakologis dan pengaruhnya terhadap reproduksi ,

diklasifiksaikan sebagai berikut :

1. Obat-obat spesifik fase siklus sel yang berpengaruh terhadap sel-sel yang sedang

mengalami pembelahan, misalnya antimetabolit, alkaloid tanaman vinca dan zat

lainnya seperti aspariganse dan dacarbazine.

2. Obat-obat fase siklus sel nonspesifik berpengaruh pada sel yang sedang membelah

atau istirahat , misalnya agen alkilasi, antibiotic antitumor, nitrourea, hormone dan

steroid serta agen lainnya seperti prokarbazine

Agens alkilasi bekerja dengan membentuk ikatan molekelul dengan asam nukleat

yang mempengaruhi duplikasi asam nukleat sehingga mencegah mitosis. Antibiotik (agen

anti tumor) mengganggu traskripsi DNA dan menghambat sintesis DNA dan RNA.

Antimetabolit menghambat enzim esensial yang diperlukan dalam sitesa DNA sehingga

menyebabkan transmisi kode yang salah. (agen) hormone-hormon bekerja dengan

memanipulasi kadar hormone yang akan mempengaruhi permiabelitas sel sehingga

pertumbuhan tumor dapat ditekan. Agen anti hormonal akan menentralkan atau

menghambat produksi hormone alami yang digunkan untuk pertumbuhan tumor.

Nitrourea menghambat sisteis DNA dan RNA. Kortikosteroid memberikan efek

antiinflamasi . Alkaloid tanaman vinca, zat ini memberikan efek sitoktosik dengan

mengikat protein mikrotubular selama metaphase yang menyebabkan berhentinya mitosis

dan mati. Serta agen lainnya dengan berbagai cara kerja yang dapat menghambat sistesis

protein.

Pemberian Kemotherapi

1. Perhitungan Dosis Obat

Dosis obat yang diberikan didasarkan pada luas permukaan tubuh (body

surface area/BSA) baik pada anak-anak maupun dewasa. Dosis yang diberikan

bervariasi tergantung dari obat yang digunakan. Perhitungan dosis harus dipastikan

oleh orang kedua. Dosis beberpa obat dihitung secara proporsional menurut luas

permukaan tubuh . BSA dihitung dalam meter persegi (m2). Sebuah normogram

digunakan untuk menghitung korelasi antara BB dan TB pasien untuk memnentukan

LPT. Dosis obat diberikan dalam milligram per meter persegi (Otto, 1996)

Contoh : TB = 170 cm, BB = 75 kg, m2 = 1,80 BSA, Dosis = 75 mg/m2.

1,80 x 75 = dosis x, maka x = 135 mg dosis.

2. Petunjuk Pemberian

a. Oral, perlu penekanana mengenai kepatuhan terhadap jadwal yang telah

ditetapkan. Obat-obat yang memerlukan hidrasi (sitoksa) diberikan pada pagi

hari.

b. Subkutan dan intramuscular, pastikan untuk mengubah tempat penyuntikan untuk

setiap dosis obat y-ang diberikan.

c. Topikal, lapisi daerah permukaan dengan lapisan tipis obat.

d. Intraarteri, memerlukan pemasangan kateter yang terletak dekat tumor.

e. Intracavitas, obat dimasukan kedalam kandung kemih melalui kateter dan atau

melului selang thoraks ke dalam rongga pleura.

f. Intraperitoneal, obat diberikan ke dalam rongga abdomen melalui alat dan atau

dengan kateter suprapubis ekternal . hangatkan cairan infus sebelum diberikan

dengan pemanasan kering.

g. Intravena, dapat diberikan melalui kateter vena central atau vena perifer. Metode

pemberian meliputi :

1) Bolus, pemberian obat secara langsung ke dalam vena melalui jarum.

2) Piggyback (metoda sekunder), obat diberikan menggunakan botol sekunder

dan slang : infuse primer diberikan bersamaan pemberian obat

3) Sisi lengan, obat diberikan melalui spuit atau jarum pada sisi alat infuse yang

sedang terpasang.

4) Infus, obat ditambahkan ke dalam botol cairan intravena yang diberikan.

3. Pemilihan Vena dan Pungsi Vena

Pemilihan lokasi dan peralatan yang digunakan ditentukan oleh usia pasien,

keadaan vena, obat yang digunakan dan lamanya waktu pemberian infuse. Gunakan

vena bagian distal terlebih dahulu dan pilih vena diatas daerah fleksi. Pilih kateter

yang terpendek dan ukuran terkecil yang sesuai dengan jenis dan lamanya pemberian

infus. Vena yang digunakan biasanya yaitu vena basilica, sefalika dan metkarpal.

4. Prosedur pemberian kemoterapi Intravena

Prosedur kemoterapi untuk pengobatan kanker dibawah ini juga digunakan

dalam bioterapi kanker, sumber :htpp://www.krcc.on.ca. chemotherapy/iv/administration.

Diakses tanggal 10 Mei 2007. adapun prosedur agent kemoterapi adalah sebagai berikut:

A. Peralatan:

Peralatan perlindungan personal yang sesuai :

Sarung tangan dobel

Pakaian kemotherapi

Kapas alkohol

Alas plastic absorbent disposibel

Container (bengkok)untuk menampung limbah yang berbahaya (needle atau

pecahan, dll)

Pelindung wajah (melindungi dari percikan)

Kontainer menampung limbah yang berbahaya

Kemoterapi kit

Peralatan untuk mencuci mata emergenci

Peralatan emergenci yang mudah diakses misalnya oksigen, infuse set dengan NaCl

0,9%

Anaphylaksis kit dekat tempat tidur

Ektravasation kit dekat tempat tidur (jika diberikan agen vesicants)

Agents (obat) dalam kantong tertutup dan tahan bocor

Obat-obatan suportif

Cairan IV yang sesuai.

Peralatan Perlindungan Personal

Tempat Pengoplosan Kemoterapi

B. Prosedur Pemberian

1. Memastikan identifikasi pasien, obat, dosis, rute dan waktu pemberian sesuai

dengan program therapy.

2. Mengkaji adanya riwayat alergi obat bersama pasien

3. Mengantisipasi dan merencanakan kemungkinan terjadinya efek samping atau

tosiksitas sistemik

4. Memeriksa/membahas hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan dignostik

lainnya.

5. Memastikan persetujuan tindakan kemoterapi

6. Periksa peralatan yang dibutuhkan: jarum infus, set infus, tiang infus dll

7. Memilih peralatan yang sesuai

8. Menghitung dosis dan menyediakan obat dengan teknik aseptic ; mengikuti

petunjuk yang ada. Cek ulang perhitungan dosis oleh perawat yang telah

teregistrasi. (lihat persiapan obat)

9. Menjelaskan prosedur kepada pasien dan keluarganya

10. Persiapkan & lakukan pemasangan infus perifer atau vena sentral

11. Memberikan antiementik, antibiotik atau obat lain yang disarankan

12. Mempersiapkan lokasi pemasangan infuse atau jalur vena sentral

13. Memberikan agen kemoterapi

- Gunakan peralatan pelindung

- Berikan obat dengan aman tanpa terburu-buru

- Letakan bantalan absorben beralas plastic dibawah slang selama pemberian obat

untuk menyerap setiap tumpahan atau kebocoran.

- Jangan membuang alat-alat atau obat yang tidak digunakan dekat dengan area

perawatan pasien.

14. Memantau pasien sebelum, selama dan setelah pemberian kemoterapi. Monitor

tanda-tanda vital setiap 20 – 30 menit pada dua jam pertama, khusussnya pada

pemberian antineoplastik dengan potensial anafilaksis tinggi.

15. Membuang seluruh peralatan yang telah digunakan atau tidak terpakai dalam

suatu tempat yang aman dari kebocoran dan jauh dari jangakauan pasien

16. Mencatat setiap prosedur menurut ketentuan yang berlaku.

Mempersiapkan Obat Kemotherapi

1. Semua obat kemoterapi dari kemasannya yang dimasukan kedalam sebuah lemari

khusus yang aman secara biologis (Biology Safety Cabinet /BSC)

2. Gunakan peralatan proteksi pribadi : sarung tangan karet yang tidak tembus, baju dan

celana khusus berkaret dan tertutup di depan, masker, kaca mata pelindung mata atau

pelindung wajah jika tidak menggunakan lemari khusus yang aman secara biologis.

3. Gunakan seragam lengkap

4. Lakukan pengoplosan kemoterapi diruang “Laminary Air Flow” yang menggunakan

kabinet “Biosafety”

• Fan dalam “Biosafety” harus selalu dalam keadaan hidup.

• Aliran angin pada sistem “Biosafety” harus dari luar ke dalam box, dan dari box

“Biosafety” angin dibuang keluar

• Alas meja “Biosafety” harus yang dapat menyerap air.

• Pengoplosan harus dibalik kaca “Biosafety”

Saran untuk mengurangi pajanan, meliputi :

- Cuci tangan sebelum dan sesudah menyiapkan obat

- Batasi akses kedaerah penyiapan obat

- Letakan penampung berlabeluntuk tumpahan obat dekat dengan area penyiapan

- Gunakan sarung tangan sebelum memegang obat

- Persiapkan obat dengan mnerapkan teknik aseptic

- Hindari makan, minom, merokok, menggunakan kosmetik, menyimpan makanan

pada atau dekat dengan area penyimpanan obat.

- Letakan bantalan absorben pada daerah kerja

- Buka botol atau ampul jauh dari badan

- Buka botol obat menggunkan jarum filter hidrofobikatau pin untuk menghindari

semburan obat.

- Gosok daerah sekeliling leher botol dengan alcohol sebelum membukanya

- Susun obat-obtan dalam lemari dengan standar biolodis kelas II, dengan

menggunakan vial asli atau dengan kantong plastic yang memiliki perekat.

- Tutup ujung jarum dengan kasa steril pada saat mengeluarkan oudara dari spuit.

- Beri label setiap obat kemoterapi

- Bersihkan setiap tumpahan dengan segera

- Bawa obat kedaerah pengiriman dalam tempat yang anti bocor.

-

KEMOTERAPI DAN BIOTERAPI INTRAVENA UNTUK MENGOBATI KANKER

Prinsip-Prinsip Pelaksanaan1. Persiapan, penanganan dan pelaksanaan kemoterapi dan bioterapi agent dnan

penanganan cairan tubuh pasien serta terekpose obat-obat berbahaya.2. Metoda pemberian infuse mencakup

a. Piggy-back (short term)b. Free-Flow-Pusc. Terus Menerus (Continuous)

3. Kemoterapi dipertimbangkan sebagai pengobatan dengan kewaspadaan tinggi (ISMP Canada)

Peralatan:Peralatan perlindungan personal yang sesuai :

Sarung tangan dobel Pakaian kemotherapi Kapas alkohol Alas plastic absorbent disposibel Container (bengkok)untuk menampung limbah yang berbahaya (needle atau

pecahan, dll) Pelindung wajah (melindungi dari percikan) Kontainer menampung limbah yang berbahaya Kemoterapi kit Peralatan untuk mencuci mata emergenci

Peralatan emergenci yang mudah diakses misalnya oksigen, infuse set dengan NaCl 0,9%Anaphylaksis kit dekat tempat tidurEktravasation kit dekat tempat tidur (jika diberikan agen vesicants)Agents (obat) dalam kantong tertutup dan tahan bocor

Obat-obatan suportifCairan IV yang sesuai.

Cara Kerja1. Mengkaji status kondisi pasien dan toksisitas obat dengan alat pengkajian yang disetujui2. Memastikan order dari medis dan persetujuan tindakan kemoterapi/bioterapi3. Memastikan cara pemberian dan dosis bandingkan dengan pemberian terakhir4. Mengkaji kelengkapan order meliputi terapi suportif pre dan post terapi misalnya hidrasi, antiementik

4.1 memastikan bahwa dosis sesuai untuk pasien, diagnosis dan rencana keperawatan4.1.1 Jika ragu-ragu, konsultasikan denagn ahli pharmasi atau dokter.

5. Cek ulang dosis secara perhitungan matematis oleh perawat yang telah teregistrasi dihubungkan dengan body surface area. 6. menentukan obat-obat yang bersifat vesicant dan yang berpotensi iritan.7. Menentukan metoda pemberian infuse ( mengacu pada chart pemberian obat-obat sitotoksisk)

7.1. Piggy-back (short term), menentukan selang infuse yang sesuai dengan larutan dan infuse piggy-back kemoterapi serta dosis yang membutuhkan selang khusus.

7.2. Free-Flow Push, dapatkan selang infuse yang sesuai dengan larutan dan hubungkan syringe yang berisi obat ke port tertutup pada pasien.

7.2.1. pemberian agent IV push, diperbolehkan larutan infuse IV untuk melarutkan obat tersebut.

7.3. Continue infusion (24 jam atau lebih) , infuse continue umunya menggunakan suatu line PICC atau alat penyabang (cagak) sebab konsentrasi obat pada infuse. Misalnya doxorubicin, fluorouracil, cisplatin)

7.4. Vesicants:7.4.1. Hindari infuse vesicants lebih lama dari 30 – 60 menit7.4.1.1. Pemberian infuse vesicants untuk waktu lebih dari 30- 60 menit melalui CVP7.4.2 Jangan menggunakan infuse IV perifer untuk pemberian vesicants secara

continue.

8. Prioritaskan segera untuk mengantungan infuse dengan benar8.1. Identifikasi dua identitas spesifik pasien (misalnya nama dan tanggal lahir)8.2. PPengembalian darah dan kepatenan IV8.2.1. Kepatenan vena dan pembilasan dilakukan dengan menggunakan minimal 10 ml larutan IV yang sesuai antara pemberian setiap agent baru.

9. Sebelum, selama dan setelah infuse, monitor tanda-tanda vital setiap 20 – 30 menit pada dua jam pertama, khusussnya pada pemberian antineoplastik dengan potensial anafilaksis tinggi.

10. Untuk pemberian Vesicants10.1.

Fundamentals of Administration

A. Pretreatment

Follow institutional guidelines regarding documentation of assessment and provision of care. Appendices 1 and 2 in the original guideline document provide sample flow sheets.

Nursing assessment and case review

Patient history

Review recent treatment(s), including surgery, radiation therapy, prior cytotoxic therapy, hormonal therapy, and complementary therapies (e.g., acupuncture, chiropractic, nutritional).

Review and document medical, psychiatric, and nononcologic surgical history.

Document drug, food, and environmental allergies.

Obtain an accurate list of all medications that the patient uses, including prescription, over-the-counter, herbs, and vitamins. More than 40% of the American public use complementary and alternative medicine. Patients may disclose use of these products only when directly questioned in a nonjudgmental fashion (Oliveira, 2001; Reuters Health, 2000).

Age-specific concerns: The elderly often have multiple comorbidities for which they take multiple medications. Be aware of the potential for drug interactions with chemotherapy agents (Hood, 2003).

Signs and symptoms of underlying disease process and any previous treatments

Symptom screening during the pretreatment phase is crucial to successful symptom management.

Poorly controlled symptoms impact the quality of life for the patient and can interfere with delivery of chemotherapy and other treatment modalities (Dodd, Miaskowski, & Paul, 2001; Houldin, 2000).

Screening tools

Assess performance status by using scales such as the Karnofsky, Zubrod, or Eastern Cooperative Oncology Group (see Table 3 in the original guideline document).

Assess pain using an age-appropriate scale (e.g., numeric 0–10 scale, facial expressions, visual analog).

Assess for fatigue using an appropriate scale, such as the Brief Fatigue Inventory (Mendoza et al., 1999), the Piper Fatigue Scale (Piper et al.,1998), or the Schwartz Cancer Fatigue Scale (Schwartz, 1998).

Patient data

Obtain and document the patient's actual height and weight; compare with previous visits.

Compare current and previous lab values. Age-specific concern: Assess for age related changes in pulmonary, renal, and cardiac function in the elderly.

Review diagnoses, tumor type, grade, and staging.

Obtain treatment records from past encounters to determine symptom management strategies that were employed.

Assess cultural and spiritual issues that may affect the treatment plan.

Assess how the patient and family are coping with the cancer experience.

Determine the need for referral to a social worker, spiritual care provider, dietitian, physical therapist, and other member of the multidisciplinary team as needed. Age-specific concerns: When caring for pediatric patients, consult play therapists and child-life specialists. If a school-age youth is going to be out of school for a prolonged time, explore options for continued study available through the appropriate school district (e.g., home study, online programs).

Information and learning needs of patient and family (Houldin, 2000)

Determine the preferred language.

Assess speaking fluency and reading literacy.

Assess level of understanding of the disease and treatment.

Identify the patient's preferred learning style.

Provide information regarding

Drugs, side effects, and symptom management

When and how to call the nurse and/or doctor

Follow-up care and labs

How to access support services.

Treatment plan (Santell, Protzel, & Cousins, 2004)

Read the written orders in their entirety, then scrutinize each line for

Name of drug ordered

Drug dose

Method of determining dose

Route of administration

Rate of administration

Frequency and/or date(s) of administration

Premedications

Hydration, if applicable

Protocol or reference

Assess orders for completeness (e.g., hydration, premedications).

Review the patient's actual height and weight; double-check the patient's BSA.

Have two individuals independently recalculate the drug dose and compare to the ordered dose (American Society of Health-System Pharmacists [ASHP], 2002). Follow institutional policy for who can double check doses (e.g., two registered nurses (RNs), RN and pharmacist).

Verify that the dose is appropriate for the patient, diagnosis, and treatment plan. If in doubt, clarify. Consult a pharmacist and/or physician.

Determine the vesicant and irritant potential of the drug(s).

Follow institutional policy regarding obtaining consent.

Assess the patient's prior experience with cytotoxic therapy (e.g., adequacy of symptom management, delayed side effects, willingness to proceed).

Immediately before administration, verify the order, the drug names, calculations, expiration dates and times, appearance of the drugs, and accuracy of two different patient identifiers (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations [JCAHO], 2004).

Treatment

Patient preparation

Explain to the patient and family/caregivers who will administer the chemotherapy, the route, and the planned sequence of events.

Describe the plan for symptom management. Provide information regarding (Vandegrift, 2001)

Premedications

Hydration

Intake and output assessment

Laboratory monitoring

Diet during chemotherapy

Potential side effects of chemotherapeutic and adjunct medications

Baseline vital signs as indicated.

Staff preparation

Review all physician orders.

Have a spill kit, extravasation equipment, and emergency drugs/equipment available as needed (Otto, 2004). Age-specific concerns: If administering chemotherapy to a child, patient-specific dosing information and emergency equipment must be available. Calculate emergency drug doses before they are needed.

Obtain monitoring equipment as indicated.

Obtain infusion pumps and other devices as needed. Age-specific concerns: Use a volumetric pump to administer chemotherapy to pediatric patients (Frey, 2001; Infusion Nurses Society [INS], 2000).

Routes of administration

Oral: The role of oral chemotherapy agents is expanding, with many new drugs in development, reflecting a new paradigm in which cancer is treated as a chronic disease with long-term management (Bedell, 2003).

Advantages

Ease and portability of administration

Increased sense of patient independence

Disadvantages

Inconsistency of absorption

Potential loss of drug in the event of emesis

Potential for drug/herb/diet interactions

Issue of medication adherence

Cost/reimbursement concerns (Birner, 2003)

Potential complications

Drug-specific

Related to drug-drug interactions

Related to swallowing difficulties

Nursing implications

Age-specific concerns: Young children may require liquid preparations. For elderly patients, evaluate ability to swallow pills intact, plus ability to self-manage medication regimen (Hartigan, 2000).

Patient education is key to promoting medication regimen adherence. Provide verbal and written instructions, including name of the medication, dose/schedule, how taken, and safety (storage and handling).

a. Subcutaneous (SQ) or Intramuscular (IM) injection (see Table 12 in the original guideline document for maximum volumes for intramuscular injections for children) (Camp-Sorrell, 2004; Goodman, 2000)

1. Advantages a. Ease of administration b. Decreased side effects

1. Disadvantages a. Inconsistency of absorption b. Requires adequate muscle mass and tissue for

absorption

2. Potential complications a. Pain/discomfort b. Infection c. Bleeding

3. Nursing implications a. Monitor platelet count and ANC. b. Use smallest needle possible; some solutions may

come with pre-prepared syringes (follow manufacturer's instructions).

c. Follow institutional policy for site antisepsis and documentation.

d. Assess previous injection sites for signs and symptoms of infection or bleeding.

a. Intra-arterial: Delivers medication directly into an organ (e.g., brain, liver, head and neck, pelvis) or tumor by means of three types of access devices. Refer to the Oncology Nursing Society (ONS) Access Device Guidelines and Recommendations for Practice (Camp-Sorrell, 2004) for more detailed information.

4. Types of devices a. Short-term percutaneous catheters inserted via

femoral or brachial artery (frequently placed by interventional radiologists)

b. Long-term catheters placed during surgery and used as an external catheter or attached to an implanted pump

c. Implanted ports for long-term therapy

1. Advantages a. Increased exposure of tumor to drug results in

greater tumor response with less systemic side effects.

b. This therapy is considered a local treatment, as the drug's first major site of action is the target lesion, thereby avoiding the first pass effect.

2. Disadvantages a. Less systemic circulation of the chemotherapy

increases the risk for distant metastasis. b. Requires surgical procedure or special radiography

equipment for catheter or port placement. c. Requires specialized nursing education for arterial

pumps. d. When treatment is given by percutaneous catheter,

the patient may have sharply limited mobility for three to seven days.

3. Potential complications a. Bleeding b. Embolism c. Pain d. Pump occlusion or malfunction e. Hepatic artery injury f. Arterial catheter leak or break g. Skin reaction to tape or dressing h. Catheter migration/dislodgment

4. Nursing implications

a. Monitor for signs/symptoms of bleeding, including monitoring prothrombin time (PT)/partial thromboplastin time (PTT).

b. Monitor catheter site for infection, bleeding, signs of catheter migration/dislodgment, including epigastric pain, nausea/vomiting/diarrhea, edema, diminished peripheral pulse, and inability to infuse.

c. Monitor for signs of occlusion, including inability to flush or withdraw fluid, abdominal pain, or change in color/pulse/temperature of involved extremity. If patient is going home with infusion, provide patient education regarding pump and catheter care. Follow pump manufacturer's recommendations for implanted pumps (Barber & Fabugais-Nazario, 2003; Hagle, 2003).

c. Intrathecal/intraventricular (Camp-Sorrell, 2004; Gullatte, 2001) 1. Advantages

a. Affords more consistent drug levels in cerebrospinal fluid

b. Bypasses the blood-brain barrier c. Also can be used to sample cerebrospinal fluid and

to administer opiates and antibiotics

2. Disadvantages a. Requires lumbar puncture or surgical placement of

implanted intraventricular device (e.g., Ommaya reservoir)

b. Generally requires a physician or specially trained registered nurse to access and administer chemotherapy via this route

3. Potential complications: Increased intracranial pressure, headaches, confusion, lethargy, nausea and vomiting, seizures, and infection

4. Nursing implications a. Observe site for signs of infection. b. Assess patient for headache or other signs of

increased intracranial pressure (Kosier & Minkler, 1999).

c. Accessing the Ommaya reservoir is a sterile procedure. Medication to be instilled must be preservative free.

d. Do not use a Vacutainer® (Beckton Dickinson & Co., Franklin Lakes, NJ) to withdraw cerebrospinal fluid (CSF): Rapid withdrawal of fluid could

damage the choroids plexus of the ventricle. Avoid air embolism.

a. Intraperitoneal (Camp-Sorrell, 2004; Goodman, 2000). 4. Advantages

a. Provides direct exposure of intra-abdominal metastases to the drug(s)

b. Also may instill radioactive or colloid materials intraperitoneally

5. Disadvantages: Requires placement of a peritoneal catheter or intraperitoneal port

6. Potential complications a. Abdominal pain b. Distention c. Bleeding d. Ileus e. Intestinal perforation f. Infection

1. Nursing implications a. Warm chemotherapy to body temperature (Otto,

2004). b. Check patency of catheter or port according to

institutional policy. c. Instill solution according to protocol: Infuse drug,

reposition patient for maximum surface exposure to drug, and drain if ordered.

a. Intrapleural: Instills sclerosing agents such as nitrogen mustard, bleomycin, or 5-fluorouracil (5-FU), or sterile talc into the pleural space (Goodman, 2000); also may instill radioactive colloidal materials

2. Advantage: Scleroses the pleural lining to prevent recurrence of effusions

3. Disadvantages a. Requires insertion of a thoracotomy tube b. Physicians must administer the intrapleural agents.

3. Potential complications a. Pain b. Infection

1. Nursing implications

a. The effusion must be completely drained from the pleural cavity before instillation of the drug (thoracentesis).

b. Following instillation, clamp the tubing and reposition the patient every 10-15 minutes for two hours, or as ordered (Otto, 2004).

c. Assess for and treat pain and anxiety.

a. Intravesicular (Goodman, 2000) 2. Advantage: Provides direct exposure of superficial,

localized cancers of the bladder surfaces to drugs, such as thiotepa, mitomycin, epirubicin, doxorubicin, and mitoxantrone

3. Disadvantages: Requires placement of a Foley catheter 4. Potential complications

a. Urinary tract infection b. Cystitis c. Bladder contracture d. Urinary urgency

4. Nursing implications a. Maintain sterile technique during Foley insertion. b. Follow physician orders or protocol for schedule of

repositioning the patient and clamping and unclamping the catheter after instilling the chemotherapy.

f. IV (Camp-Sorrell, 2004; Goodman, 2000) 1. Advantages

a. Consistent absorption b. Required for vesicant and many other agents

3. Disadvantages a. Requires considerable nursing and patient time in a

healthcare facility b. Interferes with patient's activities; sclerosing of

veins over time c. May require surgical procedure for central line

placement

4. Potential complications a. Infection b. Phlebitis c. Infiltration d. Extravasation (INS, 2000) e. Local discomfort

f. Drug-specific concerns

1. Nursing implications will be discussed in the following section.

1. IV cytotoxic administration: Most cytotoxic agents are given intravenously. Refer to Access Device Guidelines: Recommendations for Nursing Practice and Education (Camp-Sorrell, 2004) for a complete discussion of obtaining IV access.

a. Peripheral IV access 4. Existing IV site

a. Avoid using a site that is more than 24 hours old. b. Assess the insertion site for signs of inflammation

and infiltration, and consider the patient's statements about comfort. Use another access site if there is any doubt about the integrity of the IV site.

c. Assess blood return and patency.

1. New IV site: Avoid use of steel needles for vesicant administration (O'Grady et al., 2002). Select the smallest gauge and shortest length catheter to accommodate the prescribed therapy (INS, 2000). Consider use of dermal anesthesia to minimize pain during IV insertion.

a. In adults (Camp-Sorrell, 2004; Goodman, 2000) i. Identify an appropriate IV site by assessing

the patient's arms carefully. Veins of choice are smooth and pliable; the large veins of the forearm are preferred.

ii. Avoid establishing an IV site in the following.

Injured or sclerosed veins Areas of flexion Small, fragile, tortuous veins An extremity with altered venous

return or lymphedema An extremity with decreased

sensation or paresthesia The lower extremities

i. Perform venipuncture per institutional policy and procedure.

ii. Establish blood return and patency. iii. Secure the IV device appropriately, in a

manner that allows a clear view of the site. iv. If venipuncture is unsuccessful, utilize the

opposite arm for the next attempt. If it is not

possible to use the opposite arm, select a site proximal to the first venipuncture.

a. In children, select an appropriate site, following institutional policies and the guidelines that follow (Hankins, Lonsway, Hedrick, & Perdue, 2001).

i. If possible, do not use the feet or dominant hand of an infant or toddler as an IV site.

ii. The veins of the scalp of a child younger than 12 months old can be used as an IV site; however, do not use a scalp vein to administer a vesicant.

iii. Stabilize the extremity, if necessary, while inserting and securing the IV.

a. Central venous catheters (CVCs): CVCs include percutaneous subclavian catheters, tunneled subclavian catheters, and peripherally inserted central catheters (PICCs). (A midline catheter is considered a peripheral line because it ends in the middle of the upper arm.) An implanted port, although technically a CVC, is unique and will be addressed later. Note: Most CVCs require the use of syringes larger than 10 cc to minimize pressure (pounds per square inch [psi]) on delicate catheter walls (Camp-Sorrell, 2004). Follow manufacturer's and institutional guidelines carefully to avoid catheter rupture. After CVC insertion and before administering the agent, perform the following.

4. Verify that the catheter's placement is correct prior to initial use per institutional guidelines.

5. Inspect exit site for evidence of erythema, swelling, drainage, and leakage.

6. Inspect ipsilateral chest for signs of venous thrombosis (Mayo & Pearson, 1995).

7. Aspirate the line to verify blood return. If blood return is not evident,

a. Flush the catheter with saline, gently using the push-pull method.

b. Reposition the patient as appropriate. c. Ask the patient to cough. d. Explain to the patient why delaying therapy is

necessary. Although patients may report that lack of blood return from their catheter is common, do not administer cytotoxic therapy.

e. Obtain a physician's order for a declotting procedure; follow institutional protocol.

f. Use x-rays or dye studies to confirm proper CVC placement and rule out catheter malfunction or migration in the absence of a blood return.

a. Implanted ports: Implanted ports are available that allow venous, peritoneal, arterial, and epidural access. Ascertain which type is being used. Some patients have more than one type.

1. Assess initial line placement by using the results of x-ray or fluoroscopic dye studies.

2. Choose a noncoring needle (Goodman, 2000) with a length that is appropriate to the

a. Depth of the port b. Size of the patient (i.e., the amount of SQ tissue or

fat located above the port).

2. Prepare the patient's skin according to institutional policy. 3. Access the port, ensuring proper placement of the needle in

the reservoir. 4. Establish blood return and patency. If blood return is not

evident, repeat steps listed for CVCs. (Blood return is not expected with epidural or peritoneal access devices.)

5. Inspect the needle insertion site for needle dislodgment, leakage of IV fluid, drainage, or edema.

6. Examine the ipsilateral chest for venous thrombosis. 7. Apply an occlusive dressing to stabilize the needle. The

dressing should be transparent, to allow a clear view of the insertion site. Experts disagree about other dressing characteristics that are desirable (Camp-Sorrell, 2004). When working with children, padding the undersides of the butterfly wings of the access needle may be necessary if the needle does not lie securely on the skin.

a. Piggy-back or short-term infusion 1. Verify blood return and IV patency prior to hanging the

infusion. Do not pinch the IV catheter to determine blood return because of the resulting dramatic change in pressure within the vein. Preferred methods of verifying patency are the following.

a. Use a syringe inserted at the injection port closest to the patient to gently aspirate the line, while pinching off fluid from the bag.

b. Use a gravity check by removing the bag from the pump, lowering it below the patient's IV site, and watch for blood return.

1. Attach the secondary tubing to the appropriate injection port, using a needleless, Luer lock connector (INS, 2000).

2. Initiate flow rate according to the physician's orders and observe the patient closely for any reactions.

3. When administering a vesicant drug by short infusion using a peripheral vein,

b. Avoid using an IV pump in order to decrease pressure on the veins.

c. Monitor the site for signs of extravasation every 5-10 minutes for infusions less than 30 minutes. If an infusion is longer than 30 minutes, check blood return every 10-20 minutes.

d. Avoid infusing vesicant agents peripherally for more than 30-60 minutes.

1. Once the short infusion is complete, check vein patency and flush the line with a compatible IV solution.

a. Continuous infusion i. Follow guidelines for checking blood return

and IV patency. ii. The cytotoxic agent may be connected

directly to the IV catheter, or into a compatible line of maintenance solution, according to institutional policy.

iii. Secure all connections with locking devices. iv. Monitor the IV site throughout the infusion

according to institutional policy and procedure. Monitor the patient closely for any reactions, such as signs or symptoms of hypersensitivity (Otto, 2004). Age-specific concerns: For pediatric patients with continuous infusions, monitor the IV site hourly or according to institutional policy (Shutak, 2000).

v. When administering a vesicant, (Chu & DeVita, 2005; Vandergrift, 2001)

DO NOT use a peripheral IV site for continuous vesicant administration.

Use a central venous access catheter or implanted access device to administer any vesicant infusing for longer than 30-60 minutes.

Check for blood return and patency periodically, according to institutional policy.

i. Once the infusion is complete, check vein patency and flush the line with a compatible IV solution (Otto, 2004).

a. IV push: Refer to physician orders and/or pharmacy guidelines for suggested IV push rates, diluents, and other drug-specific details (Goodman, 2000; Vandergrift, 2001).

i. Free-flow method (side-arm technique) Attach the syringe with the drug at

the injection port closest to the patient.

Aspirate the line in order to verify IV patency.

Allow IV solution to flow freely. Slowly administer the chemotherapy

agent as an IV push, allowing the flush solution to dilute the drug. Unless otherwise indicated, administer the agent at a rate of 1-2 ml/minute.

When administering a vesicant, verify blood return every 2-5 ml.

Once the IV push is completed, check vein patency and flush the line with a compatible IV solution.

i. Direct push method: Some institutions may require that certain cytotoxic agents be administered as an IV push directly into the IV device (Goodman, 2000; Temple & Poniatowski, 2005; Vandergrift, 2001).

Select an appropriate vein and prep the skin according to policy.

Establish a patent IV, flushing the new line with sterile IV solution (typically normal saline [NS] or 5% dextrose in water [D5W])

Verify blood return by aspirating the line gently.

Detach the flush syringe, and attach the syringe containing the cytotoxic agent. Maintain sterile technique and minimize blood loss.

Slowly administer the agent, aspirating for blood return every 2-5 ml.

Upon completion of the IV push, disconnect the cytotoxic syringe. Avoid blood loss; the blood will contain the cytotoxic agent.

Connect a syringe containing sterile flush solution; gently flush the catheter.

Cap or discontinue the IV access device, as indicated.

4. Prosedur Pemberian Obat Kemotherapi

Memastikan identitas pasien, obat, dosis, rute dan waktu pemberian sesuai petunjuk

dokter

Kaji riwayat obat

Mengatisipasi dan merencanakan kemungkinan terjadinya efek samping atau toksiksitas

sistemik.

Membahas data laboratorium dan pemeriksaan lainnya

Memastikan persetujuan tindakan untuk terapi

Memilih peralatan yang sesuai

Terdapat tiga golongan besar

B. Tujuam

C. Indikasi dan Kontraindikasi

1. pengertian2. tujuan3. indikasi/kontra indikasi4. persiapan : alat, lingk,pasien5. prosedur kerja6. hal – hal yang perlu diperhatikan/ kritikal thinking7. daftar literatur

Referensi

Gale.D & Charette.J (2000) ; Rencana asuhan keperawatan oncology : alih bahasa I Made Kariasa .SKp , EGC, Jakarta.

Smith.S, Duell.d & Martin.B ( 2000) ; Clinical Nursing Skills Basic To Advance Skills: Third Edition . United Stated of America

Baggott.C.R, Kelly.K.P, Fochtman.D. & Folley.G.V. (2002) Nursing Care of Children and Adolescents With Cancer. Third Edition. WB. Sounder Company. Philadephia, Pennsylvania

http://www.fik.ui.ac.id/pkko/files/REVISI%20radioterapi.doc24 April 2010 ; 3:00 PM