crs epidural hematoma

7/27/2019 CRS Epidural Hematoma

1/13

EPIDURAL HEMATOMA

Epidural hematom adalah salah satu jenis perdarahan intracranial yang palingsering terjadi karena fraktur tulang tengkorak. Otak di tutupi olek tulang tengkorak yang

kaku dan keras. Otak juga di kelilingi oleh sesuatu yang berguna sebagai pembungkus

yang di sebut dura. Fungsinya untuk melindungi otak, menutupi sinus-sinus vena, dan

membentuk periosteum tabula interna.. Ketika seorang mendapat benturan yang hebat di

kepala kemungkinan akan terbentuk suatu lubang, pergerakan dari otak mungkin akan

menyebabkan pengikisan atau robekan dari pembuluh darah yang mengelilingi otak dan

dura, ketika pembuluh darah mengalami robekan maka darah akan terakumulasi dalam

ruang antara dura dan tulang tengkorak, keadaan inlah yang di kenal dengan sebutan

epidural hematom

Epidural hematom sebagai keadaan neurologist yang bersifat emergency dan

biasanya berhubungan dengan linear fraktur yang memutuskan arteri yang lebih besar,

sehingga menimbulkan perdarahan. Venous epidural hematom berhubungan dengan

robekan pembuluh vena dan berlangsung perlahan-lahan. Arterial hematom terjadi pada

middle meningeal artery yang terletak di bawah tulang temporal. Perdarahan masuk kedalam ruang epidural, bila terjadi perdarahan arteri maka hematom akan cepat terjadi.

DEFINISI

Epidural hematom adalah suatu akumulasi darah yang terletak diantara meningen

(membran duramter) dan tulang tengkorak yang terjadi akibat trauma. Duramater

merupakan suatu jaringan fibrosa atau membran yang melapisi otak dan medulla spinalis.

Epidural dimaksudkan untuk organ yang berada disisi luar duramater dan hematomadimaksudkan sebagai masa dari darah.

1


2/13

INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI

Di Amerika Serikat, 2% dari kasus trauma kepala mengakibatkan hematoma

epidural dan sekitar 10% mengakibatkan koma. Secara Internasional frekuensi kejadian

hematoma epidural hampir sama dengan angka kejadian di Amerika Serikat.Orang yang

beresiko mengalami EDH adalah orang tua yang memiliki masalah berjalan dan sering

jatuh. 60 % penderita hematoma epidural adalah berusia dibawah 20 tahun, dan jarang

terjadi pada umur kurang dari 2 tahun dan di atas 60 tahun. Angka kematian meningkat

pada pasien yang berusia kurang dari 5 tahun dan lebih dari 55 tahun. Lebih banyak

terjadi pada laki-laki dibanding perempuan dengan perbandingan 4:1.

Tipe- tipe :

1. Epidural hematoma akut (58%) perdarahan dari arteri

2. Subacute hematoma ( 31 % )

3. Cronic hematoma ( 11%) perdarahan dari vena

ETIOLOGI

Hematoma Epidural dapat terjadi pada siapa saja dan umur berapa saja, beberapa keadaan

yang bisa menyebabkan epidural hematom adalah misalnya benturan pada kepala pada

kecelakaan motor. Hematoma epidural terjadi akibat trauma kepala, yang biasanya

berhubungan dengan fraktur tulang tengkorak dan laserasi pembuluh darah.

ANATOMI OTAK

Otak di lindungi dari cedera oleh rambut, kulit dan tulang yang membungkusnya,

tanpa perlindungan ini, otak yang lembut yang membuat kita seperti adanya, akan mudah

sekali terkena cedera dan mengalami kerusakan. Selain itu, sekali neuron rusak, tidak

dapat di perbaiki lagi. Cedera kepala dapat mengakibatkan malapetaka besar bagi

seseorang. Sebagian masalah merupakan akibat langsung dari cedera kepala. Efek-efek

ini harus dihindari dan di temukan secepatnya dari tim medis untuk menghindari

rangkaian kejadian yang menimbulkan gangguan mental dan fisik dan bahkan kematian

2


3/13

Tepat di atas tengkorak terletak galea aponeurotika, suatu jaringan fibrosa, padat

dapat di gerakkan dengan bebas, yang memebantu menyerap kekuatan trauma eksternal.

Di antar kulit dan galea terdapat suatu lapisan lemak dan lapisan membrane dalam yang

mngandung pembuluh-pembuluih besar. Bila robek pembuluh ini sukar mengadakan

vasokontriksi dan dapat menyebabkan kehilangan darah yang berarti pada penderita

dengan laserasi pada kulit kepala. Tepat di bawah galea terdapat ruang subaponeurotik

yang mengandung vena emisaria dan diploika. Pembuluh-pembuluh ini dapat emmbawa

infeksi dari kulit kepala sampai jauh ke dalam tengkorak, yang jelas memperlihatkan

betapa pentingnya pembersihan dan debridement kulit kepala yang seksama bila galea

terkoyak.

Pada orang dewasa, tengkorak merupakan ruangan keras yang tidakmemungkinkan perluasan intracranial. Tulang sebenarnya terdiri dari dua dinding atau

tabula yang di pisahkan oleh tulang berongga. Dinding luar di sebit tabula eksterna, dan

dinding bagian dalam di sebut tabula interna. Struktur demikian memungkinkan suatu

kekuatan dan isolasi yang lebih besar, dengan bobot yang lebih ringan . tabula interna

mengandung alur-alur yang berisiskan arteria meningea anterior, media, dan p0osterior.

Apabila fraktur tulang tengkorak menyebabkan tekopyaknya salah satu dari artery-artery

ini, perdarahan arterial yang di akibatkannya, yang tertimbun dalam ruang epidural, dapat

manimbulkan akibat yang fatal kecuali bila di temukan dan diobati dengan segera.

Pelindung lain yang melapisi otak adalah meninges. Ketiga lapisan meninges adalah dura

mater, arachnoid, dan pia mater

1. Dura mater cranialis, lapisan luar yang tebal dan kuat. Terdiri atas dua lapisan:

- Lapisan endosteal (periosteal) sebelah luar dibentuk oleh periosteum yang

membungkus dalam calvaria

- Lapisan meningeal sebelah dalam adalah suatu selaput fibrosa yang kuat yang

berlanjut terus di foramen mgnum dengan dura mater spinalis yang membungkus

medulla spinalis

2. Arachnoidea mater cranialis, lapisan antara yang menyerupai sarang laba-laba

3


4/13

3. Pia mater cranialis, lapis terdalam yang halus yang mengandung banyak pembuluh

darah.

PATOFISIOLOGI

Pada hematom epidural, perdarahan terjadi di antara tulang tengkorak dan dura

meter. Perdarahan ini lebih sering terjadi di daerah temporal bila salah satu cabang arteria

meningea media robek. Robekan ini sering terjadi bila fraktur tulang tengkorak di daerah

bersangkutan. Hematom dapat pula terjadi di daerah frontal atau oksipital.

Arteri meningea media yang masuk di dalam tengkorak melalui foramen spinosum dan

jalan antara durameter dan tulang di permukaan dan os temporale. Perdarahan yang

terjadi menimbulkan hematom epidural, desakan oleh hematoma akan melepaskan

durameter lebih lanjut dari tulang kepala sehingga hematom bertambah besar.

Hematoma yang membesar di daerah temporal menyebabkan tekanan pada lobus

temporalis otak kearah bawah dan dalam. Tekanan ini menyebabkan bagian medial lobus

mengalami herniasi di bawah pinggiran tentorium. Keadaan ini menyebabkan timbulnya

tanda-tanda neurologik yang dapat dikenal oleh tim medis.

Tekanan dari herniasi unkus pda sirkulasi arteria yang mengurus formation

retikularis di medulla oblongata menyebabkan hilangnya kesadaran. Di tempat initerdapat nuclei saraf cranial ketiga (okulomotorius). Tekanan pada saraf ini

mengakibatkan dilatasi pupil dan ptosis kelopak mata. Tekanan pada lintasan

kortikospinalis yang berjalan naik pada daerah ini, menyebabkan kelemahan respons

motorik kontralateral, refleks hiperaktif atau sangat cepat, dan tanda babinski positif.

Dengan makin membesarnya hematoma, maka seluruh isi otak akan terdorong kearah

yang berlawanan, menyebabkan tekanan intracranial yang besar. Timbul tanda-tanda

lanjut peningkatan tekanan intracranial antara lain kekakuan deserebrasi dan gangguan

tanda-tanda vital dan fungsi pernafasan. Karena perdarahan ini berasal dari arteri, maka

darah akan terpompa terus keluar hingga makin lama makin besar. Ketika kepala

terbanting atau terbentur mungkin penderita pingsan sebentar dan segera sadar kembali.

Dalam waktu beberapa jam , penderita akan merasakan nyeri kepala yang progersif

memberat, kemudian kesadaran berangsur menurun. Masa antara dua penurunan

4


5/13

kesadaran ini selama penderita sadar setelah terjadi kecelakaan di sebut interval lucid.

Fenomena lucid interval terjadi karena cedera primer yang ringan pada Epidural

hematom. Kalau pada subdural hematoma cedera primernya hamper selalu berat atau

epidural hematoma dengan trauma primer berat tidak terjadi lucid interval karena pasien

langsung tidak sadarkan diri dan tidak pernah mengalami fase sadar.

Sumber perdarahan

- Artery meningea ( lucid interval : 2 3 jam )

- Sinus duramatis

- Diploe (lubang yang mengisis kalvaria kranii) yang berisi a. diploica dan vena

diploica

Epidural hematoma merupakan kasus yang paling emergensi di bedah saraf karena

progresifitasnya yang cepat karena durameter melekat erat pada sutura sehingga langsung

mendesak ke parenkim otak menyebabkan mudah herniasi trans dan infra

tentorial.Karena itu setiap penderita dengan trauma kepala yang mengeluh nyeri kepala

yang berlangsung lama, apalagi progresif memberat, harus segera di rawat dan diperiksa

dengan teliti.

5


6/13

GANBARAN KLINIS

Pada anamnesa didapatkan riwayat cedera kepala dengan penurunan kesadaran.Pada kurang lebih 50 persen kasus kesadaran pasien membaik dan adanya lucid interval

diikuti adanya penurunan kesadaran secara perlahan sebagaimana peningkatan TIK. Pada

kasus lainnya, lucid interval tidak dijumpai, dan penurunan kesadaran berlangsung diikuti

oleh detoriasi progresif. Epidural hematoma terkadang terdapat pada fossa posterior yang

pada beberapa kasus dapat terjadi sudden death sebagai akibat kompresi dari pusat

kardiorespiratori pada medulla. Pasien yang tidak mengalami lucid interval dan mereka

yang terlibat pada kecelakaan mobil pada kecepatan tinggi biasanya akan mempunyai

prognosis yang lebih buruk.

Gejala neurologik yang terpenting adalah pupil mata anisokor, yaitu pupil

ipsilateral melebar. Pada perjalanannya, pelebaran pupil akan mencapai maksimal dan

reaksi cahaya yang pada permulaan masih positif akan menjadi negatif. Terjadi pula

kenaikan tekanan darah dan bradikardia. Pada tahap akhir kesadaran akan menurun

sampai koma yang dalam, pupil kontralaterak juga akan mengalami pelebaran sampai

akhirnya kedua pupil tidak menunjukkan reaksi cahaya lagi, yang merupakan tandakematian.

Tanda Diagnostik Klinik Epidural Hematoma :

1. Lucid interval (+)

2. Kesadaran makin menurun

3. Late hemiparese kontralateral lesi

4. Pupil anisokor

5. Babinsky (+) kontralateral lesi

6. Fraktur daerah temporal

Gejala dan Tanda Klinis Epidural Hematoma di Fossa Posterior :

6


7/13

1. Lucid interval tidak jelas

2. Fraktir kranii oksipital

3. Kehilangan kesadaran cepat

4. Gangguan serebellum, batang otak, dan pernafasan

5. Pupil isokor

GAMBARAN RADIOLOGI

Dengan CT-scan dan MRI, perdarahan intrakranial akibat trauma kepala lebih mudah

dikenali.

Foto Polos Kepala

Pada foto polos kepala, kita tidak dapat mendiagnosa pasti sebagai epidural hematoma.

Dengan proyeksi Antero-Posterior (A-P), lateral dengan sisi yang mengalami trauma

pada film untuk mencari adanya fraktur tulang yang memotong sulcus arteria meningea

media.

Computed Tomography (CT-Scan)

Pemeriksaan CT-Scan dapat menunjukkan lokasi, volume, efek, dan potensi cedara

intracranial lainnya. Pada epidural biasanya pada satu bagian saja (single) tetapi dapat

pula terjadi pada kedua sisi (bilateral), berbentuk bikonfeks, paling sering di daerah

temporoparietal. Densitas darah yang homogen (hiperdens), berbatas tegas, midline

terdorong ke sisi kontralateral. Terdapat pula garis fraktur pada area epidural hematoma,

Densitas yang tinggi pada stage yang akut ( 60 90 HU), ditandai dengan adanya

peregangan dari pembuluh darah.

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI akan menggambarkan massa hiperintens bikonveks yang menggeser posisi

duramater, berada diantara tulang tengkorak dan duramater. MRI juga dapat

menggambarkan batas fraktur yang terjadi. MRI merupakan salah satu jenis pemeriksaan

yang dipilih untuk menegakkan diagnosis.

7


8/13

DIAGNOSA BANDING

1.Hematoma subdural

Hematoma subdural terjadi akibat pengumpulan darah diantara dura mater dan arachnoid.

Secara klinis hematoma subdural akut sukar dibedakan dengan hematoma epidural yang

berkembang lambat. Bisa di sebabkan oleh trauma hebat pada kepala yang menyebabkan

bergesernya seluruh parenkim otak mengenai tulang sehingga merusak a. kortikalis.

Biasanya di sertai dengan perdarahan jaringan otak. Gambaran CT-Scan hematoma

subdural, tampak penumpukan cairan ekstraaksial yang hiperdens berbentuk bulan sabit.

2.Hematoma Subarachnoid

Perdarahan subarakhnoid terjadi karena robeknya pembuluh-pembuluh darah di

dalamnya.

8


9/13

PENATALAKSANAAN

Penanganan darurat :

- Dekompresi dengan trepanasi sederhana

- Kraniotomi untuk mengevakuasi hematom

Terapi medikamentosa

Elevasi kepala 30 dari tempat tidur setelah memastikan tidak ada cedera spinal atau

gunakan posisi trendelenburg terbalik untuk mengurang tekanan intracranial dan

meningkakan drainase vena. Pengobatan yang lazim diberikan pada cedera kepala adalah

golongan dexametason (dengan dosis awal 10 mg kemudian dilanjutkan 4 mg tiap 6 jam),

9


10/13

mannitol 20% (dosis 1-3 mg/kgBB/hari) yang bertujuan untuk mengatasi edema cerebri

yang terjadi akan tetapi hal ini masih kontroversi dalam memilih mana yang terbaik.

Dianjurkan untuk memberikan terapi profilaksis dengan fenitoin sedini mungkin (24 jam

pertama) untuk mencegah timbulnya focus epileptogenic dan untuk penggunaan jangka

panjang dapat dilanjutkan dengan karbamazepin. Tri-hidroksimetil-amino-metana

(THAM) merupakan suatu buffer yang dapat masuk ke susunan saraf pusat dan secara

teoritis lebih superior dari natrium bikarbonat, dalam hal ini untuk mengurangi tekanan

intracranial. Barbiturat dapat dipakai unuk mengatasi tekanan inrakranial yang meninggi

dan mempunyai efek protektif terhadap otak dari anoksia dan iskemik dosis yang biasa

diterapkan adalah diawali dengan 10 mg/kgBB dalam 30 menit dan kemudian dilanjutkan

dengan 5 mg/ kgBB setiap 3 jam serta drip 1 mg/kgBB/jam unuk mencapai kadar serum

3-4mg%.(8)

Terapi Operatif

Operasi di lakukan bila terdapat :

Volume hamatom > 30 ml ( kepustakaan lain > 44 ml)

Keadaan pasien memburuk

Pendorongan garis tengah > 3 mm

Indikasi operasi di bidang bedah saraf adalah untuk life saving dan untuk fungsional

saving. Jika untuk keduanya tujuan tersebut maka operasinya menjadi operasi emergensi.

Biasanya keadaan emergensi ini di sebabkan oleh lesi desak ruang

Indikasi untuk life saving adalah jika lesi desak ruang bervolume :

o > 25 cc = desak ruang supra tentorial

o > 10 cc = desak ruang infratentorial

o > 5 cc = desak ruang thalamus

Sedangakan indikasi evakuasi life saving adalah efek masa yang signifikan :

- Penurunan klinis

10


11/13

- Efek massa dengan volume > 20 cc dengan midline shift > 5 mm dengan

penurunan klinis yang progresif.

- Tebal epidural hematoma > 1 cm dengan midline shift > 5 mm dengan

penurunan klinis yang progresif.

KOMPLIKASI

Kelainan neurologik (deficit neurologis), berupa sindrom gegar otak dapat terjadi

dalam beberapa jam sampai bebrapa bulan.

Kondisi yang kacau, baik fisik maupun mental

Kematian

PROGNOSA

Prognosa biasanya baik, kematian tidak akan terjadi untuk pasien pasien yang belum

koma sebelum operasi.

Kematian terjadi sekitar 9% pada pasien epidural hematom dengan kesadaran yang

menurun.

20% terjadi kematian terhadap pasien pasien yang mengalami koma yang dalam

sebelum dilakukan pembedahan.

KESIMPULAN

Otak dan medulla spinalis terbungkus dalam tiga sarung membranosa yang

konsentrik. Membran yang paling luar tebal, kuat dan fibrosa disebut duramater,

membrane tengah tipis dan halus serta diketahui sebagai arachnoidea mater, dan

membrane paling dalam halus dan bersifat vaskuler serta berhubungan erat dengan

permukaan otak dan medulla spinalis serta dikenal sebagai piamater.

Epidural hematom adalah suatu akumulasi darah yang terletak diantara meningen

(membran duramter) dan tulang tengkorak yang terjadi akibat trauma. Duramater

11


12/13

merupakan suatu jaringan fibrosa atau membran yang melapisi otak dan medulla spinalis.

Epidural dimaksudkan untuk organ yang berada disisi luar duramater dan hematoma

dimaksudkan sebagai masa dari darah.

Epidural hematom terjadi akibat suatu trauma kepala, biasanya disertai dengan

fraktur pada tulang tengkorak dan adanya laserasi arteri. Epidural hematom juga bisa

disebabkan akibat pemakaian obat obatan antikoagulan, hemophilia, penyakit liver,

penggunaan aspirin, sistemik lupus erimatosus, fungsi lumbal. Spinal epidural hematom

disebabkan akibat adanya kompresi pada medulla spinalis.

Manifestasi Klinis dari epidural hematom dapat berupa; sakit kepala, muntah

muntah, kejang kejang. Pasien dengan epidural hematom yang mengenai fossa

posterior akan menyebabkan keterlambatan atau kemunduran aktivitas yang drastis.

Penderita akan merasa kebingungan dan berbicara kacau, lalu beberapa saat kemudian

menjadi apneu, koma, kemudian meninggal.Respon chusing yang menetap dapat timbul

sejalan dengan adanya peningkatan tekanan intara kranial, dimana gejalanya dapat berupa

: hipertensi, bradikardi, bradipneu.

Kontusio, laserasi atau tulang yang retak dapat diobservasi di area trauma, dilatasi pupil,

lebam, pupil yang terfixasi, bilateral atau ipsilateral kearah lesi, adanya gejala gejalapeningkatan tekanan intrakranial, atau herniasi. Adanya tiga gejala klasik sebagai indikasi

dari adanya herniasi yang menetap, yaitu: coma, fixasi dan dilatasi pupil, deserebrasi.

Adanya hemiplegi kontralateral lesi dengan gejala herniasi harus dicurigai adanya

epidural hematom.

Penatalaksanaan dapat berupa perawatan sebelum di bawa kerumah sakit, perawatan

di bagian emergensi dan terapi obat obatan.

Komplikasi dapat berupa; Kelainan neurologik (deficit neurologis), berupa sindrom

gegar otak dapat terjadi dalam beberapa jam sampai bebrapa bulan. Kondisi yang kacau,

baik fisik maupun mental serta kematian.

12


13/13

Prognosa biasanya baik, kematian tidak akan terjadi untuk pasien pasien yang

belum koma sebelum operasi. Kematian terjadi sekitar 9% pada pasien epidural hematom

dengan kesadaran yang menurun. 20% terjadi kematian terhadap pasien pasien yang

mengalami koma yang dalam sebelum dilakukan pembedahan

13

crs epidural hematoma

Documents