case hematoma subdural
TRANSCRIPT
7/29/2019 Case Hematoma Subdural
http://slidepdf.com/reader/full/case-hematoma-subdural 1/15
1
BAB I
TINJAUAN PUSTAKA
I. DEFINISI
Hematoma subdural adalah penimbunan darah di dalam rongga subdural. Dalam
bentuk akut yang hebat,baik darahmaupun cairan serebrospinal memasuki ruang
tersebut sebagai akibat dari laserasi otak atau robeknya arakhnoidea sehingga
menambah penekanan subdural pada jejas langsung di otak. Dalam bentuk kronik,
hanya darah yang efusi ke ruang subdural akibat pecahnya vena-vena
penghubung, umumnya disebabkan oleh cedera kepala tertutup. Efusi itu
merupakan proses bertahap yang menyebabkan beberapa minggu setelah cedera,
sakit kepala dan tanda-tanda fokal progresif yang menunjukkan lokasi gumpalan
darah.
Gambar 1. Hematoma Subdural
II. ETIOLOGI
Keadaan ini timbul setelah cedera/ trauma kepala hebat, seperti perdarahan
kontusional yang mengakibatkan ruptur vena yang terjadi dalam ruangan
subdural. Perdarahan sub dural dapat terjadi pada:
7/29/2019 Case Hematoma Subdural
http://slidepdf.com/reader/full/case-hematoma-subdural 2/15
2
• Trauma kapitis
• Trauma di tempat lain pada badan yang berakibat terjadinya geseran atau
putaran otak terhadap duramater, misalnya pada orang yang jatuh
terduduk.
• Trauma pada leher karena guncangan pada badan. Hal ini lebih mudah
terjadi bila ruangan subdura lebar akibat dari atrofi otak, misalnya pada
orangtua dan juga pada anak - anak.
• Pecahnya aneurysma atau malformasi pembuluh darah di dalam ruangan
subdura.
• Gangguan pembekuan darah biasanya berhubungan dengan perdarahan
subdural yang spontan, dan keganasan ataupun perdarahan dari tumor
intrakranial.
• Pada orang tua, alkoholik, gangguan hati.
III. PATOFISIOLOGI
Perdarahan terjadi antara duramater dan arakhnoidea. Perdarahan dapat terjadi
akibat robeknya vena jembatan (bridging veins) yang menghubungkan vena di
permukaan otak dan sinus venosus di dalam duramater atau karena robeknya
araknoidea. Karena otak yang bermandikan cairan cerebrospinal dapat bergerak,sedangkan sinus venosus dalam keadaan terfiksir, berpindahnya posisi otak yang
terjadi pada trauma, dapat merobek beberapa vena halus pada tempat di mana
mereka menembus duramater Perdarahan yang besar akan menimbulkan gejala-
gejala akut menyerupai hematoma epidural.
Perdarahan yang tidak terlalu besar akan membeku dan di sekitarnya akan tumbuh
jaringan ikat yang membentuk kapsula. Gumpalan darah lambat laun mencair dan
menarik cairan dari sekitarnya dan mengembung memberikan gejala seperti tumor
serebri karena tekanan intracranial yang berangsur meningkat
7/29/2019 Case Hematoma Subdural
http://slidepdf.com/reader/full/case-hematoma-subdural 3/15
3
Gambar 2. Lapisan Meningens
Perdarahan sub dural kronik umumnya berasosiasi dengan atrofi cerebral. Vena
jembatan dianggap dalam tekanan yang lebih besar, bila volume otak mengecilsehingga walaupun hanya trauma yang kecil saja dapat menyebabkan robekan
pada vena tersebut. Perdarahan terjadi secara perlahan karena tekanan sistem vena
yang rendah, sering menyebabkan terbentuknya hematoma yang besar sebelum
gejala klinis muncul. Pada perdarahan subdural yang kecil sering terjadi
perdarahan yang spontan. Pada hematoma yang besar biasanya menyebabkan
terjadinya membran vaskular yang membungkus hematoma subdural tersebut.
Perdarahan berulang dari pembuluh darah di dalam membran ini memegang
peranan penting, karena pembuluh darah pada membran ini jauh lebih rapuh
sehingga dapat berperan dalam penambahan volume dari perdarahan subdural
kronik.
Akibat dari perdarahan subdural, dapat meningkatkan tekanan intrakranial dan
perubahan dari bentuk otak. Naiknya tekanan intra kranial dikompensasi oleh
efluks dari cairan likuor ke axis spinal dan dikompresi oleh sistem vena. Pada fase
ini peningkatan tekanan intra kranial terjadi relatif perlahan karena komplains
tekanan intra kranial yang cukup tinggi.
Meskipun demikian pembesaran hematoma sampai pada suatu titik tertentu akan
melampaui mekanisme kompensasi tersebut.Komplains intrakranial mulai
berkurang yang menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intra kranial yang
cukup besar. Akibatnya perfusi serebral berkurang dan terjadi iskemi serebral.
Lebih lanjut dapat terjadi herniasi transtentorial atau subfalksin. Herniasi tonsilar
7/29/2019 Case Hematoma Subdural
http://slidepdf.com/reader/full/case-hematoma-subdural 4/15
4
melalui foramen magnum dapat terjadi jika seluruh batang otak terdorong ke
bawah melalui incisura tentorial oleh meningkatnya tekanan supra tentorial. Juga
pada hematoma subdural kronik, didapatkan bahwa aliran darah ke thalamus dan
ganglia basalis lebih terganggu dibandingkan dengan daerah otak yang lainnya.
Perdarahan Subdural dapat dibagi menjadi 3 bagian, berdasarkan saat timbulnya
gejala- gejala klinis yaitu:
1. Perdarahan akut
Gejala yang timbul segera hingga berjam - jam setelah trauma. Biasanya terjadi
pada cedera kepala yang cukup berat yang dapat mengakibatkan perburukan lebih
lanjut pada pasien yang biasanya sudah terganggu kesadaran dan tanda vitalnya.
Perdarahan dapat kurang dari 5 mm tebalnya tetapi melebar luas. Pada gambaran
skening tomografinya, didapatkan lesi hiperdens.
2. Perdarahan sub akut
Berkembang dalam beberapa hari biasanya sekitar 2 - 14 hari sesudah trauma.
Pada subdural sub akut ini didapati campuran dari bekuan darah dan cairan darah .
Perdarahan dapat lebih tebal tetapi belum ada pembentukan kapsula di sekitarnya.
Pada gambaran skening tomografinya didapatkan lesi isodens atau hipodens.Lesi
isodens didapatkan karena terjadinya lisis dari sel darah merah dan resorbsi dari
hemoglobin.
3. Perdarahan kronik Biasanya terjadi setelah 14 hari setelah trauma bahkan bisa lebih. Perdarahan
kronik subdural, gejalanya bisa muncul dalam waktu berminggu- minggu ataupun
bulan setelah trauma yang ringan atau trauma yang tidak jelas, bahkan hanya
terbentur ringan saja bisa mengakibatkan perdarahan subdural apabila pasien juga
mengalami gangguan vaskular atau gangguan pembekuan darah. Pada perdarahan
subdural kronik , kita harus berhati hati karena hematoma ini lama kelamaan bisa
menjadi membesar secara perlahan- lahan sehingga mengakibatkan penekanan
dan herniasi. Pada subdural kronik, didapati kapsula jaringan ikat terbentuk
mengelilingi hematoma , pada yang lebih baru, kapsula masih belum terbentuk
atau tipis di daerah permukaan arachnoidea. Kapsula melekat pada araknoidea
bila terjadi robekan pada selaput otak ini. Kapsula ini mengandung pembuluh
darah yang tipis dindingnya terutama pada sisi duramater. Karena dinding yang
7/29/2019 Case Hematoma Subdural
http://slidepdf.com/reader/full/case-hematoma-subdural 5/15
5
tipis ini protein dari plasma darah dapat menembusnya dan meningkatkan volume
dari hematoma. Pembuluh darah ini dapat pecah dan menimbulkan perdarahan
baru yang menyebabkan menggembungnya hematoma.
Darah di dalam kapsula akan membentuk cairan kental yang dapat menghisap
cairan dari ruangan subaraknoidea. Hematoma akan membesar dan menimbulkan
gejala seperti pada tumor serebri. Sebagaian besar hematoma subdural kronik
dijumpai pada pasien yang berusia di atas 50 tahun. Pada gambaran scanning
tomografinya didapatkan lesi hipodens.
IV. GEJALA KLINIS
1.Hematoma Subdural Akut
Hematoma subdural akut menimbulkan gejala neurologik dalam 24 sampai 48 jam
setelah cedera. Dan berkaitan erat dengan trauma otak berat. Gangguan
neurologik progresif disebabkan oleh tekanan pada jaringan otak dan herniasi
batang otak dalam foramen magnum, yang selanjutnya menimbulkan tekanan
pada batang otak. Keadan ini dengan cepat menimbulkan berhentinya pernapasan
dan hilangnya kontrol atas denyut nadi dan tekanan darah.
2. Hematoma Subdural Subakut
Hematoma ini menyebabkan defisit neurologik dalam waktu lebih dari 48 jam
tetapi kurang dari 2 minggu setelah cedera. Seperti pada hematoma subdural akut,hematoma ini juga disebabkan oleh perdarahan vena dalam ruangan subdural.
Anamnesis klinis dari penderita hematoma ini adalah adanya trauma kepala yang
menyebabkan ketidaksadaran, selanjutnya diikuti perbaikan status neurologik
yang perlahan-lahan. Namun jangka waktu tertentu penderita memperlihatkan
tanda-tanda status neurologik yang memburuk. Tingkat kesadaran mulai menurun
perlahan-lahan dalam beberapa jam.Dengan meningkatnya tekanan intrakranial
seiring pembesaran hematoma, penderita mengalami kesulitan untuk tetap sadar
dan tidak memberikan respon terhadap rangsangan bicara maupun nyeri.
Pergeseran isi intracranial dan peningkatan intracranial yang disebabkan oleh
akumulasi darah akan menimbulkan herniasi unkus atau sentral dan melengkapi
tanda-tanda neurologik dari kompresi batang otak.
7/29/2019 Case Hematoma Subdural
http://slidepdf.com/reader/full/case-hematoma-subdural 6/15
6
3.Hematoma Subdural Kronik
Timbulnya gejala pada umumnya tertunda beberapa minggu, bulan dan
bahkan beberapa tahun setelah cedera pertama.Trauma pertama merobek salah
satu vena yang melewati ruangan subdural. Terjadi perdarahan secara lambat
dalam ruangan subdural. Dalam 7 sampai 10 hari setelah perdarahan terjdi, darah
dikelilingi oleh membrane fibrosa.Dengan adanya selisih tekanan osmotic yang
mampu menarik cairan ke dalam hematoma, terjadi kerusakan sel-sel darah dalam
hematoma. Penambahan ukuran hematoma ini yang menyebabkan perdarahan
lebih lanjut dengan merobek membran atau pembuluh darah di sekelilingnya,
menambah ukuran dan tekanan hematoma.
Hematoma subdural yang bertambah luas secara perlahan paling sering
terjadi pada usia lanjut (karena venanya rapuh) dan pada alkoholik. Pada kedua
keadaan ini, cedera tampaknya ringan; selama beberapa minggu gejalanya tidak
dihiraukan. Hasil pemeriksaan CT scan dan MRI bisa menunjukkan adanya
genangan darah.
Hematoma subdural pada bayi bisa menyebabkan kepala bertambah besar
karena tulang tengkoraknya masih lembut dan lunak. Hematoma subdural yang
kecil pada dewasa seringkali diserap secara spontan. Hematoma subdural yang
besar, yang menyebabkan gejala-gejala neurologis biasanya dikeluarkan melalui
pembedahan. Petunjuk dilakukannya pengaliran perdarahan ini adalah:• sakit kepala yang menetap
• rasa mengantuk yang hilang-timbul
• linglung
• perubahan ingatan
• kelumpuhan ringan pada sisi tubuh yang berlawanan.
V. PENATALAKSANAAN
Meskipun SDH secara signifikan membutuhkan terapi pembedahan, maneuver
medis sewaktu dapat digunakan preoperative untuk menurunkan tekanan
intracranial yang meningkat. Pengukuran ini merupakan pintu untuk setiap lesi
massa akut dan telah distandardisasi oleh komunitas bedah saraf.
7/29/2019 Case Hematoma Subdural
http://slidepdf.com/reader/full/case-hematoma-subdural 7/15
7
Sebagaimana dengan pasien trauma lain, resusitasi dimulai dengan ABCs
(airway, breathing, circulation).
o Semua pasien dengan skor GCS kurang dari 8 harus dilakukan
intubasi untuk perlindungan jalan nafas.
o Setelah menstabilkan fungsi jalan nafas, lakukan pemeriksaan
neurologis. Respirasi yang adekuat sebaiknya dilakukan dan dijaga
untuk menghindari hipoksia. Hiperventilasi dapat digunakan jika
sindrom herniasi tampak.
o Tekanan darah pasien harus dijaga pada kadar normal atau tinggi
dengan menggunakan salin isotonic, penekan, atau keduanya.
Hipoksia dan hipotensi, dimana penting pada pasien dengan trauma
kepala, merupakan predictor yang independen untuk hasil yang
buruk.
Sedatif kerja singkat dan paralitik digunakan hanya ketika diperlukan
untuk memfasilitasi ventilasi adekuat atau ketika peningkatan tekanan
intracranial dicurigai. Jika pasien menampakkan tanda sindrom herniasi,
berikan manitol 1gr/kg dengan cepat melalui intravena
Pasien juga sebaiknya dihiperventilasikan ringan (pCO2 ~30-35 mm Hg).
Pemberian antikonvulsan untuk mencegah kejang yang disebabkan
iskemia dan selanjutnya jaga tekanan intracranial. Jangan memberikan steroid, sebagaimana mereka telah ditemukan tidak
efektif pada pasien dengan trauma kepala.
Perawatan Pembedahan
Dari segi bedah saraf sangat penting adalah komplikasi intrakranial, lesi
massa, khususnya hematoma intracranial. Yang terpenting dalam hal gawat
darurat adalah hematoma subdural akut (yang terjadi dalam waktu 72 jam sesudah
trauma). Hematoma subdural, khususnya yang berkomplikasi, gejalanya tak dapat
dipisahkan dari kerusakan jaringan otak yang menyertainya; yang berupa
gangguan kesadaran yang berkelanjutan sejak trauma (tanpa lusid interval) yang
sering bersamaan dengan gejala-gejala lesi massa, yaitu hemiparesis, deserebrasi
satu sisi, atau pelebaran pupil.
Dalam hal hematoma subdural yang simple dapat terjadi lusid interval
7/29/2019 Case Hematoma Subdural
http://slidepdf.com/reader/full/case-hematoma-subdural 8/15
8
bahkan dapat tanpa gangguan kesadaran. Sering terdapat lesi
multiple. Maka, tindakan CT Scan adalah ideal, karena juga menetapkan apakah
lesi multiple atau single. Angiografi karotis cukup bila hanya hematoma
subdural yang didapatkan.
Bila kedua hal tersebut tak mungkin dikerjakan, sedang gejala dan
perjalanan penyakit mengarah pada timbulnya lesi massa intrakranial, maka
dipilih tindakan pembedahan. Tindakan eksploratif burrhole dilanjutkan tindakan
kraniotomi, pembukaan dura, evakuasi hematoma dengan irigasi memakai cairan
garam fisiologis. Sering tampak jaringan otak edematous.
Disini dura dibiarkan terbuka, namun tetap diperlukan penutupan ruang
likuor hingga kedap air. Ini dijalankan dengan bantuan periost. Perawatan
pascabedah ditujukan pada faktor-faktor sistemik yang memungkinkan lesi otak
sekunder.·
VI. PROGNOSIS
Tindakan operasi pada hematoma subdural kronik memberikan prognosis
yang baik, karena sekitar 90 % kasus pada umumnya akan sembuh total.
Hematoma subdural yang disertai lesi parenkim otak menunjukkan angka
mortalitas menjadi lebih tinggi dan berat dapat mencapai sekitar 50 %.
7/29/2019 Case Hematoma Subdural
http://slidepdf.com/reader/full/case-hematoma-subdural 9/15
9
BAB 2
ILUSTRASI KASUS
Identitas Pasien
NAMA : Tn.S
UMUR : 58 tahun
JENIS KELAMIN : Laki-laki
ALAMAT : Komp. Taruko 1 c/14 Padang
AGAMA : Islam
PEKERJAAN : Petani
STATUS : Menikah
SUKU BANGSA : Minangkabau
TANGGAL MASUK : 22 Agustus 2012pkl.11.00 WIB
DIRAWAT YANG KE : I (Pertama)
ANAMNESA/ALLO :
Seorang pasien laki-laki umur 58 tahun masuk bangsal Neurologi RSUP
Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 22 Agustus 2012 dengan:
Keluhan Utama : Sakit kepala terus menerus sejak 1 bulan yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sakit kepala terus menerus sejak 1 bulan yang lalu, keluhan disertai rasa mual, 1
bulan yang lalu os pernah terjatuh dari motor dengan kepala terbentur tanah. Saat
terjatuh os masih dalam keadaan sadar, muntah tidak ada, 1 hari setelah terjatuh
os masih beraktivitas seperti biasanya dan os tidak merasakan sakit di kepalanya.
Sakit kepala dirasakan terus menerus oleh pasien, serangan sakitnya timbul tiba-
tiba baik os sedang beraktivitas maupun pada saat os sedang beristirahat, os,
merasa bagian kepala yang lebih sering terasa sakit adalahkepala sebelah kanan,
sakit kepala dirasakan seperti berdenyut dan setiap kali sakit kepalanya timbul
lamanya serangan sekitar 10-15 menit dan mata terasa gelap,dan disertai perasaan
mual, sakit kepala berkurang jika os istirahat. Terkadang os merasa kaku di otot
kepala dan leher, Namun os tidak merasakan sakit kepala seperti berputar-putar.
7/29/2019 Case Hematoma Subdural
http://slidepdf.com/reader/full/case-hematoma-subdural 10/15
10
Penurunan kesadaran (-), muntah (-), kejang (-)
Kelemahan pada anggota gerak (-), rasa baal (-), gangguan penglihatan (-),
gangguan menelan (-)
BAK dan BAB biasa
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi
Riwayat sakit jantung, diabetes melitus dan strok sebelumnya tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan seperti pasien.
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit stroke, kencing manis, sakit
jantung, darah tinggi, dan sakit ginjal.
Riwayat Pribadi dan Sosial :
- Pasien seorang petani dengan aktifitas sehari-hari cukup
- Tidak merokok dan tidak minum kopi
PEMERIKSAAN FISIK
I. Umum
Keadaan Umum : Sedang Nadi : 88x/mt
Kesadaran : Compos Mentis Irama : Teratur
:GCS E4M6V5=15 Pernafasan :20x/mt
Kooperatif : kooperatif
Keadaan Gizi :sedang Tek.Darah :120/70
Tinggi Badan :170 cm Suhu :36,80C
Berat Badan :72 kg Turgor Kulit :Baik
Rambut : Tidak mudah Kulit dan Kuku:Tidak ada
dicabut kelainan
Kulit : Tidak ada kelainan
Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
THT : Tidak ada kelainan
Leher : JVP : 5-2 cmH2O
Bising karotis (-)
7/29/2019 Case Hematoma Subdural
http://slidepdf.com/reader/full/case-hematoma-subdural 11/15
11
Kelenjer Getah Bening
#Leher : Tidak membesar
#Aksila : Tidak membesar
#Inguinal : Tidak membesar
Torak
#Paru
Inspeksi :Simetris kiri = kanan
Palpasi :Fremitus sukar dinilai
Perkusi :Sonor
Auskultasi :bronkoesikuler, ronkhi +/+, wheezing -/-
#Jantung
Inspeksi :Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi :Ictus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi :Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi :Bunyi jantung I-II teratur, bising jantung (-).
#Abdomen
Inspeksi :Tidak tampak membuncit
Palpasi :Hepar/Lien tidak terabaPerkusi :Timpani
Auskultasi :BU (+) normal
#Korpus Vertebra
Inspeksi :deformitas (-)
Palpasi :Nyeri tekan (-)
II. Status Neurologis
1. Tanda Rangsangan Selaput Otak
Kaku kuduk : - Brudzinski I : -
Brudzinski II : - Tanda Kernig : -
2. Tanda Peningkatan Intrakranial
Pupil :isokor,diameter 3mm/3mmm, Reflek cahaya +/+
7/29/2019 Case Hematoma Subdural
http://slidepdf.com/reader/full/case-hematoma-subdural 12/15
12
3. Pemeriksaan Nervus Kranialis
N. I (Olfaktorius) :Dalam batas normal
N. II (Optikus) : Dalam batas normal
N. III (Okulomotorius), N. IV (Trochlearis), N. VI (Abdusen):
pupil isoskor 3mm/3mm, gerakan bola mata bebas ke segala
arah reflek cahaya +/+, reflek kornea +/+.
N. V (Trigeminus) : Bisa membuka mulut, megunyah, dan
menggigit.
N. VII (Fasialis) : Raut wajah simetris, plika nasolabialis
normal, kerutan dahi simetris, menutup mata (+)
N. VIII (Vestibularis) : fungsi pendengaran baik, nistagmus
(-), koordinasi baik.
N. IX (Glossopharyngeus), N. X (Vagus): refleks muntah (+),
arkus faringsimetris, uvula ditengah
N. XI (Asesorius) : Bisa menoleh ke kiri dan ke kanan,
bisa mengangkat bahu kiri dan kanan.
N. XII (Hipoglosus) : deviasi lidah tidak ada
4. Pemeriksaan Koordinasi
Tidak ada kelainan
5. Pemeriksaan Fungsi Motorik
Anggota gerak aktif, 555 555, eutrofi, eutonus.
555 555
6. Pemeriksaan Sensibilitas
Eksteroseptif dan proprioseptif dalam batas normal
7. Sistem Refleks
Refleks fisiologis Kanan Kiri
Biseps ++ ++
Triseps ++ ++
7/29/2019 Case Hematoma Subdural
http://slidepdf.com/reader/full/case-hematoma-subdural 13/15
13
8. Fungsi Otonom
Miksi, defekasi, dan sekresi keringat baik
9. Fungsi Luhur
Fungsi bahasa, orientasi, memori dan emosi baik.
Pemeriksaan Laboratorium
Darah :
#Rutin :Hb : 12,9
Leukosit : 8.800/
Ht : 40 %
Trombosit: 203.000/mm3
Rencana Pemeriksaan Tambahan:
- Foto Rontgen kepala
- CT scan kepala
DIAGNOSIS
- Klinis = Cephalgia post trauma
- Topis = subdural frontotemporoparietal
- Etiologi= subdural hematom kronik
DIAGNOSIS BANDING
- Tumor otak
PENATALAKSANAAN
# Umum : - IVFD RL 12 jam /kolf
- Elevasi kepala 300
KPR ++ ++
APR ++ ++
Dinding perut ++ ++
Refleks patologis Kanan Kiri
Babinsky - -
Chaddok - -
7/29/2019 Case Hematoma Subdural
http://slidepdf.com/reader/full/case-hematoma-subdural 14/15
14
#Khusus :
- Antibiotik : ceftrixone 1gr/12jam (ST)
- Manitol IV dalam larutan 20% dengan dosis 1-1,5 g/kg
- Ibuprofen 3x1 tab
- Ranitidin ampl/8 jam
PROGNOSA
o Quo ad Vitam : ad bonam
o Quo ad Fungtionam : ad bonam
o Quo ad Sanationam : ad bonam
7/29/2019 Case Hematoma Subdural
http://slidepdf.com/reader/full/case-hematoma-subdural 15/15
15
DAFTAR PUSTAKA
1. PERDOSSI. Buku Ajar Neurologi Klinis. 2005. Yogyakarta: Gadjah Mada
University Press
2. Indonesian Neurological Association. Advanced Neurology Life Support.
2005.