PRESENTASI KASUS (CASE REPORT)

LAPORAN KASUS EPISODE DEPRESIF SEDANG DENGAN GEJALA SOMATIK (F32.11)RSJP LAMPUNG

Oleh:

Julita Nainggolan, S.Ked (0718011019)Nurul Hidayah, S.Ked (0918011014)

Pembimbing :dr. Woro Pramesti, Sp. KJdr. Tendry Septa, Sp. KJ (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWARUMAH SAKIT JIWA PROVINSI LAMPUNGBANDAR LAMPUNGJanuari 2014

LAPORAN KASUS RAWAT JALAN

I. IDENTIFIKASI PENDERITA

Nama : Ny.WUmur: 53 TahunJenis kelamin: PerempuanAgama: IslamSuku Bangsa: JawaWarganegara: IndonesiaAlamat: Lampung TimurPendidikan Akhir: SDPekerjaan: TaniStatus Perkawinan: Sudah menikahTanggal Kontrol: 02 Januari 2014 Tanggal Pemeriksaan: 02 Januari 2014

II. PEMERIKSAAN PSIKIATRI

A. ANAMNESADiperoleh dari : Autoanamnesa (dari pasien yang bersangkutan)

A1. KELUHAN UTAMA :Bingung terdiam sehingga pasien jatuh tanpa sebab yang jelas A2. KELUHAN TAMBAHAN :Mondar-mandir tidak bisa diam, mudah lupa, tidak bisa tidur, gelisah, cepat tersinggung, tidak mau makan, khawatir penyakitnya tidak bisa sembuh, sangat sedih, tidak ingin melakukan aktivitas, kepala terasa berat, penglihatan sering kabur.

A3. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT : 18 bulan yang lalu, pasien datang ke RSJP Lampung dengan keluhan sering bingung terdiam sehingga pasien tiba-tiba terjatuh dari posisi duduk tanpa sebab yang jelas. Keluhan seperti ini sudah 2 hari dirasakan pasien. Sebelumnya pasien mengaku sudah sering bingung karena cemas memikirkan anaknya yang sakit. Pasien merasa sangat sedih dan selalu memikirkan bahwa anaknya tidak akan sembuh, pasien sudah lelah melihat keadaan anaknya yang mengalami gangguan jiwa, anaknya di rawat di RSJ dan setelah diperbolehkan pulang masih tetap harus kontrol dan minum obat terus. Pasien juga mengeluh aktivitas sehari-hari menjadi terbengkalai karena pasien malas beraktivitas, menjadi tidak mau makan, tidak bisa tidur, sering kebingungan dan mondar-mandir tidak bisa diam, mudah lupa, cepat tersinggung, merasa sangat sedih karena ia sangat khawatir sakitnya tidak akan sembuh, dan juga kepalanya terasa berat dan penglihatan sering kabur.

Awalnya pasien datang berobat ke dokter umum di Metro. Pasien mengatakan ketika di tensi TD nya 200 mmHg, dan pasien diberikan obat, namun keluhan tidak kunjung berkurang, sehingga suami pasien berpikir untuk mengobatinya ke RSJP Lampung, khawatir istrinya stres seperti anak pertamanya. Pasien datang berobat ke RSJP Lampung, dan kontrol rutin sampai sekarang.

2 bulan yang lalu, anak pasien yang mengalami gangguan jiwa tersebut meninggal dunia. Hal ini membuat pasien lebih sedih lagi. Pasien terkadang merasa rindu kepada anaknya tersebut dan ingin melihat anaknya kembali, namun pasien mencoba melawan pikiran tersebut. Sampai saat ini pasien masih rutin kontrol dan mengkonsumsi obat.

Saat ini pasien merasa sudah tenang. Sudah tidak mondar-mandir, bisa tidur, tidak gelisah, , mau makan, melakukan aktivitas seperti biasa (aktivitas rumah tangga) dan kadang-kadang membantu suami bertani. Namun kepala masih terasa berat, penglihatan sering kabur, dan masih khawatir penyakitnya tidak bisa sembuh, masih sering lupa dan sulit konsentrasi.

Dengar suara- suara atau melihat-lihat sesuatu disangkal oleh pasien. Pasien menyangkal jika ia bisa membaca pikiran orang atau pikirannya terbaca orang lain. Pasien juga tidak pernah merasa orang-orang disekitarnya membicarakan/ingin berbuat jahat kepadanya. Keinginan bunuh diri disangkal oleh pasien. Pasien mengaku tidak pernah merasa senang lebih dari biasanya sehingga pasien banyak bicara/berbelanja berlebihan sampai menghabiskan uang/jalan-jalan berlebihan.

Menurut pasien, ia berobat terus, hanya saja pernah kehabisan obat dan belum sempat kontrol, oleh karena itu dalam 4 bulan terakhir pasien meminta obat untuk 2 bulan, sehingga kontrolnya / 2 bulan, karena pasien kesulitan jika harus kontrol/ 1 bulan.

A4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Tidak ada keluhan

A5. RIWAYAT PENYAKIT FISIK & PEMAKAIAN OBAT TERLARANG Pasien memiliki darah tinggi sejak 4 tahun yang lalu. Pasien tidak memiliki riwayat kejang dan kejang demam. Pasien tidak memiliki riwayat pemakaian obat terlarang. Pasien tidak memiliki riwayat merokok

A6.TARAF FUNGSI PENYESUAIAN DALAM 1 TAHUN TERAKHIR

Dalam 1 tahun terkahir keluhan yang diraskan adalah : Bingung terdiam sehingga pasien jatuh tanpa sebab yang jelas. Kemudian pasien mondar-mandir tidak bisa diam, mudah lupa, tidak bisa tidur, gelisah, cepat tersinggung, tidak mau makan, khawatir penyakitnya tidak bisa sembuh, sangat sedih, tidak ingin melakukan aktivitas, kepala terasa berat, penglihatan sering kabur. Namun keluhan-keluhan tersebut membaik setelah konsumsi obat-obatan

A6. RIWAYAT PRAMORBID

Riwayat kehamilan dan persalinanMenurut pasien yang diketahui dari ibunya, pasien lahir di dukun, lahir normal. Langsung menangis setelah lahir

Riwayat bayi dan balitaMenurut pasien riwayat Pertumbuhan dan perkembangan seperti bayi pada umumnya. Makan, minum cukup, bergerak, mulai berbicara, merangkak dan berjalan dapat dilakukan sesuai waktunya.

Riwayat anak dan remaja serta dewasaMenurut pasien riwayat pertumbuhan dan perkembangannya tidak ada keluhan, saat remaja pasien sudah menikah (setelah SD)

Riwayat pendidikanPendidikan terakhir pasien SD (belum lulus)

A7. RIWAYAT PEKERJAAN Pasien bekerja sebagai petani dan IRT

A8. RIWAYAT PERKAWINAN Sudah menikah.(1 kali )

A9. RIWAYAT KELUARGA Skema pohon keluarga :

Ket: : Laki-laki : Perempuan

: Pasien

: Meninggal dan R/ mengalami gangguan jiwa

: Tinggal dalam satu rumah

Ada anggota keluarga pasien yang lain yang mengalami gangguan jiwa (anak kandung). Pasien merupakan anak keenam dari enam bersaudara.

A10. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Suami pasien adalah seorang Petani dengan penghasilan cukup. Pasien tinggal bersama suami dan 1 cucu nya Kesan : Sosial ekonomi cukup.

B. AUTOANAMNESIS

T: Selamat pagi bu, kami dokter muda nurul dan juli, Siapa nama ibu?J: WartiyemT: Umurnya berapa?J: 53 tahunT: Alamat rumah di mana ?J : Lampung TimurT : Keluhannya apa sehingga berobat kesini?J :sering bengong, diam saja, kemudian sempoyongan, lagi duduk kemudian jatuh sendiri, tapi bisa langsung bangun lagi kok buT: sejak kapan mengalami seperti itu? J: yaa sejak pertengahan tahun 2012T: apa ada yang ibu pikirkan sehingga seperti itu?J: yaa ada buT: ibu emang memikirkan apa?J: saya mikirin anak pertama saya terus, dia sakit jiwa, pernah di rawat di sini, terus rawat jalan, tapi ga sembuh-sembuh, tiap hari minum obat, jadi saya capek mikirin sakit anak saya ini, saya pikir dia sudah ga bisa sembuh lagi, padahal anak pertama, harapan keluarga.T: ibu merasa sangat sedih ya? Sampai ibu tidak bisa tidur kah? J: iya bu, saya gelisah susah tidur, kepala saya terasa berat, melihat juga suka kadang-kadang kabur, saya sering mondar-mandir tidak bisa diam, mudah lupa, cepat tersinggung, tidak mau makan, saya selalu takut dan mikirin penyakit saya tidak bisa sembuh, saya sangat sedih, tidak ingin melakukan aktivitas/ tidak bertani lagi maunya diem aja di kamar. T: trus ibu berobat tidak?J: berobat ke dokter.M di metro, tensi saya katanya 200, trus saya dikasih obatT: apakah ada perbaikan bu?J: ya gak ada bu, saya masih tetep kayak orang bingung, suka bengong terus jatuh sendiriT : kenapa ibu akhirnya berobat ke RSJ?J : suami saya yang bawa, karena melihat saya suka gelisah mondar-mandir, katanya khawatir stres seperti anak I sayaT : sekarang anak I ibu sudah sehat kah?J : tidak bu, dia sudah meninggal 2 bulan lalu..T : ooo maaf bu... bagaimana perasaan ibu saat ditinggal dia?J : ya semakin sedih, sering kangen.. tapi saya coba lawan perasaan begitu, biar ga stresT : ibu tau tidak kenapa ibu di bawa ke RSJ?J : yaa tau, karena saya sakit..T : iya, tapi kenapa tidak ke dokter biasa/umum saja?J : karena saya gelisah, mondar-mandir, jadi berobatnya ke RSJT : ibu pernah dengar suara2 bisikan/ melihat-lihat sesuatu/ingin bunuh diri/ bisa membaca pikiran orang atau pikiran ibu terbaca orang lain/pernah merasa orang-orang disekitarnya membicarakan/ingin berbuat jahat kepada ibu/pernah merasa senang lebih dari biasanya sehingga pasien banyak bicara/berbelanja berlebihan sampai menghabiskan uang/jalan-jalan berlebihan?J : tidak pernah bu T : sekarang bagaimana keadaan ibu?J : sekarang sudah tenang, Cuma suka berat kepala belakang ini, sama masih suka kabur kalo ngeliat. yang penting minum obat rutin, kalau telat ya suka bengong bengong lagi.T : ya syukurlah, berarti sudah bisa tidur dan aktivitas seperti biasa ya bu? Bergaul dengan masyarakat seperti biasa?J : iya buT : iya tetimakasih ya bu atas kerjasamanya.. Keterangan : T (Dokter muda). J (Pasien)

C. STATUS PSIKIATRIKUS

1. Kesan Pertama: Seorang wanita memakai kaos lengan panjang, celana pangjang, pakai jilbab, motif pakaian polos, memakai sandal, menenteng jas hujan di tangannya. Keadaan gizi normal, wajah bulat, kulit cukup bersih, berwarna sawo matang, perawatan diri cukup baik, kuku bersih.2. Keadaan Umum Kesadaran: compos mentis Sikap: kooperatif terhadap pemeriksa Tingkah Laku: selama wawancara pasien duduk, bertingkah wajar : memegang kepala belakang saat berkata kepala belakang sakit, memegang mata saat berkata melihat kadang kabur Pembicaraan: volume cukup, artikulasi jelas, kecepatan sedang, bicara lancar, menjawab sesuai pertanyaan3. Keadaan Spesifika. Gangguan Persepsi Halusinasi: saat ini disangkal Ilusi: saat ini disangkalb. Gangguan Proses Pikir Bentuk Pikiran: Realistic Kecepatan Proses pikir: Baik Mutu proses pikir Jelas dan tajam: jelas, cukup tajam Sirkumstansial: tidak ada retardasi: tidak ada terhambat: tidak ada meloncat-loncat: tidak ada perseverasi: tidak ada verbigerasi: tidak ada asosiasi longgar: tidak ada jawaban irrelevan: tidak ada inkoheren: tidak ada blocking: tidak ada isi pikiran pola sentral: tidak ada fobia: tidak ada obsesi: tidak ada waham: tidak ada konfabulasi: tidak ada rasa permusuhan: tidak ada rasa bersalah: tidak ada rasa rendah diri: tidak ada rasa takut: ada hipokondri: tidak ada kemiskinan isi pikiran: tidak adac. Afek dan Reaksi Emosional afek: appropriate hidup emosi: stabil pengendalian: cukup stabilitas: stabil dalam dan dangkal: dalam arus emosi: cukup empati: dapat dirabarasakan skala diferensiasi: luasd. Gangguan Orientasi waktu: tidak ada tempat: tidak ada orang: tidak adae. Kontak Psikis: cukupf. Perhatian: baikg. Gangguan Kecerdasan dan intelektual daya ingat: jangka panjang baik, jangka pendek baik, segera baik daya konsentrasi: cukup daya nilai: baik daya pengertian diri: cukup Tilikan: 6 h. Kemunduran intelek: tidak adai. Inisiatif: cukupj. Gangguan insting dan dorongan instingtual hipobulia: tidak ada Raptus impulsilvus: tidak ada Deviasi seksual: tidak ada Stupor: tidak ada Vagabondage: tidak adak. Anxietas: ada

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS

Keadaan umum: BaikKesadaran: Compos MentisTekanan darah: 150/90 mmHgNadi: 100 x/menitSuhu: 36,5 CPernafasan: 20 x/menitSistem Respiratorik: dalam batas normalSistem Kardiovaskuler: dalam batas normalSistem Gastrointestinal: dalam batas normalSistem Urogenital: dalam batas normalKelainan Khusus: tidak adaBerat Badan: tidak diukurB. STATUS NEUROLOGIKUS

Rangsang meningeal: tidak adaUrat saraf kepala: normalSistem motorik: normalSarhaf vegetatif: normalFungsi luhur: normal

IV. PEMERIKSAAN TAMBAHAN-V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAAksis I: depresi dengan anxietas yang menyertainyaAksis II: -Aksis III: Hipertensi, TD 150/90Aksis IV: Masalah psikososialAksis V: GAF 60-51 (saat pertama berobat ke RSJP) GAF 70-61 (saat kontrol ini)VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Episode Depresif Sedang Dengan Gejala Somatik (F32.11)

VII. PENATALAKSANAAN

Non medikamentosa : edukasi pasien dan keluargaMedikamentosa : Fluoksetin 10 mg/ hari

VIII. PROGNOSISQuo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad fungtionam: dubia ad bonamQuo ad sanationam: dubia ad bonam

IX. DISKUSIAksis I: depresi dengan anxietas yang menyertainyaDari autoanamnesis didapatkan gejala Bingung terdiam sehingga pasien jatuh tanpa sebab yang jelas, Mondar-mandir tidak bisa diam, mudah lupa, tidak bisa tidur, gelisah, cepat tersinggung, tidak mau makan, khawatir penyakitnya tidak bisa sembuh, sangat sedih, tidak ingin melakukan aktivitas, kepala terasa berat, penglihatan sering kabur.

Aksis II: -Aksis III: Hipertensi, TD 150/90

Aksis IV: Masalah psikososialPada wawancara di dapatkan ... saya mikirin anak pertama saya terus, dia sakit jiwa, pernah di rawat di sini, terus rawat jalan, tapi ga sembuh-sembuh, tiap hari minum obat, jadi saya capek mikirin sakit anak saya ini, saya pikir dia sudah ga bisa sembuh lagi, padahal anak pertama, harapan keluarga...

Aksis V: GAF 60-51 (saat pertama berobat ke RSJP)Gejala sedang dan disabilitas sedang GAF 70-61 (saat kontrol ini) Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik

Diagnosa : Episode Depresif Sedang Dengan Gejala Somatik (F32.11)Disebut episode depresif sedang karena terdapat 2 dari 3 gejala utama (afek depresif, kehilangan minat dan kegembiraan, mudah lelah dan menurun aktivitas ) ditambah sekurang-kurangnya 3 gejala lain (konsentrasi dan perhatian berkurang, harga diri dan kepercayaan diri berkurang, gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna, pandangan tentang masa depan yang suram dan pesimistis, gagasan perbuatan membahayakan diri, tidur terganggu, nafsu makan berkurang)

PENATALAKSANAANNon medikamentosa : Edukasi kepada pasien tentang kesembuhannya, bahwa pasien dapat sembuh, dengan syarat pasien harus rutin minum obat, karena bila obat telah sampai dosis terapi maka akan diturunkan dosisnya sampai pasien tidak minum obat lagi seiring dengan hilangnya gejala. Selain obat juga pasien dinasehati mengontrol pikirannya, isi dengan hal positif dan kegiatan-kegiatan positif agar pasien terhindar dari kegiatan melamun, dll

Edukasi kepada keluarga tentang bagaimana peran agar pasien tidak kambuh dan dapat sembuh :1. Mengenali tanda-tanda dini kekambuhan2. Memberikan keputusan tindakan lebih lanjut3. Memberikan perhatian dan kasih sayang dan penghargaan social kepada pasien4. Mengawasi kepatuhan pasien dalam minum obat secara teratur (membuatkan jadwal minum obat, menjelaskan manfaat pengobatan kepada pasien, serta akibat jika lupa atau menolak minum obat)5. Modifikasi pemberian obat6. Perhatikan kegiatan sehari-hari pasien7. Jadualkan kegiatan sehari-hari pasien dengan kegiatan-kegiatan positif (menyapu, mengepel, mencuci pakaian sendiri, dll) 8. Jangan biarkan pasien menyendiri, libatkan dalam kegiatan sehari-hari.9. Apabila pasien melakukan kesalahan, beritahu/naehati dengan bahasa yang baik (tidak mengkritik/memarahi).10. Jauhkan pasien dari keadaan yang menyebabkan ia merasa tidak berdaya dan tidak berarti.11. Menciptakan lingkungan yang sehat di rumah12. Beri pujian jika pasien berhasil1. Minum obat teratur dan sesuai aturan2. Perhatikan dosis, cara, dan waktu minum obat3. Dorong pasien untuk meminum obat secara mandiri4. Beri pujian jika pasien bisa minum obat secara mandiri5. Kontrol teratur6. Lakukan kontrol secara teratur ke RS sebelum obat habis1. Dukungan keluarga2. Dukung pasien dalam segala aktivitas yang positif3. Tetap memberi semangat kepada pasien4. Dukung pasien untuk kontrol teraturMedikamentosa : untuk penggunaan pada depresi ringan dan sedang yang datang berobat jalan, pemilihan obat antidepresi mengikuti urutan step care :Step 1 gol SSRI (fluoxetin, Sertraline, dll)Step 2 gol trisiklikStep 3 gol tetrasiklik Gol atipikal Gol MAOI

Untuk itu kami tatalaksana dengan fluoksetin 10 mg/hr sebagai dosis inisial .

PROGNOSISDubia ad bonam :Diagnosis episode depresif beratAdanya gangguan somatic TD 150/90Dukungan positif dari keluarga

15