Slide 1

CASE REPORTSTROKE HEMORAGIC

Feri Eka Spratanda101801119

Preseptor :dr. Fitriyani , Sp.S, M.KesBAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF RSUD DR.H. ABDUL MOELOEKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG 2015

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama:Tn. HUmur: 69 tahunAlamat:Kemiling- Bandar LampungAgama:IslamPekerjaan:PensiunStatus:MenikahSuku Bangsa:JawaTanggal Masuk:02 Maret 2015Tanggal pemeriksaan:02 Maret 2015Dirawat ke: 2

ANAMNESIS

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke Rumah Sakit Umum Abdoel Moeloek (RSUAM) dengan keluhan tidak sadarkan diri sejak 1 hari yang lalu SMRS. Keluhan mulai dirasakan pasien ketika pasien bangun pagi dan kemudian tidak bias dibangunkan oleh keluarga. Kemudian pasien dibawa ke RS. Bintang Amin, namun tidak ada perbaikan. Kemudian pasien dirujuk ke RSAM. Sebelumnya keluarga menceritakan sebelum terjadi penurunan kesadaran, pasien sempat muntah 3x dan nyeri kepala sebelum dibawa ke RS. Keluarga juga menceritakan bahwa pasien pernah memiliki riwayat penyakit yang sama 2 bulan yang lalu. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan tidak rutin minum obat anti hipetensi (Amlodipin dan Captopril), diabetes tidak ada dan penyakit jantung tidak ada, kejang tidak ada.Riwayat Penyakit Dahulu

PEMERIKSAAN FISIKHari/tanggal : Senin, 2 maret 2015

Keadaan umum : Tampak sakit beratKesadaran : StuporGCS :E4V1 M5= 10Vital signTekanan darah :200/120 mmHgNadi: 100 x/menitRR : 30x/menitSuhu : 38,6 o CGizi: cukup

Status GeneralisKepalaRambut : hitam, lurus, tidak mudah dicabutMata : sklera tidak kuning, konjungtiva palpebra tidak pucatTelinga : liang lapang, simetris, sekret (-/-)Hidung : septum tidak deviasi, sekret (-), pernafasan cuping hidung (-)Mulut : bibir kering, tampak simetris

Leher Pembesaran KGB : tidak ada Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada pembesaranJVP:5+2 cm H2OTrakhea :di tengah

Toraks (Cor)Inspeksi: ictus cordis tidak tampakPalpasi: ictus cordis teraba di ICS IV mid clavicula sinistraPerkusi: redupAuskultasi: Bunyi jantung I/II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

(Pulmo)Inspeksi: pergerakan simetris kiri = kanan, retraksi (-)Palpasi:fremitus kanan dan kiri samaPerkusi : sonor / sonor Auskultasi: vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi: datar, simetrisPalpasi: massa teraba (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak terabaPerkusi: timpani (+)Auskultasi : bising usus normal

ExtremitasSuperior: oedem (-/-), sianosis (-/-), turgor kulit baik

Inferior: oedem (-/-), sianosis (-/-), turgor kulit baik.

. Pemeriksaan Nervus Cranialis:

Nervus kranialisKananKiriN I (Olfaktorius)-subjektifSulit dinilaiSulit dinilai-objektif (dg bahan)Sulit dinilaiSulit dinilaiN II (Optikus)-tajam penglihatanSulit dinilaiSulit dinilai-lapangan pandangSulit dinilaiSulit dinilai-melihat warnaSulit dinilaiSulit dinilai-funduskopiTidak dilakukanTidak dilakukanN III (Okulomotorius)-bola mataSulit dinilaiSulit dinilai-ptosisTidak adaTidak ada-gerakan bulbusSulit dinilaiSulit dinilai-strabismusSulit dinilaiSulit dinilai-nistagmusSulit dinilaiSulit dinilai-ekso/endotalmusSulit dinilaiSulit dinilai-pupil bentuk reflex cahaya reflex akomodasi reflex konvergensiBulat, isokor, 3 mm+Sulit dinilaiSulit dinilaiBulat, isokor, 3 mm+Sulit dinilaiSulit dinilaiN IV (Trochlearis)-gerakan mata ke bawahSulit dinilaiSulit dinilai-sikap bulbusSulit dinilaiSulit dinilai-diplopiaSulit dinilaiSulit dinilaiN V (Trigeminus)-Motorik membuka mulut menggerakkan rahang menggigit mengunyah

Sulit dinilai

Sulit dinilai

-Sensorik Divisi Oftalmika*reflex kornea*sensibilitas Divisi Maksila*reflex Masseter*sensibilitas Divisi Mandibula*sensibilitas

Sulit dinilai

Sulit dinilai N VI (Abdusen)-gerakan mata ke lateralSulit dinilaiSulit dinilai-sikap bulbusSulit dinilaiSulit dinilai-diplopiaSulit dinilaiSulit dinilaiN VII (Fasialis)-raut wajahNormal-sekresi air mataSulit dinilaiSulit dinilai-fisura palpebralSulit dinilaiSulit dinilaiMengangkat alisSulit dinilaiSulit dinilai-menggerakkan dahiSulit dinilaiSulit dinilai-menutup mataSulit dinilaiSulit dinilai-mencibir/bersiulSulit dinilaiSulit dinilai-memperlihatkan gigiSulit dinilaiSulit dinilai-sensasi lidah 2/3 depanSulit dinilaiSulit dinilai-hiperakusisSulit dinilaiSulit dinilaiN VIII (Vestibularis)-suara berbisikSulit dinilaiSulit dinilai-detik arlojiSulit dinilaiSulit dinilai-rinne testSulit dinilaiSulit dinilai-weber testSulit dinilaiSulit dinilai-swabach test*memanjang*memendekSulit dinilaiSulit dinilai-nistagmus*pendular*vertical*siklikalSulit dinilaiSulit dinilai-pengaruh posisi kepalaSulit dinilaiSulit dinilai-sensasi lidah 1/3 blkgSulit dinilaiSulit dinilai-refleks muntah (Geg Rx)Sulit dinilaiSulit dinilaiN X (Vagus)-Arkus faringSulit dinilai-uvulaSulit dinilai-menelanSulit dinilai-artikulasiSulit dinilai-suaraSulit dinilai-nadiSulit dinilaiN XI (Asesorius)-menoleh ke kananSulit dinilai-menoleh ke kiriSulit dinilai-mengangkat bahu kananSulit dinilai-mengangkat bahu kiriSulit dinilaiN XII (Hipoglosus)-kedudukan lidah dalamSulit dinilai-kedudukan lidah dijulurkanSulit dinilai-tremor--fasikulasi--atropi-1. Tanda rangsang Meningen:- Kaku kuduk: -- Kernig: -- Brudzinski I : -- Brudzinski II: -2. Tanda peningkatan TIK-Pupil: isokor, reflek cahaya +/+ 3mm/3mm

Sistem Motorik Superior ka/ki Inferior ka/kiGerak (aktif/pasif)(pasif/pasif)Kekuatan otot 5/0 5/0Tonus (Normotonus/Hipotonus) (Normotons /hipotonus)Klonus (-/-) (-/-)Atropi (-/-) (-/-)Refleks fisiologis Biceps (+/+) Pattela ( +/+) Triceps (+/+) Achiles (+/+)Refleks patologis Hoffman Trommer (-/-)Babinsky (+/+)Chaddock (-/-)Oppenheim (-/-)Schaefer (-/-)Gordon (-/-)Gonda (-/-)

Sensibilitas Tidak dapat dilakuak pemeriksaan sensibilitasEksteroseptif / rasa permukaanRasa raba : negatif / negatifRasa nyeri :negatif / negatif Rasa suhu panas : negatif / negatifRasa suhu dingin :negatif / negatif Proprioseptif / rasa dalamRasa sikap : negatif / negatifRasa getar : negatif / negatifRasa nyeri dalam : negatif / negatif Fungsi kortikal untuk sensibilitasAsteriognosis : negatif / negatif

Koordinasi Tes telunjuk hidung : sulit dinilaiTes pronasi supinasi : sulit dinilaiSusunan Saraf Otonom Miksi : normal (Kateter)Defekasi : normalSalivasi : normal Fungsi Luhur Fungsi bahasa : sulit dinilaiFungsi orientasi : sulit dinilaiFungsi memori : sulit dinilaiFungsi emosi : sulit dinilai

RESUME:

Pasien datang ke Rumah Sakit Umum Abdoel Moeloek (RSUAM) dengan keluhan tidak sadarkan diri sejak 1 hari yang lalu. Keluhan mulai dirasakan pasien ketika pasien tidak bangun pagi setalah dibangunkan. Pasien mengalami nyeri kepala dan muntah 3x. Pasien juga mengalami kelemahan anggota gerak badan bagian kiri. Pasien pernah mengalami stroke 2 bulan yang lalu tetapi masih bisa berjalan. Pasien memiliki riwayat hipertensi (+), Diabetes (-), Kejang (-). Pasien dalam keadaan stupor, mual muntah sudah tidak ada, kejang tidak ada, ada kelemahan anggota gerak atas dan bawah bagian kiri, perubahan perilaku sulit dinilai, gangguan keseimbangan ada, gangguan berbicara ada, gangguan pendengaran sulit dinilai, gangguan pengecap sulit dinilai.Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit berat, kesadaran stupor, GCS E4V1M5 = 10. Tanda vital didapatkan tekanan darah 200/120 mmHg, nadi 100x/menit, RR 30x/menit, suhu 38,6oC. Pada status generalis didapatkan pemeriksaan dalam batas normal. Pada pemeriksaan reflek patologi didapatkan hasil positif, pada pemerikasaan motorik di dapat kekuatan otot ekstremitas superior 5/0 dan ekstremitas inferior 5/0. Pada pemeriksaan sensoris tidak dapat dilakuakan. Pada pemeriksaan sistem saraf otonom didapatkan miksi dan defekasi normal. Pemeriksaan CT scan didapatkan intracerebral hemoragic di thalamus dextra meluas ke intraventrikular.

DiagnosisDiagnosis Banding:Stroke Ischemic

Tatalaksana medikamentosa dan non medikamentosaUmum ABC (Airway, Breathing, Circulation)Observasi klinik ( vital sign)Tirah baring dengan perubahan posisiNGTDiet :Puasa, NGT warna merah kehitamanRehabilitasiFisioterapi

IVFD RL gtt XX/mntAntibiotik ceftriaxone injeksi 2 x 1 grManitol 200-150-150 Inf. Tamolif 3x 500 mgIj. Kalnex /8 jamIj. Omeprazole /12 jamIj. Citicoline /12 jamR/ konsul spesialis saraf

TINJAUAN PUSTAKADefinisiMenurut definisi WHO, stroke adalah suatu tanda klinis yang berkembang secara cepat akibat gangguan otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular. Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi apabila lesi vaskular intraserebrum mengalami ruptur sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruang subaraknoid atau langsung ke dalam jaringan otak.5, 12

EtiologiPerdarahan intraserebral primer (hipertensif)Ruptur kantung aneurismaRuptur malformasi arteri dan venaTrauma (termasuk apopleksi tertunda paska trauma)Kelainan perdarahan seperti leukemia, anemia aplastik, ITP, gangguan fungsi hati, komplikasi obat trombolitik atau anti koagulan, hipofibrinogenemia, dan hemofilia. Perdarahan primer atau sekunder dari tumor otak.Septik embolisme, myotik aneurismaPenyakit inflamasi pada arteri dan venaAmiloidosis arteriObat vasopressor, kokain, herpes simpleks ensefalitis, diseksi arteri vertebral, dan acute necrotizing haemorrhagic encephalitis.

Patogenesis stroke hemoragikPeredarahan intraserebal paling sering terjadi ketika tekanan darah tinggi kronis melemahkan arteri kecil, menyebabkan robek. Penggunakan kokain atau amfetamin dapat menyebabkan tekanan darah dan perdarahan sementara tapi sangat tinggi. Pada beberapa orang tua, sebuah protein abnormal yang disebut amiloid terakumulasi di arteri otak. Akumulasi ini (disebut angiopati amiloid ) melemahkan arteri dan dapat menyebabkan perdarahan. Penyebab umum yang kurang termasuk kelainan pembuluh darah saat lahir, luka, tumor, peradangan pembuluh darah (vaskulitis), gangguan perdarahan, dari penggunaan antikoagulan dalam dosis yang terlalu tinggi. Perdarahan gangguan dan penggunaan antikoagulan meningkatkan resiko kematian dari perdarahan intraserebral.

perdarahan subaraknoid biasanya hasil dari cedera kepala. Namun, perdarahan karena cedera kepala menyebabkan gejala yang berbeda dan tidak dianggap sebagai stroke.Perdarahan subaraknoid dianggap stroke hanya jika terjadi secara spontan yaitu. Ketika perdarahan tidak hasil dari kekuatan-kekuatan eksternal, seperti kecelakaan atau jatuh. Sebuah perdarahan spontan biasanya hasil dari pecahnya aneurisme mendadak disebuah arteri otak, yaitu pada bagian aneurisme yang menonjol di daerah yang lemah dari dinding arteri itu.Aneurisme biasanya terjadi di percabangan arteri. Aneurisme dapat muncul pada saat kelahiran(bawaan) atau dapat berkembang kemudian, yaitu setelah bertahun-tahun dimana tekanan darah tinggi melemahkan dinding arteri. Kebanyakan perdarahan subaraknoid adalah hasil dari aneurisme kongenital.Patofisiologi stroke hemoragikPenyumbatan total arteri basilaris menyebabkan paralisis semua eksteremitas dan otot-otot mata serta koma. Penyumbatan pada cabang arteri basilaris dapat menyebabkan infark pada serebelum, mesensefalon, pons, dan medula oblongata. Efek yang ditimbulkan tergantung dari lokasi kerusakanPusing, nistagmus, hemiataksia (serebelum dan jaras aferennya, saraf vestibular).Penyakit Parkinson (substansia nigra), hemiplegia kontralateral dan tetraplegia (traktus piramidal).

Hilangnya sensasi nyeri dan suhu (hipestesia atau anastesia) di bagian wajah ipsilateral dan ekstremitas kontralateral (saraf trigeminus [V] dan traktus spinotalamikus).Hipakusis (hipestesia auditorik; saraf koklearis), ageusis (saraf traktus salivarus), singultus (formasio retikularis).

GEJALA KLINIS Perdarahan intraserebral : kelemahan, kelumpuhan, hilangnya sensasi dan mati rasa dan sering hanya mepengaruhi satu sisi tubuh, tidak bicara atau bingung dpat disertai gangguan visi. Mata dapat menunjukan arah yang berbeda atau lumpuh, mual muntah, kejang, hilangnya kesadaran yang umum dan dapat terjadi dalam beberapa detik.Perdarahan subarachnoid : sakit kepala, yang mungkin luar biasa tiba-tiba dan parah (kadang disebut sakit kepala halilintar)Sakit pada mata atau daerah fasialPenglihatan gandaKehilangan penglihatan tepi

DiagnosisHunt & Hess Grading of Sub-Arachnoid Hemorrhage

TATALAKSANA A. Penatalaksanaan di Ruang Gawat Darurat 1. Evaluasi cepat dan diagnosis2. Terapi umum (suportif)

Stabilisai jalan napas dan pernapasanStabilisasi hemodinamik/sirkulasiPemeriksaan awal fisik umumPengendalian peninggian TIKPenanganan transformasi hemoragikPengendalian kejangPengendalian suhu tubuhPemeriksaan penunjang

Penatalaksananan Stroke PISTerapi HemostatikAminocaproic acid, Eptacog alfa (recombinant activated factor VII [rF VIIa]) , dan pemberian rF VIIa pada PIS pada onset 3 jam hasilnya adalah highly-significantReversal of anticoagulationWarfarin, Vit K, pemberian obat dapat dimulai pada hari ke-7-14 setelah terjadinya perdarahan.Tindakan bedah masih kontroversional

Penatalaksanaan Stroke Sub ArachnoidGrade I atau II (H&H PSA):

Identifikasi yang dini dari nyeri kepala hebat merupakan petunjuk untuk upaya menurunkan angka mortalitas dan morbiditas.Bed rest total dengan posisi kepala ditinggikan 30 dalam ruangan dengan lingkungan yang tenang dan nyaman, bila perlu diberikan O2 2-3 L/menit.Hati-hati pemakaian obat-obat sedatif.Pasang infus IV di ruang gawat darurat dan monitor ketat kelainan-kelainan neurologi yang timbul.

Penatalaksanaan Stroke Sub ArachnoidGrade III, IV, atau V (H&H PSA), perawatan harus lebih intensif: 1

Lakukan penatalaksanaan ABC sesuai dengan protocol pasien di ruang gawat darurat.Intubasi endotrakheal untuk mencegah aspirasi dan menjamin jalang nafas yang adekuat.Bila ada tanda-tanda herniasi maka dilakukan intubasi.Hindari pemakaian sedatif yang berlebhan karena aan menyulitkan penilaian status neurologi.

KomplikasiPeningkatan tekanan intrakranial dan herniasiPerburukan edem serebri sering mengakibatkan deteoriasi pada 24-48 jam pertamaPerdarahan awal juga berhubungan dengan deteorisasi neurologis dalm 3 jam pertama Pada pasien yang dalam keadaan waspada, 25% akan mengalami penurunan kesadaran dalam 24 jam pertama. Kejang setelah stroke dapat muncul.

Selain dari hal-hal yang telah disebutkan diatas, stroke sendiri adalah penyebab utama dari disabilitas permanen.2

PrognosisBergantung pada tingkap keparahan stroke dan lokasi serta ukuran dari perdarahanKoma Glasgow yang rendah Adanya darah dalam ventrikel bisa meningkatkan resiko kematian dua kali lipatPasien yang menggunakan antikoagulasi oral yang berhubungan dengan perdarahan intraserebral juga memiliki outcome fungsional yang buruk dan tingkat mortilitas yang tinggi.2

Pencegahan Stroke HemorhagicMengatur pola makan yang sehatMelakukan olah raga yang teraturMenghentikan rokokMenghindari minum alkohol dan penyalahgunaan obatMemelihara berat badan yang layakPerhatikan pemakaian kontrasepsi oral bagi yang beresiko tinggiPenanganan stres dan beristirahat yang cukupPemeriksaan kesehatan teratur dan taat advis dokter dalam hal diet dan obatPemakaian antiplatelet

Daftar pustakaKelompok Studi Stroke Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Guideline Stroke 2007. Edisi Revisi. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia: Jakarta, 2007.Nasissi, Denise. Hemorrhagic Stroke Emedicine. Medscape, 2010.[diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/793821-overview]Rohkamm, Reinhard. Color Atlas of Neurology. Edisi 2. BAB 3. Neurological Syndrome. George Thieme Verlag: German, 2003.Tsementzis, Sotirios. A Clinicians Pocket Guide: Differential Diagnosis in Neurology and Neurosurgery. George Thieme Verlag: New York, 2000.Sjahrir, Hasan. Stroke Iskemik. Yandira Agung: Medan, 2003Ropper AH, Brown RH. Adams and Victors Principles of Neurology. Edisi 8. BAB 4. Major Categories of Neurological Disease: Cerebrovascular Disease. McGraw Hill: New York, 2005.Sotirios AT,. Differential Diagnosis in Neurology and Neurosurgery.New York. Thieme Stuttgart. 2000.Silbernagl, S., Florian Lang. Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi. EGC: Jakarta, 2007.

TERIMAKASH