DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

STIKES HANG TUAH SURABAYA

A. Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

Waktu pengkajian:Waktu MRS:

Ruang/ kelas:No RM:

Diagnosa Medis:

1. Identitas

Nama: (inisial)Suku Bangsa:

Jenis Kelamin:Pendidikan:

Umur:Pekerjaan:

Agama:Pgg jwb:

Status:

Alamat:

2. Keluhan Utama:

Riwayat Penyakit Sekarang: (Ceritakan kronologis kejadian)

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Kesehatan Keluarga:

Genogram: (minimal 3 generasi)

Riwayat alergi:

3. Observasi dan Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum:Kesadaran:

Tanda-Tanda vital

TD:Nadi:RR:Suhu:

Antropometri

TB:BB SMRS:KgBB Stlh MRS:Kg

4. B1 Pernafasan (Breath)

Bentuk Dada: Pergerakan:

Otot bantu nafas tambahan:Jika ada, jelaskan:

Irama nafas:Kelainan:

Pola nafas:Taktil/ Vocal fremitus:

Suara nafas:Suara nafas tambahan:

Sesak nafas:Batuk:

Sputum:Warna:Ekskresi:

Sianosis:jika ada, lokasi:

Kemampuan akativitas:

Masalah Keperawatan: (Jika ada, sebutkan)

5. B2 Kardiovaskuler (Blood)

Ictus cordis:Irama jantung:

Nyeri dada:jika ya, jelaskan (PQRST):

Bunyi jantung:Bunyi jantung tambahan:

CRT:Akral:

Oedema:Jika ya, jelaskan:

Hepatomegali:

Perdarahan:

Masalah Keperawatan: (Jika ada, sebutkan)

6. B3 Persarafan (Brain)

GCSEye:Verbal:Motorik:Total:

Refleks Fisiologis

Biceps:Triceps:Patella:

Refleks Patologis:

Kaku Kuduk:Bruzinski I:Bruzinski II:Kernig:

Nervus Kranial

NI:NVII:

NII:NVIII:

NIII:NIX:

NIV:NX:

NV:NXI:

NVI:NXII:

Nyeri Kepala:Jika ya, jelaskan:

Paralisis:

Penciuman

Bentuk Hidung

Septum:

Polip:

Kelainan:

Wajah & penglihatan

Mata:Kelainan:

Pupil:Refleks:

Konjungtiva:Gangguan:

Skelera:Gangguan:

Visus:

Pendengaran

Telinga:Kelainan:

Kebersihan:

Gangguan:Alat bantu:

Lidah

Kebersihan:uvula:

Palatum:kesulitan telan:

Afasia:

Masalah Keperawatan: (Jika ada, sebutkan)

7. B4 Perkemihan (Blader)

Kebersihan:Ekskresi:

Kandung Kemih:Nyeri Tekan:

Eliminasi uri SMRS frek:Jumlah:Warna:

Eliminasi uri MRS frek:jumlah:Wrana:

Alat bantu:

Gangguan:

Masalah Keperawatan: (Jika ada, sebutkan)

8. B5 Pencernaan (Bowel)

Mulut:Membra mukosa:

Gigi/ gigi palsu:Faring:

Diit (makan&minum) SMRS:

Diit di RSdiit:Frekuensi:

Nafsu makan:

Muntah:Mual:

Jenis:NGT:

Porsi:

Frekuensi Minum:Jumlah:cc/hariJenis:

AbdomenBentuk perut:Peristaltik:

Kealianan Abd:

Hepar:

Lien:

Nyeri abdomen: (jika ya, jelaskan PQRST)

Rectum dan anus

Hemoroid:

Eliminasi alvi SMRS

Frekuensi:Warna:

Konsistensi:

Eliminasi alvi MRS

Frekuensi:Warna:

Konsistensi:Colostomi:

Masalah Keperawatan: (Jika ada, sebutkan)

9. B6 Muskuluskeletal & Integumen (Bone)

Rambut dan kulit kepala

Skabies:

Warna kulit:Kuku:

Turgor kulit:

ROM:Jika terbatas, pada sendi:

Kekuatan Otot:

Deformitas:

Fraktur:jika ya, sebutkan (close/open)

Lain-lain:

Masalah Keperawatan: (Jika ada, sebutkan)

10. Endokrin

Pembesaran KGB:

Hiperglikemia:

Hipoglikemia:

DM:

Masalah Keperawatan: (Jika ada, sebutkan)

11. Seksual Reproduksi

Menstruasi terakhir:

Masalah menstrusi:

Pap smear terakhir:

Pemeriksaan payudara/ testis sendiri tiap bulan:

Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit:

Masalah Keperawatan: (Jika ada, sebutkan)

12. Kemampuan Perawatan Diri

Aktivitas

SMRS

MRS

Mandi

Berpakaian/ dandan

Toileting/ eliminasi

Mobilitas di tempat tidur

Alat bantu berupa

Berjalan

Niak Tangga

Berbelanja

Memasak

Pemeliharaan rumah

Berpindah

Keterangan

Skor1:Mandiri

2:Alat bantu

3:Dibantu orang lain dan alat

4:Tergantung/ tdk mampu

Masalah Keperawatan: (Jika ada, sebutkan)

13. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Tgl pemeriksaan:

No

Jenis Pemeriksaan

Hasil (satuan)

Nilai Normal (satuan)

1

2 dst

Photo:

Lain-lain:

Terapi/ Tindakan Lain-lain:

Tgl:

No

Nama Obat

Dosis

Rute

Indikasi

Surabaya, Desember 2014

Ttd perawat

B. Analisa Data (Diagnosa Keperawatan)

No

Data (Symptom)

Penyebab (Etiologi)

Masalah (Problem)

Prioritas Masalah

No

Masalah Keperawatan

Tanggal

Paraf

ditemukan

teratasi

By: Dedi Irawandi

C. Intervensi Keperawatan

No

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Rasional

D. Implementasi Keperawatan

No

Dx

Waktu

(Tgl & jam)

Tindakan

TT

Waktu

(Tgl & jam)

Catatan Perkembangan

(SOAP)

TT