Nova_Naina

CHF ec Penyakit Jantung Rematik

Anamnesa- Sesak nafas (dipengaruhi oleh aktivitas dan posisi)- Jantung berdebar-debar - Nyeri dada- Batuk - Badan lemas- Riwayat infeksi saluran pernafasan atas yang berulang (batuk pilek dengan

dahak yang berwarna kuning atau kehijauan)- Riwayat sakit-sakit sendi yang berpindah-pindah dan reda dengan pemberian

aspirin atau obat-obat NSAID- Sering kesemutan pada daerah tangan dan kaki- Demam tinggi (demam rematik akut)

Pemeriksaan FisikUmum:

- Umumnya pasien demam ketika terkena demam rematik akut- TD dapat meningkat- Nadi normal/AF, ireguler/reguler- RR normal/meningkat

Organ:Mata: Konjungtiva palpebra pucat +/+Sklera: Ikterik -/-Leher : JVP meningkatPulmo: Ronkhi basahJantung: Iktus kordis bisa terlihat dan teraba kardiomegali pada perkusi, batas atas jatung naik, batas kanan jantung bergeser ke lateral , murmur sistolik atau diastolik.Abdomen: Cembung jika terjadi ascites, hepatomegali akibat bendungan jantung kananEkstremitas: edema tungkai akibat bendungan perifer, akral pucat dan dingin

Pemeriksaan Penunjang

Rontgen torax : kardiomegali Echokardiografi EKG Kateterisasi Pemeriksaan HbSAg

Nova_Naina

Diagnosis CHFditegakkan jika terdapat 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor kriteria framingham, ditambah dengan pemeriksaan penunjang. Menurut Framingham, kriterianya gagal jantung kongestif ada 2 kriteria yaitu kriteria mayor dan kriteria minor ( minimal 1 mayor dan 2 minor ).Kriteria mayor :

1. Paroksismal nocturnal dispnea / orthopnea2. Distensi vena leher3. Ronki paru (basah tidak nyaring)4. Kardiomegali5. Edema paru akut6. Gallop S37. Peninggian tekanan vena jugularis8. Refluks hepatojugular

Kriteria minor:1. Edema ekstremitas2. Batuk malam hari3. Dispnea d'effort4. Hepatomegali5. Efusi pleura6. Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal7. Takikardi (>120/menit)

Klasifikasi fungsional menurut New York Heart Association (NYHA)3,9,10

Class Gejala pada PasienClass I (ringan) Tidak ada batasan dalam aktivitas fisik, Aktifitas

yang biasa, tidak menimbulkan kelelahan, dada berdebar-debar serta dyspneu (nafas pendek)

Class II (ringan) Batasan ringan dalam aktivitas fisik. Aktivitas yang biasa menimbulkan kelelahan, dada berdebar-debar serta dyspneu (nafas pendek)

Class III (sedang) Batasan sedang dalam aktivitas fisik. Nyaman kalau beristirahat. Beraktivitas sedikit saja sudah menimbulkan kelelahan, dada berdebar-debar serta dyspneu (nafas pendek)

Class IV (berat) Sudah tidak dapat beraktifitas dengan normal lagi tanpa ketidaknyamanan. Tanda-tanda gangguan pada system kardiovaskular muncul dengan kuat. Apabila pasien beraktifitas, ketidaknyaman akan langsung muncul

Nova_Naina

Diagnosa Demam Rematik / Penyakit Jantung Rematik

Kriteria Jones dan AHA

Gejala Mayor Gejala Minor

Poliatritis Klinis : suhu tinggi

Karditis Sakit sendi (artralgia)

Korea Riwayat pernah menderita demam

rematik / penyakit jantung rematik

Nodul eritema

Eritema marginatum Lab : reaksi fase akut ( protein C

reaktif, laju endap darah, leukositosis)

Ditambah dengan adanya tanda-tanda infeksi streptococcus sebelumnya yaitu

hapusan tenggorok yang positif atau kenaikan titer serologi ASTO dan anti DNA-

se B.

- Apabila ditemukan 2 kriteria mayor, atau 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor

ditambah dengan bukti adanya infeksi streptococcus sebelumnya, kemungkinan

besar menandakan adanya demam rematik.

- Tanpa didukung bukti adanya infeksi streptococcus, maka diagnosa demam

rematik harus selalu diragukan, kecuali pada kasus demam rematik dengan

manifestasi mayor tunggal berupa korea syndenham atau karditis derajat ringan,

yang biasanya terjadi jika demam rematik baru muncul stelah masa laten yang

lama dan infeksi streptococcus.

- Namun perlu diingat bahwa kriteria Jones tidak bersifat mutlak, tetapi hanya

sebagai suatu pedoman dalam menentukan diagnosa demam rematik. Criteria ini

bermanfaat untuk memperkecil kemungkinan terjadinya kesalahan diagnosis

baik berupa over-diagnose atau under-diagnose.

Nova_Naina

Menurut kriteria WHO untuk mendiagnosis demam rematik dan penyakit jantung rematik (berdasarkan revisi criteria Jones), tertera pada tabel bi bawah

ini :

Kategori diagnosis Kriteria

Episode primer demam rematik 2 mayor * atau 1 mayor dan 2 minor* ditambah

adanya bukti infeksi streptokokus grup A

sebelumnya

Serangan berulang demam rematik pada

pasien tanpa adanya penyakit jantung

rematik

2 mayor atau 1 mayor dan 2 minor di tambah

adanya bukti infeksi streptokokus grup A

Serangan berulang demam rematik pada

pasien dengan adanya penyakit jantung

rematik

2 minor di tambah adanya bukti infeksi

streptokokus grup A sebelumnya.

Rematik Korea

Onset tersembunyi rematik karditis

1 mayor lainnya atau bukti adanya infeksi

streptokokus tidak diperlukan

Lesi katub kronik penyakit jantung rematik Tidak membutuhkan criteria lainnya untuk

didiagnosis sebagai penyakit jantung rematik

Manifestasi mayor 1. Karditis

2. Poliartritis

3. Korea

4. Eritema marginatum

5. Nodul subkutan

Manifestasi minor 1. klinis : demam poliartralgia

2. laboratorium : peningkatan reaktan fase akut (LED dan leukosit)

Bukti yang mendukung adanya infeksi streptokokus dalam 45 hari terakhir1. EKG : pemanjangan interval PR2. Peningkatan antistreptolisin O atau antibodi streptokokus lainnya3. Hasil kultur tenggorokan positf4. Rapid antigen test untuk streptokokus grup A5. Deman scarlet baru-baru ini

Tatalaksana CHF

Nova_Naina

Non Farmakologis :- Istirahat → menurunkan konsumsi oksigen dan kebutuhan O2

- Oksigen 2-3 liter- Diet rendah garam → ↓ retensi cairan → ↓ beban jantung

Farmakologis :

1. IVFD D5% guna memenuhi kebutuhan glukosa pasien, mengingat pasien merasa sesaknya makin hebat saat makan

2. Diuretik (Pada kelebihan cairan (edema)) Thiazid : - HCT 25-50 mg/hr - Furosemid 20-80 mg Hemat kalium : spironolakton 25mg, 100 mg

3. Digoxin : jika terdapat AF Loading dose : 0,5 – 0,7 mg, bisa diulang 0,25-0,50 mg tiap 8 jam Maintenance dose : 0,25 – 0,5 mg/hr, 1dd1

4. Vasodilator Nitrogliserin, ISDN : 0,25 mg per hari

5.Aspilet 1 x 80 mg (untuk mencegah terjadinya thrombus karena aliran darah yang statis pada atrium kiri)

6. B-Bloker- bisoprolol 1,25 mg , 2dd1- metoprolol 5 mg

Pada RHD: 1. Untuk pasien < 20 tahun, mendapat suntikan benzatin penisilin G 1,2 juta unit

tiap 4 minggu sampai umur 25 tahun2. Bila umur pasien > 20 tahun, harus mendapat suntikan benzatin penisilin G

(long acting) selama 5 tahun3. Bila pasien telah selesai dengan protocol 1 dan 2 sedangkan terjadi kekambuhan

lagi maka akan mendapatkan kembali suntikan benzatin penisilin G dosis 1,2 juta unit tiap 4 minggu untuk tahun berikutnya. Bila kasus berat dapat diberikan tiap 4 minggu.

Penjelasan Obat

Nova_Naina

1. Diuretik

Merupakan dasar untuk terapi simptomatik. Bertujuan untuk mengatasi retensi cairan sehingga mengurangi beban volume sirkulasi yang menghambat kerja jantung. Pada pemberian diuretik harus diawasi kadar kalium darah karena hipokalsemia mudah terjadi karena gangguan irama jantung. Diuretik harus diberikan dalam jumlah yang besar untuk menghilangkan edema paru dan atau perifer.

Efek samping utama adalah hipokalemia. Ada beberapa macam diuretik yang dapat digunakan,seperti spironolakton, lasix, bumetanide, hydrochlorothiazide, dan yang paling sering digunakan adalah furosemid (lasix). Penggunaan diuretik biasanya dikombinasikan dengan ACE inhibitor. Kombinasi dari kedua obat ini akan memiliki efek tambahan pada miokardium untuk mencegah perkembangan jaringan parut miokard dan pembesaran.

Thiazid : - HCT 25-50 mg/hr - Furosemid 20-80 mg Hemat kalium : spironolakton 25mg - 200 mg

2. Vasodilatora. Mekanisme kerja

Inhibitor enzim pengkonversi angiotensin (ACE) merupakan obat pilihan untuk gagal jantung kongestif dan lebih baik dibanding vasodilator lain. Obat ini bekerja dengan menghambat perubahan angiotensin I menjadi angiotensin II. Angiotensin II bekerja di ginjal dengan menahan ekskresi cairan (Na dan H2O) yang dapat meningkatkan tahanan perifer dan berefek pada peningkatan tekanan darah. Dengan adanya ACE inhibitor maka tidak akan terbentuk angiotensin II, mengurangi retensi cairan, terjadi vasodilatasi dan mengurangi kerja jantung. Obat ini juga menghilangkan kecepatan inaktivasi bradikinin dan mengurangi sekresi aldosteron menyebabkan penurunan retensi natrium dan air.

b. Indikasi- Inhibitor dapat dianggap sebagai satu-satunya obat pasien yang menderita

dispnea ringan pada latihan dan tidak menunjukkan tanda atau gejala over load volume.

- Menurunkan gagal jantung kongestif pada pasien asimptomatik dengan fraksi ejeksi kurang dari 35%

- Pasien yang mempunyai infark miokard baru- Penggunaan inhibitor ACE awal diutamakan untuk mengobati pasien gagal

ventrikel kiri untuk semua tingkatan, dengan atau tanpa gejala

c. Efek Samping- Hipotensi postural- Insufisiensi ginjal- Hiperkalemia dan batuk kering menetap

d. Contoh obat vasodilator:

Nova_Naina

- Venodilator : nitrogliserin, Isosorbide dinitrat- Ace inhibitor : captopril, lisinopril- Balanced vasodilator : nitropruside, doksazosin.- Arteridilator: Hidralazin, salbutamol, minoksidil, phentalamil

3. Obat-obat Inotropika. Cara kerja- Pengaturan konsentrasi kalsium sitosol- Meningkatkan kontraktilitas otot jantung

b. IndikasiDecomp cordis, AF, flutter atrium, extrasistole supraventikuler.

c. Kontraindikasi- Alergi- intoksikasi

d. Contoh obat digitalis digitoksin dan digoksin

e. Pemberian Digitalis

Cepat LambatIndikasi - Acute Lung Oedema berat

- Tidak sadar- Ringan / hilang timbul

Teknik a. Cedilanid 0,8 mg IV pelahan-lahanb. Digoxin 1-1,5 mg IV perlahan-lahan

a.Cedilanid tablet 3x1b.Digoxin 0,5 mg 2x1, 2-4

hari. Efek setelah 1 minggu

f. Efek jantung → takikardi, ekstrasistole, AV blokEfek pada pencernaan → anoreksia, mual dan muntah

Efek pada SSP→nyeri kepala, kelelahan, bingung, penglihatan kabur.

4.Beta blokerDiberikan hanya pada pasien yang stabil, dengan dosis rendah dan serta

dinaikkan secara bertahap. Berfungsi untuk menurunkan kegagalan pompa serta kematian mendadak akibat aritmia. Kontraindikasi untuk pasien yang mengalami gangguan saluran pernapasan asma, karena dapat menginduksi bronkospasme sehingga dapat memperparah asma. Yang termasuk beta bloker adalah bisoprolol, metoprolol, dan karvedilol.

Patofisiologi CHF ec PJR

Nova_Naina

Infeksi streptococcus beta hemolyticus grup A (SBHA)

tonsilitis, nasofaringitis, otitis media

membentuk kompleks dengan Ag tubuh yang mirip dengan Ag SBHA (katup jantung)

Inflamasi katup jantung

Katup jantung menebal

Gangguan penutupan dan pembukaan katup (paling banyak mitral)

stenosis, regurgitasi

CHFCHF

Nova_Naina

CHF

jantung gagal memompa darah

sistem adrenergik ↑ aktivitas

↑ kontraktilitas jantung utk ↑kan tek. sistolik

vasokonstriksi aliran darah perifer (kulit dan ginjal)

hipertrofi dan dilatasi otot jantung

↓ GFR

Aktifkan sistem RAA

retensi Na, Cl, dan air

liver : melepas angiotensinogen ke darah

renin + angiotensinogen

↑ pelepasan aldosteron oleh

ginjal

angiotensin I → angiotensin II

vasokonstriksi arteriol sistemik

Ginjal: melepas renin

↑ JVPdistensi vena

juguler

↑ aktivitas s.simpatik

sekresi ADH → retensi air di tubulus

kolektiv ginjal

kongesti vena sistemik

timbul gejala-gejala

jantung tetap gagal memompa darah

↓ CO

↑ TD yang kembali ke jantung

Kardiomegali

edema paruvena cava inferior

efusi pleuraronkhi paruorthopneaparoxysmal nocturnal

dypsnea

vena cava superior

badan lemas

asiteshepatomegaliedema ekstremitas

sesak saat aktivitas (dypsnea d’effort)

denyut nadi cepat dan lemah

kulit pucat & dingin

sianosis perifer

Nova_Naina

Definisi

- Gagal Jantung adalah sindrom klinis (sekumpulan tanda dan gejala), ditandai oleh sesak napas dan fatigue (saat istirahat atau saat aktivitas) yang disebabkan oleh kelainan struktur dan fungsi jantung.

- Menurut WHO, penyakit jantung rematik (PJR) adalah cacat jantung akibat karditis rematik. Menuurt Afif. A (2008), penyakit jantung adalah penyakit jantung sabagai akibat adanya gejala sisa (sekuele) dari demam rematik yang ditandai dengan terjadinya cacat katub jantung. Penyakit jantung rematik adalah hasil dari demam rematik yang merupakan suatu kondisi yang dapat terjadi 2-3 minggu setelah infeksi streptococcus beta hemolyticus grup A pada saluran nafas bagian atas.

Etiologi

- Penyebab terjadinya penyakit jantung rematik ini diperkirakan adalah reaksi autoimun (kekebalan tubuh) yang disebabkan oleh demam reumatik. Infeksi streptococcus β hemolitikus grup A pada tenggorok selalu mendahului terjadinya demam reumatik baik demam reumatik serangan pertama maupun demam reumatik serangan yang berulang.

- Penyakit ini berhubungan erat dengan infeksi saluran nafas bagian atas oleh Beta Streptococcus Hemolyticus Grup A berbeda dengan glomerulonefritis yang berhubungan dengan infeksi streptococcus dikulit maupun disaluran nafas, demam rematik agaknya tidak berhubungan dengan infeksi streptococcus dikulit.

PrognosisFaktor-faktor yang berkaitan dengan prognosis pada gagal jantung,

1. Klinis : semakin buruk gejala pasien, kapasitas aktivitas dan gambaran klinis, semakin buruk prognosis

2. Hemodinamik : semakin rendah indeks jantung, isi sekuncup jantung, dan fraksi ejeksi, semakin buruk prognosis

3. Biokimia : terdapat hubungan terbalik yang kuat antara norepinefrin, renin, vasopressin, dan peptida natriuretik plasma. Hiponatremia dikaitkan dengan prognosis yang lebih buruk

Komplikasi - Tergantung berat ringannya kelainan katup- Kematian

Nova_Naina

Contoh Kasus

ANAMNESIS

Keluhan Utama

Sesak bertambah berat sejak 1 hari SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak ± 5 bulan SMRS, os mengeluh sesak nafas. Os mengaku sesak tidak dipengaruhi cuaca, emosi, dan debu namun dipengaruhi aktivitas seperti berjalan ≥ 100 m, atau naik tangga serta berkurang saat os berbaring atau dengan posisi setengah duduk, mengi tidak ada. Os sering tidur menggunakan dua bantal tersusun namun tidak pernah terbangun malam hari karena sesak. Os juga mengeluh batuk tidak berdahak, tidak berdarah, nyeri dada tidak ada, demam tidak ada, mual ada, muntah tidak ada, BAB dan BAK biasa.

Os menyangkal adanya nafsu makan yang bertambah, sering berkeringat saat tidak beraktivitas, dada sering berdebar-debar, penurunan berat badan, berkeringat pada malam hari, penurunan nafsu makan, badan lemas, dan batuk yang lama. Selain itu, os juga menyangkal sering bersin-bersin atau pilek pada pagi hari, alergi pada makanan tertentu. Os berobat ke bidan dan diberikan obat tapi os lupa nama obatnya namun keluhan tidak ada berkurang.

Sejak ± 2 minggu SMRS, sesak bertambah hebat bahkan saat os makan dan mandi serta sesak mengganggu aktivitas harian os, mengi tidak ada, nyeri dada tidak ada, ada batuk tidak berdahak, badan terasa lemas, BAB dan BAK biasa. Os tidak berobat.

Sejak 1 hari SMRS, os mengeluh sesak makin bertambah hebat dan tidak berkurang dengan istirahat, os merasa lebih nyaman tidur dengan posisi duduk, mengi tidak ada, batuk tidak berdahak ada, badan terasa semakin lemas, BAB dan BAK biasa. Kemudian os dibawa ke RS Muhammadiyah dan di rujuk ke RSMH.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat penyakit asma disangkal

- Riwayat penyakit hipertensi disangkal

- Riwayat sakit tenggorokan dan batuk pilek sering saat kanak-kanak ada

- Riwayat bibir dan kuku sering berwarna kebiruan serta sering sesak ketika menyusui saat bayi disangkal

- Riwayat sakit jantung disangkal

- Riwayat penyakit tiroid disangkal

Nova_Naina

Riwayat Penyakit Keluarga

o Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga disangkal

o Riwayat asma dalam keluarga disangkal

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum

- Keadaan umum : tampak sakit- Keadaan sakit : sakit sedang- Kesadaran : compos mentis- Gizi : kurang- Dehidrasi : (-)- Tekanan Darah : 90/70 mmHg- Nadi : 86 kali per menit, reguler, isi dan tegangan cukup- Pernafasan : 24 kali per menit, thoracoabdominal- Suhu : 36,7o C- Berat Badan : 40 kg- Tinggi Badan : 147 cm- IMT : 18,51 (BB kurang)

KEADAAN SPESIFIKKonjungtiva palpebra pucat (+). Tidak ada pembesaran KGB. Eksoftalmus (-),telinga, hidung, dan mulut dalam keadaan baik. JVP (5-2) cm H2O. Genital tidakdiperiksa.

Paru:Statis, dinamis kiri dan kanan simetris, retraksi (-), stremfemitus kiri = kanan, sonor di kedua lapangan paru, vesikuler normal, RBH (+) di basal kedua paru, wheezing (-)

Jantung :Ictus cordis terlihat, Ictus cordis teraba di ICS V linea axilaris anteriorsinistra. Thrill (-),batas atas ICS II, Batas kanan linea parasternalis dextra, batas kiri linea axillaris anterior, HR= 86 kali/menit, murmur sistolik (+) di katup mitral, gallop (-).

AbdomenDatar, lemas, venektasi (-), nyeri tekan (+), batas paru hepar di ICS VI, hepar dan lien tidak teraba, bising usus (+) normal

EktremitasEkstremitas atas : gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak tangan pucat (+), jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-)

Ekstremitas bawah : gerakan bebas, jaringan parut (-), pigmentasi normal,telapak kaki pucat (+), jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-), edema pretibia dan pergelangan kaki (-).

Nova_Naina

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi: hemoglobin 11,4 g/dl, eritrosit 4.270.000, hematokrit 35 vol%,leukosit 15100/mm3, laju endap darah 15 mm/jam, hitung jenis 0/4/6/54/32/4%.

Kimia Klinik: BSS 100 mg/dl, uric acid 6,1 mg/dl, ureum 27 mg/dl, kreatinin 0,9mg/dl, protein total 0,8 mg/dl, SGOT 35 U/I, SGPT 16 u/i, natrium 139 mmol/l,kalsium 4,0 mmol/l.

Foto Thoraks: Kesan : Cor : CardiomegaliPulmo : Congestive pulmonumPleural effusion bilateral

Kultur Urine:Hasil Mikroskopis : Gram (-) basil (+)Leukosit : 8-10/lpbEritrosit : 0-1/lpbHasil Biakan : Klebsiella pneumoniaeJumlah koloni : > 100.000/ml

Penatalaksanaan :

Non Farmakologis :- Istirahat- Oksigen 2-3 liter- Diet jantung II

Farmakologis : IVFD D5 gtt x/m. Mikro. OBH syrup 3x1 sdt Furosemid injeksi 1x1 ampul (bila TD ≥ 100 mmHg) Aspilet 1 x 80 mg (untuk mencegah terjadinya thrombus karena aliran darah

yang statis pada atrium kiri) B1B6B12 tablet 3x1 tablet Laxadin syr 3x1c (mencegah konstipasi sehingga mengurangi beban jantung)

Rencana Pemeriksaan Lanjutan: Echokardiografi EKG Kateterisasi Pemeriksaan HbSAg

Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad malam Quo ad functionam : dubia ad malam