BAB 18

INTERAKSI ANTARA OBAT DAN NUTRISI

Victoria Haken, MS, RD, CNSD

Uraian Bab

Farmakologi dasar: Aspek nutrisi

Fase dari kerja obat

Faktor resiko dari interaksi obat dan nutrisi

Efek obat pada status nutrisi dan persyaratannya

Efek makanan dan nutrisi terhadap terapi obat

Medikasi dan inkompatibilitas nutrisi enteral

-----------------

Kata kunci

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Agonis – substansi kimia yang dapat mengaktivasi reseptor untuk menginduksi respon

farmakologi

Antagonis – obat yang meniadakan efek dari obat lain

Antivitamin – substansi inaktif dari vitamin atau menghambat sintesis dari vitamin

Bioavailabilitas – tingkat atau derajat dari obat atau substansi lain untuk mencapai sirkulasi

sistemik dan mampu mencapai target organ atau jaringan

Biotransformasi - merupakan reaksi metabolisme dari obat seperti oksidasi, reduksi,

hidrolisis, atau konjugasi

Interaksi obat-nutrisi – hasil dari aksi atau kerja antara obat dan nutrisi yang tidak dapat

terjadi antara nutrisi atau obat sendiri

Efek luminal – aksi atau kerja dari obat yang bertempat di lumen dari usus

Sistem fungsi oksidasi campuran (MFOS) – sistem beberapa enzim di dalam hati yang

bertanggung jawab untuk memetabolisme berbagai macam senyawa asing dan obat

Naringenin – flavonoid dari jus buah anggur yang bertanggungjawab untuk menghambat

oksidasi dari obat yang terjadi secara bersamaan dengan pencernaan jus buah anggur

Farmakodinamik – ilmu yang mempelajari tentang fisiologi dan efek biokimia dari obat

atau kombinasi dari obat dan mekanisme aksinya

Farmakokinetik – aksi dari obat di dalam tubuh termasuk absorpsi, distribusi, metabolisme,

dan eliminasi

Tiramin – vasoaktif amina yang ditemukan pada jaringan hewan yang telah membusuk, keju

matang dan makanan lainnya

Vasoaktif amina - senyawa organic yang terdiri atas nitrogen yang menyebabkan

vasodilatasi dan meningkatkan permeabilitas pembuluh darah kecil

Manajemen dari berbagai penyakit memerlukan waktu yang cukup lama dalam

perawatan dan pemberian terapi obat, seringnya memerlukan penggunanan beberapa obat.

Interaksi antara obat dan nutrisi pada umumnya meningkat dari aspek pemberian resep oleh

dokter. Efek terapi dan efek samping dari pengobatan pada akhirnya dapat mengurangi status

nutrisi, dengan kata lain, status nutrisi dari pasien dapat menurun karena efikasi obat atau

meningkatkan efek toksisitasnya.

Kehilangan efek terapi terjadi ketika substansi makanan memperlambat atau merusak

absorpsi obat, mempercepat metabolisme obat, atau menghambat efek obat dengan beberapa

interaksi farmakodinamik. Reaksi toksisitas akut, termasuk ketidaksesuaian makanan dan

obat dan efek dari antagonis vitamin, mempunyai hasil klinik yang signifikan. Hal tersebut

juga memberikan efek jangka panjang dari obat yang berhubungan dengan nutrisi yang

menghasilkan perubahan pada nafsu makan, rasa, pencernaan yang tidak sesuai, absorpsi

yang tidak merata, dan penurunan mineral dan vitamin dari kehilangan urin dan efeknya pada

obat dalam katabolisme nutrisi. Semua mekanisme ini dapat berujung pada rusaknya status

nutrisi.

Situasi yang seperti ini dapat menjadi interaksi serius antara obat dan nutrisi yang

dapat terjadi pada keadaan:

1. Obat diminum bersamaan dengan makanan

2. Obat diminum bersamaan dengan suplemen nutrisi

3. Obat diminum bersamaan dengan alcohol

4. Obat digunakan untuk mencapai interaksi obat dan nutrisi

5. Obat diminum secara bersama-sama dengan beberpa obat lain yang lebih dari

satu obat yang menghasilkan efek yang berlawanan karena interaksinya

dengan makanan

6. Obat yang menyebabkan penurunan nutrisi yang diminum dalam jangka waktu

yang lama

The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO) secara

jelas menjelaskan interaksi antara obat dan nutrisi yang signifikan dan dipublikasikan dalam

1997, Comprehensive Accreditation Manual for Hospitals. Termasuk dalam sesi edukasi

yakni Standart PF.1.5: “Pasien diedukasikan tentang interaksi antara obat dan nutrisi secara

potensial dan sediakan konseling nutrisi dan modifikasi diet”. Oleh karena itu, sangat penting

untuk para dietitian dan perawat untuk memonitor terapi obat di rumah sakit, sebaik mungkin

medikasi, dan sediakan intervensi yang sesuai. Lihat di website www.fda.gov untuk makanan

dan adminitrasi obat.

FARMAKOLOGI DASAR: ASPEK NUTRISIta

Obat digambarkan seperti berbagai senyawa kimia yang digunakan untuk mencegah

atau mengobati sesuatu. Untuk memahami interaksi antara diet dan obat, diperlukan

gambaran parameter yang mempengaruhi dalam menentukan efek dari obat dan bagaimana

obat memperngaruhi dietnya. Kerja obat terjadi dalam tiga tahap: 1) Tahap pharmaceutical

(dilusi dan disintegrasi obat); 2) Tahap farmakokinetik (absorpsi, distribusi, metabolisme, dan

eliminasi obat); 3) Tahap farmakodinamik (fisiologi tubuh atau respon psikologi terhadap

obat atau kombinasi obat). Karena hal tersebut sangat sulit untuk dipelajari, interaksi

farmakodinamik makanan dan obat telah diuji lebih sedikit daripada interaksi farmakokinetik.

FASE DARI KERJA OBAT

Banyak faktor yang memperngaruhi farmakokinetik obat. Absorpsi obat dapat dijaga

dalam bentuk dosis, solubilitas saat absorpsi, derajat ionisasi, dan rute administrasi (oral,

tube-fed, dan intravena). Distribusi obat dalam tubuh biasanya didistribusikan dalam bentuk

konsentrasi tinggi ke jantung, hati, ginjal, dan otak. Sisanya, didistribusikan ke otot, kulit dan

jaringan lemak. Obat yang memasuki sistem syaraf pusat biasanya terbatas. Biotransformasi

obat bergantung pada sistem enzim seperti sistem fungsi oksidasi campuran (MFOS). (lihat

12-1). Komponen dari sistem ini (sitokrom p-450, nicotinamide-adenine-dinucleotide-

phosphate [NADPH] -reduktasi sitokrom p-450, dan phosphatidylcholine) menggunakan

NADPH dan oksigen untuk mengkatalisa oksidasi dari beberapa senyawa. Fungsi dari sistem

enzim ini bergantung dari beberapa nutrient dan dapat berkurang pada defisiensi protein,

asam amino esensial, asam askorbid, tocopherol, dan retinol. Organ yang berfungsi untuk

ekskresi seperti ginjal dan paru-paru, mengeliminasi obat yang tidak mengalami perubahan

atau yang termetabolisme. Metabolisme obat yang terjadi di hati, dapat juga terekskresi

melalui duktus atau feses. Banyak faktor yang mempengaruhi ekskresi obat seperti protein

atau diet yang mengandung serat, dan pH urin.

Mekanisme farmakodinamik atau mekanisme obat dapat berefek pada kecepatan aksi

dan meningkatkan fungsi tubuh. Obat mungkin dapat menggunakan aktivitas agonis atau

antagonis, yang berarti dapat meningkatkan atau mengganggu metabolisme normal dan

fungsi fisiologis. Biasanya, penggunaan obat dikombinasikan dengan reseptor yang spesifik

yang sesuai dengan level seluler. Obat biasanya tidak menghasilkan satu efek, tetapi berbagai

macam efek yang diinginkan maupun yang tidak diinginkan. Potensi terakhir dari obat

ditentukan dari absorpsi, distribusi, biotransformasi, ekskresi, dan kemampuannya untuk

berkombinasi dengan reseptor.

FAKTOR RESIKO DARI INTERAKSI OBAT DAN NUTRISI

Obat yang menyebabkan malnutrisi umumnya terjadi pada pengobatan jangka

panjang penyakit kronik. Para lanjut usia memiliki resiko yang tinggi karena peningkatan

konsumsi obat untuk mengobati kondisi kesehatan yang kronik, menurunkan efikasi dari

absorpsi nutrisi, dan meningkatkan resiko konsumsi diet yang berkurang. Pasien yang kurang

memenuhi nutrisi dan resep dari dokter yang berlanjut menyebabkan resiko yang lebih

menyulitkan. Perkembangan fetus, infant, dan wanita hamil juga merupakan resiko tinggi

terjadinya interaksi obat dan nutrisi, sejak syarat nutrisi yang harus dipenuhi meningkat.

Adanya malnutrisi juga dapat terjadi pada orang yang memiliki resiko terhadap

interaksi antara nutrisi dan obat. Obat pada umumnya diberikan pada pasien yang

membutuhkan, termasuk yang mengalami penyakit neoplasma aktif dengan anoreksia, dan

terbuang. Selain itu, pemberian obat yang kurang sesuai dapat berefek pada perubahan

saluran pencernaan, seperti muntah, diare, hipoklordiria, atrofi mukosa, dan perubahan

motilitas. Perubahan protein dan komposisi dalam tubuh sekunder dapat menyebabkan

malnutrisi dapat mempengaruhi obat yang tidak sesuai dengan mengubah ikatan protein dan

volume distribusi. Kecepatan oksidasi obat dapat normal atau meningkatkan malnutrisi dari

rendah hingga sedang, tetapi pada umumnya rusak ketika edema atau tanda lain dari

malnutrisi berat muncul. Untuk ikatan protein yang tinggi, obat yang menurunkan

ekskresinya di ginjal, “half-life” nya dapat memendek ketika hipoalbuminemia cukup parah

karena obat tereliminasi lebih cepat karena kurangnya ikatan dengan protein dalam plasma.

Defisiensi nutrisi yang spesifik dapat mempengaruhi metabolisme obat dengan

mempengaruhi MFOS. Defisiensi besi meningkatkan aktivitas sitokrom p-450-dependent

MFOS, sedangkan defisiensi magnesium menurunnya (Strobel et al, 1983). Selenium dan

kromium masuk dalam mekanisme dengan detoksifikasi senyawa asing glutathione (Relling,

1989). Zink juga dapat berperan penting dalam fungsi yang sesuai terhadap enzim spesifik

yang berhubungan dengan biotransformasi obat.

Komposisi tubuh merupakan pertimbangan penting dalam menentukan respon obat.

Distribusi dari obat larut lemak meningkat pada obesitas dan pasien lanjut usia, yang proporsi

jaringan adiposa meningkatkan massa tubuh. Akumulasi berlebihan dari obat dan

metabolitnya di jaringan adipose dapat berefek pada klirens yang memanjang dan

meningkatkan toksisitasnya.

EFEK OBAT PADA STATUS NUTRISI DAN PERSYARATANNYA

Hampir semu status nutrisi berpotensi mempengaruhi obat. Kalsium, folat, piridoksin,

dan vitamin A cukup penting karena untuk memberikan pengaruh dari penggunaan obat

secara umum, asupannya sering tidak mencukupi.

Obat yang memperngaruhi asupan diet

Penurunan asupan nutrisi dapat dipengaruhi oleh asupan obat secara primer maupun

sekunder, diinginkan maupun yang tidak diinginkan (table 18-1). Beberapa jumlah obat

seperti methylpenidate (Ritalin), yang bekerja pada sistem syaraf pusat, menurunkan nafsu

makan. Senyawa ini diresepkan karena efeknya untuk menenangkan anak yang hiperaktif.

Pengunaan obat jangka panjang dapat menyebabkan retardasi, diikuti dengan “catch-up

growth” ketika pengobatan ini dihentikan (lihat bab 10).

Pasien kanker memiliki prevalensi tertinggi mengalami malnutrisi dari kelompok

pasien yang ada di rumah sakit. Adanya tumor sendiri dapat mengurangi asupan berbagai

nutrisi dan dari pengobatan seperti kemoterapi dan radiasi dapat menyebabkan gangguan

nutrisi yang berkelanjutan (Henriks-son et al, 1991). Cisplatin dan agen sitotoksik lainnya

umumnya menyebabkan mual, muntah, dan penurunan asupan makanan. Spesialis kanker,

bagaimanapun mengalami modifikasi diet seperti makanan tidak berwarna dan berbau (keju

cottage, saos apel, dan eskrim) untuk meningkatkan asupan makanan secara total dan

menurunkan rasa mual dan muntah (Menashran et al, 1992).

Tabel 18-1 Contoh obat yang dapat menyebabkan berkurangnya nafsu makan

Sulfasaline (Azulfidine)

Colchicine

Ternazepam (Restroril)

Tylenol dengan kodein

Tamoxifen

Digitalis

Amphogel

Diabenese

Furosemide (Lasix)

Hydrochlorthiazide (HydroDUIRIL)

Hydralazine (Apresoline)

Fluphenazine (Prolixin)

Carbamazepin (Tegretol)

Tabel 18-2 Contoh obat yang dapat mengubah atau mengganggu persepsi rasa

Acetyl Sulfasalicylic acid

Allopurinol

Amphetamine

Amphotericin B

Ampicillin

Amylocaine

Benzocaine

Captropil

Chlorpheniramine maleate

Clofibrate

Diltiazem

Dinitrophenol

5- Fluorouracil

Flurazepam (Dalmane)

Griseofulvin

Lidocaine

Lithium carbonate

Meprobamate

Mathilcillin sodium

Methylthiouracil

Metronidazole

Nifedipine

D-penicillamine

Phenindione

Phenytoin

Probucol

Sulfasalazine

Triazolam (Halcion)

Selain itu, yang menyebabkan anoreksia, penicillamine, agen logam kelat, dapat

menurunkan kadar zink dan besi, yang dapat menyebabkan hypogeusia dan dysgeusia. Pasien

dengan defisiensi dan berpotensi mengalami defisiensi mineral ini harus diberikan suplemen.

Rasa dan bau makanan juga merupakan hal yang penting dalam memenuhi status

nutrisi yang adekuat. Obat dapat menyebabkan gangguan terhadap sensasi rasa (dysgeusia),

mengurangi keakuratan sensasi rasa (hupogeusia), atau rasa yang tidak enak, dan keadaan ini

dapat mempengaruhi asupan makanan (table 18-2). Mekanisme obat dalam merusak sensasi

rasa tidak sepenuhnya dapat dijelaskan. Obat mungkin mengganggu sel dari indra perasa atau

merusak mekanisme transduksi dari sel indra perasa. Obat juga mungkin merusak

neurotransmitter pada sistem syaraf pusat yang berfungsi memproses informasi kemosensori

(Schiffman, 1994). Obat-obat umum yang menyebabkan dysgeusia termasuk antimikroba

amphotericin B dan ampisillin, obat hipoglikemi glipizide, dan obat antiepilepsi fenitoin.

Agen anoreksia digunakan untuk terapi pada obesitas yang menginginkan efek untuk

mengurangi nafsu makan. Dua kategori utama untuk obat obesitas adalah secara sentral

mengaktifkan agen adrenergic dan serotonin. Obat-obat ini mengurangi nafsu makan,

meningkatkan kepuasan, dan meningkatkan pengeluaran energy. Amfetamin adalah agen

adrenergic yang menstimulasi sekresi norepinefrin dari sistem syaraf pusat terminal dan

menurunkan asupan makanan. Karena obat tersebut berpotensi untuk disalahgunakan, obat ini

tidak secara rutin diresepkan oleh dokter (Atkinson, 1997).

Obat-obat serotonin, seperti fenfluramine dan dexfenfluramine, menawarkan tujuan

lain. Obat ini beraksi dengan menghambat reuptake serotonin, sehingga meningkatkan

kepuasan dan menurunkan asupan makanan. Bagaimanapun, obat ini memiliki efek yang

merugikan yang menjadi perhatian utama, termasuk perubahan biokimia otak (Atkinson et al,

1995) dan hipertensi pulmonal primer (Abenhaim et al, 1996). Pada penemuan baru

diperkirakan 30% yang menggunakan obat ini juga menunjukan hasil ekokardiogram yang

abnormal yang mengindikasikan adanya gangguan pada katup jantung. Pada 1997, The Food

and Drug Administration (FDA) meminta perusahaan fenfluramine dan dexfenfluramine

secara sukarela untuk menarik obat dari pasaran. FDA tidak meminta untuk menarik

phentermine, obat lain yang secara luas digunakan untuk obesitas.

Sibutramine dan Orlistat adalah dua obat baru yang saat ini disetujui atau ada

dibawah pertimbangan FDA untuk terapi obesitas. Sibutramine adalah antidepresan

monoamina yang dapat menghambat reuptake norepinefrin dan serotonin. Percobaan klinik

menunjukan penurunan berat badan sekitar 10 kg (Bray et al, 1996). Efek yang merugikan

dari obat ini adalah meningkatkan denyut jantung dan tekanan darah. Orlistat menurunkan

absorpsi lemak denga ikatan lipase dalam intestine dan menghambat kerjanya (Drent and van

der veen, 1995). Konsekuensinya, ekskresi lemak fekal meningkat, sehingga faktor yang

mengkontribusikan penolakan saluran cerna yang berhubungan dengan obat. Orlistat

memiliki keuntungan secara sentral mengaktifkan agen adrenergic dan serotonin,

bagaimanapun, karena hal itu berefek secara perifer dan diharapkan tidak ada efek lain yang

merugikan fungsi kardiovaskuler. Saat ini, pencapaian secara inovatif untuk mempengaruhi

leptin dan reseptornya sedang berkembang. Penelitian tentang obesitas juga focus pada

substansi biologi yang dianggap dapat mempengaruhi kepuasan, seperti bombesin,

kolesitokinin, dan neuropeptide Y (Lihat bab 1 dan 23).

Peningkatan asupan kalori sebagai hasil dari terapi obat dapat menghasilkan efek

yang tidak diinginkan dari peningkatan berat badan (table 18-3). Beberapa obat

antidepressant dapat menginduksi peningkatan berat badan hingga 20 kg selama beberapa

bulan terapi. Inhibitor monoamina oksidasi muncul menyebabkan penurunan berat badan

daripada antidepresan trisiklik (pijl and Meinders, 1996). Antikonvulsan, seperti asam

valproate, menyebabkan peningkatan berat badan dalam pertimbangan presentasi pasien. Hal

itu juga jelas terdokumentasikan bahwa terapi dengan kortikosteroid mempunyai hubungan

dengan ketergantungan dosis terhadap peningkatan berat badan pada beberapa pasien.

Tabel 18-3 Beberapa obat umum yang digunakan untuk meningkatkan nafsu makan

Antikejang

Carbamazepine

Asam Valproat

Antihistmanin

Cyproheptadine hydrochloride (Penactin)

Obat Psikotropika

Chlordiazepoxide hydrochloride (Librium)

Diazepam (Valium)

Chlorpromazine hydrochloride (Thorazine)

Meprobamate (Equanil)

Amitriptyline hydrochloride (Elavil)

Trifluoperazine

Kortikosteroid

Kortison

Prednisone

Propofal baru-baru ini telah diperkenalkan sebagai agen sedative bagi penderita akut.

Formulasinya mencakup 10% minyak kedelai (emulsi lipid), sehingga memberikan kontribusi

1,1 kcal/mL. Ketika menanamkan dosis lebih dari 9 mg/kg/jam pada pasien dengan berat

badan 70 kg, sebagai contoh dapat menyumbangkan tambahan 1663 kcal/hari sebagai emulsi

lipid. Larazepam, morfin, dan pancuronium mungkin dapat menurunkan pengeluaran energy

tetapi membuktikan penurunan kalori (Mirenda and Broyles, 1995).

Saat ini, pilihan farmakologi untuk terapi kakheksia pada pasien dengan AIDS dan

kanker menjadi menarik. Syndrom membuang kontribusi terhadap morbiditas dan mortalitas

dari AIDS dan kanker (lihat bab 39). Kakheksia muncul pada banyak pasien kanker sebelum

meninggal dan merupakan satu dari banyak hal yang dapat muncul pada pasien AIDS

berdasarkan kondisi klinis (lihat bab 40).

Pencapaian terapi bagi kakheksia pada pasien kanker termasuk steroid anabolic,

kortikosteroid, cyprocepthadine, dronabinol, hydrazine sulphate, medroxyprogresterone

acetate, megestrol acetate, dan pentoxyfylline (Herrington et al, 1997). Steroid anabolic

nandrolone decanoate telah diuji pada tikus yang mengalami sarcoma dan menunjukan

peningkatan berat badan, 85% peningkatan ditujukan karena retensi air (Lyden et al, 1995).

Kortikosteroid dan cyproheptadine mengalami beberapa percobaan dan gagal menghasilkan

peningkatan berat badan yang signifikan. Dronabinol baru-baru disetujui oleh FDA untuk

mengobati mual karena kemoterapi, tetapi percobaan control placebo menunjukan

keuntungan pada beberapa pasien tidak ada.

Medroxyprogresterone acetate, yang juga disebut megestrol acetate, adalah derivate

sintetik dari progresterone yang sangat berguna untuk terapi hormone pada kanker payudara

dan endometrium. Hal itu berhubungan dengan peningkatan nafsu makan dan asupan

makanan sehingga terjadi peningkatan berat badan. Penelitian secara acak membandingkan

dosis pada pasien dengan kanker menunjukan bahwa sekitar 45% dari pasien yang diterapi

terjadi peningkatan berat badan setelah 35 hari (Gebbia et al, 1996). Ketika obat diuji pada

anak-anak dengan tumor, peneliti menuliskan peningkatan berat badan pada partisipan adalah

jaringan adipose primer daripada massa lemak bebas (Azcona et al, 1996). Perdebatan masih

berlangsung mengenai berapa dosis medroxyprogesterone acetate yang paling aman dan

paling efek efektif.

Megesterol acetate juga telah menunjukan efeknya dalam peningkatan berat badan

pada pasien denga AIDS. Dalam penelitian 100 pasien dengan AIDS yang mengalami

penurunan berat badan 10% lebih, rata-rata asupan kalori sehari-sehari meningkat 608 kcal

(Oster et al, 1994).

Regimen terapi yang hampir meningkatkan asupan energy tidak secara stabil

mengganti sel tubuh pada pasien dengan AIDS yang mengalami sindrom wasting. Karena

terapi dengan hormone pertumbuhan manusia menyebabkan retensi nitrogen pada pasien

katabolic yang menjalani operasi, saat ini terapi digunakan pada pasien dengan AIDS. Terapi

jangka pendek dengan hormone pertumbuhan meningkatkan tidak hanya anabolisme protein

tetapi juga oksidasi lipid protein-sparing, yang dapat meningkatkan massa sel tubuh

(Schambelan et al, 1996). Bagaimanapun, peerbaikan kualitas hidup masih kontroversi.

Oxandrolone, agen anabolic yang mirip dengan testosterone, telah digunakan untuk

meningkatkan berat badan setelah operasi, trauma, atau pada pasien dengan AIDS yang

mengalami sindrom wasting. Penelitian menunjukan bahwa peningkatan berat badan yang

signifikan pada dosis 15mg/hari (Berger et al, 1996).

Obat yang mempengaruhi absorpsi nutrisi

Karena sebagian obat dan nutrisi terabsorpsi di usus halus dan interaksi antara obat dan

nutrisi umumnya terjadi di usus halus. Efek yang spesifik menunjukan hubungan yang

menyulitkan yang bergantung pada dosis obat, tipe dan jumlah makanan, waktu, dan adanya

penyakit atau malnutrisi.

Secara umu, obat dapat menyebabkan gangguan absorpsi dengan memberikan

pengaruh pada lumen usus atau merusak kemampuan absorpsi dari mukosa saluran cerna.

Banyak obat yang menyebabkan gangguan absorpsi karena beberpa mekanisme.

Efek Luminal

Obat dapat menurunkan absorpsi nutrisi dengan merusak efek luminal. Efek yang

dipengaruhi termasuk waktu peralihan antara makanan dan nutrisi dalam saluran cerna. Agen

katartik dan laxatives dapat mengurangi waktu peralihan dan dapat menyebabkan

stetatorrhea, dan dapat berdampak kehilangan kalsium dan potassium. Diare osmotic juga

dapat menyebabkan pengurangan waktu peralihan dan absorpsi. Hal ini dapat diinduksi oleh

bermacam-macam obat yang mengandung sorbitol, seperti larutan teofilin yang digunakan

pada pasien yang mengalami penyakit kritis (Hill et al, 1991).

Beberapa obat mempengaruhi aktivitas asam empedu, yang berefek pada absorpsi dari

lemak, vitamin yang larut lemak, karoten, dan kolesterol. Kolesteramin, digunakan untuk

menurunkan absorpsi kolesterol, dan neomisin digunakan untuk mengurangi flora usus,

termasuk asam empedu dan menghambat pencernaan lemak dan absorpsinya. Untungnya,

kolesteramin tidak mempengaruhi vitamin D, kalsium, kadar fosfor dalam plasma, walaupun

setelah penggunaan jangka panjang (7-10 tahun) (Hoogwerf et al, 1992).

Penggunaan kronik minyak mineral seperti laxatives tidak mempengaruhi

absorpsidari vitamin larut lemak seperti vitamin A dan E tetapi menurunkan kadar serum

beta-karoten (Clark et al, 1987).

Obat juga mempengaruhi absorpsi dengan mengubah lingkungan saluran cerna.

Simetidin, digunakan untuk tukak lambung, menghambat sekresi asam lambung dan

menghambat absorpsi vitamin B 12 dengam menurunkan kadar pemecahannya dari sumber

makanan. Simetidin adalah antagonis reseptor H-2 yang juga menurunkan sekresi faktor

intrinsic, yang juga dapat menjadi masalah bagi absorpsi vitamin B 12 setelah penggunaan

beberapa tahun (Force and Nahata, 1992).

Antasida juga mengubah lingkungan saluran cerna dengan mengubah pH dari

lambung dan membentuk kelat dengan mineral untuk mencegah absorpsinya. Peningkatan pH

lambung menjadi lebih basa menurunkan absorpsinya terhadap kalsium, besi, magnesium,

dan zink.

Beberapa obat digunakan untuk menghambat enzim pada usus halus, seperti

antihiperglikemia, akarbose. Kerja obat tersebut menyebabkan gangguan dan menurunkan

peningkatan kadar gula darah post pandrial dan respon insulin plasma (Coniff et al, 1995).

Efek yang paling merugikan dari alfa-glukosidase inhibitor, seperti akarbose, adalah toleransi

saluran cerna terhadap efek osmotic dan fermentasi bakteri dari karbohidrat yang tidak

dicerna pada usus besar.

Efek mukosa

Obat dengan efek yang paling tinggi terhadap absorpsi nutrisi adalah obat yang merusak

mukosa saluran cerna. Menyebabkan gangguan pada vili dan mikrovili sehingga menghambat

enzim brush border dan sistem transport saluran cerna yang berpengaruh pada absorpsi

nutrisi.

Hal tersebut dapat menyebabkan gangguan absorpsi secara umum atau spesifik dengan

berbagai tingkatan. Penyalahgunaan laxative kronik sering menyebabkan steatorea yang

cukup parah. Dalam 6 jam administrasinya, neomisin dapat menyebabkan perubahan secara

histologi dalam mukosa saluran cerna yang pada akhirnya mempengaruhi absorpsi lemak,

protein, natrium, potassium, dan kalsium secara reversible. Sebagai contoh, obat yang

menyebabkan gangguan mukosa adalah efek dari aspirin dan obat asam lainnya, yang mampu

mempengaruhi kemampuan saluran cerna untuk mengabsorpsi mineral, khususnya zat besi

dan kalsium. Gangguan pada mukosa saluran cerna juga umumnya disebabkan oleh agen

kemoterapi dan penggunaan antibiotic jangka panjang.

Obat anti inflamasi non steroid (NSAID) dapat menyebabkan efek yang merugikan

bagi usus besar dengan menyebabkan colitis non spesifik atau memperburuk penyakin kolon

yang belum muncul (Faucheron and Parc, 1996). Pasien dengan terapi NSAID dan

mengalami colitis, muncul dengan gejala diare berdarah, penurunan berat badan, dan anemia

defisiensi besi. Pathogenesis dari colitis ini masih kontroversi. Efek local maupun sistemik

dari NSAID pada mukosa dapat menyebabkan peningkatan permeabilitas saluran cerna.

Obat yang berefek pada mekanisme transport saluran cerna termasuk (1) kolsikin,

obat antiinflamasi untuk terapi asam urat; (2) pasa-aminosalicylic acid (PASA), obat

antituberkulosis; (3) sulfasaline, obat untuk ulcer colitis; (4) trimethoprim dan pirimetamin,

yang merupakan antibacterial dan antiprotozoal. Dua obat pertama mempengaruhi absorpsi

vitamin B 12, sedangkan lainnya secara kompetitif menghambat mekanisme transport asam

folat.

Obat yang mempengaruhi metabolisme dan ekskresi nutrisi

Antivitamin

Beberapa obat dalam bentuk antivitamin, menghambat sintesa enzim secara spesifik dengan

cara berkompetisi untuk vitamin dan metabolit vitamin yang dibutuhkan untuk strukturnya.

Kemoterapi pada kanker menggunakan prinsip ini. Dua macam antivitamin yang umum

adalah antagonis metrotreksat (MTX), digunakan untuk mengobati leukimia dan rematoid

artritis, dan pyrimetamine, digunakan untuk mengobati malaria dan toksoplasmosis ocular.

Asam folat digantikan dari reduktase enzim dihidrofolat dengan obat ini, dan asam folat yang

tidak berikatan kemudian diekskresikan. Tanpa asam folat, sintesis DNA dihambat, replikasi

sel dapat dihentikan, dan sel akan mati.

Baru-baru ini penelitian menunjukan adminitrasi dari suplemen asam folat sehari-hari

dapat menurunkan toksisitas tanpa mempengaruhi efeknya pada pasien yang mengalami

rematoid artritis yang mendapat terapi MTX dosis rendah (Morgan et al, 1990)

Obat dapat juga terbentuk komplek dengan nutrisi, menyebabkan obat tersebut tidak

dapat digunakan dalam tubuh. Isoniazid (INH) berfungsi dengan cara tersebut. Obat ini

digunakan pada terapi jangka panjang tuberculosis, bentukan yang komplek dengan

piridoksin, mempengaruhi metabolismenya pada beberapa poin dan menyebabkan defisiensi

vitamin B 12 pada beberapa pasien. Beberapa obat yang bekerja antagonis pada vitamin B6

adalah hidralazin, penisilamin, L-dopa, dan sikloserin.

Obat lain yang berfungsi sebagai antivitamin adalah antikoagulan coumarin, yang

digunakan secara intensif sebagai antagonis vitamin K. karena obat tersebut menciptakan

defisiensi parsial dari bentuk aktif vitamin K, obat tersebut mengurangi resiko abnormal

pembekuan darah. Banyak pasien yang diberi saran untuk menghindari makanan yang

mengandung vitamin K ketika terapi dan berhati-hati pada pasien yang diberi asupan harian

lebih dari 250 μg. Kemudian jumlah dari antikoagulan yang dibutuhkan harus seimbang

dengan asupan vitamin K (Harris, 1995). Hasil ini untuk menghindari sayuran hijau dan

peterseli, dan membatasi bayam, brokoli, tauge menjadi setengah cangkir sehari. Semua

makanan lainnya yang dikonsumsi berdasarkan pola makan pasien seperti biasa. Pasien

harusnya diberi saran untuk menghindari suplemen dosis tinggi dari vitamin A, D, dan E,

yang dapat meningkatkan resiko pendarahan abnormal. Penyakit kronik, penggunaan alcohol

yang berat juga dapat memberikan efek pada hati yang merugikan sistem koagulasi.

Inhibitor oksidasi monoamina

Contoh interaksi obat dan makanan yang cukup dikenal mempengaruhi inhibitor oksidasi

monoamine (MAOIs) dan menekan amina dalam makanan. Dua kelompok amina aktif adalah

(1) psikoaktif amina (neurotransmitter), termasuk norepinefrin dan dopamine, dan (2) amina

vasoaktif (pressor), yang termasuk tiramin, serotonin, dan histamine. Amina aktif secara

normal terdapat dalam beberapa makanan, tetapi sangat jarang menyebabkan resiko yang

berbahaya karena diaminasikan sangat cepat oleh monoamina dan oksidasi diamina.

Bagaimanapun, aktivitas dari oksidasi ini menghambat obat antidepresan, antimikroba,

antihipertensi, dan antineoplasma (table 18-4). Oleh karena itu, toleransi dari vasoaktif amina

(seperti, tiramin) dalam makanan rendah. Adanya pressor amina yang tidak teroksidasi

menyebabkan konstriksi pembuluh darah dan peningkatan tekanan darah. Gejalanya termasuk

takikardi, nyeri dada, dan sakit kepala yang berat. Pada kasus yang berat, krisis ini dapat

menyebabkan pendarahan intracranial, aritmia jantung, dan gagal jantung. Menghindari

makanan yang mengandung tiramin sangat memberikan manfaat (table 18-5).

Survey yang dilakukan pada pasien psikiatri menunjukan konsumsi makanan yang

beresiko mengandung keju dengan frekuensi tinggi (Sweet et al, 1995). 90% dari pasien

dilaporkan yang secara rutin setiap hari atau setiap minggu mengkonsumsi makanan yang

mengandung keju, produk fermentasi, daging yang lama, kacang-kacangan, hanya

mengkonsumsi 50% setiap bulan. Secara individu, penilaian diet dan edukasi merupakan

komponen yang sangat penting dalam terapi pada pasien ini.

Golongan antidepresan lain dengan terapi efek yang dipertimbangkan yang

mengandung inhibitor oksidasi monoamina secara reversible (RIMA). Moclobemide adalah

contoh dari RIMA. Obat ini tidak menyebabkan hepatotoksik dan potensi rendah dalam

menghasilkan efek tiramin pressor dibandingkan ireversibel inhibitor MAO klasik (DaPrada

et al, 1990). Rata-rata dosis yang dari tiramin oral dan dipertimbangkan dapat meningkatkan

tekanan darah sistolik 30 mmHg adalah 15 mg. Rata-rata dosis tiramin yang menghasilkan

respon klinis pada subjek yang diterapi dengan moclobemide adalah 240 mg (Simpson and

Grata, 1992). Walaupun obat ini beresiko lebih rendah menyebabkan reaksi hipertensi,

konsumsi bersamaan dengan makanan yang kaya akan tiramin, diduga dapat menyebabkan

efek yang sama dengan asupan makanan yang mengandung tiramin tinggi (Livingston dan

Livingstoon, 1996).

Tabel 18-4 Obat yang menghambat kerja oksidasi monoamina dan diamina

Antidepressan

Phenelzine sulphate (Nardil)

Tranylcypromine sulphate

Isocarboxazide (Marplan)

Moclobemide (Aurorix)

Selegiline (Deprenyl)

Clorgiline

Toloxatone

Antimikroba

Furazolidine (Furoxone)

Antineoplasma

Procarbazine (Matulane)

Isoniazid (INH)

Tabel 18-5 Diet pembatasan tiramin

Makanan yang harus dihindari Makanan yang dimakan

dengan hati-hati

Makanan yang belum

terbukti harus dibatasi

Keju

Ikan asap atau ikan yang

diasamkan

Daging yang tidak segar, hati

Wine chianti atau vermouth

Kacang

Kulit pisang

Ekstrak daging

Ekstrak ragi atau bir

Saus kering

Asinan kubis

Bird an ale

Avokat

Rasberi

Kecap

Coklat

Anggur merah dan

anggur putih

Air sulingan

Kacang

Yogurt dank rim dari

susu yang tidak

terpasteurisasi

Ikan segar

Ara kalengan

Jamur

Mentimun

Jagung manis

Nanas segar

Saus Worcestershire

Bumbu salad

Roti ragi

Buah anggur

Jus tomat

Bubuk kare

Root bir

Susu kental asam

Telur rebus

Coca cola

Kue kering (biscuit

Inggris)

Keju cottage

Keju krim

Ekskresi Nutrisi

Obat yang bekerja meningkatkan ekskresi nutrisi dengan mengganti vitamin dari ikatannya

dengan protein plasma. Vitamin yang tidak berikatan disaring melalui ginjal dan

diekskresikan. P-penisilamin digunakan untuk mengobati keracunan logam berat, wilson’s

disease, sisteinuria, atau rematoid artritis dengan membentuk kelat bersama logam. Pada saat

yang bersamaan, obat tersebut juga membentuk kelat pada logam yang lain seperti zink dan

meningkatkan ekskresi logam dalam urin. EDTA, diberikan secara intravena untuk

mengobati keracunan, juga dapat menyebabkan ekskresi zink dalam urin meningkat.

Vitamin K dapat berkurang jika diberikan dengan antibiotic, seperti sefalosporin

(cefotetan, cephalexin), menyebabkan pemanjangan protrombin time. Vitamin K intravena

diperlukan untuk mengkoreksi defisiensi yang berhubungan dengan tipe terapinya.

Obat yang menginduksi perubahan elektrolit

Obat juga dapat meningkatkan ekskresi dari nutrisi dengan mengganggu reabsorpsinya pada

ginjal. Obat diuretic oral seperti furosemide, asam etacinik, dan triamterene, dapat

memproduksi hipercalsiuria dengan menurunkan reabsorpsi kalsium, memang pemberian

furosemide digunakan sementara untuk mengontrol gejala dari hiperkalsemia. Karena diuretic

meningkatkan ekskresi kalium, magnesium, dan zink pada ginjal, penggunaannya secara

kronik dapat menyebabkan penurunan mineral tersebut.

Penggunaan tambahan tiazid sebagai loop diuretic juga meningkatkan penurunan

natrium dalam urin. Diuretic hemat kalium meningkatkan pembuangan natrium dalam urin

yang disebabkan oleh loop atau tiazid, tetapi membatasi atau mencegah kehilangan kalium

dan magnesium (Nicholls, 1990). Kadar serum elektrolit harus dimonitor secara ketat selama

terapi, dan seringnya kalium tetap disuplementasikan.

Komplikasi lain yang diketahui dari kemoterapi adalah perkembangan dari

hipomagnesemia akut karena pemberian cisplatin. Magnesium utamanya dalam kation

intraseluler. Adanya magnesium tidak dapat ditunjukan dalam kadar plasma, untuk itulah

konsentrasi eritrosit digunakan untuk penelitian penilaian. Penurunan yang signifikan

biasanya dimanifestasikan setelah tiga kali kemoterapi. Selain pembuangan magnesium pada

ginjal, metabolisme magnesium dipengaruhi oleh cisplatin pada level sel. Suplemen

magnesium oral digunakan selama kemoterapi dapat mencegah penurunan magnesium tanpa

menunjukan hipermagnesemia pada pasien yang mengalami gagal ginjal akut karena cisplatin

(Sartori et al, 1993). Lampiran 33 dan 34 adalah daftar lain dari obat terhadap status nutrisi.

Penyalahgunaan obat

Penyalahgunaan obat secara umum termasuk senyawa legal seperti kopi, tobako, dan alcohol,

dan yang illegal seperti mariyuana, kokain. Hal itu juga termasuk senyawa yang digunakan

dalam medis dengan tujuan non medic (seperti, barbiturate dan amfetamin, untuk mencari

efek kesenangan). Walaupun efek utama dari obat tidak bernutrisi, obat tersebut dapat

menyebabkan gangguan nutrisi, yang secara langsung menurunkan asupan makan selama

penggunaan, atau secara tidak langsungmenurunkan sumber finansial untuk kebutuhan

makanan (table 18-6).

Tabel 18-6 Efek beberapa penyalahgunaan obat terhadap nafsu makan

Amfetamine

Kokain

Kodein

Marijuana

Metadhone

Menurunkan nafsu makan, menunda rasa lapar (walaupun terjadi

toleransi), mekanismenya menghambat uptake katekolamin

Kehilangan nafsu makan

Kehilangan nafsu makan jika pemakaian kronik

Dilaporkan dapat meningkatkan nafsu makan, tetapi tidak semua

penelitian setuju, pengguna cenderung kehilangan nafsu makan dan

berat badan

Kehilangan nafsu makan jika pemakaian kronik

Hubungan beberapa kerja nutrisi terhadap obat-obatan umum

Antikejang

Antikejang seperti fenitotin, fenobarbital, dan pirimidone, dibuktikan telah menginduksi

biokimia dan defisiensi klinis dari folat, biotin, atau vitamin D. Dalam kasus terakhir,

mekanismenya diduga mengganggu konversi hepar terhadap cholecalciferol terhadap 25-

OHD3. Klinis riketsia dan osteomalasia adalah komplikasi yang tidak umum dari antikejang,

bagaimanapun, hasil umum dari terapi antikejang seperti peningkatan pigmentasi kulit dan

ketidaktahan terhadap cahaya matahari.

Penggunanan kronik fenitoin juga banyak dihubungkan dengan defisiensi asam folat,

dan anemia megaloblastik juga ditunjukan dengan presentasi yang kecil pada pasien yang

diterapi dengan antikejang. Hal tersebut telah diprediksikan bahwa perubahan pH dalam

saluran cerna juga berhubungan dengan pencernaan fenition yang bertanggungjawab terhadap

penurunan asupan folat, baik dengan efek langsung dengan menghambat transport folat

dalam mukosa saluran cerna, ataupun menghambat aktivitas konjugasi folat.

Asam folat dan fenitoin memiliki struktur yang hampir sama dan juga berkompetisi

satu sama lain untuk mencapai reseptor yang sama. Muncul kontroversi mengenai suplemen

asam folat sebagai kompetitif dalam reseptor sel otak dapat mengontrol kejang. Suplemen

yang mengandung asam folat mencegah defisiensi, tetapi juga mengubah farmakokonetik

fenitoin. Penelitian baru-baru ini, mendemonstrasikan keadaan saling ketergantungan antara

keduanya (Berg, 1995). Fenitoin menurunkan kadar serum folat sedangkan suplemen asam

folat memperbaiki farmakokinetik fenitoin. Pemberian suplemen asam folat selama terapi

fenitoin dapat mencegah kemungkinan teratogenik, seperti defek saluran syaraf, dan

seharusnya dipertimbangkan bagi wanita hamil dengan epilepsy.

Dermatitis dan ataksia, adalah manifestasi klinis dari defisiensi biotin, yang juga

sebagai efek samping dari terapi antikonvulsan. Konsentrasi sirkulasi vitamin A, ikatan

protein retinol, besi, dan seruplasmin lebih tinggi dari rata-rata pada pasien dengan terapi

antikonvulsan. Penjelasan signifikan dari kejadian masih belum diketahui.

Kontrasepsi Oral

Rendahnya kontrasepsi oral estrogen secara umum tidak menyebabkan gangguan status

nutrisi yang sama dengan asupan tinggi estrogen pada jaman dulu. Sebelumnya, diperikirakan

wanita yang mengkonsumsi kontrasepsi oral meningkatkan kebutuhan vitamin B6 secara

signifikan, tetapi ini bukan masalah. Beberapa wanita yang menggunakan kontrasepsi oral

terjadi penurunan serum dan kadar sel darah merah folat, dengan peningkatan ekskresi

formiminoglutamic acid (FIGLU), metabolit asam folat dalam urin. Penggunaan suplemen

selama kontrasepsi oral bagaimanapun tidak bisa diputuskan baik untuk kesehatan wanita

(Mooij ey al, 1992). Wanita dengan kebiasaan diet yang buruk atau peningkatan kebutuhan

folat, atau yang berantisipasi untuk kehamilan, suplemen multivitamin yang mengandung

asam folat sangat direkomendasikan (liat apendiks 51).

Wanita yang menggunakan oral kontrasepsi yang mengandung estrogen memiliki

konsentrasi vitamin darah yang meningkat. Dalam hewan coba, oral kontrasepsi yang

mengandung estrogen menstimulasi sintesis hati terhadap beberapa nutrisi spesifik transport

protein, menghasilkan konsentrasi nutrisi sirkulasi yang tinggi. Konsentrasi vitamin yang

tinggi ini dapat menyebabkan penurunan penyimpanan vitamin A, pada wanita yang secara

parsial kronik mengalami kekurangan gizi. Kadar serum besi pada pengguna kontrasepsi oral

juga lebih tinggi dibandingkan yang tidak menggunakan, selain itu, tidak ada perbedaan yang

tercatat terkait parameter hematologic (Mooij et al, 1992).

Obat antiinflamasi

Glukokortikoid sangat berguna sebagai terapi pada banyak kelainan klinis karena efeknya

sebagai anti-inflamasi, imunosepresan, dan sitotoksik. Obat tersebut mungkin diresepkan

untuk eczema, asma, eritema lupus sistemik, dan rematoid artritis. Sayangnya, obat ini

mempunya efek samping yang tidak diinginkan yang membatasi kegunaannya dalam

pengobatan klinis. Efek ini termasuk obesitas, hiperglikemia, hipertensi, penyembuhan luka

yang tidak sempurna, dan kerapuhan tulang. Perkembangan osteoporosis sangat kritis dan

terjadi setidaknya 50% dari semua pasien yang menggunakan terapi glukokortikoid jangka

panjang (Lukert and Raisz, 1990). Penurunan absorpsi kalsium dan peningkatan ekskresi

kalsium selama 8 sampai 10 hari sejak obat dikonsumsi. Penggunaan jangka panjang dapat

menyebabkan kerapuhan tulang pada dewasa dan pertumbuhan retardasi pada anak-anak.

Masalah ini diduga karena rendahnya asupan kalsium yang menjadi ciri pada wanita yang

dimulai pada usia 10 sampai 11 tahun (lihat bab 28).

Bermacam-macam metabolit vitamin D baru-baru masih dalam tahap percobaan

untuk mencegah efek glukokortikoid yang menyebabkan osteopenia. Hasil terbaik pada

percobaan eksperimen hewan coba didapatkan bahwa kombinasi dari 1-alpha-(OH)-D3 (yang

meningkatkan absorpsi kalsium dalam saluran cerna) dan 24,25(OH)2D3 (yang bekerja pada

tulang untuk menguatkan bentuk dan mineral tulang) (Turnquist et al, 1992). Rekomendasi

yang berasalan bagi pasien yang mendapat terapi glukokortikoid dengan masa paruh yang

pendek dengan dosis serendah mungkin, monitor aktivitas fisik, asupan vitamin D dan

kalsium yang adekuat, dan natrium restriksi.

Pada suatu penelitian, kalsitriol dan kalsium digunakan secara profilaksis untuk

mencegah osteoporosis karena kortikosteroid (Sambrook et al, 1993). Penyebab kerapuhan

tulang yang dapat menyebabkan patah tulang yang sering dikarenakan penggunaan obat ini,

umumnya terjadi pada tulang belakang, pinggul, dan tulang rusuk. Pemberian profilaksis

kalsitriol dan kalsium, dengan atau tanpa kalsitonin, kerapuhan tulang pada tulang belakang

dapat diturunkan secara signifikan. Tambahan terapi kalsium ini dapat memberikan

keuntungan pada pasien yang diharuskan melanjutkan terapi dengan kortikosteroid dosis

tinggi.

Antihipertensi

Pasien dengan hipertensi seringnya menggunakan diuretic yang dapat merugikan dan berefek

pada metabolisme mineral. Defisiensi kaliummerupakan salah satu faktor resiko pada pasien

ini, terutama pada pasien yang juga memiliki asupan kalium yang rendah karena penggunaan

laxatives. Penurunan kalsium, magnesium, dan zink juga dapat terjadi pada pasien yang

menggunakan terapi diuretic jangka panjang.

50% dari pasien yang menggunakan glukotiazid mengalami hipokalemia dan semua

pasien seharusnya dimonitor secara ketat tentang kondisinya. Bagaimanapun, 50% yang

mangalami hipokalemia juga mengalami hipomagnesium. Karena magnesium mempunyai

peran yang penting dalam menyimpan kalium dala sel, sehingga tidak mungkin kalium dapat

terisi kembali jika terjadi defisiensi magnesium. Untuk itulah, pasien yang menerima terapi

dengan obat ini seharusnya diterapi juga dengan magnesium seperti menterapi kaliumnya.

Penggunaan jangka panjang obat bebas kalium, formula makanan dengan tabung pada

lanjut usia yang menggunakan diuretic dapat menyebabkan penurunan natrium.

Hipernaterimia lebih sering muncul pada lanjut usia, karena kekurangan logam tersebut

merupakan gejala simptomatis dari penurunan natrium yang diduga karena sindrom organic

otak atau kepikunan.

Obat beta blocker yang digunakan juga untuk menurunkan tekanan darah dapat

menyebabkan peningkatan serum trigliserida dan menurunkan konsentrasi HDL. Beta blocker

juga dapat mengganggu toleransi glukosa dan menurunkan respon pada pasien diabetes

terhadap obat hipoglikemia.

Medikasi yang digunakan pada infeksi Human immunodeficiency virus (HIV)

Sejak 1981, ketika The Center for Disease Control (CDC) pertama kali mengenalkan AIDS,

banyak obat ang ditawarkan untuk mengobati virus HIV dan kemungkinan infeksi AIDS.

Kekurangan nutrisi menjadi komponen penting pada AIDS dan menjadi penyebab utama

pada pasien yang mengalami masalah klinis (lihat bab 40). Beberapa keadaan menyebabkan

kekurangan protein yang meningkatkan kebutuhan metabolisme, menurunkan asupan

makanan (secara sekunder menyebabkan anoreksia, mual, muntah) dan diare, sering terjadi

bersamaan dengan malnutrisi. Banyak obat digunakan untuk mengobati infeksi AIDS dan

kanker memiliki efek samping yang dapat memperburuk keadaannya dan menyebabkan

gangguan nutrisi yang lebih berat.

Azidothymidine (zidovudine, retrovir) yang digunakan untuk menghambat replikasi

HIV, umumnya menyebabkan mual, muntah, dan anemia megaloblastik sekunder (bukan

karena nutrisi) yang berat yang menurunkan eritropoeis. Penelitian klinis telah menunjukan

kombinasi eritripoetin manusia efektif untuk mengkoreksi anemia pada pasien yang diterapi

dengan zidovudine dengan memproduksi peningkatan kadar hematokrit, dan menurunkan

kebutuhan untuk transfuse darah (Phair et al, 1993). Bactrim, digunakan untuk terapi

pneumocystis carinii pneumonia, sering menyebabkan mual, muntah, dan anoreksia, dan

anemia megaloblastik karena defisiensi folat. Jika anemia megaloblastik muncul, pemberian

suplemen asam folat harus dipertimbangkan. Pentamidine, juga digunakan untuk menterapi

pneumonia P. carinii, sering menyebabkan hipoglikemia dan hipomagnesia dengan

pembuangan magnesium melalui ginjal (Shah et al, 1990). Kadar serum dari nutrisi ini harus

dimonitor dan suplemen harus diberikan jika perlu. Obat yang digunakan untuk mengobati

toxoplasmosis, seperti pyrimetamine, menyebabkan anemia megaloblastik dengan

menghambat reduktasi dihidrofolat. Para peneliti merekomendasikan pemberian asam folat

(5-20 mg/hari) secepatnya ketika ditemukan sitopenia (Niyangabo et al, 1991). Amphotericin

B, pengobatan antijamur digunakan untuk menterapi kriptokosis, histoplasmosis, dan

kandidiasis, menyebabkan nefrotoksik dan peningkatan kadar kreatinin dan hipokalemia pada

60% hingga 80% pasien (Cruz et al, 1992). Kadar serum elektrolit seharusnya dimonitor

secara ketat dan pemberian suplemen tambahan jika perlu.

EFEK MAKANAN DAN NUTRISI TERHADAP TERAPI OBAT

Efek terhadap absorpsi dan avaibilitas obat

Adanya makanan dan nutrisi dalam usus dapat menurunkan dosis terapi obat dengan

memperlambat dan menurunkan absorpsi. Sebagai hasilnya. Obat mungkin tidak akan

mencapai kadar efektivitasnya dalam darah atau efeknya akan semakin panjang, dengan

penurunan absorpsi pada obat sustain-release.

Efek dari makanan dan volume cairan pada rute dan meningkat pada pemberian obat

oral menyebabkan gangguan absorpsi, hanya ditelitia dalam waktu yang pendek. Absorpsi

mungkin adalah mekanisme umum yang bertanggung jawan terhadap interaksi antara

makanan dan obat karena sebagian obat masuk melalui mulut. Berdasarkan tipe dan derajat

interaksi, absorpsi obat dapat menurun, tertunda, meningkat, atau menjadi tidak berefek

karena perubahan fisiologi yang terjadi dalam saluran cerna when ada makanan. Absorpsi

obat dapat mempengaruhi pH lambung dan usus, motilitasnya, adanya material dalam usus,

kapasitas absorpsi oleh sel dan aliran darah organ.

Rasio pengosongan lambung dipengaruhi oleh tipe makanan yang dicerna.

Pengosongan lambung dapat terhambat karena konsumsi makanan berserat tinggi dan larutan

berviskositas tinggi (Roe, 1986). Obat-obat dasar baik diabsorpsi ketika pengosongan

lambung tertunda karena memiliki paparan yang lebih lama terhadap asam dalam lambung.

Nitrofurantoin dan hydralazine adalah contoh dari obat tersebut. Bagaimanpun, obat asam,

dengan waktu yang lebih lama berada dalam lambung, didegradasi dan diinaktivasi sebelum

mencapai situsnya dalam usus halus. L-dopa, penicillin G, dan digoxin adalah contoh dari

obat yang efektivitasnya berkurang karena penundaan pengosongoan lambung.

Walaupun transport aktif, pinositosis, dan absorpsi limfatik merupakan rute absorpsi

laobat yang mungin, sebagian besar obat ditransportasikan melewati epitel saluran cerna ke

dalam pembuluh darah dengan difusi pasif. Proses ini bergantung pada pH saluran cerna dan

hasil ionisasi dari obat. Karena pH merupakan faktor yang penting, situasi apapun yang

membuat pH lambung berubah, seperti achlorhidria atau hiprklorhidria, dapat menurunkan

absorpsi obat. Contohnya, interaksi kegagalan ketokonazol untuk menghilangkan infeksi

jamur pada pasien dengan HIV dikarenakan tingginya prevalensi aklorhidria pada populasi

ini yang menyebabkan gangguan absorpsi obat (Welage et al, 1995). Saquinavir adalah

inhibitor protease yang digunakan untuk menterapi HIV yang memiliki reaksi yang

berlawanan. Memang, konsentrasi plasma maksimal meningkat karena konsumsi sarapan

yang berat (Muirhead et al, 1992). Peningkatan bioavaibilitas dari saquinavir karena

makanan telah menandakan bagian dari peningkatan solubilitas karena peningkatan pH

lambung.

Beberapa nutrisi tertentu mempengaruhi absorpsi dari obat. Karena kalsium

membentuk kelat jika bersamaan dengan tetrasiklin, maka untuk mencegah absorpsinya,

turunan dari tetrasiklin tidak bisa diberikan bersamaan dengan susu, produk susu, atau

suplemen kalsium. Susu juga mempengaruhi absorpsi dengan meningkatkan pH lambung,

dan menyebabkan tablet enteric hancur dalam lambung yang juga berpotensi menyebabkan

iritasi lambung.

Mineral lain dalam makanan dapat membentuk bentukan yang komplek dengan obat,

yang mempengaruhi lingkungan saluran cerna dengan mempengaruhi efek normal dari

absorpsi obat dan mineral. Besi sekarang adalah mineral yang masih dibawah pengawasan.

Perncernaan bersama besi dapat menurunkan beberapa bioavaiblitas obat termasuk

tetrasiklin, penisilamin, metildopa, karbidopa, kaptopril, dan tiroksin (Sartori, 1993).

Mekanisme utama dari interaksi obat ini adalah pembentukan komplek obat dan zat besi.

Table 18-7 adalah daftar dari efek beberapa makanan dalam absorpsi dan kadar serum dari

beberapa obat.

Fenitoin memiliki afinitas protein yang tinggi, sehingga absorpsinya menurun jika ada

makanan yang mengandung protein. Sebaliknya, asupan tinggi lemak meningkatkan absorbs

dari griseofulvin, yang meningkatkan solubilitas lipid, sehingga memungkinkan stimulasi

sekresi dari empedu.

Suspense dan larutan lebih berefek rendah terhadap makanan dan nutrisi. Hal ini

dikarenakan suspense dan larutan tidak bergantung pada rasio dilusi dan dapat berjalan dari

lambung menuju usus halus dengan mudah.

Baru-baru ini,diet rendah natrium ketika dalam masa terapi obat membutuhkan

perhatian khusus (Bennett, 1997). Efeknya sangat umum terjadi ketika asupan natrium

berkurang. Pembatasan natrium menyebabkan keadaan yang mengakibatkan absorpsi

beberapa obat pada tubular ginjal meningkat sehingga meningkatkan kadar dalam darah yang

bersifat toksik. Beberapa antagonis kalsium dapat juga menyebabkan perubahan efek ketika

diresepkan pada pasien dengan asupan natrium yang normal dan tidak berefek ketika pasien

mengalami pembatasan natrium. Sehingga, walaupun pembatasan natrium berpotensi sebagai

antihipertensi dalam diuretic, beta-bloker, dan angiotensin-converting enzim (ACE) inhibitor,

hal tersebut dapat memberikan efek yang berlawanan pada pasien yang menggunakan

antagonis kalsium, seperti nifedipin dan verapamil. Ini adalah tanggungjawab tenaga medis

untuk membatasi resep bagi pasien yang memerlukan medikasi.

Beberapa obat didemonstrasikan secara signifikan dengan bioavabilitas yang lebih

baik ketika diberikan bersama jus anggur. Mekanisme yang dominan untuk meningkatkan

bioavaibilitas ini adalah dengan menghambat oksidasi dari metabolisme obat pada usus halus

(Ameer dan Weintraub, 1997). Komponen dari jus jeruk yang bertanggungjawab dalam

fenomena ini tidak dapat diidentifikasi secara jelas. Berdasarkan banyaknya flavonoid

naringenin dalam anggur dan kemampuannya untuk menghambat enzim metabolisme,

menjadi kunci utama. Baru-baru ini, quercetin (yang juga ditemukan dalam stroberi) dan

komponen lain yang telah diidolasi dari jus anggur telah ditemukan untuk menghambat

oksidasi obat pada manusia (Fukuda et al, 1997). Struktur dari senyawa ini telah

diidentifikasikan dalam turunan furocoumarin. Untuk memastikan interaksi jus jeruk dengan

siklosporon telah diteliti secara lebih intensif dibandingkan obat lain. Peringatan untuk

menghindari jus anggur ketika meminum siklosporin oral sudah diisukan untuk mengurangi

toksisitasnya. Obat-obat utama lain yang perlu diperhatikan termasuk kalsium channel bloker,

seperti felodipine, nifedipine, dan verapamil, yang dapat meningkatkan bioavaibilitas 1,2 fold

hingga 2,8 fold. Obat Antihistamin terfenadine, obat hormone ethybil estradiol, obat sedative

midazolam, antivirus saquinor, dan obat imunosupresan siklosporin juga dapat berefek

(Feldman, 1997). Pemberian dalam kadar yang berbeda dengan jus anggur, sangat sulit

memprediksikan interaksi klinisnya. Baru-baru ini, belum ada consensus bahwa pasien harus

menghindari jus anggur ketika menggunakan obat-obat ini.

Tabel 18-7 Efek dari beberapa jenis makanan dan minuman terhadap kerja obat

Makanan atau minuma Obat Efek

Minuman

Kopi, teh, dan minuman

lain yang mengandung

kafein

Jus jeruk

Serat

Dedak

Pectin

Makanan secara umum

Teofilin

Neuroleptika

Quinidine

Digoksin

Acetaminophen

Chlorotiazide

Propranolol

Nitrofurantion

Simetidin

Aspirin

Antimokroba

(celphalexin,

penicillin G,

Meningkatkan efek samping obat

(grogi, insomnia)

Meningkatkan intake dan dapat

menyebabkan beberapa keadaan

berbeda pada konsentrasi plasma obat

dan menurunkan efektivitasnya

Meningkatkan intake dan kadar obat

dalam darah (urin menjadi basa)

Menurunkan absorpsi obat

Menurunkan absorpsi obat

Meningkatkan absorpsi obat

Meningkatkan absorpsi obat

Meningkatkan bioavaibilitas obat

Menunda absorpsi sehingga

menguntungkan pasien dengan

maintenance konsentrasi darah antara

obat dan makanan

Menurunkan rasio absorpsi dan

absorpsi obat

Menurunkan absorbsi obat

Makanan tinggi lemak

Makanan tinggi protein

Licorice

Susu dan produk susu

Protein dan daging yang

dipanggang dengan

arang

Makanan asin, garam

natrium

Sayuran

Bawang rebus atau

bawang goring

Brokoli, lobak hijau,

selada, kubis

eritromisin,

penicillin V,

tertrasiklin)

Griseofulvin

Levodopa,

methyldopa

Antihipertensi,

diuretic

Digoksin

Tetrasiklin

Teofiline

Lithium

Warfarin

Warfarin

Meningkatkan absorpsi obat

Asam amino dari makanan

menghambat absorpsi obat

Asam glycyrhizic dalam licorice

alami dapat menginduksi hipokalemia

dan retensi natrium, menggunakannya

dalam jumlah besar dapat

memperburuk terapi antihipertensi

Licorice menginduksi hipoglikemi

yang bisa meningkatkan aksi dari

digitalis dan toksisitas obat

Kalsium menghambat absorpsi obat

Diet tinggi protein atau rendah

karbohidrat atau pencernaan dari

daging yang dipanggang dengan arang

dapat menurunkan paruh waktu

plasma dari obat

Meningkatkan uptake natrium dapat

menurunkan respon terapi dari obat,

diet rendah garam dapat

meningkatkan aktivitasnya

Meningkatkan aktivitas fibrinolitik

dari obat

Sayuran kaya akan vitamin K dapat

menghambat respon hipoprotrombin

terhadap antikoagulan oral

Efek metabolisme obat

Metabolisme obat dapat terpengaruh pada keadaan defisiensi nutrisi atau manipulasi nutrisi

karena aktivitas dari MFOS hati yang mempengaruhi jumlah protein secara spesifik,

karbohidrat, dan lipid. Hasil penelitian menyarankan penyalahgunaan komponen diet dapat

menjadi bagian klinis yang signifikan pada kondisi tertentu, seperti peningkatan protein pada

beberapa program penurunan berat badan, regimen perbaikan tubuh, atau pasca operasi yang

menggunakan glukosa intravena. Defisiensi nutrisi (protein, tocoperol, retinol, asam lemak

esensial, zink, besi, selenium, dan kalium) dapat menyebabkan sistem metabolisme obat

menjadi kurang efektif, yang juga menyebabkan penurunan biotransformasi dari obat.

Peningkatan biotransformasi menyebabkan energy, tiamin, dan besi berlebih, karena itulah,

nutrisi ini dapat berkurang. Kelebihan asupan dari vitamin lain dapat memberikan efek yang

merugikan kerja obat. Contohnya, peningkatan asupan piridoksin bersama terapi levodopa

dapat meningkatkan metabolismenya dan menurunkan efek terapinya.

Albumin adalah protein primer yang berinteraksi dengan obat, bagaimanapun bentuk

yang tidak berikatan dengan obat dapat berdifusi melalui dinding kapiler dan mendesak efek

farmakologinya. Dalam beberapa keadaan tertentu, seperti malnutrisi atau penyakit hati,

kadar serum albumin menurun dan menyebabkan peningkatan kadar obat dan efek

farmakologinya. Tingginya ikatan obat dan protein, seperti fenitoin dan warfarin, adalah yang

paling berefek. Situasi lainnya, yang mempengaruhi ikatan obat terhadap albumin adalah

makanan tinggi lemak dan puasa, keduanya dapat meningkatkan kadar serum dari asam

lemak bebas yang akan berkompetisi dengan obat karena ikatannya dengan albumin. Efek

lainnya pada obat bebas, peningkatan efek farmakologi, dan potensi toksisias.

Banyak contoh dari absorpsi obat dan metabolismenya yang dipengaruhi oleh

komposisi dari logam. Bioavaibilitas dari propranolol meningkat ketika diberikan bersama

makanan tinggi protein. Diet tinggi protein dapat mempercepat metabolisme dari obat dengan

meningkatkan aktivitas MFOS. Metabolisme dari teofilin, sebagai bronkodilator yang

digunakan untuk terapi asma, juga mengalami metabolisme yang lebih cepat jika diminum

bersamaan dengan makanan tinggi protein, tetapi obat ini juga mempunyai efek negative

yakni pengeluaran dari darah yang secara cepat (Anderson, 1992).

Baru-baru ini, banyak perhatian yang difokuskan pada terapi levodopa, yang

digunakan pada penyakit perkinson. Obat ini secara signifikan mengurangi disabilitas dan

meningkatkan ekspektasi hidup pasien yang menderita penyakit ini. Bagaimanapun, fluktuasi

respon motoric muncul pada pasien yang diterapi levodopa jangka panjang. Saat ini, hasil

yang menggembirakan telah dilaporkan dengan penggunaan bersama-sama pembatasan

protein dan diet redistribusi protein (Duarte et al, 1993). Diet ini memerlukan total

pembatasan protein 50 hingga 60 g/hari, dengan konsumsi protein terbanyak ketika makan

malam dan sangat sedikit ketika makan pagi dan makan siang (8 g/meal). Sebagian pasien

menunjukan perubahan dalam respon motoric, sehingga menunda peningkatan dosis L-dopa.

Selain itu, pada penelitian berskala besar yang dibutuhkan saat diet dapat direkomendasikan

pada semua pasien yang mendapat terapi L-dopa. Diet tinggi serat yang tidak larut juga

diteliti hubungan positifnya pada konsentrasi L-dopa dan fungsi motoric pada penyakit

Parkinson (Astarloa et al, 1992). Mekanisme dari asupan serat dan bioavaibilitas yang tinggi

dari L-dopa tidak sepenuhnya dapat dijelaskan.

Jumlah senyawa meningkat karena aktivitas MFOS, yang dapat menyebabkan

peningkatan metabolisme dari obat. Hidrokarbon aromatic polisiklik dalam lingkungan dan

pemanggangan makanan dengan arang, sama seperti senyawa dalam sayuran seperti

kecambah dan kubis, dapat menginduksi aktivitas MFOSdalam hati dan usus, dan

menurunkan waktu aktif dari obat.

Faktor lain yang memperngaruhi metabolisme obat termasuk rasio absorpsi dalam

usus dan penghantaran obat ke hati, adanya penyakit lain termasuk malnutrisi, status dari

fungsi hati, dan administrasi bersamaan dengan obat lain yang dapat meningkatkan atau

menurunkan metabolisme dari obat pertama.

Efek dari ekskresi obat

Asupan makanan dan nutrisi dapat mempengaruhi ekskresi obat dengan mengubah pH urin.

Obat yang memerlukan asam lemah diekskresikan lebih cepat pada keadaan urin yang basa

(lihat bab 38 untuk makanan yang dapat mengasamkan urin). Obat mineral, seperti litium

karbonat, mempengaruhi level mineral dalam tubuh daripada mineral lain. Penurunan natrium

menyebabkan peningkatan reabsorpsi natrium dan litium karbonat dan meningkatkan potensi

toksisitas litium. Ekskresi litium meningkat dengan suplemen natrium atau asupan cairan.

Efek nutrisi pada ekskresi ginjal terhaap obat sebagian besar terjadi pada obat dengan jarak

terapi pendek.

Faktor diet yang umum yang mempengaruhi ekskresi obat termasuk kemampuan dari

diet tinggi protein untuk meningkatkan ekskresi ginjal dari barbiturate, teofilin, dan fenitoin

(Lamy, 1982). Asupan tinggi serat dapat meningkatkan ekskresi dari senyawa lemak yang

larut. Makanan yang menyebabkan urin menjadi asam meningkatkan klirens dari obat-obat

basa. Seperti amfetamin. Makanan yang menyebabkan urin bersifat basa, meningkatkan

ekskresi obat asam, seperti fenobarbital.

Interaksi alcohol

Alcohol diklasifikasikan sebagai obat, tetapi secara luas digunakan sebagai makanan

tambahan. Interaksi etil alcohol dengan beberapa macam obat umum. Konsekuensinya

bergantung dari efek farmakologi dari obat, dosis dan rute administrasi dari obat, dan jumlah

konsumsi alcohol. Secara akut, dosis substansial dari konsumsi alkohol dalam waktu singkat

dapat menghambat metabolisme obat sehingga meningkatkan efeknya. Bagaimanapun,

konsumsi alcohol secara kronik dapat mempercepat metabolisme beberapa obat tertentu

karena konsumsi alcohol secara kronik menginduksi sistem oksidasi etanol mikrosmal dari

metabolisme obat, sehingga efek dari sistem metabolisme obat dalam mirkrosom hati,

menyebabkan percepatan metabolisme obat. Para alkoholik umumnya menunjukan toleransi

metabolic obat, sehingga menurunkan aksi obat (Mattila, 1990). Sebagai contoh dari situasi

paradoksal ini adalah obat fenitoin. Peminum alcohol akut menurunkan klirens dari fenitoin

karena keduanya berkompetisi pada sistem oksidasi hati, bagaimanapun, peminum alcohol

kronik, rasio klirens dari fenitoin meningkat selama periode.

Aksi dari beberapa golongan obat memiliki kombinasi efek dengan alcohol (Lieber,

1994). Penggunaan bersamaan etanol dan obat sedative sebagai contoh, dapat menyebabkan

gangguan psikomotor dibandingkan obat dikonsumsi tanpa etanol. Efek ini terjadi karena

kombinasi dari aksi depresi sistem saraf pusat, gangguan degradasi dari obat sedative, dan

metabolisme obat tersebut yang diubah oleh etanol. Situs internet tentang alcohol dan obat

adalah www.health.org.

Reaksi disulfiram (antabuse) muncul ketika alkoholik meminum obat ini bersamaan

dengan alcohol. Gejalanya meliputi, memerah, sakit kepala, dan muntah yang muncul dalam

15 menit sejak alcohol dikonsumsi. Karena gejala ini tidak menyenangkan, obat ini

digunakan untuk mencegah alkoholik kembali kecanduan alcohol. Tanda dan gejala terjadi

karena peningkatan asetaldehid dalam tubuh. Obat lain yang dapat menyebabkan sindrom

asetaldehid adalah metronidazole, griseofulvin, dan procarbazine.

MEDIKASI DAN INKOMPATIBILITAS NUTRISI ENTERAL

Inkompatibilitas fisik

Memberikan makan tambahan secara enteral adalah metode efektif untuk memberikan

nutrisi pada pasien yang tidak dapat makan secara adekuat (lihat bab 22). Bagaimanapun,

penggunaan selang makanan untuk adminitrasi obat dapat menjadi masalah. Ketika cairan

medikasi bercampur dengan makanan, inkompatibilitas dapat terjadi. Tipe inkompatibilitas

fisik meliputi granulasi, pembentukan jel, dan pemisahan. Hasil yang sering antara selang

makanan dan dapat dapat mengganggu pemberian nutrisi pada pasien. Contoh obat yang

dapat menyebabkan granulasi dan pembentukan jel adalah mellaril, thorazine, feosol,

Dimetapp elixir, robitussin expectorant, dan pseudophedrine (Sudafed Cough Syrup).

Kerusakan emulsi juga umumnya muncul ketika asam sirup farmasekal ditambahkan pada

formula enteral. Reaksi ini lebih umum pada asupan protein dan tidak umum dengan

hidrolisis protein atau asam amino bebas (Burns et al, 1988; Thomson and Rollins, 1991).

Dua obat tersebut memproduksi efek kaopektat dan robitusin.

Inkompatibilitas Farmasekal

Inkompatibilitas farmasekal dapat terjadi sebagai hasil dari perubahan rute obat ataupun

perubahan formula makanan yang menyebabkan perubahan potensi dan efektivitasny.

Persiapan obat dengan potensinya seperti tablet enteric, sustain-release, dan sublingual

seharusnya tidak boleh bercampur. Untuk menghindari inkompatibilitas farmasekal,

penggunaan dosis larutan atau pemilihan rute adminitrasi alternative. Dosis mungkin perlu

diubah jika kerja obat berbeda dari bentuk obat (seperti padat dan cair), terutama untuk obat

seperti teofilin atau fenitoin. Selang makanan seharusnya dibersihan dengan air 15 sampai 30

ml jika akan digunakan untuk medikasi (Miller dan Miller, 1995). Cairan yang membuat

iritasi atau cairan yang kental harus diencerkan dengan air 15 sampai 100 ml, tablet

seharusnya dihancurkan menjadi bubuk dan dicampur dengan 15 sampai 100 ml air.

Pengobatan seharusnya tidak dikombinasikan, walaupun pemberiannya dipisah jika selang

dialirkan air diantara pemberian obat.

Inkompatibilitas fisiologis

Inkompatibilitas fisiologi didefinisikan sebagai aksi non farmakologi obat yang mengubah

toleransi terhadap dukungan nutrisi. Pemberian medikasi dengan hipertonik umumnya

dihubungkan dengan intoleransi pemberian makanan secara enteral. Deposisi dari larutan

hyperosmolar ke dalam wadah kecil menghasilkan perubahan yang hebat antara elektrolit dan

air dalam lumen usus. Ketika kapasitas absorpsi dari usus halus berlebihan, menyebabkan

peningkatan osmolaritas dan diare (Dickerson and Melnick, 1988). Osmolaritas rata-rata dari

persiapan formula larutan berkisar antara 450 sampai 10.950 mOsm/kg. Untuk mencegah

diare, medikasi seharusnya dilarutkan dalam air sebelum diberikandan selang seharusnya

diirigasi sebelum dan setelah pemberian. Sorbitol dalam beberapa medikasi juga

menyebabkan diare pada pasien yang menggunakan selang makanan.

Baru-baru ini, osmolaritas dari medikasi umumnya digunakan pada perawatan intensif

neonates sedang diteliti (Jew, 1997). Sebagian analisa medikasi memiliki kelebihan

osmilaritas 2000 mOsm/kg. Sebagian formula pada infant memiliki osmilaritas rekomendasi

dari American Academy of Pediatri (400 mOsm/L). Osmolaritas akhir dari infant seharusnya

diukur atau dikalkulasikan ketika medikasi ini diperlukan dan ketika konsentrasi kalori

berlebihan 24 kcal/oz. Persamaan untuk menghitung osmolaritas akhir dengan

menggabungkan campuran dari obat dan formula seperti di bawah ini (Ernst et al, 1983).

Od (Vd) + Of (Vf)

Osm = Vd + Vf

Dimana Osm adalah osmolaritas dari obat dan formula, Od adalah osmolaritas obat, Of

adalah osmolaritas formula, Vd adalah volume obat dalam liter, dan Vf adalah volume

formula dalam liter (lihat bab 6).

__________________________________________________________________________

FOKUS PADA: Nutrisi, Interaksi Obat, dan Lanjut Usia

Banyak faktor yang mempunyai peran dalam interaksi makanan dan obat, walaupun

tidak semua pasien memiliki derajat yang salam terhadap interaksi obat dan nutrisi. Pada

pasien yang lanjut usia resikonya meningkat berdasarkan perubahan patofisiologi yang

berhubungan dengan usia, disfungsi endokrin, dan pencernaan umum dari pembatasan diet.

Sebagai dampaknya dari berbagai macam penyakit yang berhubungan dengan penuaan, para

lanjut usia umumnya mengkonsumsi lebih banyak obat daripada pasien yang lebih muda.

Pasien yang lanjut usia juga harus meminum lebih dari satu jenis obat seperti laksatif dan

antasida. Efek yang merugikan dari obat dapat mengganggu hasil dari terapi dengan

mempengaruhi status nutrisi dari pasien geriatric.

Kepedulian terhadap monitor level vitamin A (dalam diet oral, suplemen, atau

makanan enteral) ketika aluminium hydroxide, kolesteramin, minyak mineral, atau warfarin

digunakan. Fenitoin mengganggu level serum dari asam folat, kalsium, dan vitamin B 6.

Alcohol digunakan dalam berbagai macam sirup dan larutan, menurunkan absorpsi

magnesium, kalium, dan zink. Asupan tinggi protein yang bersamaan dengan levodopa dapat

menurunkan efektivitas obat.

Semua faktor ini membuat terapi pada pasien lanjut usia yang sering mendapat

banyak obat setiap hari, membutuhkan tim yang disiplin, yang termasuk physician, farmasi,

perawat, dan dietarian, yang harus bekerja bersama-sama untuk merancanakan dan

mengkoordinasi regimen obat untuk memastikan kemungkinan kadar terbaik dari nutrisi

tanpa membahayakan tujuan terapi pada pasien. Obat yang tidak berguna untuk pasien lanjut

usia harus ditinjau ulang dan dikurangi bila memungkinkan, walaupun hanya untuk

sementara.

Inkompatibilitas farmakokinetik

Inkompatibilitas farmakokinetik muncul ketika formula enteral mengubah bioavaibilitasm

distribusi, metabolisme, atau eliminasi dari obat. Perubahan pada diet protein dan lipid telah

ditunjukan untuk memberikan efek pada metabolisme obat dalam hati dan usus manusia

maupun hewan. Untuk itulah penelitian saat ini melihat pada efek dari protein, lemak, dan

karbohidrat dalam formula makanan enteral. Penemuan dugaan terhadap komposisi dari

formula makanan enteral dapat memberikan hasil yang signifikan pada fungsi hati, terutama

adanya lipid seperti pada persiapan mungkin penting untuk memonitor kadar normal dari

metabolisme obat dalam hati (Knodell, 1990).

Mungkin pada sebagian penelitian bentuk obat dari makanan enteral adalah obat

antikejang fenitoin. Banyak laporan yang memggambarkan interaksinya dengan makanan

enteral yang telah dipublikasikan sejak 1982. Karena rentang terapi obat fenitoin,

interaksinya sulit muncul. Beberapa faktor telah dilaporkan yang mempengaruhi absorpsi

fenitoin termasuk, (1) besarnya dosis; (2) terapi antasida; dan (3) pemberian bersamaan

dengan makanan ataupun makanan enteral. Bagaimanapun, peran dari faktor-faktor ini pada

subjek masih kontroversial. Dalam penelitian tentang pemberian fenitoin pada subjek sehat,

menunjukan tidak adanya gangguan antara makanan enteral dan absorpsi fenitoin (Marvell

and Bertino, 1991; O’Hagan et al, 1994). Kemungkinan faktor lain harus dipertimbangkan

seperti rendahnya konsentrasi serum, seperti ikatan obat pada tabung nasogastric,

hipoalbuminemia, atau uremia. Beberapa penelitian mengindikasikan reaksi dari

ketergantungan pH. Hal ini muncul sebagai jebakan fisik dari banyaknya partikel suspense

ketika protein dalam larutan enteral berdenaturasi pada pH rendah (Splinter et al, 1990).

Selain itu, kehilangan fenitoin yang ireversibel telah diobservasi pada kadar pH yang rendah

sebagai hasil dari tabung nasogastric, yang menyebabkan penurunan absorpsi fenitoin

(Fleischer et al, 1990). Pencapaian yang hati-hati dalam pemberian fenitoin kepada pasien

yang mendapat makanan enteral adalah menghentikan makanan enteral 1 sampai 2 jam

sebelum dan setelah pemberian obat, dan membersihkan selang dengan air steril. Alternative

lainnya adalah dengan pemberian obat secara intravena.

Konseling nutrisi

Sebelum pasien berkonsultasi tentang interaksi antara obat dan makanan, semua pengobatan

harus ditinjau kembali kemungkinan efeknya (Lihat teori tentang “Fokus pada: Nutrisi,

interaksi obat, dan lanjut usia”). Hubungan riwayat diet terhadap pengobatan juga seharusnya

diperoleh, memastikan konsumsi alcohol, suplemen vitamin dan mineral, dan suplemen

lainnya. Pasien harus ditanya tentang adanya perubahan rasa, perubahan berat badan, nafsu

makan, mual, diare, dan munculnya gejala mulut kering. Ketika menentukan adanya interaksi

antara obat dan makanan, sangat penting juga untuk mempertimbangkan usia, dosis obat, dan

lama terapi pada medikasi tertentu (gambar 18-1)

Bermacam-macam strategi telah digunakan pada fasilitas kesehtan untuk mencapai

ketentuan JCAHO tentang konseling interaksi obat dan makanan. Beberapa peraturan

digunakan dalam masalah ini dan deskripsi prosedur tentang tahapan yang harus diambil

untuk menuruti peraturan yang telah dibuat. Contoh dari peraturannya adalah “Pelepasan

pasien dalam modifikasi diet harus menerima instruksi tertulis dan konseling individual

sebelum pelepasan, termasuk konseling interaksi antara obat dan makanan jika sesuai”.

Materi edukasi tentang interaksi obat dan makanan harus dikembangkan di setiap fasilitas

dengan mengkolaborasikan tim dari farmasi dan deiterian untuk mendistribusikannya pada

pasien. Dokumentasi dalam rekam medis juga harus disyaratkan ketika instruksi telah

diberikan, termasuk penilaian terhadap pemahaman pasien dan kemampuannya untuk

mengikuti instruksi.

Gambar 18-1 Peningkatan potensi

terserang penyakit karena usia

lanjut, lansia sering memerlukan

banyak obat, termasuk peresepan

dan persiapan pada konter obat. Ini

menempatkan mereka pada resiko

tinggi terhadap interaksi antara

obat-obat dan obat-nutrisi