R.OK GBPT

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

(PASIEN DEWASA-MEDICAL SURGICAL)

Nama Mahasiswa: Subhan, S.Kep

N I M

: 010030170 B

Ruangan

: OK GBPT RSUD Dr. Soetomo Surabaya

Tanggal Pengkajian: 6 Nopember 2002 Jam: 07.30 WIB

IDENTITAS KLIEN

Nama

: Tn HSH.

No. Reg.: 10219403

Umur

: 19 tahun

Tgl. MRS: 30 Oktober 2002

Jenis Kelamin: Pria

Diagnosa: CF Femur (S) 1/3 Tengah

Suku/Bangsa: Jawa/Indonesia

Agama

: Islam

Pekerjaan: Pelajar

Pendidikan: SLTA

Alamat

: Jemur Gayungan Surabaya

Penanggung: A S K E S

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1.1 Riwayat Sebelum Sakit:

Penyakit berat yang penah diderita: --

Obat-obat yang biasa dikonsumsi: --

Kebiasaan berobat: Dokter

Alergi: --

Kebiasaan merokok/alkohol: --

1.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama MRS:Nyeri paha kiri akibat kecelakaan lalulintas.

Keluhan utama saat ini:Nyeri paha kiri akibat kecelakaan lalulintas.

Riwayat keluhan utama: Klien MRS karena mengalami kecelakaan lalu lintas, ditabrak mobil pada tanggal 30/10-02 pada saat jalan kaki. Saat ini dijadualkan menjalani operasi pemasangan plat pada tulang paha kiri (Rabu, 6/11-02, jam 08.00).

Terapi/operasi dilakukan: Skin traksi di IRD pada tanggal 30/11-02, jam 15.30.

1.3 Riwayat Kesehatan Keluarga : --

1.4 Riwayat Kesehatan Lingkungan : --

1.5 Riwayat Kesehatan Lainnya:

Alat bantu yang dipakai:

-Gigi palsu

: - -Kaca mata

: -

-Pendengaran

: - -Lainnya (sebutkan): -

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1.6 Keadaan umum : Kesadaran baik, tampak lemah.

1.7 Tanda-tanda vital, TB dan BB:

S : 36,5 0C (axilla)

N : 80x/mnt, teratur, kuat.

TD : 110/70 mmH, lengan kiri, berbaring

RR : 20x/mnt, normal TB : 156cm BB : 48kg.

1.8 Body Systems:

1.8.1 Pernapasan (B1: Breathing)

Hidung

: fungsi pernapasan baik, pernapasan cuping hidung (-)

Trachea

: tak ada kelainan.

Suara tambahan : wheezing (-), ronchi (-), rales (-), crackles (-)

Bentuk dada

: simetris

1.8.2 Cardiovaskuler (B2: Bleeding)

Keluhan : Pusing (-), sakit kepala (-), palpitasi (-), nyeri dada (-), kram kaki (-)

Suara jantung: S1/S2 normal/murni

Edema: lihat B6

1.8.3 Persyarafan (B3: Brain)

Kesadaran : Composmentis GCS: E = 4, V = 5, M = 6

Nervus Cranial: Tidak ada kelainan

1.8.4 Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)

Produksi urine: 1000 ml Frekuensi: 5-6 x/hari

Warna: kekuninganBau: biasa

Keluhan: tidak ada masalah

1.8.5 Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)

Mulut dan tenggorok: fungsi menngunyah baik, fungsi menelan baik, kebersihan mulut baik.

Abdomen: bising usus normal, distensi (-), nyeri tekan (-), luka (-)

Rectum

: tdk dikaji

BAB

: belum BAB sejak MRS

Diet

: Nasi TKTP

1.8.6 Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)

Kemampuan pergerakan sendi: pergerakan sendi paha dan lutut kiri terbatas, nyeri bila bergerak (+)

Extremitas : Tungkai atas kiri, nyeri (+), edema (+), deformitas (+), krepitasi (+).

Tulang belakang : skolisis (-), kifisis (-), lordosis (-).

Kulit:

- Warna kulit: pigmentasi normal - Akral : hangat - Turgor: cukup

1.8.7 Sistem Endokrin

Terapi hormon: --

Karakteristik sex sekunder: normal

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik: tidak ada kelainan

1.8.8 Sistem Reproduksi

Perempuan:

-Kelamin

: bentuk normal, kebersihan baik.

PSIKOSOSIAL

Sosial/Interaksi:

Dukungan keluarga

: aktif

Dukungan kelompok/teman/masyarakat: aktif

Reaksi saat interaksi

: cukup koperatif

Spiritual:Konsep tentang penguasa kehidupan: Allah

Sumber kekuatan/harapan saat sakit: Allah

Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini : Sholat

Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini: ibadah

Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama: tidak ada

Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat ini: Ya

Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: Ya

Persepsi terhadap penyebab penyakit: Cobaan/peringatan

Kebutuhan Pembelajaran: Klien menanyakan apakah operasi tidak terasa nyeri sama sekali?

Klien menanyakan apakah patah tulang dapat bersambung kembali?

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium: (5/11-2002)

Leukosit 12.700 / ml

Eritrosit 2.450.000 /ml

Hb 14,3 g/dl

Ht 36,7 %

X Ray:

Close Fraktur Femur (S) 1/3 Tengah

TERAPI

Pre Op., tgl 6/11-2002:

- Bed rest

- InfusRL : D5 = 2 : 3

- Inj. Clasef 2 g

Intra Op., tgl 6/11-2002:

- Premedikasi: M 5 + Dor 2,5 + SA 0,25

- Medikasi : Recofol 100 mg + Scolin 60 mg + M 2 mg

- Tindakan Pembedahan:

Anestesi general

Posisi miring kiri atas

Mulai jam 08.30 dengan desinfeksi area operasi dengan betadin

Insisi lateral sampai mencapai tulang

Reposisi fraktur

Pemasangan plat + 8 screw

Luka insisi ditutup lapis demi lapis

Operasi selesai jam 10.00

Perdarahan 200 ml

Intra Op., tgl 6/11-2002:

- RL : D5 = 2 : 3

- Inj. Clacef 1 g, selanjutnya 3 x 1 g

- Pronalgin 3 x 1 amp

- Posisi kaki kiri elepasi, ganjal bantal pada lutut, fleksi 150.

- Kontrol foto femur (S) AP-Lateral