Cephalgia

CephalgiaPembimbing : dr Nadia, SpS.

Caesar Rio11-2012-205Sakit KepalaSetiap jenis memiliki dasar organik, meskipun ada faktor etiologik yang bersifat psikogenikPatofisiologi Rangsang pada area kepala dan leher (pain sensitive structure)

Otot oksipital, temporal, frontal, kulit kepala, arteri arteri subkutis, dan periostiumMeningens (dura basalis, meningens pada sinus venosus dan arteri besar pada basis)InfeksiIritasi kimiawiPeregangan selaput otakVasodilatasiIntrakranial (toksik, metabolik, obat, lonjakan tekanan darah)Ekstrakranial (VD, gangguan lain)Gangguan otot yang berhubungan dengan kepalaReferred painKetegangan otot kepala-leher-bahuKeadaan patologik lainKaku kudukTekanan intraokulerDisfungsi saraf otakFunduskopi -> papiledema/ papilitisSinusitisMastoiditisHorner syndromeTanda Lhermitte yang mengungkapkan jepitan pada saraf kranialKelainan mediastinumKepribadian dan perangai psikoneurotikKlasifikasi Primer

Tension HeadacheMigraineCluster HeadacheOther primary headache

Sekunder

Headacheattributedto traumaVascular disorderWithdrawalInfectionHomeostasis disorderDisorder of craniumPsychiatric disorderNeuralgias

Tension headacheTermasuk di dalam sakit kepala psikoneurotikSifat sakit bervariasi : pegal-kencangnyeri (bisa seperti berdenyut atau kencang mengikat kepala)Satu sisiseluruh kepalaDapat setelah stressNeurotik -> non neurotikPsychotropic drugsAnxiolyticsAntidepressants

Analgetika dan spasmolitikaMIGRAINNyeri kepala berulang yang Serangan nyeri yang berlangsung 4-72 jamBiasanya unilateralSifatnya berdenyutIntensitas nyeri sedang-beratDiperhebat oleh aktivitas fisik rutin Dapat disertai nausea, fotofobia dan fonofobia.

TAHAPAN MIGRAIN

SKALA NYERI NUMERIKRating Pain Level0No Pain1 3Mild Pain (nagging, annoying, interfering little withADLs)4 6Moderate Pain (interferes significantly with ADLs)7 10Severe Pain (disabling; unable to perform ADLs)PATOFISIOLOGIStruktur yang sensitif terhadap nyeri pada kranium:Kulit, jaringan subkutan, otot, arteri ekstrakranial dan periosteum tengkorak.Mata, telinga, kavum nasi dan sinus paranasalSinus venosus intrakranialDuramater terutama pada pada bagian dasar dari otak dan arteri yang terletak terutama pada bagian pia arachnoid arteri meningea media dan arteri temporal superfisialisNervi kranialis II, III, V, IX, X serta segmen C1 C3.

PATOFISIOLOGIBeberapa teori dasar yang dianut sebagai penyebab timbulnya migrain adalah:Teori VaskularTeori NeurotransmitterTeori SentralTeori Inflamasi Neurogenik

TEORI VASKULAR

TEORI NEUROTRANSMITTER Adanya pelepasan berbagai neurotransmitter yang mempengaruhi dinding pembuluh darah.Serotonin, memiliki banyak reseptor: di meningen, lapisan korteks serebri, struktur dalam dari otak, dan yang paling banyak inti-inti batang otak.

TEORI NEUROTRANSMITTERContoh neurotransmitter lain yang dapat berperan:katekolamin (noradrenalin) CGRP(calcitonin gene-related peptide)dan VIP(vasoactive intestinal polypeptide)Histaminnitrit oksidabeta-endorfinenkefalin dan dinorfinTEORI SENTRALBerkaitan dengan penurunan aliran darah kortikal yang dimulai pada lobus oksipital.Perasaan berubah, pusing, haus, menguap menunjukan gangguan fungsi hipotalamus.Stimulasi lokus seruleus penurunan aliran darah otak ipsilateral + peningkatan aliran darah sistem karotiseksterna.Stimulasi nervus trigeminus vasodilatasi pembuluh darah ekstrakranial melalui pelepasan neuropeptida vasoaktif (substansia P).TEORI INFLAMASI NEUROGENIKInflamasi neurogenik yang menimbulkan nyeri migrain terjadi pada ujung pertemuan antara serabut saraf trigeminus dan arteri diatas duramater.Inflamasi ini disebabkan oleh pelepasan substansia P, CGRP, dan neurokinin A dari ujung ujung saraf tersebut.Pembuluh darah dura yang berdekatan vasodilatasi, terjadi ekstravasasi plasma dan aktivasi endotel vaskular.FAKTOR PENCETUSHormonalMenopauseMakananObat-obatanMSGRangsang Sensorik

KLASIFIKASI MIGRAIN IHSMigrain tanpa aura (common migraine)Migraine dengan aura (classic migraine)Aura tipikal dengan migraineAura dengan nyeri kepala non migraineAura tanpa nyeri kepalaFamilial hemiplegic migraineSporadic hemiplegic migraineMigrain basilerSindroma periodik pada anak yang merupakan prekursor migraineCyclical vomitingMigrain abdominalBenign paroxysmal vertigo pada anakMigrain Retinal

MIGRAIN KOMPLIKATAMigrain komplikata merupakan kumpulan gejala atau tanda yang berasosiasi dengan disfungsi neurologis yang episodik, transien dan reversibel.Pasien dapat menjadi disfasia saat serangan terjadi sehingga tidak dapat melokalisir tempat nyeri kepala.Pasien dengan migrain kompllikata lebih mudah mengalami serangan stroke.

MIGRAIN KOMPLIKATAAda beberapa jenis migrain komplikata yang dapat ditemukan, antara lain:Migrain HemiplegikMigrain BasilerMigrain OftalmoplegikMigrain Retinal

Migrain HemiplegikDapat bermula dengan munculnya aura yang dapat meliputi gangguan pada penglihatan, kontrol otot dan sensasi tubuh, pendengaran.Adanya paralisis pada satu sisi tubuh dapat sangat menonjol sehingga terkadang tampak seperti serangan stroke.Migrain hemiplegik dapat bersifat sporadik dan familial.Migrain Familial HemiplegikDeskripsi:Migren dengan aura termasuk kelemahan motorik dan paling tidak ada satu keturunan pertama atau kedua dari keluarga menderita migren dengan aura termasuk kelemahan motorik.Kriteria diagnostik:Sekurang-kurangnya 2 serangan yang memenuhi kriteria B dan CAdanya aura berupa kelemahan motorik yang reversible disertai paling sedikit satu dari dibawah ini:Gejala visual yang reversible sempurna berupa gejala: positif (cahaya yang berkedip-kedip, bintik-bintik atau garis-garis) dan negatif (hilangnya penglihatan).Gejala sensoris yang reversible sempurna berupa positif (pins and needles), dan atau negatif (hilang rasa/kebas).Gangguan bicara disfasia yang reversible.

Migrain Familial Hemiplegikc. Paling sedikit dua dari dibawah ini:paling tidak ada satu gejala aura yang timbul secara gradual5menit dan /atau aura yang lainnya terjadi > 5menit.Tiap gejala aura berlangsung > 5 menit dan < 24 jamNyeri kepala yang memenuhi kriteria B-D pada 1.1. Migren tanpa aura dimulai selama aura atau sesudah onset aura selama 60 menit.D. Paling tidak ada satu dari keluarga keturunan pertama atau kedua yang menderita serangan yang memenuhi kriteria A-E.E. Tidak berkaitan dengan kelainan lain.

Migrain Hemiplegik SporadikKriteria diagnostik:Sekurang-kurangnya 2 serangan yang memenuhi kriteria B dan C.Adanya aura yang terdiri atas kelemahan motorik yang reversible sempurna dan disertai paling tidak satu dibawah ini:Gejala visual yang reversible sempurna seperti : positif (cahaya yang berkedip-kedip, bintik-bintik atau garis-garis) dan negatif (hilangnya penglihatan).Gejala sensoris yang reversible sempurna termasuk positif (pins and needles), dan /atau negatif ( hilang rasa).Gangguan bicara disfasia yang reversible sempurna .

Migrain Hemiplegik SporadikKriteria Diagnosis:C. Paling sedikit dua dari dibawah ini:Paling tidak ada satu gejala aura yang timbul secara gradual5menit dan/ atau gejala aura lain > 5menit.Tiap gejala aura berlangsung > 5 menit dan < 24 jamNyeri kepala yang memenuhi kriteria B-D pada 1.1. migren tanpa aura dimulai selama adanya aura atau sesudah onset aura dalam waktu 60 menit.D. Tidak ada riwayat keluarga keturunan pertama atau kedua mengalami serangan yang memenuhi kriteria A-E.E. Tidak berkaitan dengan kelainan lain.

Migrain BasilerPada sistem arteri vertebrobasiler yang memperdarahi batang otak dan otak bagian posterior.Awalnya dapat timbul fenomena visual pada kedua lapang pandang mata.Dapat muncul aura, pusing berputar, diplopia dan gangguan koordinasi. Dapat berlangsung 10-45 menit sebelum nyeri kepala terjadi.MIGRAIN BASILERA.Sekurang-kurangnya 2 serangan yang memenuhi kriteria B-D.B.Dijumpainya paling tidak 2 serangan aura yang reversible sempurna, tanpa ada kelemahan motorik:DisartriaVertigoTinitusHypacusiaDiplopiaGejala visual yang simultan kedua lapang pandang temporal dan nasal dari kedua mata.AtaksiaKesadaran menurunParestesis bilateral simultanMIGRAIN BASILERC. Paling sedikit satu dari dibawah ini :Paling tidak satu gejala Aura yang timbul secara gradual > 5menit dan/ atau gejala aura lain yang terjadi lebih dari 5 menit.Tiap gejala aura berlangsung > 5 menit dan < 60 menit.D. Nyeri kepala yang memenuhi kriteria B-D pada 1.1. migren tanpa aura timbul pada waktu bersaman dengan aura ataupun sesudah onset aura dalam waktu 60 menit.E. Tidak berkaitan dengan kelainan lain.

Migrain OftalmoplegikMigrain yang disertai dengan paresis otot ekstraokular yang terjadi sementara. Umumnya yang paling sering terjadi adalah paresis N III. Gejalanya dapat meliputi diplopia, strabismus, ptosis dan midriasis.Paresis dapat terjadi dalam waktu beberapa hari beberapa minggu.Setelah serangan berulang : midriasis ringan dan oftalmoparesis.Migrain RetinalAdanya aura dapat disebabkan oleh adanya iskemia di korteks oksipital.Sedangkan migrain retinal dapat disebabkan oleh adanya iskemia pada arteri retina sehingga dapat menyebabkan anopia ipsilateral.Adanya edema pada diskus serta perdarahan perifer yang dapat membaik setelah beberapa bulan.Migrain RetinalA. Sekurang-kurangnya 2 serangan memenuhi kriteria B dan CPhenomena visual positif/negatif monokuler yang reversible penuh (skintilasi, skotoma, kebutaan) yang dibuktikan dengan pemeriksaan selama serangan atau penderita menggambarkan adanya gambaran defek lapangan pandang monoculer selama seranganNyeri kepala yang memenuhi kriteria B - D untuk migrain tanpa aura dimulai selama serangan atau sesudahnya selama kurang dari 60 menit.Pemeriksaan oftalmologik di antara serangan adalah normal.Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain.Terapi MigrainTerapi migrain terdiri dari 4 langkah utama, yaitu:Langkah umumTerapi abortifLangkah menghilangkan rasa nyeriTerapi preventif

Terapi MigrainLangkah UmumPerlu menghindari pencetus nyeri, seperti perubahan pola tidur, makanan, stress dan rutinitas sehari-hari, cahaya terang, kelap kelip, perubahan cuaca, berada ditempat yang tinggi seperti gunung atau di pesawat udara.

Terapi Abortif MigrainTerapi AbortifTabel Pengobatan "Non Spesifik"Jenis obatAnalgetik/NSAIDsParasetamolDosis: 500-1000 mg/6-8 jamAspirinDosis: 650-1000 mg /4-6 jam,dosis maksimal 4 gr/hrKontra indikasi : gangguan/penyakit perdarahanAdverse reaction : GI upsetIbuprofenDosis : 400-800 mg/6 jam, dosis maksimal 2.4 gr/hari)Kontra indikasi : Aspirin/NSAID-induced asthmaAdverse react : Dizziness, rash, GI upsetNaproxen sodiumDosis: 275-550 mg/2-6 jam/hari, dosismaksimal 1.5 gr/hariKontra indikasi : Aspirin/NSAID-inducedasthmaAdverse reaction : Dizziness, rash, pruritus, GI upsetTerapi Abortif MigrainKetorolacDosis : 60 mg IM/ 15-30 menit/ 15-30 min Dosis maksimal: 120 mg/hr. Tidak lebih dari 5 hariKontra indikasi: Aspirin induced asthma, hamil, perdarahan serebrovaskular Adverse react: Edema, drowsiness, dizziness, GI upsetDiclofenac potassiumDosis: 50mg-100mg/d single dose Kontra indikasi : asthma, gangguan hepar, cardiac, renal, diureticAdverse react: dizziness, rash, peptic ulcer, GI upsetNarkotik analgetikMeperidineDosis : 50-150 mg IM or IV/ 3-4 jam Kontra indikasi : hamil, menyusui, MAOI Adverse react: Hipotensi, fatigue, drowsiness, dizziness, vomiting, muscle weakness, respiratory depressionButorphanolDosis : spray (1 mg) sediaan nostril, dapat diulang 1 jam lagi, Maksimal 4 spray/hr.Penggunaan terbatas 2x seminggukontra indikasi : gagal ginjal, hepar, pulmonalAdjuvant Therapy MigraineAdjunctive therapyMetoclopramideDosis : 10 mg IV atau oral 20-30 min sebelum atau bersamaan dengan pemberian analgetik, NSAID, atau ergotamine derivative Kontra indikasi : seizure disorder, GI bleeding, GI obstructionAdverse react: Restlessness, drowsiness, muscle weakness, dystonic reactionProchlorperazineDosis : 25 mg oral atau suppose. Dosis maks 3 dosis per 24/jam Kontra indikasi : CNS depressionAdverse react: Hypotension, arrhythmias, pseudo-parkinsonism, dystonia, dizziness, urinary retention, nasal congestionMenghilangkan NyeriAspirin 250 mg, acetaminophen 250 mg dan caffein 65 mg. Analgesik narkotik, fenotiazin, dan kompres dingin bisa mengurangi nyeri.Terapi PreventifNadololPropanolol20-160 mg/hr 40-240 mg/hrbradikardi, hipotensi, depresi, congestive heart failure, impotensi, gangguan tidurSerotoninreceptorantagonistsMethysergide2 mg tiap malam, naik secara gradual tid (max 8mg/hr)Retroperitoneal, cardiac and pulmonary fibrosisTerapi non farmakologiRelaksasi agar lebih tenang. Menghindari stimulasi sensoris berlebihan.Beristirahat di tempat yang gelap dan tenang.Olahraga yang terarah dan teratur.Terapi lain seperti meditasi, hipnosis, akupuntur dan fitofarmaka.PROGNOSISDubia ad bonam. Pada migrain komplikata umumnya kelainan bersifat episodik namun transien dan reversibel. Sehingga defisit neurologis permanen jarang terjadi.Cluster HeadacheSerangan nyeri kepala hebat yang periodikUnilateralLokasi : orbital, supraorbital. Temporal, atau kombinasinya15-180 menit1-8x sehari

Injeksi konjungtiva, lakrimasi, kongesti nasal, berkeringat, miosis, ptosis, edema palpebraEpisodic cluster headacheCluster periods 7 hari- 1 tahunPeriode remisi 14 hari- beberapa tahunKadang ada serangan kecilChronic cluster headacheTak ada remisi selama 1 tahunRemisi kurang dari 14 hariFrekuensi serangan meningkatResisten terhadap farmakoterapiAktivasi sistem vaskuler trigerminalAktivasi cranial parasympathetic fibersDisfungsi biological clock hipotalamusPaling sedikit 5 serangan sebagai berikut:Nyeri hebat di tempat yang telah disebutkan di atas, unilateral berlangsung 15-180 menit jika tidak diobatiNyeri tersebut disertai (salah satu):Lakrimasi Kongesti nasal, rinoreEdema kelopakMiosis/ptosisKeringat pada wajahagitasiFrekensi serangan 1-8 per hari

Dan tentunya tidak berkaitan dengan gangguan lainFaktor psikologis tidak mempengaruhi perjalanan nyeri kepala clusterPenyesuaian gaya hidup -> tidak memberi responsSelama periode serangan, menghindari alkohol (bermanfaat)Pengobatan medik :Menekan periode seranganMenghentikan serangan akutMengurangi frekuensiMengurangi berat/intensitasSerangan akut:Oksigen 7 liter per menitSumatriptan SC 6mgZolmitriptan nasal sprayDihidroergotamin IV51Terapi profilaksisErgotamine (2x1mg)Verapamil 120-480mgSteroid (prednison 60 mg)Pengobatan bedah untuk nyeri kepala klaster kronik.Indikasi: Nyeri kepala tipe kronik tanpa remisi nyeri selama satu tahun.Terbatas nyeri unilateral.Berbagai tindakan bedah:Neuroktomi oksipitalPemotongan/dekompresi n.intermediusPemotongan/dekompresi n.petrosussuperfisialis majorThermokoagulasi ganglion gasseri (ganglio-rhizolysis)Radiofrequency terhadap lesiDekompresi n. trigeminusInjeksi gliserol pada ganglion gasseriSphenopalatine ganglionectomy (conventional surgery)Section of the trigeminal nerve (ES: anestesia kornea)

Nyeri kepala Onset AkutNyeri mendadak mungkin saja gejala penyakit intrakranial serius atau sistemikContoh PerdarahanMeningitis atau ensefalitisHipertensive encephalopathyRed flagsNyeri kepala pertama kali beratProgresifNyeri kepala baru pada usia >50 thPemeriksaan neurologis abnormalTension HeadacheMigrainCluster HeadacheTumpulBerdenyutMenjemukan, tajamSemua usiaUsia muda20-40 tahun, M>FBilateral, oksipital, generalizedBifrontal, unilateralUnilateral, orbitofrontalLong duration, anxiety, depresiNausea, vomitingGejala tambahanKonstanSporadik, beberapa kaliSerangan berkelompok dengan remisi lamaTerus menerus4-72 jam5-120 min