STATUS KEPANITERAAN KLINIKSMF ILMU PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH

Nama mahasiswa: Olivia Ayu AnditaTanda tangan:NIM: 030.10.214Dokter pembimbing: dr. Sukaenah S, Sp.P

IDENTITAS PASIENNama: Tn. ANo. RM: 942815Umur: 21 tahunJenis kelamin: Laki-lakiStatus pernikahan: Belum menikahPekerjaan: SatpamAlamat: Jl. Mampang Prapatan GG IV Jakarta SelatanBangsa: WNIAgama: IslamPendidikan: SMPTanggal masuk RS: 18 Agustus 2014 pukul 22.00

I. ANAMNESISDilakukan secara autoanamnesis (pasien sendiri) pada tanggal 19 Januari 2014 jam 06.00Keluhan UtamaPasien datang ke UGD RSUD Budhi Asih dengan keluhan sesak nafas sejak 15 jam sebelum masuk rumah sakit.Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke UGD RSUD Budhi Asih dengan keluhan utama sesak nafas sejak 15 jam sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas timbul pagi hari saat pasien sedang beristirahat. Pasien mengaku memiliki riwayat penyakit asma yang diakuinya sering kambuh akhir-akhir ini. Biasanya saat serangan asma timbul pasien mengobatinya dengan menggunakan inhaler dan sesak nafasnya berkurang. Tadi pagi saat pasien beristirahat tiba-tiba timbul sesak nafas, lalu pasien menggunakan inhaler untuk mengobatinya tetapi sesak nafasnya tidak sembuh. Setelah itu, pasien merasakan sesak nafasnya bertambah berat.Selain sesak nafas pasien juga mengeluhkan adanya batuk berdahak. Sifat batuk berdahak berwarna putih seperti air liur biasa. Pada pasien tidak ada keluhan demam. Mual dan muntah disangkal pasien. BAB dan BAK dalam batas normal.Riwayat Penyakit DahuluPasein memiliki riwayat penyakit asma yang dimilikinya sejak kecil. Pasien mengaku tidak mempunyai riwayat flek paru dan tidak berobat selama 6 bulan menggunakan obat berwarna merah. Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Pasien tidak mempunyai riwayat kencing manis dan hipertensi. Riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan disangkal.Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada riwayat kencing manis dan keganasan pada keluarga pasien. Tetapi, ibu pasien memiliki riwayat asma yang sudah tidak lagi kambuh dan ayah pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi. Teman kerja pasien tidak ada yang mempunyai keluhan yang sama dengan pasien.Riwayat KebiasaanPasien bekerja sebagai satpam disebuah kompleks perumahan dan sering mendapatkan tugas jaga pada malam hari. Pada saat sedang bekerja, pasien dituntut untuk begadang yang membuatnya mudah lelah dan stress. Pasien mengaku hal tersebut sering memicu timbulnya serangan asma pada dirinya berupa sesak nafas. Pasien merupakan seorang perokok dan mengkonsumsi rokok 2 bungkus perhari. Selain itu, disekitar lingkungan kerja pasien rata-rata adalah perokok. Konsumsi alkohol dan obat-obatan terlarang disangkal oleh pasien. Pasien memiliki kebiasaan tidur yang tidak teratur. Riwayat PengobatanPada saat timbul serangan asma yaitu sesak nafas, pasien menggunakan inhaler untuk mengurangi gejala yang timbul.Riwayat alergiRiwayat alergi obat dan makanan disangkal. Riwayat LingkunganPasien tinggal dirumah padat penduduk, pencahayaan baik tidak perlu memakai lampu pada pagi hari, ventilasi cukup baik.Anamnesis menurut sistemKulit : Tidak ada keluhanKepala : Kepala pusing disangkal, mata, telinga, hidung, mulut, tenggorokan tidak ada keluhan.Leher : Nyeri menelan dan sakit tenggorokan disangkal.Dada : Nyeri dada disangkal, pada pasien terdapat sesak nafas dan batuk.Abdomen : Tidak terdapat keluhan pada pasien.Saluran kemih : Bak lancar, jernih dan lancar.Genital : Tidak terdapat keluhan pada pasien.Ekstremitas : Tidak terdapat keluhan pada pasien.II. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan UmumKesan sakit : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos mentisTTV : TD : 140 /90 mmHgN : 108x/menitRR : 36x/menit Suhu : 36,6oCBB : 60kgTB : 165cmBMI : 22,03Kesan : Normal Status GeneralisKulit Warna kulit kuning kecoklatan, pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), turgor kulit baik, efloresensi bermakna (-).Kepala Normochepali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut, deformitas (-)Mata : Ptosis (-), palpebra oedem (-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, reflex cahaya langsung dan tidak langsung (+/+).Telinga : Normotia, nyeri tarik atau nyeri lepas (-/-), liang telinga lapang (+/+), serumen (-/-)Hidung : Deformitas (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-), kavum nasal tampak lapang (+/+)Mulut : sianosis (-), bibir tidak kering, mukosa mulut kering, tidak ada efloresensi yang bermakna, oral hygine baik, uvula letak di tengah, tidak hiperemis, arkus faring tidak hiperemis dan tidak tampak detritus, tonsil T1/T1.LeherInspeksi : Tak tampak benjolan KGB dan kelenjar tiroidPalpasi : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar.JPV : 5+2 cmH2OToraksInspeksi : Tidak tampak efloresensi yang bermakna, gerak pernafasan simetris tidak tampak pergerakan nafas yang tertinggal, tulang iga tidak terlalu vertikal maupun horizontal, retraksi otot-otot pernapasan (+).Palpasi : vocal fremitus simetris kiri dan kanan dada. Ictus cordis teraba setinggi ICS-5 1 cm dari garis midclavicula kiri.Perkusi : Didapatkan perkusi sonor pada kedua lapang paru. batas paru dengan hepar : setinggi ICS-5 linea midclavicula kanan dengan suara redup batas paru dengan jantung kanan : setinggi ICS 3-5 linea sternalis kanan dengan suara redup batas paru dengan jantung kiri : setinggi ICS-5 1 cm linea midclavicula kiri dengan suara redup batas atas jantung : setinggi ICS-3 linea parasternal kiri dengan suara redupAuskultasi : Jantung : Bunyi jantung I & II regular murmur (-) gallop (-). Paru : Suara napas vesikuler (+/+), wheezing (+/+), Ronki (-/-).AbdomenInspeksi : Tidak tampak efloresensi yang bermakna, perut buncit, smiling umbilicus (-), hernia umbilikalis (-), pulsasi abnormal (-), spider navy (-).Auskultasi : BU (+) normal.Perkusi : Didapatkan timpani pada seluruh lapang abdomen, shifting dullness (-).Palpasi : Tidak teraba massa, defence muscular (-), nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-).Hepar, lien tidak teraba, ballotemen (-).EkstremitasInspeksi : Simetris, tidak tampak efloresensi yang bermakna, oedem ekstremias superior (-/-), oedem ekstremitas inferior (-/-), palmar eritema (-/-).Palpasi : Akral teraba hangat, CRT < 2 detik.

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan laboratoriumJENIS PEMERIKSAANHasilSatuan Nilai normal

Leukosit11,6ribu/ul 3,8-10,6

Eritrosit5,3juta/ul 4,4-5,9

Hemoglobin16,2g/dl13,2-17,3

Hematokrit46%40-52

Trombosit197ribu/ul150-440

MCV86,0fL80-100

MCH30,6Pg26-34

MCHC35,4g/dl32-36

RDW13,1% 1x / minggu, tetapi < 1x/ hari Serangan dapat Mengganggu aktivitas dan tidur > 2x sebulan VEP1 80 % nilai prediksi APE 80 % nilai terbaik Variabilitas APE 20 -30%

Persisten sedang(harian) Gejala setiap hari Serangan mengganggu aktivitas dan tidur Membutuhkan bronkodilator setiap hari > 1x seminggu VEP1 60 - 80 % nilai prediksi APE 60 - 80 % nilai terbaik Variabilitas APE >30 %

Persisten berat(kontinyu) Gejala terus menerus Sering kambuh Aktivitas fisik terbatas

Sering VEP1 60 % nilai prediksi APE 60 % nilai terbaik Variabilitas APE >30%

PENATALAKSANAANMenurut guidelines yang didapatkan dari National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP) of America Expert Panel, penanganan atau perawatan terhadap seseorang anak dengan asma termasuklah rawat jalan yang intensif dengan medikasi dan intervensi lingkungan. Rawat inap di rumah sakit merupakan suatu kagagalan dalam penanganan pasien rawat jalan. Penanganan pasien dengan status asmatikus adalah seperti berikut: OksigenOksigenasi digunakan untuk membantu mengkoreksi ventilasi dan perfusi . Bisa diberikan menggunakan nasal kanul atau face mask. Jika terjadi hipoksemia yang signifikan, nonbreathing mask bisa digunakan untuk memberikan sebanyak-banyaknya 98% oksigen. Tujuan pemberian oksigen adalah untuk mencapai saturasi oksigen di atas 90%. Beta-agonis inhalasiAlbuterol atau salbutamol, dan terbutalin merupakan terapi akut untuk asma. Obat-obat ini menstimulasi cyclic adenosine monophosphate (AMP) untuk memediasi terjadinya bronkodilatasi. Salur pernafasan mempunyai banyak reseptor beta. Dengan menstimulasi reseptor ini, otot salur pernafasan berelaksasi, pembersihan mukosiliar meningkat, dan produksi mukus menurun. Administrasi obat ini melalui nebulisasi inhalasi biasanya merupakan cara yang paling efektif.

KortikosteroidKortikosteroid seperti metilprednisolon, prednisolon atau prednisone, merupakan terapi yang penting dalam pengobatan status asmatikus. Ia digunakan untuk mengurangi inflamasi salur pernafasan yang berat dan edema pada asma. Selain itu kortikosteroid dikatakan membantu meningkat efek obat beta-agonis. Kortikosteroid bisa diberikan secara intravena atau oral. Walaupun kebanyakan dokter memberikan kortikosteroid secara intravena pada kasus status asmatikus , terdapat penelitian yang mengatakan bahwa pemberian kortikosteroid secara oral adalah sama efektif dengan pemberian kortikosteroid secara intravena. AntikolinergikAgen antikolinergik menghalang terjadinya bronkokonstriksi dengan menghambat cyclic guanosine monophosphate (GMP). Ia juga mengakibatkan menurunnya produksi mukus dan meningkatkan pembersihan mukosiliar.Protap penanganan status asmatikus di RS Dr. Soetomo Setelah diagnosis ditegakkan segera diikuti dengan langkah langkah sebagai berikutMenetapkan beratnya penyakit dan beratnya terapi dengan menggunakan predictor index scoring systemTanda-tanda fisikScore 0Score 1

Nadi< 120 x/menit>120 x/menit

Pernapasan30x/menit

Pulsus paradoxus18 mmHg

PEFR>120l/mnt 5 mmHg / jam disertai asidosis . respiratorik akut Nilai absolut PaCO2 > 50 mmHg disertai asidosis . respiratorik akut Hipoksia refrakter walau sudah diberi O2

DAFTAR PUSTAKA

1. Rogayah R. Penatalaksanaan asma bronkial prabedah. J Respir Indo1995;15:177-81

2. Surjanto E, Hambali S, Subroto H. Pengobatan jalan untuk asma. J Respir Indo 1988;8:30-5.

3. Alpers JH. The Changing approach to the pharmacotherapy of asthma.

4. dr. Latief A, dr. Napitupulu, dkk. 2007. Ilmu Kesehatan Anak Volume 3. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, hal.1203-28.5. Status Asthmaticus. Author : Constantine K Saadeh, MD; Chief editor : Zab Mosenifar, MD. Available at : http://emedicine.medscape.com/article/2129484-overview. Accessed on 9 Mei 20136. UniversitasSumateraUtara.http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/23341/4/Chapter%20II.pdf. Accessed on 9 Mei 20137. UniversitasSumateraUtara.http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/23277/4/Chapter%20II.pdf. Accessed on 10 Mei 20138. Asthma UK; Key facts & statistics.9. Allergy and asthma proceedings : the official journal of regional and state allergy societies33Suppl 1: pg S47-5010. Ariz Pribadi, Darmawan BS. Serangan Asma Berat pada Asma Episodik sering. Sari Pediatri Vol. 5, No. 4. Maret 2004: 171 - 17711. Kay AB. Asthma and inflammation. J Allergy Clin Immunol 1991;5:893-910.12. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Asma : Pedoman Diagnosis dan Penatalaksaan di Indonesia. Balai Penerbit FKUI : Jakarta, 2004.13. Robbins dkk. Buku Ajar Patologi II. Edisi 4. Alih Bahasa : Staf pengajar Laboratorium Patologi Anatomik Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. Penerbit Buku Kedokteran EGC : Jakarta, 1995.14. Zahorik KJ, Busse WW. Chronic asthma. Hall JB, Corbridge TC, Rodrigo C, Rodrigo GJ, Acute Asthma. Singapore: McGraw-Hill, 2000 : 232-45

18