Kepaniteraan Klinik Geriatri

I. IDENTITAS

Nama lengkap

: Tn. SayonoJenis kelamin

: PriaTempat/tanggal lahir

: Surabaya, 30 Oktober 1936

Usia

: 78 tahun

Alamat

: Kelapa GadingAgama

: ShintaPendidikan terakhir

: S1 ( Lulus Teknik di Japan)Pekerjaan terakhir

: Guru Les LIA Bahasa InggrisStatus perkawinan

: Duda (Bercerai)Suku bangsa

: JawaTanggal masuk STW

: 29 Juli 2004

II. RIWAYAT MEDIS

Diperoleh dari : Autoanamnesa ( Tanggal 8 Maret - 4 April 2015)A. Keluhan UtamaKedinginan di sekitar dada kiri dan kananB. Keluhan tambahanBila Lupa minum obat dari dokter terkadang buang air kecil tidak lancarC. Riwayat Penyakit SekarangPasien mengeluh sering merasa kedinginan, untuk keluhan ini sudah opah rasakan sejak tahun 1998 ( selama 17 tahun ),Kedinginan hingga sekarang di rasakan di sekitar dada kiri dan kanan pasien, os mengaku tidur menggunakan 3 lapis baju, dan menggunakan celana pendek. Dalam keseharian opah merasa berkeringat cukup, kulit tidak kering, Berat badan normal, Buang air besar tidak ada keluhan, suara serak di sangkal, tidak pernah mengalami kesemutan, pendengaran baik. Opah juga mengeluhkan terkadang bila tidak minum obat dari dokter, buang air kecil terasa tidak tuntas, disertai pancaran BAK yang lebih lemah,, serta untuk bak harus dengan mengedanUntuk keluhan tersebut Os mengaku sudah memeriksakan kepada dokter di RSPJ dan di diagnosa sebagai hipotiroid subklinis dan sudah mendapat pengobatan untuk 1 bulan berupa levotiroksin 1x25 g tab/hari, namun os mengaku ketakutan dan hanya meminum obat tersebut 1 bulan di karenakan keluhan kedinginan yang di rasakan tidak berkurang sehingga opa SY tidak kembali datang kontrol. Untuk keluhan berupa BAK tidak tuntas, os juga sudah memeriksakan ke RSPJ pada tahun 2000 dan dilakukan USG Abdomen. Dari hasil USG tersebut di dapatkan Pembesaran Prostat. Mendapatkan obat : Hytroz (Terazosin hydrochloride) 1 mg tab 1x1. Pada Tahun 1970 ( 45 tahun yang lalu ) opah SY melakukan kontrol rutin yang di wajibkan dari tempat ia bekerja, dari hasil pemeriksaan di dapatkan bahwa Opah SY mengalami DM tipe 2. Saat ini mendapatkan terapi Gliquidone 30 mg tab 1-1-1 dan Glucobay (acarbose) 100 mg tab 1-1-1, Saat ini terkontrol dengan obat, Pemeriksaan tgl 04/04/2015 di dapatkan GDP : 134mg/dL, GD2PP : 190mg/dL, Opah SY juga mengatakan bahwa pandangannya kabur sejak tahun 1996, dan sudah di periksakan di RSPJ pada tahun yang sama dan mendapat terapi catarlent hingga saat ini. Opa mengaku penglihatannya belum terlalu terganggu sehingga belum ada rencana untuk operasi.D. Riwayat Makan

Nafsu makan baik, 3x sehari, porsi cukup dan teratur. Sarapan pagi Opa kurang suka makan porsi besar, biasanya hanya konsumsi lemper / getuk (jajanan pasar) dan minum segelas kopi. Untuk makan siang Opa mengkonsumsi makanan dari panti seperti nasi, tempe orak arik, buncis, sayur asem. Opa seringkali memakan makan siangnya sekitar pukul 15.00 WIB seusai membantu di dapur. Untuk makan malam, Opa seringkali makan sekitar pukul 20.00 21.00. E. Riwayat BAK

Lancar, Opa dapat BAK sendiri dikamar mandi tanpa bantuan, tidak menggunakan pampers. BAK warna kuning jernih, darah (-), nyeri waktu berkemih (-)

F. Riwayat BAB

Teratur Setiap BAB tidak pernah ada darah atau nyeri. Feses warna coklat kehitaman, konsistensi kadang keras kadang lunak, bentuk normal, lendir (-).G. Riwayat Penyakit Dahulu

G. Dislipidemia disangkalG. Penyakit paru disangkalG. Asma disangkalG. Alergi disangkalG. Keganasan disangkalH. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Darah tinggi

: disangkal Asma

: disangkal

Kencing manis

: disangkal

Penyakit jantung koroner : disangkal

Alergi

: disangkal

Ca Mammae

: disangkal

Ca Rahim

: disangkalI. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat prenatal, perinatal, masa kanak-kanak dan remajaOpa S.Y adalah anak ke dua(2) dari enam bersaudara. Opa lahir di Surabaya 30 Oktober 1936 secara spontan tanpa penyulit. opa S.Y mengaku tidak ada masalah selama masa kecil hingga dewasa. Opa merasa senang ketika sekolah Teknik di Japan. Opa mengaku sebagai anak yang mudah bergaul dengan teman dan sering bercerita dengan teman-temannya.2. Riwayat Pendidikan

Pendidikan Opa SY dimulai dari SD dan berlanjut hingga S1 di Japan. Setelah itu opa langsung bekerja di Pertamina di bagian Drilling ( pengeboran minyak) dan tidak melanjutkan sekolah ke jenjang yang lebih tinggi lagi. ( ada keinginan ambil S2) namun di larang oleh Pertamina3. Riwayat masa dewasaa. Riwayat Pekerjaan

Opa S.Y setelah lulus dari Perguruan Tinggi di japan Opa bekerja di Perusahaan Pertamina bagian pengeboran (Drilling) hingga pensiun tahun 1992. Setelah pensiun dari Pertamina, Opa pernah mengajar sebagai guru Bahasa Inggris di LIA. b. Riwayat Perkawinan

Opa SY menikah pada tahun 1971 dan dikaruniai seorang anak perempuan pada tahun 1972, namun satu tahun kemudian pasien bercerai dengan Istri karena ketidakpahaman dan waktu kerja Opa SY sebagai pekerja Pertamina yang jarang pulang ke Rumahc. Riwayat Keluarga

d. Riwayat Kehidupan SosialSaat ini opa tinggal di STW. Opa juga masih sering berpergian keluar untuk mengurus pajak rumahnya di kelapa gading. Opa terlihat akrab dan sering beberapa kali terpegok di bangsal cempaka ( sedang mengobrol dengan Opa Ted) opa SY juga sering mengobrol dengan Akper yang sedang magang di STWe. Riwayat Agama

Opa SY menganut agama islam saat kecil hingga dewasa, sekarang opah SY beragama Shinto. f. Situasi Kehidupan Sekarang

Opa S.Y menghuni STW sejak 29 Juli 2004. Opa masuk STW atas kemauan sendiri. Opa ingin menghabiskan masa tuanya di STW. opa S.Y sudah merasa STW adalah rumahnya sendiri dari dulu dan sangat nyaman berada di STW. Opa S.Y merasa tinggal di STW supaya tidak merepotkan anak dan saudara-saudaranya yang laing. Persepsi Tentang Diri dan Kehidupannyaopa S.Y merasa senang dan bahagia dengan kehidupannya baik sebelum dan sesudah masuk STW. Tidak ada yang membuat stress atau cemas dalam kehidupannya sekarang.III. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan tanggal Tanggal 8 Maret 4 April 2015 A. KEADAAN UMUM

Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis.

B. TANDA VITAL

Tekanan darah

: 120/70 mmHgNadi

: 78 x/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup.Pernapasan

: 20 x/menit, thoraco-abdominal

Berat badan

: 53 kgTinggi badan

: 158 cmStatus Gizi

: IMT = BB ( kg ) = 53 = `19,02

TB2(m)(1,63)2

( NormoweightBMI berdasarkan kriteria WHO Asia Pasifik :

Underweight

: < 18,5

Normoweight: 18,5 22,9

BB lebih

: > 23

Dengan resiko: 23,00 - 24,9

Obesitas grade I : 25 29,9

Obesitas grade II: > 30

C. STATUS INTERNUS

KEPALA :bentuk dan ukuran normal, tidak teraba benjolan, rambut warna hitam-keputihan terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak tampak kelainan kulit kepala

MATA

ODOS

PalpebraEdema -

Xantelasma -Edema -

Xantelasma -

KonjungtivaAnemis -

Hiperaemis Anemis -Hiperaemis

ScleraIkterik Ikterik

KorneaJernih

Arcus senilis -Reflek kornea +Jernih

Arcus senilis -Reflek kornea +

PupilBulat, isokor, 3 mm, RCL +, RCTL +Bulat, isokor, 3 mm, RCL +, RCTL +

LensaJernihJernih

RetinaTidak dilakukan pemeriksaanTidak dilakukan pemeriksaan

VisusVOD = 6/60VOS = 6/60

TELINGA

ADAS

BentukNormotiaNormotia

Daun telingaFistel preaurikuler

Fistel retroaurikuler

Abses mastoiditis

Nyeri tekan tragus

Nyeri tarik aurikuler Fistel preaurikuler

Fistel retroaurikuler

Abses mastoiditis

Nyeri tekan tragus

Nyeri tarik aurikuler

Liang telingaSerumen -

Lapang

Hiperemis

Sekret

Corpus alienum -Serumen -

Lapang

Hiperemis

Sekret

Corpus alienum -

Membran timpaniUtuh, warna putih seperti mutiara, tidak hiperaemis, reflek cahaya +Utuh, warna putih seperti mutiara, tidak hiperaemis, reflek cahaya +

HIDUNG : bentuk normal, septum nasi di tengah, tidak ada deviasi, mukosa tidak hiperemis, sekret -/-

MULUT :bentuk simetris, perioral sianosis -, bibir merah muda, kering (-), lidah kotor -, letak uvula di tengah, faring tidak hiperaemis, tonsil T1-T1, tidak hiperaemis, detritus -

LEHER: trakea di tengah, struma -, bekas luka op 3 cm ditengah leherKGB:retroaurikuler, submandibula, cervical, supraclavicula, inguinal tidak teraba membesar.

THORAX

Pulmo

Inspeksi:simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi:stem fremitus kanan dan kiri sama kuat.

Perkusi:sonor pada kedua lapang paru.

Auskultasi:vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-.

Kesan

: Tidak ada kelainan

Jantung

lnspeksi: pulsasi ictus cordis tidak tampak.

Palpasi: pulsasi ictus cordis tidak teraba.

Perkusi:

Pinggang jantung di ICS III parasternal sinistra

Batas kanan di ICS IV linea sternal dextra

Batas kiri di ICS VI linea midclaviculasinistra

Auskultasi: bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-).

Kesan : tidak ada kelainanABDOMEN Inspeksi: datar, caput medusa (-), spider nevi (-)

Palpasi: nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar dan lien tidak teraba membesar.

Perkusi: timpani, nyeri ketok ginjal (-)

Auskultasi: bising usus (+) normal

Kesan : tidak ada kelainan

EKSTREMITAS

SuperiorInferior

Edema-/--/+

Clubbing finger-/--/-

Akral dingin-/--/-

Akral sianosis-/--/-

Akral pucat-/--/-

CRT< 2 detik< 2 detik

kukuSpoon nails -Spoon nail -

Deformitas-/-+/+

Varises-/-+/+

KULIT :Kulit keriput, warna kulit kuning langsat, ikterus (-), sianosis (-), kering (-), kulit pucat (-)KUKU : NormalKesan Status InternisKatarak Senilis immature ODSD. STATUS NEUROLOGIS

1. Kesadaran

: compos mentis

2. Rangsangan meningeal: ( - )

3. Peningkatan TIK

: ( - )

4. Nn. Cranialis

N. olfaktorius

:dalam batas normal

N. optikus

:dalam batas normal

N. occulomotorius

:dalam batas normal

N. trochlearis

:dalam batas normal

N. trigeminus

:dalam batas normal

N.abducent

:dalam batas normal

N. fasialis

:dalam batas normal

N. vestibule troklearis

:dalam batas normal

N. glosofaringeus

:dalam batas normal

N. vagus

:dalam batas normal

N. ascesorius

:dalam batas normal

N. hipoglosus

:dalam batas normal

5. Motorik

Kekuatan

KananKiri

Superior55555555

Inferior55555555

Tonus

: normotonus

Trofi

: eutrofi

6. Sensorik

Tajam

: (+) sama kuat

Halus

: (+) sama kuat

7. Sistem otonom

: baik

8. Fungsi cerebellum&koordinasi : baik

9. Fungsi luhur

: baik

10. Reflek fisiologis

SuperiorInferior

Reflek bisep+/++/+

Reflek trisep+/++/+

Reflek patella+/++/+

Reflek Achilles+/++/+

11. Reflek patologis

: ( - )

12. Tanda regresi & dementia

: ( - )

Kesan status neurologis : Dalam batas normalE. STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umuma. Penampilan

Seorang pria berusia 78 tahun, tinggi badan sedang, dan cara berpakaian rapi dan bersih. Sering menggunakan jaket saat ketemu.b. Pembicaraan

Opa S.Y berbicara dengan suara yang cukup jelas dan pelontaran kata serta kalimat yang jelas dan lantang serta menggunakan bahasa Indonesia. Pembicaraan Opa S.Y. tertata rapi dengan tata bahasa baik dan pilihan kata yang bagus. Pertanyaan pemeriksa dapat dijawab dengan jawaban yang memiliki asosiasi baik dan tidak membingungkan.c. Sikap terhadap pemeriksa

Opa S.Y kooperatif terhadap pemeriksa, ramah dan murah senyum, bicara sesuatu hal yang dapat dipercaya, tidak ragu-ragu, ekspresif, dan bersahabat.d. Perilaku dan aktifitas psikomotor

Opa S.Y saat ini merasa nyaman dan senang tinggal di STW. Opa S.Y masih mengikuti kegiatan yang diadakan di STW seperti senam setiap sabtu, kebaktian, dan membantu di dapur STW. Opa S.Y masih akrab dan terbuka untuk bersosialisasi,sering mengobrol dengan penghuni yang lain dan karyawan yang berada di pantry. Opa S.Y masih mampu melakukan segala aktivitas sehari-hari secara mandiri tanpa bantuan orang lain.

2. Keadaan Mood, Afektif Dan Keserasian

a.) Mood

: euthymicb.) Afek

: luasc.) Keserasian

: serasi3. Gangguan Persepsi Dan Kognitif

a.) Halusinasi auditorik: tidak adab.) Halusinasi visual: tidak adac.) Ilusi

: tidak adad.) Depersonalisasi: tidak adae.) Apraksia

: tidak adaf.) Agnosia

: tidak ada4. Pikiran

a. Arus Pikir

1.) Produktivitas

: baik2.) Kontinuitas Pikiran: baik3.) Hendaya Bahasa: tidak adab. Bentuk Pikir

1.) Asosiasi Longgar: tidak ada2.) Ambivalensi

: tidak ada3.) Flights of Ideas: tidak ada4.) Inkoherensi

: tidak ada5.) Verbigrasi

: tidak ada6.) Persevarasi

: tidak adac. Isi Pikir

1.) Fobia

: tidak ada2.) Obsesi

: tidak ada3.) Kompulsi

: tidak ada4.) Ideas of Preferance: tidak ada5.) Waham

: tidak ada5. Pengendalian Impuls

Opa S.Y duduk tenang, berperilaku sopan, dan tidak agresif saat wawancara.

6. Fungsi Intelektual

a. Taraf Pendidikan : sesuai dengan latar belakang pendidikan.

b. Orientasi

1.) Waktu : baik, Opa S.Y mengetahui waktu dengan baik (tanggal, bulan, tahun) saat wawancara.2.) Tempat : baik, Opa S.Y. mengetahui tempat dimana dirinya sekarang.3.) Orang : baik, Opa S.Y mengetahui dan mengenal dokter yang memeriksanya, perawat dan nama nama teman Opa di STW.c. Atensi : pemusatan dan mempertahankan perhatian baik.d. Memori

1.) Jangka Panjang: baik, Opa S.Y. ingat masa mudanya.2.) Jangka Sedang: baik, Opa S.Y ingat kapan masuk ke STW3.) Jangka Pendek: baik, Opa S.Y ingat menu makan siangnya.4.) Jangka Segera: baik, Opa S.Y dapat mengulang dengan benar 3 macam benda yang disebutkan oleh pemeriksa.e. Daya Konsentrasi & Kalkulasi : baik, Opa S.Y dapat menghitung angka 100 7 sebanyak 5 kali. f. Kemampuan Baca Dan Tulis : baik, Opa S.Y dapat menuliskan namanya sendiri, dan membaca tulisan tersebut.g. Kemampuan Visospasial : baik, Opa S.Y dapat menggambarkan jam bulat, lengkap dengan semua angka, serta menempatkan jarumnya sesuai.h. Pikiran Abstrak : baik, Opa S.Y dapat mengartikan peribahasa besar pasak daripada tiang.i. Intelegensi & Kemampuan Informasi: baik, Opa S.Y dapat menyebutkan nama presiden Indonesia saat ini.j. Bahasa: cukupk. Agnosia: tidak ditemukan7. Uji Daya Nilai

a.) Daya Nilai Sosial

: baikb.) Discriminative Insight

: baikc.) Discriminative Judgement: baikd.) Kesadaran

: compos mentis8. Tilikan

: derajat 6

9. Realibilitas: secara umum dapat dipercayaKesan: status mental baik.

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER (SPSMQ )1. Tanggal berapa hari ini?

Jawaban : Benar

2. Hari apa sekarang ?

Jawaban : Benar3. Apa nama tempat ini ?

Jawaban : Benar

4. Kapan anda lahir ?

Jawaban : Benar

5. Dimana tempat anda lahir ?

Jawaban : Benar

6. Berapa umur anda ?

Jawaban : Benar

7. Berapa saudara yang anda miliki ?

Jawaban : Benar

8. Siapa nama teman di sebelah kamar anda ?Jawaban : Benar

9. Siapa nama kakak anda ?

Jawaban : Benar

10. Kurangi 1 dari 10 dan seterusnya ?

Jawaban : Benar

Kesimpulan : Salah 0 (Fungsi Intelektual Utuh)

Interpretasi hasil :

Salah 0-3: Fungsi Intelektual Utuh

Salah 4-5: Kerusakan Intelektual ringan

Salah 6-8: Kerusakan intelektual sedang

Salah 9-10: Kerusakan intelektual berat

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL MINI ( MMSE )

ItemTestNilai MaxNilai

1ORIENTASISekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa?55

2Kita berada di mana? (Negara), (propinsi), (kota), (rumah sakit), (lantai/ kamar) ?55

3REGISTRASISebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, koin) tiap benda 1 detik, klien disuruh mengulangi ketiga nama benda tersebut dengan benar dan catat jumlah pengulangan33

4ATENSI DAN KALKULASIKurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja kata WAHYU (Nilai diberikan pada huruf yang benar sebelum kesalahan misalnya = 2)55

5MENGINGAT KEMBALI (RECALL)Klien disuruh mengingat kembali 3 nama benda di atas33

6BAHASAKlien disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjukan (pensil, arloji)22

7Klien disuruh mengulang kata-kata: tanpa kalau dan atau tetapi.11

8Klien disuruh melakukan perintah: Ambil kertas ini dengan tangan kanan, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai

33

9 Pasien diminta membaca dan melakukan perintah Angkatlah tangan kiri anda

11

10Klien disuruh menulis sebuah kalimat dengan spontan11

11Kliendisuruhmenggambarkanbentuk di bawah ini

11

JUMLAH3030

Kesimpulan : skor = (tidak ada gangguan kognitif)Nilai MMSE:

25-30 : Tidak ada gangguan kognitif

20-24: dicurigai ada gangguan kognitif