7/24/2019 Case RHD

1/8

CASE-BASED DISCUSSION (CBD)

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FK UNUD/ RSUD BULELENG

PERIODE: 8 Juni 2015 1 Juni 2015

N!"! DM : I Gu#$i A%u M!&'()i*110200510+,

P("-i"-in. : '& K($u$ Su#i! SJP

I IDENTITAS PASIEN

Nama : AM

Tanggal Lahir : 21 Agustus 2000

Umur : 15 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Kewarganegaraan : Indnesia

Agama : !indu

"eker#aan : "ela#ar $MA

$tatus : %elum Menikah

Alamat : %r& 'erkgak

Tanggal M($ : 5 Juni 2015

Tanggal )emeriksaan : * Juni 2015 +1,&00

II ANAMNESIS

K(u3!n U$!"! : $esak na.as

Ri)!%!$ P(n%!4i$ S(4!&!n.

"asien datang ke ($U/ %uleleng )ada tanggal 5 Juni 2015 dengan

keluhan sesak na.as& $esak dirasakan hilang timul se#ak 2 hari seelum masuk

rumah sakit& $esak munul a)aila er#alan #auh dan erakti.itas erat& $esak akan

erkurang ila )asien istirahat dan duduk serta memerat ila )asien tidur

telentang tan)a sandaran& "asien teriasa menggunakan 2 sam)ai 3 antal untuk

tidur& $elain sesak )asien #uga mengeluhkan muntah erdear atuk dan e)at

lelah&

1

7/24/2019 Case RHD

2/8

"asien mengeluhkan muntah se#ak 2 hari seelum masuk rumah sakit&

Muntahan erisi makanan 4ang dimakan leh )asien& Adan4a darah erwarna

merah atau hitam )ada muntahan disangkal leh )asien& %erdear dirasakan

terutama #ika sesak kamuh selain itu )asien #uga mengatakan e)at lelah dan #ika

)asien kelelahan sedikit sa#a maka sesakn4a akan kamuh& Keluhan atuk munul

saat sesak& %atuk dikataan tan)a dahak mau)un darah&

Keluhan n4eri dada sesak na)as tia-tia saat tidur dan demam disangkal

leh )asien& Ia da)at uang air esar dan keil dengan aik& $aat )emeriksaan

dilakukan )asien sudah tidak muntah dan sesak&

Ri)!%!$ P(n%!4i$ D!3uu

'e#ala )ertama dirasakan kurang leih se#ak 2 tahun 4ang lalu& /engan

ge#ala )anas tinggi lalu )asien diawa ke dkter& "asien dikatakan #antungn4a

memengkak dan menda)at )engatan& "asien han4a mengingat menda)at at

digksin 4ang diknsumsi satu kali sehari& "asien rutin kntrl ke dkter setia)

seulan sekali&

$aat )ertama kali dirawat 2 tahun 4ang lalu di ($U/ %uleleng keluhan

)asien 4aitu sesak na)as dan muntah #uga tan)a disertai atuk& $etelah dirawat

)asien rutin kntrl ke "li "en4akit /alam teta)i se#ak , ulan 4ang lalu )asien

tidak kntrl lagi&

"asien dikatakan )ernah memiliki riwa4at )anas adan teta)i n4eri

tenggrkan dan n4eri menelan disangkal leh )asien& /alam satu tahun terakhir

)asien memiliki riwa4at n4eri )ada sendi lutut terus-menerus dan dirasakan

er)indah-)indah dari lutut kiri ke kanan dan sealikn4a& N4eri terseut memuat

)asien han4a isa menekuk lututn4a dan sulit untuk er#alan& rang tua )asien#uga mengatakan se#ak munul )en4akitn4a se#ak satu tahun 4ang lalu )asien

men#adi mudah marah dan tersinggung&

Ri)!%!$ P(n%!4i$ D!!" K(u!&.!

Tidak terda)at riwa4at )en4akit 4ang sama dalam keluarga& Iu )asien

menderita tekanan darah tinggi se#ak 6 tahun 4ang lalu teta)i tidak rutin kntrl&

Tidak terda)at riwa4at )en4akit krnis lain dalam keluarga&

2

7/24/2019 Case RHD

3/8

Ri)!%!$ P(n!'!n S#i!

"asien adalah siswa kelas 3 $MA&Ia masih erseklah dan tidak masuk

seklah a)aila keluhan munul& "asien tinggal ersama keluarga 4aitu 2 rang

adikn4a dan kedua rang tuan4a& rang tua mengatakan )asien iasa makan

makanan dengan gi7i 4ang uku) keersihan 4ang uku) dan air untuk masak dan

minum sudah direus seelumn4a&

III PEMERIKSAAN FISIK

"emeriksaan 8isik Umum

Keadaan umum : %aik

Kesadaran : 9m)s mentis +'9$: ,;5M6

Tinggi adan : 155 m

%erat adan : 36 kg

%MI : 16 kg

7/24/2019 Case RHD

4/8

Leher

J;" "( 3 m!2 !e)at#ugular (e.luB +

"ulsasi )ada medial dan lateral leher +

"ulsasi arteri kartis teraa

Kelen#ar getah ening : Tidak ditemukan )emesaran

Kelen#ar tirid : Tidak ditemukan )emesaran

T3&!4#

Jantung

Ins)eksi : Tam)ak )ulsasi iktuskrdis )ada I9$ ;I MidBilar Line $inistra&

Tam)ak "ulsasi )ada I9$ I; Midla@iula Line $inistra

"al)asi : Iktuskrdis teraa di I9$ ;I ABilar Line $inistra& Kuat angkat

+ Thrill +

"erkusi :- %atas atas #antung I9$ II $inistra

- %atas kanan #antung "$L /eBtra

- %atas kiri #antung I9$ ;I MidaBilar Line $inistra

-"inggang Jantung +-

Auskultasi : $uara #antung $1$2 tunggal reguler murmur +

1 : A)eB sistlik %lwing 'rade ;

7/24/2019 Case RHD

5/8

Auskultasi : ;esikuler

7/24/2019 Case RHD

6/8

!'% 12> g0 R(n'!3

!9T 3>5 H ,00 F 500 R(n'!3

M9; =10 .L >00 F 100 R(n'!3

M9! 236 "g 2>0 F 3,0 R(n'!3

M9!9 333 g H 115 F 1,5 Tin..i

"LT 22, 1030 Nrmal

M"; 5>3 .L 6*0 F 106 R(n'!3

Ki"i! Kini4 *T!n..! 5 Juni 2015,

P("(&i4#!!n 7!#i S!$u!n Ni!i N&"!

Fun.#i Gin!

Urea 321 mg mg

7/24/2019 Case RHD

7/8

"ulm: Nrmal

/ia.ragma: kanan-kiri nrmal

$inus .renihstalis: kanan: ta#am kiri: ta#am

Tulang: nrmal

Jaringan ikat: Nrmal

K(#i"u!n

Kesan kardimegali kn.igurasi mitral

P("(&i4#!!n EKG

6

Inter)retasi:

Irama sinus (ate >3B

7/24/2019 Case RHD

8/8