laporan kasus rhd

LAPORAN KASUSILMU KESEHATAN ANAKDisusun Oleh: Thoriqotil Haqqul Mauludiyah/ NIM 102011101061

Pembimbing: dr. Ahmad Nuri, Sp.A; dr. Ramzi Syamlan, Sp.A; dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp. A; dr. Saraswati Dewi, Sp. A; dr. Lukman Oktadianto, Sp.A

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. FH

Umur : 11 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Patimura Kalisat 001, Jember

Suku : Madura

Agama : Islam

Tanggal MRS : 18 Februari 2015

Tanggal Pemeriksaan : 20 Februari 2015

No. Rekam Medis : 00.16.93

IDENTITAS PASIEN

Nama Ayah : Tn. S

Umur : 48 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Pattimura Kalisat 001, Jember

Suku : Madura

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan Terakhir : SMA

ANAMNESIS

Autoanamnesis dan heteroanamnesis dilakukan kepada pasien dan orang tua pasien pada tanggal 20 Februari 2015 yaitu setelah pasien MRS selama 3 hari di Ruang Kanak-Kanak RSD dr. Soebandi

RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan Utama

Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan sesak nafas sejak 1 bulan yang lalu. Sesak nafas dirasakan memberat setelah pasien berolahraga disekolah 4 hari yang lalu. Sesak nafas yang dirasakan pasien mereda ketika pasien tidur dengan 3 bantal sebagai penyangga (posisi setengah duduk). Sesak nafas tidak dipengaruhi oleh cuaca, batuk, dan tidak disertai mengi. Pasien juga sering mengeluhkan sering gemetar dan keringat dingin. Mulut pasien dirasakan membiru dan bengkak pada telapak tangan dan kaki. Demam pada malam hari, sumer sumer pada siang hari, tidak disertai dengan kejang. Tidak mual dan tidak muntah. BAB normal. BAK normal.

H30SMRS. Pasien mengeluh sesak nafas bila beraktivitas berat seperti berjalan ± 50 m. Terbangun malam hari karena sesak disangkal. Pasien lebih nyaman tidur menggunakan 2 bantal tersusun atau lebih. Pasien merasa sesak bila berbaring ke kiri. Pasien sering merasakan nyeri pada ulu hati dan nafsu makan berkurang. Pasien juga merasakan nyeri sendi terutama di pinggang dan kaki. BAB dan BAK biasa. Pasien berobat ke poli Anak RSD dr. Soebandi, dikatakan penyakit jantung yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita pasien 2 tahun yang lalu, pasien diberikan obat dan membaik, namun tidak dapat beraktivitas terlalu berat.

H4 SMRS. Pasien mengeluh sesak nafas semakin hebat setelah mengikuti kegiatan berlari disekolah, sesak juga timbul bila pasien dari kamar mandi. Pasien lebih nyaman tidur menggunakan 2 bantal tersusun atau lebih. Pasien sering terbangun malam hari karena sesak. Nyeri tenggorokan saat menelan tidak ada. Kedua kaki dan tangan pasien bengkak. Mulut pasien membiru. Terasa nyeri pada sendi jari-jari tangan. Nyeri pada ulu hati dan terasa mual. BAB dan BAK biasa. Kemudian pasien mengonsumsi obat yang diberikan dipoli anak 1 bulan yang lalu selama 4 hari.

HMRS. Badan pasien terasa anyep dan sesak semakin memburuk, serta tidak ada perubahan setelah mengonsumsi obat 4 hari, pasien dibawa ke RSD dr. Soebandi, Jember.

TIME TABLE

H30 SMRS H4 SMRS HMRS

1.Sesak nafas saat beraktivitas berat, berbaring ke kiri

2.Nyeri pada ulu hati

3.Nafsu makan berkurang

4.Nyeri sendi

1. Sesak nafas saat jalan <2 meter

2. Bengkak pada tangan dan kaki

3. Mulut membiru4. Nyeri sendi5. Nyeri ulu hati6. Mual7. Demam saat

malam hari8. Keringat dingin

1. Sesak nafas memberat

2. Bengkak semakin nyata

3. Mulut hitam4. Mual5. Badan terasa

anyep

RIWAYAT PENGOBATAN

Saat pasien sesak di rumah, orang tua pasien memberinya obat (pasien lupa nama obat dan tidak membawanya) yang didapat dari dokter spesialis anak saat periksa ke poli anak 1 bulan yang lalu.

Saat demam orang tua pasien memberikan paracetamol dan kompres hangat.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Batuk pilek berulang sejak balita. Dalam 1 bulan, 4-5 kali

Pada usia 7 tahun, pasien mengalami sesak nafas, demam, nyeri pada seluruh sendi, tangan pasien seperti bergerak sendiri, mulut biru, dan bengkak pada kedua kaki. Pasien opname di Rumah Sakit dan dikatakan mengalami penyakit jantung, jantung pasien membengkak.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

20 th

58 th 54 th 62 th 57 th

33 th36 th44 th 39 th

28 th35 th

15 th

11 th

Keterangan

: Laki-laki

: Perempuan

Kesan: Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa dengan pasien.Tidak ada penyakit yang diturunkan maupun ditularkan.

RIWAYAT KEHAMILAN

Pasien merupakan anak ketiga yang lahir dari ibu G3P2A0. Selama kehamilan, ibu rutin memeriksakan kehamilannya sebulan sekali ke bidan di Posyandu. Makanan yang dikonsumsi ibu ketika hamil meliputi nasi, sayur, lauk pauk, frekuensi makan 3-4x/hari (nafsu makan bertambah). Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan namun pernah mengkonsumsi jamu-jamuan selama hamil. Selama kehamilan ibu tidak mengalami gangguan dalam kehamilan. Ibu tidak merokok dan tidak minum minuman yang mengandung alkohol. Selama hamil ibu diimunisasi TT dan mendapat tablet Fe. Berat badan ibu bertambah sebanyak 14 kg selama hamil.

RIWAYAT PERSALINAN

Pasien lahir dari ibu G3P2A0, lahir spontan dibantu oleh bidan pada usia kehamilan 9 bulan, lahir langsung menangis, warna ketuban jernih, berat badan lahir 2900 gram, panjang badan 48 cm, tidak ada penyulit saat bayi lahir.

RIWAYAT PASCA PERSALINAN

Tali pusat terawat, bayi tidak kuning, tidak terjadi perdarahan pasca kelahiran pada bayi, ASI keluar dan langsung bisa menyusui setelah melahirkan.

Kesan: Kualitas kehamilan, persalinan, dan pasca persalinan baik

RIWAYAT MAKAN DAN MINUM

0 - 6 bulan : ASI. Pasien minum ASI dengan baik 8- 10x/hari

6 - 9 bulan : ASI + bubur susu. ASI diberikan setiap pasien ingin minum dan bubur susu diberikan 3x/hari

9 bulan - 12 bulan : ASI + bubur kasar (nasi tim yang dihaluskan dengan tambahan lauk dan sayur). ASI diberikan setiap pasien ingin minum dan bubur kasar diberikan 3x/hari dan makanan dihabiskan

1 tahun – 8 tahun : nasi + lauk lengkap (nasi dengan lauk tempe/ telur/ tahu/ ayam) diberikan 3x/hari dan makanan dihabiskan

Kesan: kualitas dan kuantitas makanan baik

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

A. RIWAYAT PERTUMBUHAN

Berat badan sekarang : 21 kg

Tinggi badan sekarang: 140 cm

KESAN:

Berat badan anak dibawah berat badan anak seusianya

Tinggi badan anak sesuai dengan anak seusianya.


B. MOTORIK KASAR

Mengangkat kepala : 3 bulan

Tengkurap : 5 bulan

Duduk : 8 bulan

Berdiri : 11 bulan

Jalan : 12 bulan

Lari : 2 tahun

C. MOTORIK HALUS Tertawa : 4 bulan

Memegang benda : 6 bulan

Menggambar : 18 bulan


D. BAHASA

Mengoceh : 3 Bln

Mengucapkan 5-10 kata : 15 bln

Menyusun kalimat : 2 tahun

Berbicara lancar : 2,5 tahun

E. SOSIAL KEMANDIRIAN Tersenyum spontan : 2 bulan

Mengenal ibunya: 3 bulan

Makan sendiri : 2 tahun

Bermain dg teman seusianya: 3 tahun

Memakai baju sendiri : 5 tahun

Kesan: Riwayat perkembangan motorik kasar, motoric halus, Bahasa, dan social kemandirian baik

RIWAYAT IMUNISASI

Di berikan di posyandu

Hepatitis B usia : 0, 1, 6 bulan

Polio usia : 0, 2, 4,6 bulan

BCG usia : 2 bulan

DPT usia : 2, 4, 6 bulan

Campak usia : 9 bulan

BIAS (Bulan Imunisasi Anak Sekolah)

Kelas I : Campak, dT

Kelas II : TT

Kelas II : TT

RIWAYAT SOSIAL, EKONOMI, DAN LINGKUNGAN

Sosial – Ekonomi

Ayah bekerja sebagai wiraswata dan ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga. Penghasilan sebulan ± Rp. 1.500.000 untuk menghidupi 5 orang anggota keluarga.

Lingkungan

Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya dan kedua kakaknya. Ukuran rumah 10m x 6m x 3m, terdiri dari 3 kamar tidur dengan ukuran 3m x 2m. Memiliki 4 buah jendela dinding permanen dari tembok, lantai semen, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik, sumber air minum dari sumur tetapi dimasak dulu sebelum diminum, memiliki kamar mandi/WC di rumah. Tidak terjadi banjir dirumah. Dirumah menggunakan bahan bakar kompor LPG. Rumah berdekatan dengan sawah dan tidak berdekatan dengan pabrik serta sungai, tidak dekat dengan peternakan. Pasien tidak memelihara binatang.

ANAMNESIS SISTEM

Sistem Cerebrospinal : demam (+), kejang(-), kesadaran baik

Sistem Kardiovaskuler : sesak nafas (+), gemetar (+)

Sistem Respirasi : batuk (-), pilek (-) sesak (-),

Sistem Gastrointestinal : nyeri epigastrium, mual (+), muntah (-)

Sistem Urogenital : BAK (+) normal, Volume BAK Normal

Sistem Muskuloskeletal : nyeri sendi, sendi bengkak (-)

Sistem integumentum : bintik merah (-), bengkak (+) kaki dan tangan

Kesan: Didapatkan demam, sesak nafas, nyeri pada epigastrium, mual tapi tidak muntah, BAK normal, nyeri sendi, dan oedema tungkai kaki dan tangan.

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum

Keadaan umum: Tampak sakit

Kesadaran : kompos mentis

Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 90/60 mmHg

Frekuensi jantung : 64 x/ menit, reguler, kuat angkat (+)

Frekuensi nafas : 52 x/ menit, cepat, dan dangkal

Suhu aksila : 36.8 ◦C

Waktu pengisian kapiler : < 2 detik

Kesimpulan : didapatkan takipnea

Status gizi

BB sekarang : 21 kg

BB ideal : 35 kg

Tinggi badan : 55 cm

Status Gizi : BBS/BBI x 100% = 21/35 x 100% = 61%

Kesimpulan : status gizi KEP Sedang

PEMERIKSAAN FISIKA. Pemeriksaan Umum

Kulit

Warna : sawo matang

Sianosis : ada, mukosa bibir

Ptekie : tidak ada

Purpura : tidak ada

Ekimosis : tidak ada

Kelenjar limfe : pembesaran (-)

Otot : tanda peradangan (-), nyeri tekan (-), atrofi(-)

Tulang : deformitas (-), tanda radang (-)

Sendi : deformitas (-), tanda radang (-), nyeri sendi (+)

Kesimpulan : kelenjar limfe, otot, tulang dalam batas normal, namun pada kulit terdapat tanda sianosis dan didapatkan nyeri pada sendi pergelangan tangan, pinggang, dan lutut.

PEMERIKSAAN FISIKB. Pemeriksaan Khusus

Kepala

Bentuk : bulat dan simetris

Ukuran : normocephal

Rambut : hitam, lurus, tipis, tidak mudah dicabut

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, palpebra tidak edem, mata tidak cowong, isokor reflek cahaya ada, air mata ada, perdarahan subkonjungtiva tidak ada

Hidung : tidak ada sekret, tidak ada hiperemis mukosa, ada pernafasan cuping hidung.

Telinga : tidak ada sekret, tidak ada darah, tidak ada bau, fungsi pendengaran normal.

Mulut :ada sianosis, tidak ada perdarahan gusi, tidak bau, mukpasiena basah.

Lidah : tidak kotor, tidak hiperemi.

Faring : tidak hiperemi, tidak edem, tidak ada bercak keputihan

Tonsil : tidak hiperemi, tidak ada pembesaran, tidak ada pseudomembran.

PEMERIKSAAN FISIK

B. Pemeriksaan Khusus

Leher

Bentuk : simetris

Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran

Tiroid : tidak ada pembesaran

Kaku kuduk : tidak ada

JVP : tidak meningkat

Deviasi trakea : tidak ada

PEMERIKSAAN FISIKB. Pemeriksaan Khusus

Thoraks

Cor

Inspeksi : Iktus kordis terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba

Perkusi : Batas kiri atas: ICS II parasternal sinistra, bawah: ICS VII Midclavicula sinistra. Batas kanan atas: ICS II parasternal dekstra, bawah: ICS V anterior axilla dekstra

Auskultasi : HR: 104 kali/menit, reguler, murmur diastolik (+), grade 3/6 di katup mitral, gallop (-)

Pulmo

Inspeksi : Simetris hemithoraks dekstra dan sinistra

Palpasi : Fremitus Raba dekstra = sinistra

Perkusi : Sonor

Auskultasi : suara paru vesikular normal pada lapang paru dekstra dan sinistra anterior maupun posterior, Rhonki -/-, Wheezing -/-

PEMERIKSAAN FISIK


Abdomen

Inspeksi : Flat

Auskultasi : Bising usus (+), 8 kali/menit

Perkusi : Timpani

Palpasi : Soepel, nyeri tekan epigastrium

Genitalia

Jenis kelamin perempuan, tidak ada kelainan pada alat genitalia, dalam batas normal.

PEMERIKSAAN FISIK


Ekstremitas

Superior

Akral hangat : +/+

Oedem : +/+, pitting oedem

Sianosis : +/+

Ptekie,purpura,ekimosis : -/-

Inferior

Akral hangat : +/+

Oedem : +/+, pitting oedem

Sianosis : +/+

Ptekie,purpura,ekimosis : -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap

Kesan: Hasil pemeriksaan darah lengkap dalam batas normal

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin

Leukosit

Hematokrit

Trombosit

13.0

10.1

38.4

249

11.5-15.5 gr/dL

4.5-13.0 109/L

35-45 %

150-450 109/L


Serum Elektrolit

Kesan: Hasil pemeriksaan kadar serum elektrolit dalam batas normal


Natrium

Kalium

Chlorida

Kalsium

127.5

3.84

94.6

2.27

135-155 mmol/L

3.5-5.0 mmol/L

90-110 mmol/L

2.15-2.57 mmol/L


Faal Hati

Kesan: Hipoalbuminemia

Serologi Imunologi


Albumin 3.2 3.4-4.8 gr/dL


ASLO Semikuantitatif Negatif Negatif


Lain-lain

Pemeriksaa

n

Hasil Nilai Normal

CRP 16.7 Infeksi/inflamasi: < 10 mg/L

Resiko Peny Jantung Rendah: <1 mg/L

Resiko Peny Jantung Sedang: 1-3 mg/L

Resiko Peny Jantung Tinggi: >3 mg/L

PEMERIKSAAN PENUNJANG Elektrokardiografi

Kesan: Atrial Fibrilasi, PVC

PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto Thoraks

Kondisi foto baik

Simetris kanan dan kiri

Trakhea di tengah

Tulang-tulang baik

Sela iga tidak melebar

Diafragma tenting tidak ada

Sudut costofrenikus kanan dan

kiri tajam

CTR > 50%

Parenkim paru: infiltrate (-)

Kesan: kardiomegali

RESUMESejak ± 1 bulan sebelum masuk rumah sakit Pasien mengeluh sesak nafas bila beraktivitas

berat seperti berjalan ± 50 m. Pasien tidur menggunakan 2 bantal tersusun atau lebih.. Pasien sesak bila berbaring ke kiri. Nafsu makan dan berat badan dirasakan menurun, badan terasa lemas ada. Nyeri sendi ada terutama di pinggang dan kaki. Pasien sering sakit kepala. BAB dan BAK biasa. Pasien berobat ke dokter di katakan sakit jantung dan diberi obat tapi pasien tidak tahu nama obatnya.

Sejak ± 4 hari sebelum masuk rumah sakit Pasien mengeluh sesak nafas semakin hebat, sesak timbul bila pasien sehabis dari kamar mandi, sesak hilang bila pasien beristirahat. Pasien tidur menggunakan 2 bantal tersusun atau lebih. Pasien sering terbangun malam hari karena sesak. Demam pada malam hari, mual, dan tidak muntah, tidak kejang. Kedua kaki Pasien bengkak BAB dan BAK biasa.

Sejak ± 1 hari SMRS pasien mengeluh sesak nafas semakin hebat, sesak tidak hilang meskipun pasien beristirahat. Pasien kemudian ke RSUD dr. Soebandi dan dirawat.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan sensorium composos mentis, pernapasan yang cepat 52x/menit, suhu tubuh 36,8 oC. Pada pemeriksaan spesifik jantung didapatkan iktus kordis terlihat dan teraba. Batas atas ICS II, batas kanan linea sternalis dekstra, batas kiri Linea aksilaris anterior, HR : 104x/menit, reguler mumur diastolik (+) grade 3/6 di katup mitral. Pada pulmo didapatkan statis dan dinamis hemitoraks kanan = kiri, pada palpasi pulmo stemfremitus kanan = kiri. Pada perkusi sonor pada keedua lapangan paru,. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri epigastrium. Pada extremitas ditemukan edema kaki dan tangan.

Pada pemeriksaan laboratorium dapatkan, hemoglobin, leukosit, trombosit, hematocrit, serum elektrolit dalam batas normal. Didapatkan hipoalbuminemia. Pada pemeriksaan CRP didapatkan kelompok resiko penyakit jantung berat.

Dari pemeriksaan EKG didapatkan kesan atrial fibrilasi dan Peri ventricular contraction (PVC). Pemeriksaan foto rontgen thorak PA didapatkan kesan kardiomegali.

DIAGNOSIS

Diagnosis Kerja

Penyakit jantung reuma dengan Decompensatio Cordis Functional Class III+ suspek mitral stenosis

PLANNING

Diagnostik

Ekokardiografi, Elektrokardiografi, Darah Lengkap (Hemoglobin, Leukosit, Hematokrit, Trombosit), faal hati (SGOT, SGPT, Bilirubin direk, bilirubin total, albumin), serum elektrolit, CRP, Serologi Imunologi (ASO), foto thoraks PA

Monitoring

Tanda-tanda vital, Produksi Urin 24 jam, tanda-tanda syok kardiogenik

Edukasi

1. Penjelasan tentang penyakit yang diderita pasien: penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi, serta usaha mencegah komplikasi

2. Mengonsumsi cairan tidak berlebihan

3. Minum obat secara teratur

4. Tidur dengan posisi setengah duduk

5. Jaga kebersihan tubuh

6. Rawat inap hingga kondisi pulih

PLANNING

Non Farmakologis

• Diet: diet jantung III

• Oksigen 3-4 lpm

• Cairan : menyesuaikan dengan produksi urin dalam 24 jam

Intake cairan = Output + Insensible water loss (IWL)

IWL = 15Xbb/24 jam = 15x21= 315 cc/24 jam

Produksi urin 24 jam = 750 cc

Intake = 750 + 315 = 1065 cc/24 jam

• Kalori : BEE x factor stress = 953x1.5 = 1430 kkal/hari

• Protein : 1 gr/kgBB/harixfaktor stres = 31.5 gram/hari

PLANNING

Farmakologis

Infus D5 ½ NS 500 cc/hari

Injeksi Gentamisin 1x100 mg/hari

Digoxin 1x0.25 mg

Captopril 2x12.5 mg/hari

Furosemid 2x10 mg/hari

Sprirunolakton 2x10 mg/hari, 1-0-1

PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad malam

Quo ad functionam : ad malam

Quo ad sanationam : ad malam

laporan kasus rhd

Documents