case referat ppok (revisi)

7/13/2019 Case Referat Ppok (Revisi)

1/9

1

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Umar Daulat Nainggolan

Umur : 78 tahun

Jenis kelamin : Laki- laki

Alamat : Taman Kebalen Indah Blok N1 No.39. RT 001/012. Kec.

Babelan. Kota Bekasi

Pekerjaan : Pensiunan

Agama : Protestan

Status : Menikah

Tanggal masuk RS : 26 Juli 2014

No. Rekam medis : 03449762

Ruang : Mawar

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 27 Juli 2014

Keluhan Utama : sesak

A. Keluhan Tambahan : batuk berdahak, penurunan berat badan, demam

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas sejak 1 bulan terakhir. Sesak dirasakan

semakin bertambah apabila dalam posisi tidur terlentang sehingga os biasa tidur

dengan 1 atau 2 bantal. Sesak sampai mengganggu aktivitas, os bahkan merasa ngos-

ngosan jika berjalan kurang lebih 10 meter. Selain sesak, terdapat juga keluhan batuk

berdahak. Batuk sejak 1 bulan yang lalu. Sejak 2 minggu terakhir dahak dirasakan

semakin banyak. Dahak berwarna putih, kental dan tidak berbusa. Os juga mengalami

penurunan berat badan beberapa bulan belakangan serta tidak nafsu makan. Os juga

sering demam, tetapi demam tidak diukur dengan termometer namun dirasa cukuptinggi. BAB dan BAK normal, tidak ada keluhan.


2/9

2

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Os memiliki riwayat sakit asma serta pernah menderita penyakit TB paru dan sudah

dinyatakan sembuh. Tidak ada riwayat penyakit jantung, namun beberapa minggu

belakangan menderita hipertensi. Tidak ada riwayat DM.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada yang mengalami sakit serupa. Hipertensi (-), DM (-)

E. Riwayat Kebiasaan

Os merokok kretek sejak usia sekitar 20 tahun. Merokok selama kurang lebih 40

tahun, sekarang sudah tidak merokok. Dahulu merokok sebanyak sekitar setengah

bungkus rokok (10 batang) per hari. Tidak ada riwayat kebiasaan mengkonsumsi

minuman beralkohol.

F. Riwayat Pengobatan

Os pernah mengkonsumsi OAT. Tidak mengkonsumsi obat anti hipertensi.

PEMERIKSAAN FISIK.

A. Keadaan Umum

Kesadaran : compos mentis

Kesan sakit : tampak sakit sedang

Kesan gizi : kurus

B. Tanda vital

Tekanan darah : 130/90 mmHg

Nadi : 88 x / menit

Suhu : 36,6C

Pernapasan : 28 x / menittakipnea

C. Status gizi

Tinggi badan : 170 cm

Berat badan : 47 kg


3/9

3

IMT : 16,3 (kurus)

D. Status generalis

Kepala : Normocephali, rambut putih, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Wajah : simetris

Mata : alis warna hitam distribusi merata, udem palpebra -/-, konjungtiva

anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor, refleks cahaya

langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+

Hidung : deviasi septum (-) , deformitas (-) , sekret (-)

Telinga : normotia, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik (-), serumen (-)

Mulut : sianosis (-), mukosa bibir kering, purse-lipped breathing (-)

Leher : KGB tidak teraba membesar, tiroid tidak teraba membesar, JVP 5+2

cm H2O

Thorax :

Paru

Inspeksi : gerakan dada simetris kanan dan kiri, barrel-chest (+), sela iga

melebar

Palpasi : vocal fremitus simetris melemah

Perkusi : hipersonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : suara nafas vesikular melemah, wheezing +/-, rhonki -/-,

ekspirasi memanjang

Jantung

Inspeksi : pulsasi tidak terlihat

Palpasi : iktus cordis sulit diraba

Perkusi : batas kanan dan kiri jantung sulit ditentukan

Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler. Gallop (-), murmur (-). Bunyi

jantung melemah/ terdengar jauh.

Abdomen :

Inspeksi : cekung

Auskultasi : bising usus (+)

Perkusi : timpani

Palpasi : supel, hepar teraba 1 jari di bawah arcus costae


4/9

4

Ekstremitas :

Superior

Inspeksi : simetris, deformitas (-), edema (-),

Palpasi : hangat, edema (-)

Inferior

Inspeksi : simetris, deformitas (-), edema (-)

Palpasi : hangat, edema (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium (26 Juli 2014) :

Hematologi

Darah lengkap

Laju Endap Darah 75 Mm 015

Leukosit 20 Ribu/uL 510

Hitung Jenis

Basofil 0 %


5/9

5

Trombosit 298 Ribu/uL 150400

Kimia Klinik

Fungsi ginjal

Ureum 50 mg/dL 2040

Kreatinin 1.27 mg/dL 0.51.5

Diabetes

Glukosa darah sewaktu 78 mg/dL 60110

Elektrolit

Natrium (Na) 137 mmol/L 135145

Kalium (K) 4.2 mmol/L 3.55.0

Clorida (Cl) 94 mmol/L 94111

2.

Foto thorax

Interpretasi : Skeletal normal

Jantung menggantung

Diafragma mendatar

Tak tampak infiltrat

Kesan : emfisematous lung


6/9

6

RESUME

Pasien seorang laki- laki berusian 78 tahun dengan keluhan dyspnea, ortopnea, batuk yang

produktif dengan sputum putih keruh. Pasien mengalami penurunan berat badan sejak

beberapa bulan belakangan dan tidak nafsu makan. Pasien merupakan mantan perokok,

memiliki riwayat hipertensi. Dari hasil inspeksi didapatkan gambaran barrel-chest diserti

pelebaran sela iga. Dari hasil palpasi didapatkan vocal fremitusnya melemah dan ictus cordis

sulit diraba. Dari hasil perkusi didapatkan suara hipersonor di seluruh lapang paru, sedangkan

batas- batas jantung sulit dinilai. Dari hasil auskultasi didapatkan suara nafas vesikular yang

melemah, suara ekspirasi yang memanjang, wheezing di paru kanan dan suara jantung yang

terdengar jauh atau melemah. Dilakukan pemeriksaan laboratorium darah yang menunjukkan

hasil berupa LED 75 (meningkat), leukosit 20 (meningkat), eritrosit 3.64 (menurun), Hb 11(menurun), hematokrit 34.7 (menurun). Pada hitung jenis didapatkan segmen 76 (meningkat),

limfosit 8 (menurun), serta monosit 11 (meningkat). Hasil pemeriksaan index eritrosit

didapatkan MCV 95.4 (meningkat) dan MCHC 31.7 (menurun). Hasil pemeriksaan kimia

klinik menunjukkan kadar ureum 50 (meningkat), hal ini bisa sebagai pertanda adanya

dehidrasi. Dilakukan pula pemeriksaan foto thorax untuk melihat gambaran paru dan jantung,

hasil foto menunjukkan kesan emfisematous lung.

DIAGNOSIS KERJA

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang maka dapat disimpulkan

bahwa pasien menderita PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronik) dengan eksaserbasi akut.

Eksaserbasi akut pada PPOK berarti timbulnya perburukan dibandingkan dengan kondisi

sebelumnya. Eksaserbasi dapat disebabkan infeksi atau faktor lainnya seperti polusi udara,

kelelahan atau timbulnya komplikasi.

Gejala eksaserbasi :

- Sesak bertambah

- Produksi sputum meningkat

- Perubahan warna sputum


7/9

7

PEMERIKSAAN TAMBAHAN

Diusulkan untuk melakukan pemeriksaan analisa gas darah untuk mencari tahu apakah terjadi

hipoksemia maupun hiperkarbia. Hasil dari pemeriksaan AGD ini juga dapat dijadikan

penentu jumlah oksigen yang akan diberikan.

TATALAKSANA

Non medikamentosa :

Berhenti merokok

Sesuaikan aktivitas dengan kemampuan fisik

Terapi rehabilitasi (terutama optimalisasi fungsi diafragma)

Medikamentosa :

Infus Ringer laktat / 24 jam

O23 l/ menit

Metilprednisolon 2 x 62.5 mg

Ambroxol 3 x 1

Cefotaxim 2 x 1 gr

Nebulizer 3 x : Combivent 1 ampul

Pulmicort 1 ampul

Bisolvon 1 cc

Salbutamol 3 x 2 mg

Amlodipin 1 x 5 mg

Curcuma 3 x 1 tab

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia

Ad fungsionam : dubia ad malam

Ad sanationam : ad malam


8/9

8

PEMBAHASAN

Penyakit Paru Obstruksi Kronik atau yang biasa disebut PPOK merupakan penyakit kronik

yang ditandai dengan keterbatasan aliran udara di dalam saluran nafas yang tidak sepenuhnya

reversibel. Gangguan yang bersifat progresif ini disebabkan karena terjadinya inflamasi

kronik akibat pajanan partikel atau gas beracun yang terjadi dalam kurun waktu yang cukup

lama. Penyebab utama dari PPOK adalah paparan asap rokok, sehingga penyakit ini

umumnya idderita oleh para perokok ataupun mantan perokok baik perokok pasif maupun

aktif.

Gejala klinis PPOK yang terdapat pada pasien ini ialah adanya sesak, batuk yang produktif

serta penurunan berat badan. Sesak diakibatkan oleh penyempitan saluran nafas baik saluran

nafas yang besar maupun kecil yang disebabkan oleh perubahan konstituen normal saluran

nafas terhadap respon inflamasi yang persisten. Epitel saluran nafas yang dibentuk oleh sel

skuamous akan mengalami metaplasia, sel-sel silia mengalami atropi dan kelenjar mukus

menjadi hipertropi.

Produksi dahak sebagai akibat dari hipersekresi mukus diakibatkan oleh paparan asap rokok

yang memancing reaksi inflamasi yang ditandai dengan infiltrasi limfosit T, neutrofil serta

makrofag pada dinding saluran nafas. Neutrofil yang meningkat akan memicu ekspresi gen

IL-4 yang bekerja pada subepitel bronkus dan kelenjar submukosa penghasil sekret hingga

terjadilah produksi mukus yang berlebih. Adanya disfungsi siliar mempersulit proses

ekspektorasi dan pada akhirnya akan menyebabkan obstruksi saluran nafas di saluran nafas

yang kecil dengan diameter < 2 mm sehingga lama kelamaan akan menyebabkan air trapping.

Air trapping dapat terlihat pada foto thorax dimana kedua lapang paru tampak hiperlucent

akibat udara berlebih di dalam paru. Terlihat juga gambaran diafragma yang mendatar karena

terdorong oleh udara tersebut. Gambaran jantung menggantung terbentuk akibat diafragma

yang mendatar tersebut. Batuk itu sendiri merupakan refleks pertahanan tubuh akibat adanya

mukus berlebih yang perlu dikeluarkan.

Penurunan berat badan pada pasien PPOK berhubungan dengan TNF- yang berperan dalam

proses inflamasi, dimana TNF- itu sendiri juga mempengaruhi percepatan metabolisme dan

perubahan protein serta peningkatan berkurangnya berat badan. Ditambah lagi pada pasien ini

terdapat keluhan tidak nafsu makan, sehingga dari intake nutrisinya pun sudah kurang.

Seseorang dikatakan mengalami PPOK eksaserbasi akut apabila kondisi pasien mengalamiperburukan yang bersifat akut dari kondisi sebelumnya yang stabil dan dengan variasi gejala


9/9

9

harian normal sehingga pasien memerlukan perubahan pengobatan dari yang biasa

digunakan. Eksaserbasi biasa diakibatkan oleh infeksi bakteri. Pada pasien ini terdapat

eksaserbasi akut, dimana diagnosis eksaserbasi ditegakkan berdasarkan anamnesis yang

menyatakan bahwa pasien sering demam tinggi, sesak semakin bertambah dan produksi

dahak yang semakin banyak. Hasil pemeriksaan yang mendukung diagnosis

bronkopneumonia adalah terdapat peningkatan leukosit sampai 20 ribu/ ul dan peningkatan

LED. Dari hasil anamnesis sendiri dapat dilihat adanya perburukan yang bersifat akut dari

kondisi sebelumnya sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami eksaserbasi.

case referat ppok (revisi)

Documents