UNIVERSITAS ANDALAS

FAKULTAS KEDOKTERAN

KEPANITERAAN KLINIK ROTASI TAHAP II

STATUS PASIEN

1. Identitas Pasien

a. Nama/Kelamin/Umur : Tn Zainal Abidin / Pria/ 45 tahun

b. Pekerjaan/pendidikan : Wiraswasta

c. Alamat : Alang Lawas I/18 , Padang

2. Latar Belakang sosial-ekonomi-demografi-lingkungan keluarga

a. Status Perkawinan : Menikah

b. Jumlah Anak : 2 orang

c. Status Ekonomi Keluarga : Cukup , penghasilan Rp.2.000.000

d. KB : Tidak ada

e. Kondisi Rumah :

- Rumah permanen, perkarangan cukup luas, luas bangunan 80m2

- Listrik ada

- Sumber air : PDAM

- Jamban ada 1 buah, di dalam rumah

- Sampah di angkut petugas

- Jumlah penghuni 4 orang, pasien, istri, 2 orang anak

- Kesan : higine dan sanitasi baik

f. Kondisi Lingkungan Keluarga

- Pasien tinggal di lingkungan perkotaan yang cukup padat penduduk

3. Aspek Psikologis di keluarga

- Pasien tinggal bersama istri dan 2 orang anaknya

- Hubungan dengan keluarga baik

10

- Faktor stress dalam keluarga (-)4. Riwayat Penyakit dahulu / Penyakit Keluarga

- Tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya.

- Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti pasien.

5. Keluhan Utama

Nyeri pinggang bawah sejak 1 bulan yang lalu.

6. Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri pinggang bawah sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri awalnya dirasakan di

pinggang kanan lalu menjalar ke tungkai kanan. Nyeri dirasakan meningkat saat

pasien berjalan, batuk maupun saat mengejan. Pasien merasa lebih enak ketika

berbaring telentang.

Sebelumnya, ± 2 bulan yang lalu pasien pernah terpeleset di kamar mandi dan

jatuh terduduk. Setelah jatuh pasien dapat berdiri dan berjalan kembali seperti

biasa. Sebulan kemudian pasien mulai merasa pinggangnya sering pegal-pegal. 1

minggu yang lalu, pasien bawa anggota keluarga untuk di urut, tapi pinggangnya

dirasakan semakin nyeri. Karena nyeri tidak sembuh, pasien datang berobat ke

Puskesmas.

Kelemahan anggota gerak tidak ada

Riwayat sakit kepala hebat tidak ada

Demam tidak ada

Riwayat mendapat penyinaran tidak ada

Buang air kecil dan buang air besar tidak ada keluhan.

Kebiasaan mengangkat beban berat disangkal.

7. Pemeriksaan Fisik

11

Status Generalis

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : CMC

Nadi : 78x/ menit

Nafas : 20x/menit

TD : 120/70 mmHg

Suhu : 36,8 0C

BB : 62 Kg

TB : 172 cm

Mata : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik

Kulit : Turgor kulit baik

Dada

Paru

Inspeksi : simetris ki=ka

Palpasi : fremitus ki=ka

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)

Jantung

Inspeksi : iktus tidak terlihat

Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi :

Kiri : 1 jari medial LMCS RIC V

Kanan : LSD

Atas : RIC II

12

Auskultasi : bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-)

Abdomen

Inspeksi : Perut tidak tampak membuncit

Palpasi : Hati dan lien tidak teraba, Nyeri Tekan ( - )

Perkusi : Timpani

Auskultasi : BU (+) N

Corpus Vertebrae :

Inspeksi : Deformitas (-), Gibbus (-), Tanda radang (-)

Palpasi : Nyeri tekan pada otot-otot samping vertebra L5 (+)

Anggota gerak : Status Neurologis

Status Neurologis :

1. GCS 15 : E4 M6 V5

2. Tanda rangsangan meningeal :

- Kaku kuduk (-)

- Brudzinsky I (-)

- Brudzinsky II (-)

- Kernig (-)

3. Tanda peningkatan tekanan intrakranial :

- muntah proyektil (-)

- sakit kepala progresif (-)

13

4. Nn Kranialis :

- N I : penciuman baik

- N II : reflek cahaya +/+

- N III, IV, VI : pupil bulat, diameter 3 mm, gerakan bola mata bebas ke segala arah

- N V : bisa membuka mulut, menggerakkan rahang ke kiri dan ke kanan

- N VII : bisa menutup mata, mengangkat alis : simetris

- N VIII : fungsi pendengaran baik, nistagmus tidak ada

- N IX, X : arcus faring simetris, uvula di tengah.

- N XI : bisa mengangkat bahu dan bisa melihat kiri dan kanan

- N XII : lidah ,deviasi (-)

5. Motorik : 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5

Tungkai kanan : Laseque (+), Cross Laseque (+), Naffziger (+), Patrick (+),

Kontra Patrick (+)

Sensorik

- Eksteroseptif : rasa raba, tekan dan nyeri baik

- Proprioseptif : rasa getar dan posisi sendi baik

Fungsi otonom : BAK dan BAB normal

14

Reflek fisiologis : Reflek biseps +/+, Reflek triceps +/+, Reflek KPR +/+, Reflek APR

+/+

Reflek patologis : Reflek Hoffman Trommer -/-, Reflek Babinsky Group -/-

8. Laboratorium : Tidak Dilakukan

9. Pemeriksaan anjuran : Rontgen foto lumbo-sakral

10. Diagnosis Kerja

Ischialgia

11. Diagnosis Banding :

12. Manajemen

a. Preventif :

- Menjelaskan kepada pasien agar tidak mengangkat beban yang berat.

- Meningkatkan konsumsi buah dan sayur

b. Promotif :

- Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakitnya tidak dapat disembuhkan, akan

tetapi dapat dikontrol dengan membiasakan dengan pola hidup sehat

- Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai pemberian kompres dengan cara

yang benar.

c. Kuratif :

Umum:

a. Istirahat yang cukup

b. Pemberian kompres pada otot-otot pinggang.

Khusus

c. Natrium diclofenac tablet 2x50mg

d. Neurodex 2x1 tablet

d. Rehabilitatif :

- Kontrol teratur ke Puskesmas untuk menilai efek pengobatan yang diberikan.

15

16

Dinas Kesehatan Kodya Padang

Puskesmas Seberang Padang

Dokter : Sangeetha Vijian

Tanggal : 10 Juni 2010

R/ Na.Diclofenac tab 50 mg No. X

S2 dd tab I £

R/ Neurodex tab No. X

S 2dd tab I £

_____________________________________

Pro : Tn Zainal Abidin

Umur : 45 tahun