Slide 1

CASE REPORT IDENGUE FEVEROlehReisya Tiara K, S.KedJ 500 100 042FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2015

Pembimbingdr. Isna Nurhayati,Sp.A, M. KesTANGGAL PEMERIKSAAN

18 Februari 2015 (Autoanamnesis dan Alloanamnesis dari Ibu pasien)

IDENTITASRIWAYAT PENYAKIT SEKARANG10Pohon keluargaKesan : Terdapat riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan dan ditularkan yang berhubungan dengan penyakit sekarang yaitu riwayat alergi obat dan riwayat kencing manis.

RIWAYAT PRIBADILanjut: 2. Riwayat makanan :14ASI tidak ekslusif, kualitas kurang dan kuantitas makanan tidak sesuai dengan usia.3. Perkembangan dan kepandaian Motorik HalusMotorik kasarBahasaSosialMenahan barang yang dipegang (3 bulan)Tengkurap dengan mengangkat kepala (3 bulan)Bersuara (1 bulan)Mengenal orang (4 bulan)Meraih benda (3-6 bulan)Merangkak (7 bulan)Menoleh ke sumber suara (4 bulan )Mengoceh (5 bulan)Memegang dan memindahkan benda dari tangan satu ke tangan yang lain (6-9 bulan )Berjalan tidak jatuh (18 bulan)Berteriak (5 bulan )Takut pada orang asing (6 bulan)Menggambar coretan (1-2 tahun)Berdiri dan berjalan berpegangan (1 tahun)Mengucapkan mam, ma (9 bulan )Minum dengan gelas (11 bulan )Menggambar lingkaran (3 tahun)Melompat (3 tahun)Bicara jelas (2 tahun)Bermain dengan anak lain (3 tahun)Mulai sekolah TK (5 tahun)Mulai sekolah TK (5 tahun)Mulai sekolah TK (5 tahun)Mulai sekolah TK (5 tahun)Kesan :motorik kasar, motorik halus, bahasa, personal social dan kepandaian sesuai usia. 4. VaksinasiKesan : Imunisasi dasar dan imunisasi ulangan lengkap sesuai usia menurut PPIJenis Imunisasi DasarImunisasi UlanganHepatitis B3 kaliPada umur : 0, 1, 6 bulanBidan--BCG1 kaliPada umur : 2 bulanBidan--DPT3 kaliPada umur : 2, 4, 6 bulanBidan Pada umur: 2, 5 tahunBidan Polio4 kaliPada umur : 0, 2, 4, 6 bulanBidanPada umur: 2, 5 tahunBidan Campak1 kaliPada umur : 9 bulanBidanPada umur: 6 tahunSekolah 5. Riwayat penyakit dahulu :Kesan: Terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarang.6. Sosial, ekonomi, dan lingkungan:LANJUT7. Anamnesis sistem :Status GiziBb : 25 kg Tb : 126 cmIndex quetelet : BB (kg) /TB (cm) x 100 30/126 x 100 = 23.8BMI = BB (kg)/ TB (m)2 = 15,7 kg/m2BMI // U : diantara median sd -1 SD (Normal) BB // U : diantara p25 p10 (Berat Sesuai usia)TB // U : diantara median sd -2 SD (Tinggi Sesuai usia)

Kesimpulan status gizi : pasien memiliki gizi yang baik BMI berdasarkan Umur atau BMI // U

Berat Badan berdasarkan Umur atau BB // U

Tinggi Badan berdasarkan Umur atau TB // U

PEMERIKSAAN FISIKKulit : Warna coklat, pucat (-), ikterik (-), sianosis (-), petekie (-)Kelenjar limfe : Tidak didapatkan pembesaran limfonodiOtot : Tidak didapatkan kelemahan, atrofi, sedangkan nyeri otot (+) Tulang : Tidak didapatkan deformitas tulangSendi : Gerakan bebasKesan: Otot terdapat nyeri otot, kulit, kelenjar limfe, tulang, sendi dalam batas normalPEMERIKSAAN KHUSUSLeher : Tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba massa abnormal, dan tidak ada peningkatan vena jugularisThoraks : Simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)Jantung: batas jantung jelaskan :Inspeksi : Iktus kordis tak tampakPalpasi : Tidak kuat angkatPerkusi : Kanan atas : SIC II LPS dekstra Kanan bawah: SIC IV LPS dekstra Kiri atas : SIC II LPS sinistra Kiri bawah : SIC V LMC sinistraAuskultasi : Suara jantung I-II interval reguler, bising jantung (-)

Kesan: leher dan jantung dalam batas normalParu :KananDEPANKiriSimetris (+), retraksi (-)InspeksiSimetris (+), retraksi (-)Ketinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri sama (+)PalpasiKetinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri sama (+)SonorPerkusiSonorSDV (+/+) tidak menurun, Ronkhi (-), wheezing (-)AuskultasiSDV (+/+) tidak menurun, Ronkhi (-), wheezing (-)KananBELAKANGKiriSimetris (+)InspeksiSimetris (+)Ketinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri sama (+)PalpasiKetinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri sama (+)SonorPerkusiSonorSDV (+/+), Ronkhi (-), wheezing (-)AuskultasiSDV (+/+), Ronkhi (-), wheezing (-)Kesan : Paru dalam batas normal, tidak ditemukan efusi pleuralanjutAbdomen: Inspeksi: Distensi (-), sikatrik (-), purpura (-)Auskultasi: Peristaltik (+) dbnPerkusi: Timpani (+), meteorismus (-), pekak beralih (-), asites (-)Palpasi: Supel, massa abnormal (-), nyeri tekan (+), turgor kulit menurun (-), tes undulasi (-)Hati: Hepatomegali (+) 3 cm dibawah arcus costa, tepi tumpul, nyeri tekan (+)Limpa: Splenomegali (-)Anogenital: normalKesan : Abdomen terdapat hepatomegali dan nyeri tekan, tidak ditemukan asitesEkstremitas dan status neurologisLenganTungkai KananKiriKananKiriGerakanBebasBebasBebasBebasTonusNormalNormalNormalNormalTrofiEutrofiEutrofiEutrofiEutrofiClonus--Reflek fisiologisBiseps(+), triceps (+)Patella (+), achilles (+)Reflek patologisHoffman (-), tronmer (-)Babinski (-), chaddock (-), gordon (-)Meningeal signKaku kuduk (-),brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)SensibilitasNormalKesan : ekstremitas terdapat pruritus ekstremitas dan status neurologis dalam batas normalKepala: Normochephal, rambut hitam, tidak mudah dicabutMata: CA (-/-), SI (-/-), edema palpebra (-/-),reflek cahaya (+/+) isokor (+/+)Hidung: Sekret (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-/-)Telinga: Sekret (-), hiperemis (-)Mulut: Mukosa mulut dan bibir sedikit kering (-), perdarahan gusi (-), perdarahan mulut (-), sianosis (-), lidah tidak kotor (-), tremor lidah (-)Gigi : Caries (-), calculus (-)

6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 Kesan : kepala, mata, hidung, telinga, mulut dan gigi dalam batas normal.Hasil Laboratorium 18 februari 2015Kesan : Pemeriksaan darah rutin terdapat trombositopenia.NilaiNormalLeukosit5.64.5 13 103/ULEritrosit 4.643.80 5.80 106/ULHemoglobin11.310 15 gr/dlHematokrit35.833 45 %Trombosit50181 521 103/ULDaftar masalah (aktif dan inaktif)Inaktif :Keadaan sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik

Kemungkinan penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang ada):Typhoid FeverDengue Fever DD Dengue Hemoragic Fever

Rencana pengelolaan 1. Rencana TindakanEvaluasi keadaan umum, tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu dan frekuensi pernafasan)/5jamAwasi tanda-tanda syok (nadi cepat dan lemah sampai tidak teraba, penyempitan tekanan nadi ( 20 mmHg), hipotensi sampai tidak terukur, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, crt memanjang > 2 detik dan tampak gelisah)Kontrol diuresis2. Rencana penegakan diagnosisPemeriksaan darah rutin ulang423. Rencana Terap-Infus: RL 20 tpm makro- Inj. Ondancentron (Dosis: 0,1-0,15 mg/kgBB IV) = 0,1mg x 25kg = 2,5mg 2mg/12jam- Inj. Ranitidine (Dosis: 1mg/kgBB IV) = 1mg x 25kg = 25mg/12jam - Paracetamol tab (Dosis: 10 mg/ kgBB 4-6 H Oral) = 1/2 tab/ 5-6 jam KP Demam- Inj. Kloramfenicol (Dosis: 40mg/kgBB) = 1250mg 300mg/6jam4. Rencana EdukasiSaat di rumah sakit, orangtua diminta ikut mengawasi kondisi pasien, segera lapor perawat apabila tetesan infuse macet atau habis dan tetesan cepatMemberitahukan orangtua untuk mengawasi anak dari tanda-tanda syok berupa suhu tubuh menurun cepat, nafas cepat, nadi cepat tapi lemah, anak gelisah, anak tampak lemas dan sulit dibangunkan. BAK berkurang (> 4-6jam), kaki dan tangan menjadi dingin, kulit lembab. TABEL OBSERVASINo.Tanggal/JamHctATALHbVital SignTetesan1.12/02/15, 12:4535.826210.611.4HR: 100x/mnt S: 36,1C RR: 24 x/mnt TD: 100/7020 tpm2.13/02/15, 08:0131.51976.210.0HR: 120x/mnt, S: 38,0C, RR: 24 x/mnt, TD: 110/8020 tpm3.14/02/15, 08:0233.81743.110.8HR: 120x/mnt, S: 38,0C, RR: 24 x/mnt, TD: 110/8020 tom4.15/02/15, 09:5531.41061.910.0HR: 104x/mnt, S: 37,8C, RR: 24 x/mnt, TD: 110/8020 tpm5.16/02/15,11:4535.3593.211.1HR: 92x/mnt, S: 37,5C, RR: 24 x/mnt, TD: 110/7020 tpm6.17/02/15,08:0935.5535.111.2HR: 88x/mnt, S: 36,0C, RR: 24 x/mnt, TD: 100/7020 tpm8.18/02/15,08:2335.8505.611.3HR: 92x/mnt, S: 36,0C, RR: 20 x/mnt, TD: 90/6020 tpm9.19/02/15,09:0835.0654.811.3HR: 88x/mnt, S: 36,0C, RR: 20 x/mnt, TD: 100/8020 tpmGRAFIK FEBRISNama dan tanda tangan Co Ass Reisya Tiara K, S.ked (J500 100 042) Diperiksa dan disahkan oleh : Diperiksa oleh : Supervisor dari pavilion / ruangan : Dokter pavilion/ ruangan : Tanggal .. jam..:. Tanggaljam. Tanda tangan, Tanda tangan, ( ) ( ) Nama lengkap Nama lengkap

TanggalSOAPTatalaksana12/022015BB:25 kgS/ demam (+) sejak hari rabu sore, demam tinggi naik terus menerus, muntah semalaman >5kali berisi makanandan air @ 1/2gelas, setiap makan dan minum muntah, batuk (-), pilek (-), perut sakit (+), pusing (+), nyeri otot (+), BAB & BAK (dbn), makan sedikit, minum mau.O/ Vital Sign: HR: 100x/mnt, S: 36,1C, RR: 24 x/mnt, TD: 100/70mmHgKU: CM, lemahKepala : CA (-/-), SI (-/-)Leher : PKGB (-)Thorax : simetris (+), retraksi (-), SDV (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-), BJ1/2 reguler, bising (-)Abdomen : Supel (+), peristaltik(+), NT (+)Ekstremitas : akral hangat (+), oedem (-) A/ Febris H2 dengan typhoid feverTerapi :Infus RL 20 tpmInj ondancetron 2mg/18jamInj ranitidine 1/2amp/12jamInj kloramfenikol 300mg/6jamParacetamol tab KP demamBesok pagi cek lab DRHasil Laboratorium 12 februari 2015Kesan: Pemeriksaan darah rutin terdapat trombositopenia.Pemeriksaan serologi (Widal) menunjukkan positif, titer 1:320 pada S Para Typhi BO dan titer 1:160 pada S Typhi O, S Para Typhi AO, S Typhi H, S Para Typhi AH dan S Para Typhi BH.NilaiNormalLeukosit10,64.5 13 103/ULEritrosit 4,743.80 5.80 106/ULHemoglobin 11.410 15 gr/dlHematokrit35.833 45 %Trombosit137181 521 103/ULWidal S Typhi OS Para Typhi AOS Para Typhi BOS Typhi HS Para Typhi AHS Para Typhi BH(+), titer 1:160(+), titer 1:160(+), titer 1:320(+), titer 1:160(+), titer 1:160(+), titer 1:160NegatifNegatifNegatifNegatifNegatifNegatifTanggalSOAPTatalaksana13/022015BB:25 kgS/ demam (+),mual (-), muntah (-), batuk (-), pilek (-), perut sakit (+), pusing (+), nyeri otot (+), BAB & BAK (dbn), makan & minum mau sedikit.O/ Vital Sign: HR: 120x/mnt, S: 38,0C, RR: 24 x/mnt, TD: 110/80mmHgKU: CM, lemahKepala : CA (-/-), SI (-/-)Leher : PKGB (-)Thorax : simetris (+), retraksi (-), SDV (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-), BJ1/2 reguler, bising (-)Abdomen : Supel (+), peristaltik(+), NT (+)Ekstremitas : akral hangat (+), oedem (-) A/ Febris H3 dengan typhoid feverTerapi :Infus RL 20 tpmInj ondancetron 2mg/18jamInj ranitidine 1/2amp/12jamInj kloramfenikol 300mg/6jamParacetamol tab KP S>37,5Inj antalgin amp KP S>38,5Besok pagi cek lab DR ulangHasil Laboratorium 13 februari 2015Kesan : Pemeriksaan darah dalam batas normalNilaiNormalLeukosit6.24.5 13 103/ULEritrosit 4.103.80 5.80 106/ULHemoglobin10.010 15 gr/dlHematokrit31.533 45 %Trombosit197181 521 103/ULTanggalSOAPTatalaksana14/022015BB:25 kgS/ demam (+),mual (-), muntah (-), batuk (-), pilek (-), perut sakit (+), pusing (+), nyeri otot (+), BAB & BAK (dbn), makan & minum mau sedikit.O/ Vital Sign: HR: 120x/mnt, S: 38,0C, RR: 24 x/mnt, TD: 110/80mmHgKU: CM, lemahKepala : CA (-/-), SI (-/-)Leher : PKGB (-)Thorax : simetris (+), retraksi (-), SDV (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-), BJ1/2 reguler, bising (-)Abdomen : Supel (+), peristaltik(+), NT (+)Ekstremitas : akral hangat (+), oedem (-) A/ Febris H4 dengan typhoid feverTerapi :Infus RL 20 tpmInj ondancetron 2mg/18jamInj ranitidine 1/2amp/12jamInj kloramfenikol 300mg/6jamParacetamol tab KP S>37,5Inj antalgin amp KP S>38,5Besok pagi cek lab DR ulangHasil Laboratorium 14 februari 2015Kesan : Pemeriksaan darah rutin terdapat leucopenia dan trombositopenia.NilaiNormalLeukosit3.14.5 13 103/ULEritrosit 4.403.80 5.80 106/ULHemoglobin10.810 15 gr/dlHematokrit33.833 45 %Trombosit174181 521 103/ULTanggalSOAPTatalaksana15/022015BB:25 kgS/ demam (+),mual (-), muntah (-), batuk (-), pilek (-), perut sakit (), pusing (+), nyeri otot (+), BAB & BAK (dbn), makan susah, minum mau sedikit.O/ Vital Sign: HR: 104x/mnt, S: 37,8C, RR: 24 x/mnt, TD: 110/80mmHgKU: CM, cukupKepala : CA (-/-), SI (-/-)Leher : PKGB (-)Thorax : simetris (+), retraksi (-), SDV (+/+), Rh(-/-), Wh (-/-), BJ1/2 reguler, bising (-)Abdomen : Supel (+), peristaltik(+), NT (+)Ekstremitas : akral hangat (+), oedem (-) A/ Febris H5 dengan typhoid feverTerapi :Infus RL 20 tpmInj ondancetron 2mg/18jamInj ranitidine 1/2amp/12jamInj kloramfenikol 300mg/6jamParacetamol tab KP S>37,5Inj antalgin amp KP S>38,5Hasil Laboratorium 15 februari 2015Kesan : Pemeriksaan darah rutin terdapat leukopenia dan trombositopenia.NilaiNormalLeukosit1.94.5 13 103/ULEritrosit 4.403.80 5.80 106/ULHemoglobin10.810 15 gr/dlHematokrit33.833 45 %Trombosit174181 521 103/ULTanggalSOAPTatalaksana16/022015BB:25 kgS/ demam (+),mual (-), muntah (-), batuk (-), pilek (-), perut sakit (), pusing (+), nyeri otot (+), BAB & BAK (dbn), makan susah, minum mau sedikit.O/ Vital Sign: HR: 92x/mnt, S: 37,5C, RR: 24 x/mnt, TD: 110/70mmHgKU: CM, cukupKepala : CA (-/-), SI (-/-)Leher : PKGB (-)Thorax : simetris (+), retraksi (-), SDV (+/+), Rh(-/-), Wh (-/-), BJ1 dan 2 reguler, bising (-)Abdomen : Supel (+), peristaltik(+), NT (+), hepatomegali (+)Ekstremitas : akral hangat (+), oedem (-) A/ Febris H6 dengan typhoid fever dan DF DD DHFTerapi :Infus RL 20 tpmInj ondancetron 2mg/18jamInj ranitidine 1/2amp/12jamInj kloramfenikol 300mg/6jamParacetamol tab KP S>37,5Inj antalgin amp KP S>38,5Hasil Laboratorium 16 februari 2015Kesan : Pemeriksaan darah rutin terdapat leukopenia dan trombositopenia.NilaiNormalLeukosit3.24.5 13 103/ULEritrosit 4.583.80 5.80 106/ULHemoglobin11.110 15 gr/dlHematokrit35.333 45 %Trombosit59181 521 103/ULTanggalSOAPTatalaksana17/022015BB:25 kgS/ demam (-),mual (-), muntah (-), batuk (-), pilek (-), perut sakit (), pusing (-), nyeri otot (+), BAB & BAK (dbn), makan susah, minum mau sedikit.O/ Vital Sign: HR: 88x/mnt, S: 36,0C, RR: 24 x/mnt, TD: 100/70mmHgKU: CM, cukupKepala : CA (-/-), SI (-/-)Leher : PKGB (-)Thorax : simetris (+), retraksi (-), SDV (+/+), Ronkhi (-/-), Whezzing (-/-), BJ1 dan 2 reguler, bising (-)Abdomen : Supel (+), peristaltik(+), NT (+), hepatomegali (+)Ekstremitas : akral hangat (+), oedem (-) A/ Febris H7 dengan typhoid fever dan DF DD DHFTerapi :Infus RL 20 tpmInj ondancetron 2mg/18jamInj ranitidine 1/2amp/12jamInj kloramfenikol 300mg/6jam StopParacetamol tab KP S>37,5Inj antalgin amp KP S>38,5Hasil Laboratorium 17 februari 2015Kesan : Pemeriksaan darah rutin terdapat trombositopenia.NilaiNormalLeukosit4.14.5 13 103/ULEritrosit 4.623.80 5.80 106/ULHemoglobin11.210 15 gr/dlHematokrit35.333 45 %Trombosit53181 521 103/ULTanggalSOAPTatalaksana18/022015BB:25 kgS/ demam (-),mual (-), muntah (-), batuk (-), pilek (-), perut sakit (-), pusing (-), nyeri otot (), gatal di tangan dan kaki, BAB & BAK (dbn), makan & minum mau sedikit.O/ Vital Sign: HR: 92x/mnt, S: 36,0C, RR: 20 x/mnt, TD: 90/60mmHgKU: CM, cukupKepala : CA (-/-), SI (-/-)Leher : PKGB (-)Thorax : simetris (+), retraksi (-), SDV (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-), BJ1/2 reguler, bising (-)Abdomen : Supel (+), peristaltik(+), NT (), hepatomegali (+)Ekstremitas : akral hangat (+), oedem (-), pruritus ekstremitasA/ Febris H8 dengan typhoid fever dan DF DD DHFTerapi :Infus RL 20 tpmInj ondancetron 2mg/18jamInj ranitidine 1/2amp/12jamParacetamol tab KP S>37,5Inj antalgin amp KP S>38,5Hasil Laboratorium 18 februari 2015Kesan : Pemeriksaan darah rutin terdapat trombositopenia.NilaiNormalLeukosit5.64.5 13 103/ULEritrosit 4.643.80 5.80 106/ULHemoglobin11.310 15 gr/dlHematokrit35.833 45 %Trombosit50181 521 103/ULTanggalSOAPTatalaksana19/022015BB:25 kgS/ demam (-),mual (-), muntah (-), batuk (-), pilek (-), perut sakit (-), pusing (-), nyeri otot (), gatal di tangan dan kaki, BAB & BAK (dbn), makan & minum mau.O/ Vital Sign: HR: 88x/mnt, S: 36,0C, RR: 20 x/mnt, TD: 100/80mmHgKU: CM, cukupKepala : CA (-/-), SI (-/-)Leher : PKGB (-)Thorax : simetris (+), retraksi (-), SDV (+/+), Rh(-/-), Wh (-/-), BJ1/2 reguler, bising (-)Abdomen : Supel (+), peristaltik(+), NT (), hepatomegali (+)Ekstremitas : akral hangat (+), oedem (-), pruritus ekstremitasA/ Febris H9 dengan DFTerapi :Infus RL 20 tpmInj ondancetron 2mg/18jamInj ranitidine 1/2amp/12jamParacetamol tab KP S>37,5Inj antalgin amp KP S>38,5BLPLTerapi rawat jalan:Curcuma 2 x 1Cefadroxil 300mg x 2Hasil Laboratorium 19 februari 2015Kesan : Pemeriksaan darah rutin terdapat trombositopenia.NilaiNormalLeukosit4.84.5 13 103/ULEritrosit 4.653.80 5.80 106/ULHemoglobin11.310 15 gr/dlHematokrit35.033 45 %Trombosit65181 521 103/ULKRITERIA WHO, 1997Kriteria klinisDemam tinggi mendadak tanpa sebab jelas, berlangsung terus-menerus selama 2-7 hari (+)Terdapat manifestasi perdarahan (+)Pembesaran hati (+)Syok (+)Kriteria laboratorisTrombositopenia (100.000/l atau kurang) (+)Hemokonsentrasi, peningkatan hematokrit 20% menurut standar umur dan jenis kelamin (+)

6565

66

67

68

69DAFTAR PUSTAKABuku Starndar Pelayanan Medis Kesehatan Anak (SPM). Ikatan Dokter Anak Indonesia. Edisi I. 2004.Soedarmo PS. 2002. Infeksi Virus Dengue. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, Infeksi dan Penyakit Tropis. Edisi Pertama. Jakarta: IDAI, pp: 176-209.