CASE REPORT I KEJANG DEMAMOLEH : YUNIA RISTA S.F S.Ked PEMBIMBING: dr. SHINTA RIANA, Sp. A, M.Kes

1

IDENTITASNama : An. D Jenis Kelamin : Laki-laki Tempat/tanggal lahir :20 April 2010 Umur : 8 bulan Nama Ayah : Bp. R (27 tahun, buruh) Pendidikan Ayah : SMP Nama Ibu : Ny. S (32 tahun, buruh) Pendidikan Ibu : SD Alamat ; Serut, 1/1 Nguter, Sukoharjo Tanggal Masuk RS : 17 Desember 2010 Jam : 01.30 WIB Diagnosis Masuk : Febris Konvulsi2

ANAMNESISKeluhan Utama : kejang Keluhan tambahan : -

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG1 HSMRS awalnya pasien demam sumer-sumer pada pagi hari, pada siang hari pasien mulai panas tinggi dan sekitar jam 11.00 wib, pasien tiba-tiba kejang sekitar 5mnt lalu berhenti, pasien sadar setelah kejang, pasien tidak diperiksakan, sekitar jam 3 sore pasien kejang lagi sekitar 5mnt, dari pihak keluarga tetap tidak dibawa berobat, Cuma beli obat penurun panas diwarung, batuk (-), pilek(-), otitis(-), faringitis (-).3

2HSMRS pasien sudah tidak panas setelah minum obat, tidak kejang, tidak mual muntah, makan-minum masih mau, BAB dan BAK seperti biasa, nyeri telan (-), nyeri telinga (-). 1HSMRS pasien mulai panas lagi pada malam hari, dan sekitar jam 01.00 malam pasien kejang lagi, dan dibawa ke RSUD Sukoharjo, ma/mi (+/+), mual/muntah (-/-), batuk berdahak (-), pilek (-), nyeri telinga (-), nyeri telan (-), BAB dan BAK seperti biasa. HMRS pasien sudah tidak kejang, demam (+), ma/mi (+/+), mual/muntah (-/-), batuk berdahak (-), pilek (-), nyeri telan (-), nyeri telinga (-),BAB dan BAK seperti biasa. 1HMRS pasien masih panas sumer-sumer, tidak kejang , makan-minum mau, BAB dan BAK seperti biasa, batuk(-), pilek (-), nyeri telan (-), nyeri telinga(-). Kesan : kejang demam tanpa disertai dengan penyakit penyerta yang lain.4

RIWAYAT PENYAKIT DAHULURiwayat mondok di RS karena kejang Riwayat kejang tanpa demam Riwayat kejang disertai demam : disangkal : disangkal : ada

Kesan : terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarang

5

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA YANG DITURUNKANRiwayat Kejang demam : disangkal Riwayat Kejang tanpa demam : disangkal

Kesan : Tidak ada penyakit keluarga yang diturunkan yang berhubungan dengan penyakit sekarang.

6

I

II

III Keterangan: : laki-laki : perempuan

1

riwayat kejang : pasien

7

Kesan : tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang diturunkan yang berhubungan dengan penyakit sekarang.

RIWAYAT PRIBADI1. Riwayat Kehamilan (ANC) Ibu 32 tahun dengan G1P0A0, rutin kontrol kehamilan ke bidan desa, kehamilan ibu dalam kondisi baik, tekanan darah tinggi (-), bengkak (-), mual muntah berlebih (-), imunisasi TT saat hamil (-), sebelum menikah (-), konsumsi jamu (-). 2. Riwayat Persalinan Persalinan dibantu bidan di RS & berlangsung normal. Bayi lahir dengan BB 3200 gram & PB 49 cm,langsung menangis kuat & warna kulit kemerahan.

8

3. Riwayat Pasca Persalinan (PNC) Ibu dirawat selama 3 hari & mulai memberikan ASI pada hari ke 2 Kesan : riwayat ANC baik, persalinan bayi spontan dan PNC baik

9

RIWAYAT MAKANAN0-6 bulan : ASI semau bayi dan air putih 6 bulan-sekarang : ASI semau bayi, bubur nasi/ SUN dan sayur 3x sehari mangkuk kecil (150cc) habis, lauk pauk (tempe, ikan, telur) dalam satu minggu kadang-kadang diberikan, buah (pisang, pepaya)kadang-kadang diberikan. Kesan : kuantitas & kualitas cukup sesuai umur.

10

RIWAYAT PERKEMBANGAN DAN KEPANDAIANMotorik KasarTengkurap (3 bulan) Mulai duduk (7bulan)

Motorik HalusMemegang benda (3 bulan)

BicaraUcap 1 kata (7 bulan) Tertawa (3 bulan)

SosialTersenyum (3 bulan) Mengenal orang tua (5 bulan)

Kesan : perkembangan baik11

RIWAYAT VAKSINASIJenisBCG DPT POLIO CAMPAK HEPATITIS B I 1 bulan 2 bulan 1 minggu 1 minggu II 4 bulan 2 bulan 1 bulan III 6 bulan 4 bulan 6 bulan IV 6 bulan V VI -

Kesan : imunisasi dasar sesuai PPI tetapi belum lengkap menurut IDAI12

SOSIAL, EKONOMI & LINGKUNGAN1. Sosial dan ekonomi Ayah (27 tahun, buruh) dan ibu (32 tahun, buruh), penghasilan keluarga 30.000,-/hari (keluarga merasa cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari). 2. Lingkungan Rumah di huni nenek, kakek, ayah, ibu, bulek, kedua paklek, sepupu dan pasien. Rumah berisi 3 buah kamar tidur, 1 kamar mandi dengan lantai dari semen, dinding dari bambu, atap genteng, sumber air di pompa dari sumur. Septitank terletak 10 meter dari rumah. Tidak ada pabrik di sekitar rumah. Sampah sehari-hari di bakar sendiri. Kesan : keadaan sosial ekonomi cukup &kondisi lingungan rumah buruk.13

ANAMNESIS SISTEMSistem Cerebrospinal penurunan kesadaran (-) Sistem Kardiovaskuler Sistem Respiratorius Sistem Gastrointestinal makan/minum (-/-) Sistem Urogenital Sistem Muskuloskeletal Sistem Inteumentum : demam (+), kejang (+), : sianosis (-), keringat dingin (-) : sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-) : mual/mutah (-/-), BAB cair (-), : BAK (+) dalam batas normal : kelainan bentuk (-) nyeri sendi (-) : bintik merah (-), ikterik (-)

Kesan : terdapat masalah pada sistem cerebrospinal.14

PEMERIKSAAN JASMANI (1 HSMRS)Kesan Umum : KU : compos mentis. Nadi/RR/Suhu : 120x/menit/40x/menit/36,6C Status Gizi : BB/TB/LK : 8,5 kg/70 cm/45 cm IMT : 9.04 kg/m

2 < BB/U > -2 SD 0 < TB/U > -2 SD 0 < BB/TB > -1 SD -1< LK/U >-2 SD Kesimpulan : status gizi baik menurut WHO15

kepala : normocephal,rambut warna hitam, lurus, jumlah cukup bentuk : mesocephal ubun-ubun : belum menutup mata : mata cowong (-/-), air mata (+/+), CA (-/-), SI (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor hidung : sekret (-/-), epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (-/-) mulut : mukosa bibir basah (+), sianosis (-) pharing : hiperemis (-), tonsil membesar (-) gigi : belum tumbuh Kesan : kepala dalam batas normal16

Kulit : sianosis (-), ikterik (-), purpura (-), kulit kering (-) Kel. Limfe : PKGB (-) Otot : eutrofi Tulang : deformitas (-), fraktur (-) Sendi : pembengkakan (-), nyeri sendi (-) Pemeriksaan Khusus Leher : pembesaran limfonodi (-), massa abnormal (-), kaku kuduk (-) Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : kuat angkat17

Perkusi : batas kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra batas kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra batas kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra batas kiri bawah : SIC IV-V linea midclavicula sinistra Auskultasi : BJ I-II intensitas reguler (+), bising jantung (-) Kesan : pemeriksaan khusus dalam batas normal

18

Paru-Paru

KananSimetris (+), retraksi (-) suprasternalis & epigastrium Ketinggalan gerak (-), fremitus (+) Sonor SDV (+/+), whee (-/-), Rbk (-/-)19

DepanInspeksi

KiriSimetris(+), retraksi (-) suprasternalis & epigastrium Ketinggalan gerak (-), fremitus (+) Sonor SDV (+/+), whee (-/-), Rbk (-/-)

Palpasi Perkusi Auskultasi

KananSimetris (+) Ketinggalan gerak (-), fremitus (+) sonor SDV (+/+), whee (-/-), Rbk (-/-)

BelakangInspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

KiriSimetris (+) Ketinggalan gerak (-), fremitus (+) sonor SDV (+/+), whee (-/-), Rbk (-/-)

Kesan : kondisi paru-paru dalam batas normal20

ABDOMENInspeksi : permukaan licin (+), sikatrik (-), purpura (-) Auskultasi : peristaltik (+) Perkusi : timpani (+) Palpasi : supel (+), turgor kulit (+) N, nyeri tekan (-), tes undulasi (-), pekak beralih (-) Hepar Lien Anogenital : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak ada kelainan

Kesan : abdomen dalam batas normal21

EkstremitasLengan Kanan Gerakan Tonus Trofi Klonus Reflek fisiologis Reflek patologis Meningeal sign Sensibilitas Bebas Normal Eutrofi Kiri Bebas Normal Eutrofi Tungkai Kanan Bebas Normal Eutrofi Negatif Kiri Bebas Normal Eutrofi Negatif

Biseps (+), triceps (+) Hoffman (-), tromner (-)

Patella (+), achilles (+) Babinski (-), chaddock (-), openheim (-), gordon (-)

Kaku kuduk (-), burdzinsky I & II (-), kernig (-) Normal Normal Normal Normal

Kesan : extremitas superior et inferior dalam batas normal22

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (Tgl 17 Desember 2010)Hb Eritrosit Ht Index eritrosit : 8,8 gr/dl ; 4,01 x 10 uL : 24 % : MCV : 59,9 pf MCH : 22,1 pg MCHC : 36,9 % Leukosit : 4200 Trombosit : 193.000 Gol. Darah :B Neutrofil segmen : 88 Limfosit :9% Monosit :3% Kesimpulan : anemia mikrositik hipokromik23

RINGKASAN ANAMNESISPasien lak-laki 8 bulan datang di IGD dengan keluhan kejang 2x durasi 5menit, tipe klonik, sadar setelah kejang, demam terus-menerus (+), batuk (-), pilek(-), otitis (-), faringitis(-), ma/mi (+/+) , mual/muntah (-/-), BAK normal, BAB normal. Riwayat kejang 1 hari SMRS(+), terdapat riwayat kejang pada pasien setelah vaksinasi (+), tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit sekarang. Riwayat ANC baik, persalinan bayi spontan dan PNC baik, kuantitas & kualitas makanan kurang, perkembangan baik. keadaan sosial ekonomi kurang & kondisi lingkungan rumah buruk. Dari pemeriksaan fisik didapatkan masalah pada sistem cerebrospinal. Status gizi baik menurut WHO (BB/U, TB/U, BB/TB, LK/U). Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia mikrositik hipokromik .

24

DAFTAR MASALAH (Aktif & Inaktif) 1. Aktif kejang demam anemia mikrositik hipokromik 2. Inaktif sosial ekonomi kurang

25

Kemungkinan penyebab masalah : 1. Kejang demam kompleks 2. Anemia mikrositik hipokromik

26

Rencana pemeriksaan penunjang untuk anemia mikrositik hipokromik

Px. GDT Px. Serum besi danTIBC

27

RENCANA PENGELOLAAN 1. Rencana terapi Anemia Mikrositik HipokromikKejang demam kompleks Infus D NS 10tpm mikro Ampicillin 250 mg/8 jam Antalgin 1/5A kp Diazepam 0,3-0,5 mg/kgBB/hari Paracetamol drop 0,9cc/4jam Fenobarbital 2x200 mg28

Preparat Fe 4-6 mg/kg/BB/hr As.askorbat 100mg

2. Rencana tindakan - Monitor KU dan VS selama dan setelah kejang Melaksanakan protap kejang demam - px.pungsi lumbal 3. Rencana edukasi penjelasan mengenai penyakit pasien dan kemungkinan kekambuhan serta apa yang boleh dan tidak boleh dilakukan saat kejang. menjelaskan pola makan sesuai usianya

29

ALUR PENATALAKSANAAN KEJANG DEMAM

30

TERIMA KASIH31