case hizkya
DESCRIPTION
llllTRANSCRIPT
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSAL MINTOHARDJO
Dokter Pembimbing : dr. S. Abidin, Sp.A Tanda tangan :
Nama Mahasiswa : Nabila Viera Yovita
NIM : 030.10.199
I. IDENTITAS
PASIEN
Nama : An. HGS Suku Bangsa : Batak
Umur : 13 bulan Agama : Protestan
Jenis Kelamin : Laki-laki Pendidikan : Belum sekolah
Alamat : Srengseng RT 4/6, Jakarta Barat
ORANG TUA/ WALI
AYAH
Nama : Tn. PS Agama : Protestan
Umur : 39 Tahun Pendidikan : S1
Suku Bangsa : Batak Pekerjaan : Guru
Alamat : Srengseng RT 4/6, Jakarta Barat Gaji : > 3.000.000
IBU
Nama : Ny. RM Agama : Protestan
Umur : 39 tahun Pendidikan : D3
Suku bangsa : Batak Pekerjaan : Perawat
Alamat : Srengseng RT 4/6, Jakarta Barat
Hubungan dengan orang tua: anak kandung
II. ANAMNESIS
Dilakukan alloanamnesis dengan ibu kandung pasien, tanggal 15 Agustus 2015 pukul
13.00
1
KELUHAN UTAMA
Demam sejak 3 hari yang lalu.
KELUHAN TAMBAHAN
Batuk dan pilek sejak 1 minggu yang lalu.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu. Demam muncul
tiba-tiba dan suhu tubuh tinggi terus-menerus sepanjang hari. Sebelum datang ke
rumah sakit, pasien sudah minum obat penurun panas, suhu tubuh turun namun tidak
sampai normal. Suhu tubuh berkisar antara 38°C-39 >C. Pasien mengalami batuk dan
pilek sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Batuk berdahak, namun pasien
belum dapat mengeluarkan dahaknya. Pilek disertai ingus berwarna putih bening.
Tidak terdapat keluhan lain. Tidak terdapat kejang, mual, maupun muntah. Buang air
besar dan buang air kecil tidak ada masalah. Tidak timbul bintik-bintik merah di kulit
maupun tanda-tanda perdarahan spontan.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Empat bulan yang lalu pasien dirawat di rumah sakit karena demam berdarah dengue.
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
KEHAMILAN
Perawatan Antenatal Rutin kontrol kehamilan ke dokter spesialis kandungan di RSAL
Dr. Mintohardjo.
Penyakit Kehamilan Tidak ada penyakit selama kehamilan
KELAHIRAN
Tempat Kelahiran RSAL Dr. Mintohardjo
Penolong Persalinan Dokter spesialis kandungan
Cara Persalinan Sectio cesaria
2
Masa Gestasi Aterm, 39 minggu
Riwayat kelahiran Berat Badan : 3100 gram
Panjang Badan Lahir : 48 cm
Lingkar kepala : - cm (orang tua lupa)
Langsung menangis
APGAR score : tidak tahu
Kelainan bawaan : tidak ada
RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama : 7 bulan
Psikomotor
Tengkurap : 7 bulan
Duduk : 8 bulan
Berdiri : 9 bulan
Berjalan : 12 bulan
Bicara : 10 bulan
Baca dan tulis : belum bisa membaca dan menulis
Perkembangan pubertas : belum mengalami pubertas
Gangguan Perkembangan : tidak terdapat gangguan perkembangan
Kesan Perkembangan : sesuai dengan anak usia 13 bulan.
RIWAYAT IMUNISASI
VAKSIN DASAR (umur) ULANGAN (umur)
BCG 1 bulan - - - - -
DPT/ DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -
Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan - -
Campak - 9 bulan - - - -
Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan - - -
MMR - - - - - -
Kesan: vaksinasi dasar hingga usia 9 bulan sudah lengkap.
3
RIWAYAT MAKANAN
Umur (Bulan) ASI/ PASIBUAH/
BISKUITBUBUR SUSU NASI TIM
0 – 2 ASI + PASI - - -
2 – 4 ASI + PASI - - -
4 – 6 ASI + PASI - - -
6 – 8 ASI + PASI √ √ √
8 – 10 ASI + PASI √ √ √
10-12 ASI + PASI √ √ √
Kesan: pasien tidak mendapat ASI eksklusif, pasien diberi ASI + susu formula merk
Vidoran Smart karena ASI tidak mencukupi untuk dua anak sekaligus (pasien memiliki
saudara kembar).
JENIS MAKANAN FREKUENSI DAN JUMLAHNYA
Nasi/ pengganti 2x/hari, tiap makan 1 piring, pagi dan sore
Sayur 1x/hari, pagi atau sore; siang makan buah
Daging 1x/minggu
Ayam 1x/minggu
Telur 1x/minggu
Ikan 1x/ minggu
Tahu 1x/hari
Tempe 1x/hari
Susu (merek/ takaran) 1-2x/hari, tiap minum 1 botol, susu merk
Lactogen.
Kesan: makanan bervariasi dan memenuhi gizi
4
RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA
PENYAKIT KETERANGAN PENYAKIT KETERANGAN
Diare - Morbili -
Otitis - Parotitis -
Radang Paru - Demam Berdarah (+) 4 bulan yang lalu
Tuberculosis - Demam Tifoid -
Kejang - Cacingan -
Ginjal - Alergi -
Jantung - Kecelakaan -
Darah - Operasi -
RIWAYAT KELUARGA
DATA CORAK PRODUKSI
Anak ke Umur Jenis Kelamin Status/Keterangan
1 5,5 tahun Perempuan Sehat
2 13 bulan Laki-laki Sehat
3 13 bulan Laki-laki Sakit (pasien)
DATA KELUARGA
AYAH/ WALI IBU/ WALI
Perkawinan ke- 1 1
Umur saat menikah 39 Tahun 39 Tahun
Kosanguinitas - -
Keadaan kesehatan/
penyakit bila adaSehat Sehat
RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA
Tidak ditemukan adanya riwayat penyakit darah tinggi, kencing manis, penyakit
jantung, sesak nafas yang sering kambuh dan alergi pada keluarga pasien. Tidak ada
anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien.
5
DATA PERUMAHAN
Kepemilikan rumah: rumah kontrak
Keadaan rumah:
Luas rumah 48 m2, 1 lantai dengan 2 kamar tidur. Rumah selalu dibersihkan setiap
hari, tempat penampungan air rumah hanya ada di kamar mandi. Pencahayaan dan
ventilasi cukup. Sampah dibuang setiap hari. Terdapat 5 orang yang tinggal di rumah
yaitu ayah, ibu, dan tiga orang anak.
Keadaan lingkungan:
Rumah berada di lingkungan padat penduduk. Aliran got terbuka namun lancar,
sedikit bau, tempat pembuangan sampah di depan rumah dan tertutup rapat, sampah
rumah tangga diambil tiap hari oleh petugas kebersihan.
Kesan: kondisi rumah dan lingkungan tempat tinggal baik.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 15 Agustus 2015
Pukul : 13.00 WIB
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Vital signs :
Tekanan darah: 110/70 mmHg
Nadi : 118x/menit, reguler, volume cukup, equalitas sama
kanan-kiri
Suhu : 37,10 C
RR : 26x/menit
Data Antropometri : BB : 11 kg TB : 70cm
Lingkar kepala : 45 cm
Lingkar dada : 49 cm
Lingkar lengan atas : 5 cm
Status Gizi :
Menurut kurva NCHS tinggi badan dibandingkan berat badan.
Berdasarkan kurva NCHS, BB/TB untuk pasien ini seharusnya 9 kg.
6
x 100% = x 100% = 122,2%
(berdasarkan tabel CDC termasuk obesitas, yaitu BB/TB >120%)
PEMERIKSAAN SISTEMATIS
KEPALA
Bentuk dan ukuran : normocephali
Rambut dan kulit kepala : warna rambut hitam, tipis, tersebar merata, tidak mudah
dicabut, kulit kepala bersih.
Mata : palpebra tidak tampak oedem, konjungtiva merah muda,
sklera putih, pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung (+/+),
refleks cahaya tidak langsung (+/+)
Telinga : normotia, sekret (-/-), serumen (+/+),
Hidung : normosepti, sekret (+/+), deviasi septum (-), nafas cuping
hidung (-)
Bibir : warna merah muda, lembab
Mulut : mukosa mulut lembab, stomatitis aphtosa (-)
Gigi-geligi : hygiene baik, karies (-)
Lidah : normoglossia, lembab, tidak ada papil atrofi
Tonsil : T1-T1 tenang
Faring : hiperemis (-) sekret (-)
LEHER : tidak teraba kelenjar getah bening dan tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid,
trakea terletak di tengah, tidak terdapat kaku kuduk
THORAKS
Dinding thoraks
I : bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis
PARU
I : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak terdapat
retraksi
P : Vocal fremitus simetris di kedua lapang paru
P: Sonor di seluruh lapang paru
7
Batas paru kanan-hepar : setinggi ICS V linea midklavikularis dextra
Batas paru kiri-gaster : setinggi ICS VII linea axillaris anterior
A: Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
JANTUNG
I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS IV
P : Batas kanan jantung : linea parasternalis dextra setinggi ICS III, IV, V
Batas kiri jantung : linea midklavikularis sinistra setinggi ICS V
Batas atas jantung : linea parasternalis sinistra setinggi ICS II
A: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
ABDOMEN
I : bentuk datar, simetris, tidak tampak pelebaran vena
A : Bising usus (+) normal
P : lemas, tidak teraba massa, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal, nyeri tekan
epigastrium (-)
P: timpani di keempat kuadran abdomen
ANUS
Tidak ditemukan kelainan
GENITAL
Jenis kelamin laki-laki, tidak ditemukan kelainan
ANGGOTA GERAK
Akral hangat dan tidak terdapat oedem pada keempat ekstremitas
KULIT
Warna kulit sawo matang, tidak kering, tidak ada efloresensi bermakna, turgor baik.
8
KELENJAR GETAH BENING
Tidak teraba kelenjar getah bening di preaurikular, retroaurikular, oksipitalis,
submandibularis, submentalis, cervicalis anterior dan posterior, supraklavikula,
infraklavikula, axillaris dan inguinalis.
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Refleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/+ , Achilles +/+
Refleks patologis : Babinski -/- , Chaddock -/- , Schaeffer -/- , Gordon -/- , Oppenheim -/-
Tanda rangsang meningeal (-)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap (tanggal 15/08/2015)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Leukosit 5300/μL 5.000-10.000/μL
Eritrosit 5,14 juta /μL 4,2-5,4 juta/μL
Hemoglobin 11,8 g/dL 10,8-15,6 g/dL
Hematokrit 36% 33-45%
Trombosit 144.000/μL 150.000-450.000/μL
LED - <20 mm/jam
Pemeriksaan Hitung Jenis (tanggal 15/08/2015)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Basofil 0% 0-1%
Eosinophil 0% 0-5%
Neutrofil Batang 0% 2-6%
Neutrofil Segmen 56% 50-70%
Limfosit 35% 20-40%
Monosit 9% 2-8%
Kesan: hasil laboratorium menunjukkan terjadinya infeksi viral.
9
V. RESUME
Pasien anak laki-laki usia 13 bulan, datang dengan keluhan demam sejak 3 hari
yang lalu, suhu terus menerus tinggi, muncul tiba-tiba. Sudah minum obat penurun
panas, suhu turun namun tidak sampai normal. Batuk pilek sejak 1 minggu, batuk
berdahak dan pilek disertai ingus berwarna putih bening. 4 bulan yang lalu dirawat di
rumah sakit karena DBD. Pada pemeriksaan fisik ditemukan secret pada hidung. Pada
pemeriksaan laboratorium darah ditemukan trombositopenia, neutrofil batang ↓,
monosit ↑.
VI. DIAGNOSIS
Febris e.c viral infection
VII. DIAGNOSIS BANDING
Infeksi Saluran Pernafasan Atas
Suspek DBD
VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Uji serologi IgM & IgG dengue blot dan NS1
IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad fungsionam : ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
X. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa:
IVFD KAEN 4B 40cc/ jam
Inj. Ceftriaxone 1 x 500 mg
Paracetamol syr 3x1 sendok takar
Non Medikamentosa:
Tirah baring
Edukasi mengenai penyakit
10
XI. RESUME TINDAK LANJUT
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu. Demam muncul
tiba-tiba dan suhu tubuh terus-menerus tinggi sepanjang hari. Sebelum datang ke
rumah sakit, pasien sudah minum obat penurun panas, suhu tubuh turun namun tidak
sampai normal. Suhu tubuh berkisar antara 38°C-39 >C. Pasien mengalami batuk dan
pilek sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Batuk berdahak, namun pasien
belum dapat mengeluarkan dahaknya. Pilek disertai ingus berwarna putih bening.
Tidak terdapat keluhan lain. Tidak terdapat kejang, mual, maupun muntah. Buang air
besar dan buang air kecil tidak ada masalah. Tidak timbul bintik-bintik merah di kulit
maupun tanda-tanda perdarahan spontan. Empat bulan yang lalu pasien dirawat di
rumah sakit karena demam berdarah dengue. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan
kelainan. Pada pemeriksaan laboratorium darah ditemukan trombositopenia, neutrofil
batang ↓, monosit ↑. Penatalaksanaan yang dilakukan adalah memberikan IVFD KaEn
4B 40cc/ jam, injeksi Ceftriaxone 1 x 500 mg, Paracetamol syrup 3x1 sendok takar,
serta tirah baring dan edukasi mengenai penyakit.
Terapi pulang diberikan Cefixime syrup 2 x ½ cth dan Ferris 1x1, dianjurkan untuk
kontrol ke poli anak hari Selasa, 18 Agustus 2015.
11
Follow Up
Tanggal
Perawatan16/8/2015
S Demam (+), batuk (+), pilek (+), BAK dan BAB normal.
O
KU : tampak sakit ringan
Kes : compos mentis
S: 37,6oC, N: 118 x/menit (reguler, kuat),
RR: 24x/m
Mata: konjungtiva merah muda, sklera putih
Hidung: septum tidak deviasi, sekret (+/+), konka tidak hipertrofi
Mulut: Faring tidak hiperemis, sekret (-), Tonsil T1-T1, kripta baik, detritus (-)
Leher: KGB dan tiroid tidak teraba membesar, trakea di tengah, kaku kuduk
(-)
Thoraks: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-); SN Ves +/+, Wh -/- Rh -/-
Abdomen: BU (+), timpani, NT epigastrium (-)
Ekstremitas: akral hangat, oedem ekstremitas (-)
A Febris e.c viral infection
P Paracetamol syr 3x1 sendok takar
Boleh pulang
12
XII. ANALISIS KASUS
Pasien laki-laki usia 13 bulan dengan diagnosis febris e.c viral infection.
13