5/20/2018 CASE Hipertensi

1/3

UNIVERSITAS ANDALAS

FAKULTAS KEDOKTERAN

KEPANITERAAN KLINIK ROTASI TAHAP II

STATUS PASIEN

1. Identitas Pasien

a. Nama/Kelamin/Umur : Yuhelmi / Wanita / 56 tahunb. Pekerjaan/pendidikan : Ibu Rumah an!!a / amat "#

$. %lamat : &atuan!

'. (atar &elakan! s)sial*ek)n)mi*dem)!ra+i*lin!kun!an keluar!aa. "tatus Perka,inan : -anda

b. -umlah %nak : 5 )ran!

$. "tatus k)n)mi Keluar!a : ukup0 pen!hasilan pensiun suami Rp.1.5./buland. K& : idak ada

e. K)ndisi Rumah :* Rumah permanen0 perkaran!an $ukup luas0 luas ban!unan 15 m'* (istrik ada* "umber air : air P#%2* -amban ada 1 buah0 di dalam rumah* "ampah di bakar* -umlah pen!huni 6 )ran!0 pasien0 3 )ran! anak0 1)ran! menantu dan 1 )ran! $u$u* Kesan : hi!iene dan sanitasi baik

+. K)ndisi (in!kun!an Keluar!a* Pasien tin!!al di pemukiman nela4an 4an! $ukup padat penduduk

3. %spek Psik)l)!is di keluar!a* Pasien tin!!al bersama 3 )ran! anakn4a0 se)ran! menantu dan se)ran! $u$u* ubun!an den!an keluar!a baik* akt)r stress dalam keluar!a 7*8

9. Ri,a4at Pen4akit dahulu / Pen4akit Keluar!a* Pasien dikenal hipertensi sejak '1.* Ri,a4at hipertensi pada keluar!a0 #20 dislipidemia0 P-K0 disan!kal

5. Keluhan Utama

Pusin! sejak 1 hari 4an! lalu6. Ri,a4at Pen4akit "ekaran!

Pusin! sejak 1 hari 4an! lalu0 terasa berputar

2ual 7*80 muntah 7*8

2ata kabur disan!kal

Rasa berat di ten!kuk 78

2udah lelah 7*80 $epat marah 7*80 sulit tidur 78

N4eri dada 7*8

&%& dan &%K biasa

Ri,a4at makan makanan 4an! ban4ak men!andun! !aram dan lemak ada

Ri,a4at men!k)nsumsi da!in! kambin! sebelum timbul keluhan disan!kal

1

5/20/2018 CASE Hipertensi

2/3

Ri,a4at kebiasaan mer)k)k tidak ada

Ri,a4at kebiasaan ber)lah ra!a tidak ada

;. Pemeriksaan isik

"tatus / menitNa+as : ''>/menit

# : 1;/1 mm!

"uhu : 360=&& : ; K!

& : 155 $m

2ata : K)njun!ti?a tidak anemis0 "klera tidak ikterik Kulit : ur!)r kulit baik

#ada

Paru

Inspeksi : simetris ki @ ka

Palpasi : +remitus ki @ ka

Perkusi : s)n)r

%uskultasi : ?esikuler0 ,heeAin! 7*80 r)nkhi 7*8

-antun!

Inspeksi : iktus tidak terlihat

Palpasi : iktus teraba 1 jari medial (2" RI B

Perkusi : Kiri : 1 jari medial (2" RI B

Kanan : ("#

%tas : RI II

%uskultasi : bun4i jantun! murni0 irama teratur0 bisin! 7*8

%bd)men

Inspeksi : Perut tidak tampak membun$itPalpasi : ati dan lien tidak teraba0 N4eri ekan 7 * 8

Perkusi : impani%uskultasi : &U 78 N

%n!!)ta !erak : re+le> +isi)l)!is /0 re+le> pat)l)!is */*0 Cedem tun!kai */*

=. (ab)rat)rium %njuran : darah rutin0 urine rutin

D. #ia!n)sis Kerjaipertensi

5/20/2018 CASE Hipertensi

3/3

a. Pre?enti+ :* 2en!hindari makan makanan 4an! ban4ak men!andun! !aram dan lemak* Clahra!a teratur* indari meminum minuman beralk)h)l* indari stress*

Istirahat 4an! $ukup

b. Pr)m)ti+ :* 2enjelaskan kepada pasien bah,a pen4akitn4a tidak dapat disembuhkan0 akan tetapi

dapat dik)ntr)l den!an membiasakan den!an p)la hidup sehat* 2enin!katkan k)nsumsi buah dan sa4ur.

$. Kurati+ :

* apt)pril 3 > 1'05 m!

* 1 > 1'05 m!

* #iaAepam 1 > ' m!d. Rehabilitati+ :

* K)ntr)l teratur ke Puskesmas untuk memastikan tekanan darah dalam batas

terk)ntr)l.

E

1'

Dinas Kesehatan Kodya Padang

Puskesmas Bungus

Dokter : Tessa

Tanggal : 01 Juni 2011

R/ Captopril ta 12!" mg #o$ %&

' 2 dd ta 1 (

R/ )idro*lorthia+id ta 2" mg #o$ &&&

' 1 dd ta , (

R/ Dia+epam ta 2 mg #o$ &&&

' 1 dd ta 1 (

Pro : #y $-uhelmi

.mur : " tahun

lamat : Batuang