I. REKAM MEDISA. Anamnesis Autoanamnesis 1. IdentifikasiNama: Ny. AMed.Rek/Reg: 913988Umur : 30 tahun Suku bangsa : SumateraPendidikan : SLTAPekerjaan : IRTAlamat : Jl. Dusun I Talang Cempedak, Kelurahan Jejawi, Kecamatan Jejawi, Ogan Komerimg IlirMRS : 24 September 2015, pukul 09.00 WIB2. Riwayat Perkawinan Menikah 1x lamanya 5 tahun3. Riwayat Reproduksi Menarche 12 tahun, lama haid 5 hari, siklus haid 28 hari, HPHT 03/02/20154. Riwayat Persalinan1. 2010. Abortus usia kehamilan 2 bulan. Tidak dikuret2. 2011. Atem. Dokter. SC (a.i PPT letak lintang). laki-laki. BB 3000 g. Sehat3. Hamil ini 5. Riwayat penyakit dahulu Diabetes melitus (-), hipertensi (-), penyakit jantung (-)6. Riwayat gizi/sosial ekonomi: Sedang7. Anamnesis KhususKeluhan utama : Hamil kurang bulan dengan perdarahan dari kemaluanRiwayat perjalanan penyakit :Sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit os mengeluh mengalami perdarahan dari kemaluan , daah merah segar, banyaknya 1x ganti celana dalam R/perut mules yang menjalar ke pinggang semakin lama semakin sering dan kuat (-), R/ keluar air-air dari kemaluan (-), R/ keluar darah lendir (-), os lalu pergi ke rumah sakit, R/ demam (-), R/ keputihan (-), R/ post coital (-), R/ trauma/perut diurut (-), R/ sakit gigi dan sakit kulit (-), R/ trauma (-). Os mengaku hamil kurang bulan dan gerakan anak masih dapat dirasakan.B. Pemeriksaan Fisik1. Status Present a. Pemeriksaan umumKeadaan umum: baikKesadaran : composmentisTipe badan: asthenicusBerat badan: 55 kgTinggi badan: 150 cmTekanan darah: 120/80 mmHgNadi: 82 x/menitPernafasan: 20 x/menitSuhu: 36,5 0Cb. Keadaan khususKepala: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterikLeher : tekanan vena jugularis (5-2) cm H2O.Thoraks : jantung : murmur tidak ada, gallop tidak ada. Paru-paru; vesikuler normal (+), ronchi (-), wheezing (-)Abdomen : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), tanda cairan bebas (-)Ekstremitas : edema pretibial -/-, varises tidak ada, reflek fisiologis +/+, reflek patologis -/-

2. Pemeriksaan ObstetriPada pemeriksaan obstetri saat masuk rumah sakit tanggal 24 September 2015 pada pukul 09.00 wib didapatkan : Pemeriksaan luar : tinggi fundus uteri pusat - prosessus xyphoideus (26 cm), letak janin melintang, dorsoinferior, his (-), denyut jantung janin 150 x/menit, taksiran berat badan janin 2015 gram. Inspekulo : Portio livide, orificium uteri eksterna tertutup, fluor (-), fluxus (+) darah tak aktif, Erosi/Laserasi/Polip (-),

C. Pemeriksaan penunjangDarah rutin (24-09-2015)Hemoglobin : 11,1 g% Hematokrit: 33 vol % Leukosit: 19.200/mm3 Trombosit: 375.000/mm3Hitung jenis: 0/2/81/13/4

USG IRD (PUT) (24-09-2014) Tampak janin tunggal hidup letak lintang, kepala di kiri Biometri janin: - BPD: 82 mm- HC: 304 mm- AC: 295 mm- FL: 62 mm- EFW: 2209 gram Plasenta di corpus anterior meluas menutupi OUI Ketuban cukup, SP: 3,9 cm Kesan: Hamil 33 minggu janin tunggal hidup letak lintang dengan plasenta previa totalis

D. Diagnosa kerjaG3P1A1 hamil 33 minggu belum inpartu dengan haemorrhagic antepartum e.c plasenta previa totalis + bekas SC 1x (a.i plasenta previa totalis + letak lintang) janin tunggal hidup presentasi kepala

E. PrognosisIbu : dubiaJanin : dubia

F. Terapi- Ekspektatif- Observasi tanda vital ibu, denyut jantung janin, tanda perdarahan- IVFD RL gtt xx/menit- Inj. Dexametason 6 mg/ 12 jam IV - Inj. Ceftriaxone 1g/12 jam IV (Skin test)- Rencana USG konfirmasi.

TanggalFollow up

25.09.201506.30 WIBS: Keluhan : Hamil kurang bulan dengan perdarahan dari kemaluanO: Status present : KU : Sedang TD: 120/80 mmHg RR : 20x/ menitSens : CM N : 84x/menit T : 36,5CStatus Obstetri:PL : Pemeriksaan luar : tinggi fundus uteri pusat - prosessus xyphoideus (26 cm), letak janin melintang, dorsoinferior, his (-), denyut jantung janin 150 x/menit, taksiran berat badan janin 2015 gram.A: G3P1A1 hamil 33 minggu belum inpartu dengan haemorrhagic antepartum e.c plasenta previa totalis + bekas SC 1x (a.i plasenta previa totalis + letak lintang) janin tunggal hidup presentasi kepalaP: - Ekspektatif- Observasi tanda vital ibu, denyut jantung janin, tanda perdarahan- IVFD RL gtt xx/menit- Inj. Dexametason 6 mg/ 12 jam IV - Inj. Ceftriaxone 1g/12 jam IV (Skin test)- Rencana USG konfirmasi.

25.09.201510.30 WIBHasil USG Konfirmasi:(Dr. Hj. Putri Mirani, SpOG(K) Tampak janin tunggal hidup letak lintang, kepala di kiri, dorsoinferior Biometri janin: - BPD: 80 mm- HC: 291,6 mm- AC: 271,3 mm- FL: 59,9 mm- CD: 40,2 mm- EFW: 1766 gram Plasenta di corpus anterior meluas menutupi pertengahan OUI, tidak tampak tanda-tanda akreta Ketuban cukup, SP: 2,6 cm Kesan: Hamil 32 minggu janin tunggal hidup letak lintang dengan plasenta previa parsialis

Gambar USG

29.09.2015 07.00 WIBS: Keluhan : Hamil kurang bulan dengan perdarahan dari kemaluanO: Status present : KU : Sedang TD: 120/80 mmHg RR : 20x/ menitSens : CM N : 84x/menit T : 36,5CStatus Obstetri:PL : Pemeriksaan luar : tinggi fundus uteri pusat - prosessus xyphoideus (26 cm), letak janin melintang, dorsoinferior, his (-), denyut jantung janin 150 x/menit, taksiran berat badan janin 2015 gram.A: G3P1A1 hamil 33 minggu belum inpartu dengan haemorrhagic antepartum e.c plasenta previa totalis + bekas SC 1x (a.i plasenta previa totalis + letak lintang) janin tunggal hidup presentasi kepalaP: - Ekspektatif- Observasi tanda vital ibu, denyut jantung janin, tanda perdarahan- IVFD RL gtt xx/menit- Inj. Dexametason 6 mg/ 12 jam IV - Inj. Ceftriaxone 1g/12 jam IV

II. PERMASALAHANA. Apakah penyebab dari letak lintang pada pasien ini?B. Apakah penyebab dari plasenta previa berulang pada pasien ini?C. Bagaimanakah penatalaksanaan pada pasien ini?

III. ANALISIS KASUSA. Apakah penyebab dari letak lintang pada pasien ini?1. DefinisiLetak lintang adalah letak janin dengan posisi sumbu panjang tubuh janin memotong atau tegak lurus dengan sumbu panjang Ibu. Pada letak oblik biasanya hanya bersifat sementara, sebab hal ini merupakan perpindahan letak janin menjadi letak lintang atau memanjang pada persalinan.1,2 Pada letak lintang, bahu biasanya berada di atas pintu atas panggul sedangkan kepala terletak pada salah satu fosa iliaka dan bokong pada fosa iliaka yang lain kondisi seperti ini disebut sebagai presentasi bahu atau presentasi akromion. Posisi punggung dapat mengarah ke posterior, anterior, superior, atau inferior, sehingga letak ini dapat dibedakan menjadi letak lintang dorso anterior dan dorso posterior.1,2,32. EtiologiPenyebab letak lintang adalaha. Dinding abdomen teregang secara berlebihan disebabkan oleh kehamilan multivaritas. Pada ibu hamil dengan paritas 4 atau lebih terjadi insiden hampir sepuluh kali lipat dibanding ibu hamil nullipara. Relaksasi dinding abdomen pada perut yang menggantung akibat multipara dapat menyebabkan uterus beralih kedepan. Hal ini mengakibatkan defleksi sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir, sehingga terjadi posisi oblik atau melintangb. Janin prematur, pada janin prematur letak janin belum menetap, perputaran janin sehingga menyebabkan letak memanjangc. Placenta previa atau tumor pada jalan lahir. Dengan adanya placenta atau tumor dijalan lahir maka sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir.d. Abnormalitas uterus, bentuk dari uterus yang tidak normal menyebabkan janin tidak dapat engagement sehingga sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahire. Panggul sempit, bentuk panggul yang sempit mengakibakan bagian presentasi tidak dapat masuk kedalam panggul (engagement) sehingga dapat mengakibatkan sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahirf. Hidramnion

3. DiagnosisMudah ditegakkan bahkan dengan pemeriksaan inspeksi saja. Abdomen biasanya melebar kearah samping dan fundus uteri melebar di atas umbilicus. Pada palpasi fundus uteri kosong, kepal janin berada disamping, dan diatas simfisi juga kosong, kecuali bila bahu sudah turun ke dalam panggul. Denyut jantung janin ditemukan disekitar umbilikus.1,2 Apabila bahu sudah masuk kedalam panggul, pada pemeriksaan dalam dapat diraba bahu dan tulang-tulang iga. Punggung dapat ditentukan dengan terabanya skapula dan ruas tulang belakang, sedangkan dadda dengan terabanya klavikula. Kadang-kadang dapat pula diaraba tali pusat yang menumbung.2

Gambar 1. Pemeriksaan luar pada letak lintang Dikutip dari Cuningham 1

4. Mekanisme persalinanPada letak lintang dengan ukuran panggul normal dan janin cukup bulan, tidak dapat terjadinya persalinan spontan. Bila persalinan dibiarkan dan tanpa pertolongan, akan menyababkan kematian janin dan ruptur uteri. Ada beberapa perubahan mekanisme sehingga dapat lahir spontan pervaginam:a. Konduplikasio korpore roeder Pada keadaan tertentu seperti janin mati/kecil dan panggul yang luas kadang-kadang persalinan dapat berlangsung secara spontan. Kepala dan perut bersama-sama turun ke panggul dengan berlipat dan lahir bersama-sama kemudian disusul bagian yang lain.b. Evolusio spontanea Cara Douglas: Karena his dan tenaga mengedan, maka bahu janin masuk kepanggul, kepala di fossa iliaka dan tertinggal diatas. Pada waktu bahu lahir dibawah simfisis dan sebagai hipomoklion maka lahir berturut-turut, dada, bokong, kaki dan terakhir kepala.Cara Denman: Bahu dan kepala tertekan dan tinggal diatas pintu atas panggul, yang tertekuk hebat adalah bagian punggung dan pinggang lahirlah bokong, kaki, perut, dada, bahu dan terakhir kepala.c. Versio spontaneaPada letak lintang dimana bokong terletak lebih rendah dari kepala pada waktu persalinan, karena adanya his maka bokong yang terletak di fossa iliaka akan menggelincir masuk kedalam panggul dan terjadi perubahan presentasi dari presentasi bahu menjadi bokong.d. Rektifikasio spontaneaPada letak lintang dimana kepala terletak lebih rendah dari bokong pada waktu persalinan, karena adanya his maka kepala yang terletak di fossa iliaka akan menggelincir masuk kedalam panggul dan terjadi perubahan presentasi dari presentasi bahu menjadi kepala.2

B. Apakah penyebab dari plasenta previa berulang pada pasien ini?1. Definisi Plasenta previa didefinisikan sebagai suatu keadaan dimana plasenta berimplantasi pada segmen bawah uterus, baik menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri interna.1,22. Faktor risikoa. Usia ibu Frekuensi dari plasenta previa meningkat seiring dengan peningkatan usia ibu (Biro 2012). Di Rumah Sakit Parkland insiden terjadi 1 dari 1660 wanita yang berusia 19 tahun atau lebih muda, sedangkan pada usia 35 tahun ke atas insiden meningkat menjadi 1 di antara 100 wanita. Hasil penelitian ini didukung oleh hasil penelitian di Australia yang melaporkan bahwa kejadian plaasenta previa meningkat seiring dengan pertambahan usia (Frederiksen 1999; Roberts 2012).b. MultiparitasRisiko dari plasenta previa meningkat seiring dengan bertambahnya jumlah paritas. Babinszki dkk. (1999) melaporkan bahwa 2,2% insiden terjadi pada wanita dengan paritas 5 atau lebih. c. Riwayat operasi seksio sesaria sebelumnyaRisiko dari plasenta previa meningkat seiring dengan peningkatan jumlah riwayat seksio sesaria. Silver dkk. (2006) melaporkan bahwa insiden plasenta previa 1,3% pada wanita dengan riwayat seksio sesaria satu kali, dan meningkat 3,4% pada wanita dengan riwayat seksio sesaria enam kali atau lebih. Pada penelitian kohort retrospektif, wanita yang memiliki riwayat seksio sesaria pada kehamilan pertama, maka pada kehamilan selanjutnya risiko terjadinya plasenta previa meningkat 1,6 kali (Gurol-Urganci 2011)d. MerokokResiko relatif plasenta previa meningkat dua kali lipat pada wanita perokok (Ananth 2003; Usta 2005)e. Abortus dan kuretasePada penelitian Taylor dkk. (1994) mendapatkan hasil, risiko terjadinya plasenta previa pada wanita yang mempunyai riwayat abortus meningkat sebesar 1,3x dibandingkan dengan wanita hamil tanpa riwayat abortus.f. Plasenta Previa sebelumnyaPasenta previa meningkat sebesar 8 kali pada wanita hamil yang mempunyai riwayat plasenta previa pada kehamilan sebelumnya (Monica dan Lilja, 1995)

Tabel 1. Faktor risiko pada plasenta previaFaktor risiko Peningkatan RisikoReferensi

Plasenta previa sebelumnya8xMonica and Lilja, 1995

Riwayat seksio seseria1,5-150xHershkowitz et al, 1995; Hemminki and Merilainen, 1996

Riwayat abortus dan kuretase1,33xTaylor et al, 1994

Usia > 35 tahun4,73xIyasu et al, 1993

Usia > 40 tahun9xAnanth, Wilcox, et al, 1996

Multiparitas1,1-1,73xWilliams and Mittendorf, 1993

Nonwhite race0,33xIyasu et al, 1993

Asian race1,93xIyasu et al, 1993

Merokok1,4-3,3xHandler et al, 1994; Ananth, Savitz, Luther, 1996; Chelmow et al, 1996

Dikutip dari: Creasy 3

3. Klasifikasi plasenta previa1. Plasenta previa totalis: plasenta menutupi seluruh ostium uteri internum2. Plasenta previa parsialis: plasenta menutupi sebagian dari ostium uteri internum 3. Plasenta previa marginalis: plasenta berada tepat pada tepi ostium uteri internum4. Plasenta letak rendah: plasenta yang letaknya abnormal pada segmen bawah uterus tetapi belum sampai menutupi ostium uteri internum (berada 0,1-2 cm pada tepi ostium uteri internum)1,3,4

Gambar 2. Jenis-jenis plasenta previa Dikutip dari: Sarwono 2

Gambar 3. Pemeriksaan Inspekulo pada placenta previa (pada pembukan 3-4 cm) Dikutip dari: Cuningham 1

4.

RUJUKAN1. Cuningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CS, Dashe JS, Hoffman BL, et al. Editors. Preterm labor. In: Williams Obstetric. New york: McGraw Hill. 2014; 24: 829-61 2. Wibowo B, Rachimhadhi T. Kelainan dalam lamanya kehamilan. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimadhi T. Editor. Dalam: Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2006; 3: 312-17. 3. Simhan HN, Berghella V, Iams JD. Preterm labor and birth.In: Moore MR, Lookwood RJ, editors. Creasy and Resniks Maternal Fetal Medicine. New York: Elsevier. 2008; 6: 624-53.4. Berghella V. Preterm birth prevention. In: Berghella V, editors. Obstetric Evidence Based Guidelines. London: Informa Healthcare. 2012; 2: 150-63. 5. Hill CC. Trauma in the obstetrical patient: blunt trauma. 2009. Available from: http://www.medscape.org/viewarticle/701797_6. Diakses tanggal 16 September 2015.6. Pak LL, Reeca EA, Chan L. Is adverse pregnancy outcome predictable after blunt abdominal trauma. Am J obstet gynecol. 1998; 179(5): 1140-4.7. Dahmus MA, Sibai BM. Blunt abdominal trauma: are there any predictive factors for abruptio placentae or maternal-fetal distress. Am J obstet gynecol. 1993; 169(4): 1054-9.8. Williams JK, McClain L, Rosemurgy AS, Ccolorado NM. Evaluation of blunt trauma in the third trimester of pregnancy: maternal-fetal considerations. Obstet gynecol. 1990; 75(1): 33-7.9. Ghaheh HS, Feizi A, Mousavi M, Sohrabi D, Mesghari L, Hosseini Z. Risk factor of placental abruption. J res Med Sci 2013 May; 18(5): 422-2610. Lindqvist PG, Happach C. Risk and Risk estimation of placenta abrubtion. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. 2006; 126(2): 160-411. Berhan Y. Predictors of perinatal mortality associated with placenta previa and placental abruption. J of pregnancy. 2014; 10 p12. Pariente, G, Wiznitzer A, Sergienko R, Mazor M, Holcberg G, Sheiner E. Placental abruption: critical analysis of risk factor and perinatal outcomes. J maternal-fetal and neonatal med. 2010: 1-513. Tejada BM, Martillotti G, Lapaire O, Hoesli I, Irion O. The risk of placental abruption when using prostaglandins for cervical ripening in women with preeclampsia: comparing misoprostol versus dinoprostone. The journal of maternal-fetal and neonatal medicine. 2009; 23(9): 988-93.14. Morikawa M, Cho K, Yamada T, et al. Do uterotonic drugs increase risk of abruptio placentae and eclampsia. Archeves of gynecology. 2013; 289(5).15. R. Haryono Roeshadi. Hipertensi dalam kehamilan. Dalam : Ilmu Kedokteran Fetomaternal. Edisi Perdana. Himpunan Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Surabaya, 2004 : 494-499