ILUSTRASI KASUS Seorang pasien wanita umur 27 tahun dirawat di bangsal Neurologi RS.M.Djamil Padang sejak tanggal 21 Januari 2004 dengan : Keluhan Utama: Kejang berulang sejak 1 hari yang lalu. Riwayat Penyakit Sekarang: Kejang berulang sejak 1 hari yang lalu, kejang lebih kurang 20 kali, lama kejang lebih kurang 1 menit, jarak antara kejang setengah sampai 1 jam, antara kejang pasien tidak sadar, keluar buih dari mulut. Demam sejak 3 hari yang lalu, terus menerus, tidak berkeringat dan tidak menggigil. Pasien mual tapi tidak muntah sesudah kejang. Sakit kepala (+) BAB dan BAK terkontrol. OS sudah dikenal menderita epilepsi sejak usia 5 tahun. Berobat tidak teratur. Obatnya adalah Karbamazepin dan Tegretol. OS mengalami retardasi mental. Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini. Pemeriksaan Fisik: Keadaan umum Kesadaran Suhu Status gizi Status Internus: Dalam batas normal Status neurologik: 1. Tanda perangsangan selaput otak Kaku kuduk :Kernig : Brudzinsky II : Brudzinsky I : : sedang : Somnolen : 37,8 o C : sedang Frekuensi nadi Frekuensi nafas Tekanan Darah : 104 x/mnt : 22 x/mnt :100/80mmHg

Riwayat Penyakit Dahulu:

4

Laseque

:::: : sukar dinilai : reflek cahaya langsung +/+, bulat, isokor, diameter 2 mm, sentral : dolls eyes manuever (+) : reflek kornea (+) : diberi rangsangan pada proc. Stylomastoideus, : sukar dinilai : nafas baik : geleng kiri kanan (+) : lidah tidak menyimpang : Gerakan nistagmus (-) kiri hipoaktif eutonus eutrofik kiri hipoaktif hipotonus atrofik kanan hipoaktif eutonus eutrofik kanan hipoaktif eutonus atrofik

2. Tanda peningkatan tekanan intrakranial Muntah proyektil 3. Nervi Kranialis N. Olfaktorius N. Optikus N. III, IV dan VI N. Trigeminus N. Fasialis menyeringai (+) N. Vestibularis N. Vagus N. Asesorius N. Hipoglosus 4. Koordinasi 5. Motorik Ekstremitas superior Pergerakan Tonus Trofik Kekuatan Ekstremitas inferior Pergerakan Tonus Trofik Kekuatan 7. Fungsi otonom Miksi : terpasang kateter N. Glossofaringeus : reflek muntah (+) dengan tounge spatel Sakit kepala progresif

dirangsang sedang bergerak

dirangsang berat bergerak

6. Sensorik : rangsangan halus dan kasar tidak diketahui os

5

Defekasi

: tidak terkontrol

Sekresi keringat : + 8. Reflek fisiologis Reflek Biseps Reflek Triseps APR KPR 9. Reflek patologis 10. Fungsi luhur Kesadaran Reaksi emosi Proses berfikir Laboratorium: Hb Leukosit Trombosit GDR Ureum Diagnosa: 1. Diagnosa klinik 2. Diagnosa topik 3. Diagnosa Etiologi 4. Diagnosa sekunder Pemeriksaan anjuran EEG Lumbal Punksi Penatalaksanaan 1. Umum : Breathing Blood Brain : O2 diberikan : kontrol tekanan darah dan frekuensi nadi : drip valium 3 amp/300 cc asering 4 jam / kolf : Encephalitis : Serebrum : Infeksi virus : Anemia Defisiensi Fe e.c Low Intake : : 10,1 g% : 17.400/mm3 : 233.000/mm3 : 88 mg% : 34 mg% : Somnolen, E3M5V1 : sukar dinilai : sukar dinilai : +/+ : +/+ : +/+ : +/+ : -/- (babinsky)

Kesan : OS anemia dan leukositosis

5. Diagnosa differensial : Status Epileptikus

6

Bladder Bowel 2. Khusus : Antiepilepsi Antibiotik

: terpasang kateter : ML : Fenitoin 3x200 mg : Ampicillin 4x1 gr Kemicitine 4x1 gr : Brainact 2x250 mg iv : Paracetamol 3x500 mg : Fero Sulfat 1x200 mg

Metabolic activator Antipiretik Sediaan besi oral Follow Up

Hari kedua onset Tanggal 22 Januari 2004 A/ kejang 20x/hari demam (+) diantara kejang os tidak sadar mual (-), muntah (-) PF/ KU Sedang SI SN : Stq : TRM (-) Peningkatan TIK (-) Nn cranialis : Rf. Pupil +/+, bulat, sentral, isokor, diameter 2 mm Motorik Sensorik Otonom Diagnosa klinik Diagnosa topik Diagnosa Etiologi Diagnosa sekunder Th/ : dilanjutkan : 444|444 111|111 : sukar dinilai : BAK terpasang kateter dan BAB tidak terkontrol : Encephalitis : Serebrum : Infeksi virus : Anemia Defisiensi Fe e.c Low Intake Kesadaran Somnolen TD Nadi Nafas 20x/mnt Suhu 37oC 110/80 mmHg 104x/mnt

Ekstremitas : RF +/+, Reflek Babinsky -/-

Diagnosa Differensial : Status Epileptikus

7

Hari ketiga onset tanggal 23 Januari 2004 A/ kejang 20x/hari demam (+) diantara kejang os tidak sadar mual (-), muntah (-) Kesadaran Somnolen TD Nadi Nafas 20x/mnt Suhu 37oC 110/80 mmHg 110x/mnt

PF/ KU Sedang SI SN : Stq

: TRM (-) Peningkatan TIK (-) Nn cranialis : Rf. Pupil +/+, bulat, sentral, isokor, diameter 2 mm Motorik Sensorik Otonom : 444|444 111|111 : sukar dinilai : BAK terpasang kateter dan BAB tidak terkontrol : Encephalitis : Serebrum : Infeksi virus : Anemia Defisiensi Fe e.c Low Intake

Ekstremitas : RF +/+, Reflek Babinsky -/Diagnosa klinik Diagnosa topik Diagnosa Etiologi Diagnosa sekunder Th/ : dilanjutkan

Diagnosa Differensial: Status Epileptikus Jam 20.00 A/: Kejang makin sering, > 35x sampai saat ini PF/ KU Sedang SI: dBN SN: Stq Th: Stq + bolus valium 1 ampul Tidak berapa lama kemudian kejang berhenti Kesadaran Somnolen TD Nadi Nafas 20x/mnt Suhu 37oC 110/80 mmHg 114x/mnt

8

Hari keempat onset tanggal 24Januari 2004 A/ kejang 25x/hari demam (+) diantara kejang os tidak sadar mual (-), muntah (-) Kesadaran Somnolen TD Nadi Nafas 20x/mnt Suhu 37oC 110/80 mmHg 110x/mnt

PF/ KU Sedang SI SN : Stq

: TRM (-) Peningkatan TIK (-) Nn cranialis : Rf. Pupil +/+, bulat, sentral, isokor, diameter 2 mm Motorik Sensorik Otonom : 444|444 111|111 : sukar dinilai : BAK terpasang kateter dan BAB tidak terkontrol : Encephalitis : Serebrum : Infeksi virus : Anemia Deff. Fe e.c Low Intake

Ekstremitas : RF +/+, Reflek Babinsky -/Diagnosa klinik Diagnosa topik Diagnosa Etiologi Diagnosa sekunder Th/ : dilanjutkan

Diagnosa differensial : Status Epileptikus

Hasil Lumbal Punksi tanggal 30 Januari 2004: Sel: 2 /mm3 (N: 0-5 mm3) Glucosa: 59 mg% (50-90 mg%) Protein: 88,2 gr% ( 20-40 mg %) Cl-: 115 mg/dl ( 110-130 mg/dl) Kesan: Protein

9

DISKUSI Telah diperiksa seorang pasien wanita umur 27 tahun yang dirawat di bangsal neurologi perjan RS M. Djamil dengan diagnosis klinis encephalitis. Diagnosis klinis dan diagnosis etiologi ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis didapatkan kejang berulang sejak 1 hari yang lalu, sebanyak 20 kali, lama kejang 1 menit, diantara kejang pasien tidak sadar, keluar buih dari mulut, jarak antara kejang 1 jam. Pasien demam sejak 3 hari yang lalu. Sakit kepala +, Mual-mual +. Gejala ini sesuai dengan gejala encephalitis. Pasien telah dikenal menderita epilepsi sejak usia 5 tahun, dan minum obat Karbamazepin dan Tegretol. Selain itu pasien juga menderita retardasi mental dari lahir. Tidak ada riwayat epilepsi dalam keluarga. Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran somnolen dengan 100/80 mmHg. Dari pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kelainan. Pemeriksaan sensorik sukar dinilai. Pada pemeriksaan motorik ditemukan kekuatan otot lengan dan tungkai kiri dan kanan berkurang. Dari lumbal punksi didapatkan jumlah sel, glukosa dan Cl dalam batas normal. Tetapi proteinnya meningkat Penatalaksanaan pada pasien ini terdiri dari penatalaksaan umum dan khusus. Penatalaksanaan umum dengan drip valium 3 ampul/300 cc assering 4 jam/kolf dan kontrol vital sign. Penatalaksanaan khusus dengan pemberian fenitoin 3x200 mg, ampicillin 4x1 gr, kemicetine 4x1 gr, brainact 2x250 mg iv, paracetamol 3x500 mg, Fero Sulfat 1x200 mg.

10