STATUS NEUROLOGIS SMF NEUROLOGI (SARAF) RSUD DR. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG

Nama Nim Universitas Pemeriksa Tgl. Pemeriksaan

: Cherrya Annurunnisa Adnan : 0718011049 : Lampung : dr. Fitriyani, M.Kes, Sp.S : 12-11-2011

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Pekerjaan Status Suku Bangsa Tgl. Masuk Dirawat yang ke : Ny. N : 41 th : Perempuan : Tulang Bawang : Islam : Ibu Rumah Tangga : Menikah : Lampung : 10-11-2011 :1

II. RIWAYAT PENYAKIT ANAMNESIS

Keluhan utama

: Kejang tubuh sebelah kiri

Keluhan tambahan

: Sakit kepala, penglihatan terasa kabur, lengan dan tungkai kiri terasa lemah

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RSAM dengan keluhan kejang pada tubuh bagian kiri sejak 1 minggu yang lalu. Setiap terjadi kejang, pasien mengaku sadar dan masih dapat mendengar lingkungannya tetapi tidak dapat bicara. Kejang dirasakan selama 10 menit lalu berhenti. Kejang paling sering terjadi pada malam hari. Setelah kejang berhenti pasien merasa tubuh sebelah kiri terasa lemas dan berkeringat banyak. Selain itu pasien juga mengeluh sakit kepala sehingga tidak dapat berubah posisi dari tidur menjadi posisi duduk.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah terjatuh dan kepala terbentur lantai 10 tahun yang lalu. Pasien memiliki riwayat diabetes mellitus sejak 5 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien.

Riwayat Sosial Ekonomi

II.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Present Keadaan umum Kesadaran GCS : Tampak sakit sedang : Compos mentis : 15 (E4V5M6) Tampak sakit sedang Compos mentis

Vital sign Tekanan darah Nadi RR Suhu : 130/90 mmHg : 82 x/menit : 20 x/menit : 36,5 C : Cukup

Gizi

Status Generalis Kepala Rambut Mata Telinga Hidung Mulut Leher Pembesaran KGB Pembesaran tiroid JVP Trachea Toraks Cor Inspeksi Palpasi Perkusi : : Iktus cordis tidak terlihat : Iktus cordis tidak teraba Batas kanan : Dalam batas normal Batas kiri Batas Atas Auskultasi : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Tidak ada pembesaran : Tidak ada pembesaran : Tidak ada peningkatan : Tidak ada deviasi : Hitam lurus, tidah mudah tercabut : Bulat simetris : Liang lapang, tidak ada deformitas, tidak ada serumen : Tidak ada deformitas, tidak deviasi, konka tidak hiperemis : Tidak kering, tidak hiperemis, oral hygiene baik.

: Murmur tidak ada, gallop tidak ada

Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Datar simetris : Tidak teraba massa, tidak terdapat nyeri tekan : Timpani : BU + : Pergerakan hemithoraks kanan dan kiri simetris : Taktil fremitus kanan dan kiri sama : Sonor : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), Rh (-/-)

Extremitas Superior Inferior : Edema (-/-), parese (-/+) : Edema (-/-), parese (-/+)

IV.

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Saraf Cranialis (Kanan/kiri) N.Olfactorius ( N.I ) Daya penciuman hidung N.Opticus ( N.II ) Tajam penglihatan Lapang penglihatan Tes warna Fundus oculi : > 3/60 bed side : Normal : Normal : Tidak dilakukan : Normosmia

N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abdusen (N.III N.IV N.VI) Kelopak Mata Ptosis Endophtalmus Exopthalmus Pupil Diameter Bentuk Isokor / anisokor Posisi Refleks cahaya langsung Refleks cahaya tidak langsung : 4 mm : Bulat : Isokor : Sentral : +/+ : +/+ : Tidak : Tidak : Tidak

Gerakan Bola Mata Medial Lateral Superior Inferior : Normal : Normal : Normal : Normal

Obliqus, superior Obliqus, inferior Refleks pupil akomodasi Refleks pupil konvergensi

: Normal : Normal : Normal : Normal

N. Trigeminus (N.V) Sensibilitas Ramus oftalmikus Ramus maksilaris Ramus mandibularis : Normal : Normal : Normal

Motorik M. masseter M. temporalis M. pterygoideus : Normal : Normal : Normal

Refleks Refleks kornea Refleks bersin : Normal : Normal

N. Fascialis (N.VII) Inspeksi Wajah Sewaktu Diam Tertawa Meringis Bersiul Menutup mata : Simetris : Simetris : Simetris : Simetris : Simetris

Pasien Disuruh Untuk Mengerutkan dahi : Simetris

Menutup mata kuat-kuat : Simetris Mengembungkan pipi : Simetris

Sensoris Pengecapan 2/3 depan lidah : Normal

N. Vestibulo-coclearis (N.VIII)

N. Cochlearis Ketajaman pendengaran Tinitus N. Vestibularis Test vertigo Nistagmus : -/: -/: Normal : -/-

N. Glossopharingeus dan N. Vagus (N.IX dan N.X) Suara bindeng / nasal Posisi uvula Palatum mole :Tidak ada : Di tengah : Istirahat: Simetris Diam Arcus palatoglossus : Simetris (-)

: Istirahat: Simetris Diam : Simetris

Arcus pharingeus

: Istirahat: Simetris Diam : Simetris (+) (+)

Refleks batuk Refleks muntah Peristaltik usus Bradikardi Takikardi N. Accesorius (N. XI) M. Sternocleidomastoideus M. Trapezius

: Simetris : Simetris : BU (+) : (-) : (-) (-) (-)

: Normal : Normal

(Normal / Normal) (Normal / Normal)

N. Hipoglossus (N. XII) Atropi Fasikulasi Deviasi : Tidak (-) : Tidak (-) : Tidak (-)

Tanda Perangsangan Selaput Otak Kaku kuduk Kernig test Lasseque test :: -/: -/(-) (-) (-)

Brudzinsky I Brudzinsky II

: -/: -/-

(-) (-)

Status Motorik Gerak Kekuatan otot Tonus Klonus Atrophi Reflek fisiologis

Superior ka / ki +/+ 5/ 5 Normal / Normal -/-/Biceps (+ / +) Triceps(+ / +)

Inferior ka / ki +/+ 5/1 -/-/-/Pattela (+ / +) Achilles (+ / +) Babinsky (- / -) Chaddock (- / -) Oppenheim (- /-) Schaefer (- / -) Gordon (- / -)

Reflek patologi

Hoffman Trommer (- / -)

Sensibilitas Eksteroseptif / Rasa Permukaan (Superior / Inferior) Rasa raba Rasa nyeri Rasa suhu panas Rasa suhu dingin Proprioseptif / Rasa Dalam Rasa sikap Rasa getar Rasa nyeri dalam : +/+ : +/+ : +/+ Baik / Baik Baik / Baik Baik / Baik : +/+ : +/+ : +/+ : +/+ Baik / Baik Baik / Baik Baik / Baik

Fungsi Kortikal Untuk Sensibilitas Astereognosis Agnosa taktil Koordinasi Tes tunjuk hidung : Tidak bisa dilakukan (Normal/Normal) : Normal : Normal ( +/ + ) (+/+)

Tes pronasi supinasi Susunan Saraf Otonom Miksi Defekasi Salivasi Fungsi Luhur Fungsi bahasa Fungsi orientasi Fungsi memori Fungsi emosi

: Tidak bisa dilakukan (Normal/Normal)

: Normal : Normal : Normal

(+) (+) (+)

: Normal : Normal : Normal : Normal

Baik Baik Baik Baik

Algoritma Gajah Mada Penurunan kesadaran Nyeri kepala Refleks babinsky : Tidak : Tidak : -/-

RESUME Keadaan umum Kesadaran GCS Kekuatan otot : Tampak sakit sedang : Compos mentis : 15 : 5 2 5 1 DIAGNOSIS Klinis Topis Etiologi : Kejang, hemiparese sinistra. : Hemisfer serebri frontal dekstra. : Epilepsial dan suspect SOL lobus frontal dekstra

DIAGNOSIS BANDING

PENATALAKSANAAN 1. Umum

2.

Dietetik

3.

Medikamentosa 1. IVFD RL 2. Phenytoin

4. Rehabilitasi 1. Fisioterapi 2. Psikoterapi PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. EEG 2. CT-scan 3. CT-scan kontras PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad Functionam Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam : Dubia ad malam : Dubia ad malam

EPILEPSI LOBUS FRONTAL

PENDAHULUAN Dari studi epidemiologi yang dilakukan Hauser dkk, dikatakan sekitar 2 juta individu di Amerika Serikat menderita epilepsi dan diperkirakan sekitar 44 kasus baru per 100.000 populasi terjadi tiap tahun. Studi ini juga memperkirakan sekitar 1% penduduk AS akan menderita epilepsi sebelum usia 20 tahun, di mana pada periode umur ini epilepsi menunjukkan bentuk paling beragam. Lebih dari 2 per 3 dari seluruh bangkitan epilepsi dimulai pada masa anak-anak (sebagian besar pada tahun pertama kehidupan). Insidens ini kembali meningkat setelah usia 60 tahun. Di bidang neurologi pediatrik, epilepsi merupakan salah satu kelainan tersering. J. Engels mengemukakan bahwa meskipun jenis terapi telah banyak tersedia, 80-90% penderita epilepsi di negara berkembang tidak pernah memperoleh pengobatan.

Epilepsi lobus frontal adalah seizure berulang yang berkembang dari lobus frontal. Bentuk serangan dapat berupa simple partial seizure atau dapat juga berupa complex partial seizure, sering juga disertai dengan generalisasi sekunder. Manifestasi klinis mencerminkan area spesifik dari onset seizure dan bervariasi dari perubahan perilaku hingga perubahan motorik atau tonik/postural. Status epileptikus lebih umum terjadi pada seizure lobus frontal dibandingkan yang berkembang dari area lain. Insidensi epilepsi lobus frontal tidak diketahui secara tepat, namun mencakup 20-30% dari prosedur operasi yang terkait dengan kasus epilepsy intractable. Tidak ada perbedaan bermakna pada frekuensi berdasarkan gender. Epilepsi lobus frontal simtomatik dapat mengenai semua usia.

DEFINISI Seizure atau bangkitan adalah gangguan aktivitas mental, motorik, sensorik, atau otonom yang relatif singkat dan mendadak, akibat aktivitas serebral paroksismal abnormal. Konvulsi adalah seizure yang berupa kontraksi involunter otot-otot somatik yang bersifat kasar (violent). Epilepsi didefinisikan secara klinis sebagai keadaan seizure berulang kronis; penyebabnya dapat diketahui (epilepsi simtomatik) atau tidak diketahui (epilepsi idiopatik atau epilepsi kriptogenik). Status epileptikus adalah berulangnya episode seizure dengan interval yang terlalu singkat, sehingga tidak sempat pulih ke kondisi pre-seizure. Epilepsi parsialis kontinua terdiri

dari manifestasi seizure repetitif, biasanya kedutan ritmis dari ekstremitas distal atau wajah bagian bawah, menetap selama beberapa hari, minggu, atau tahun dan tidak membentuk episode seizure tersendiri.

KLASIFIKASI Bangkitan (seizure) diklasifikasikan dalam beberapa cara: berdasarkan etiologi, yaitu idiopatik (primer) atau simtomatik (sekunder); lokasi asal; bentuk klinik (umum atau fokal); frekuensi (tunggal, repetitif, atau status epileptikus); atau berdasarkan korelasi elektrofisiologinya. Klasifikasi yang banyak dianut pertama kali diusulkan oleh Gastaut pada 1970 dan kemudian direvisi berulang oleh Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy (ILAE) (1981). Klasifikasi ini, yang terutama didasarkan pada bentuk klinik seizure dan gambaran elektroensefalografi (EEG), diadopsi secara luas dan dipandang sebagai International Classification. Pada dasarnya, klasifikasi ini membagi seizure menjadi dua parsial, di mana tampak onset fokal atau terlokalisir, dan umum, di mana seizure dimulai bilateral.

International classification of epileptic seizures I. Generalized seizures (bilaterally symmetrical and without localonset) A. Tonic, clonic, or tonic-clonic (grand mal) B. Absence (petit mal) 1. With loss of consciousness only 2. Complexwith brief tonic, clonic, or automaticmovements C. Lennox-Gastaut syndrome D. Juvenile myoclonic epilepsy E. Infantile spasms (West syndrome) F. Atonic (astatic, akinetic) seizures (sometimes with myoclonic jerks)

II. Partial, or focal, seizures (seizures beginning locally) A. Simple (without loss of consciousness or alteration in psychic function) 1. Motorfrontal lobe origin (tonic, clonic, tonic-clonic; Jacksonian; benign childhood epilepsy; epilepsia partialis continua).

2. Somatosensory or special sensory (visual, auditory, olfactory, gustatory, vertiginous) 3. Autonomic 4. Pure psychic

B. Complex (with impaired consciousness) 1. Beginning as simple partial seizures and progressing to impairment of consciousness 2. With impairment of consciousness at onset

III. Special epileptic syndromes A. Myoclonus and myoclonic seizures B. Reflex epilepsy C. Acquired aphasia with convulsive disorder D. Febrile and other seizures of infancy and childhood E. Hysterical seizures

Partial seizure atau bangkitan parsial adalah bentuk serangan di mana gejala klinis dan perubahan elektrogafis awal mengindikasikan keterlibatan kelompok neuron yang terbatas pada bagian dari satu hemisfer. Bila kesadaran tidak terganggu selama serangan, sebagaimana terbukti dengan adanya amnesia selama serangan, maka seizure diklasifikasikan sebagai simple partial seizure(bangkitan parsial sederhana). Bila kesadaran terganggu, maka seizure diklasifikasikan sebagai complex partial seizure (bangkitan parsial kompleks). Pada perekaman rutin, bangkitan parsial sederhana secara elektrografik seringkali hanya melibatkan satu hemisfer, sedangkan bangkitan parsial kompleks sering melibatkan kedua hemisfer. Lokasi lesi berkaitan dengan tipe seizure, dan hubungan ini sangat membantu dalam diagnosis sehingga harus dikenal dengan baik oleh semua ahli neurologi.

Common seizure patterns CLINICAL TYPE Jacksonian (focal motor) Masticatory, salivation, speech arrest Simple contraversive LOCALIZATION Somatic motor Prerolandic gyrus Amygdaloid nuclei, opercular Frontal

Head and eye turning associated with arm movement or athetoiddystonic postures Somatic and special sensory (auras) Somatosensory Unformed images, lights, patterns Auditory Vertiginous Olfactory Gustatory Visceral: autonomic Complex partial seizures Formed hallucinations Temporal neocortex or amygdaloidhippocampal complex Illusions Dyscognitive experiences (deja` vu, dreamy states, depersonalization) Affective states (fear, depression, or elation) Automatism (ictal and postictal) Absence Temporal Temporal and frontal Frontal cortex, amygdaloid-hippocampal complex, reticular-cortical system Bilateral epileptic myoclonus Reticulocortical, frontocentral Contralateral postrolandic Occipital Heschls gyri Superior temporal Mesial temporal Insula Insular-orbital-frontal cortex Supplementary motor cortex

Simple partial seizure dapat berupa gejala motorik fokal, sensorik, otonom, campuran atau psikis tanpa perubahan kesadaran. Gejala complex partial seizure secara primer terdiri dari perubahan isi kesadaran sehingga menurunkan kemampuan pasien untuk berinteraksi dengan sekitarnya; hilangnya kesadaran secara total bukan merupakan gejala primer. Complex partial seizure selanjutnya dapat dibedakan menjadi dua: (1) partial seizure dengan hanya gangguan kesadaran, dimana terjadi penurunan kesadaran yang bermanifestasi sebagai konfusi; dan (2) partial seizure dengan automatism, yang terdiri dari gerakan repetitif yang sepertinya bertujuan, dapat berupa gerakan sederhana (menggaruk, menepuk, mengunyah, menelan, bergumam dan mengecap) ataupun gerakan terorganisir (ekspresi fasial, gestural dan verbal).

Klasifikasi saat ini telah mengenal bahwa bangkitan parsial sederhana dapat berkembang menjadi bangkitan parsial kompleks atau menjadi bangkitan tonik-klonik umum, atau bisa juga bangkitan parsial kompleks berkembang menjadi bangkitan tonik-klonik umum. Generalized seizure atau bangkitan umum adalah bentuk serangan di mana gejala klinis dan perubahan elektrogafik awal mengindikasikan keterlibatan inisial dari kedua hemisfer. Biasanya disertai hilang kesadaran, aktivitas motorik bilateral, atau keduanya.

Epilepsi parsial kompleks Diagnosis complex partial seizure (bangkitan parsial kompleks) sangat sulit. Serangan sangat bervariasi dan seringkali menginduksi gangguan perilaku dan fungsi psikis dan bukan interupsi kesadaran yang jelas, sehingga dapat disalahartikan dengan temper tantrum (ledakan amarah), histeria, perilaku sosiopatik, atau psikosis akut. Sangat penting untuk menganamnesis secara hati-hati kepada saksi mata yang melihat serangan terjadi. Verbalisasi yang tak dapat diingat, berjalan tanpa tujuan, atau aksi dan perilaku yang tak sesuai dapat menjadi petunjuk. Complex partial seizure yang ringan dapat disalahartikan sebagai serangan absence, namun yang perlu diingat adalah periode bingung sering mengikuti complex partial seizure, yang mana tidak terjadi pada absence.

Sekitar 70-80% kasus epilepsi parsial kompleks memiliki lokasi onset di lobus temporal, sedangkan pada 20-30% bangkitan berkembang dari lobus frontal. Etiologi tersering adalah sklerosis temporal mesial, yang merupakan lesi perinatal akibat hipoksia. Epilepsi parsial kompleks seringkali lebih sulit terkontrol secara adekuat dibandingkan epilepsi tipe lain, namun penjelasannya belum jelas. Mayoritas pasien mengalami aura, sering diingat sebagai sensasi perut yang naik atau turun, bau memuakkan, atau hentakan anggota gerak sebelum terjadinya seizure. Seizure sering dimulai dengan terhentinya aktivitas verbal yang disertai tatapan kosong. Pasien tidak merespon stimulus verbal atau visual. Automatisme dapat timbul berupa gestural (memungut objek, gerakan mencuci tangan berulang-ulang) atau oral (mengecap bibir), dan pasien bisa berjalan tanpa tujuan. Gerakan-gerakan ini cenderung khas untuk masingmasing pasien. Gerakan bertujuan atau tindak kekerasan tidak lazim terjadi. Iktal berlangsung sekitar 1 hingga 3 menit, diikuti periode postictal confusion yang biasanya berakhir dalam 5-20 menit. Pasien tidak ingat kejadian selama seizure.

EEG sering membantu memastikan diagnosis, terutama bila interictal spikes (gelombang paku interiktal) dapat diidentifikasi berasal dari lobus temporal atau frontal. Karena lobus temporal dan lobus frontal sisi bawah berada jauh dari elektrode EEG, pada beberapa pasien terkadang sulit untuk menemukan spike.Penggunaan deprivasi tidur dan elektrode nasofaring dan sfenoid khusus dapat meningkatkan cakupan diagnostik. Scan MRI sering dikerjakan dengan potongan khusus pada hipokampus untuk memperlihatkan sklerosis temporal mesial. Pada 30% pasien dapat ditemukan kausa dari epilepsi parsial kompleks.

Epilepsi lobus frontal Pasien dengan epilepsi lobus frontal dapat datang dengan sindrom epilepsi yang jelas atau dengan manifestasi perilaku/motorik yang tak wajar, yang bisa saja sepintas tidak dikenali sebagai seizure. Gambaran yang dapat membedakan seizure lobus frontal dari peristiwa nonepileptik antara lain adalah semiologi stereotipik, timbul saat tidur, durasi singkat (sering