case anak epilepsi (dr.abidin).doc

Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSAL MINTOHARDJO

Dokter Pembimbing : dr. Abidin, Sp.A Tanda tangan :

Nama Mahasiswa : Roro Widiastuti

NIM : 030.07.228

I. IDENTITAS

PASIEN

Nama : An. Fatwa Suku Bangsa : Betawi

Umur : 11 tahun 5 bulan Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki Pendidikan : kelas 5 SD

Alamat : Jl. Senopati dalam II, No IA RT 01 / RW 02

ORANG TUA/ WALI

AYAH

Nama : Tn. Abdullah Agama : Islam

Tgl lahir (Umur): 57 Tahun Pendidikan : S1

Suku Bangsa : Betawi Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Senopati dalam II, No IA RT 01 / RW 02

Gaji : Rp. 5.000.000,-

IBU

Nama : Ny. Siti Aminah Agama : Islam

Umur : 54 tahun Pendidikan : SMA

Suku bangsa : Betawi Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Hubungan dengan orang tua : anak kandung

1


II. ANAMNESIS

Dilakukan alloanamnesis dengan ibu pasien, pada tanggal 10 September 2012, pukul 01.00

WIB. ( 2 jam sesudah SMRS)

KELUHAN UTAMA

Kejang

KELUHAN TAMBAHAN

Tidak ada keluhan tambahan

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Pasien datang ke IGD RSAL dengan keluhan kejang tanpa demam sejak 4 hari SMRS

sebanyak 4x, semakin hari kejang semakin bertambah, tidak merasakan sesuatu hal sebelum

kejang, dengan bentuk kejang kedua tangan kelojotan, mata mendelik keatas, lidah tidak

tergigit, dan setelah kejang tertidur. Dan hari terakhir kejang sebanyak 7x dengan durasi ± 5

menit.

Tidak ada pilek, batuk, maupun muntah. Nafsu makan dan minum biasa, BAB dan

BAK nya lancar.

Kejang seperti ini pertama kali pada saat usia 6 tahun, namun frekuensi 1-2 bulan 1x

kejang. Belum pernah diberi obat. Pada usia 7 tahun jatuh di dahi sampai terluka, dan tidak

diberi obat, justru diberi kopi di lokasi luka oleh orangtuanya. Kepala pasien juga pernah

terbentur sampai memar oleh karena di dorong temannya di sekolah. Namun, luka memar

tersebut sudah diobati.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

KEHAMILAN

Perawatan Antenatal Rutin kontrol ke Rumah Sakit setiap bulan

Penyakit Kehamilan Tidak ada

KELAHIRAN

2


Tempat Kelahiran Rumah Sakit

Penolong Persalinan Dokter ahli kandungan

Cara Persalinan Normal

Masa Gestasi Cukup bulan

Riwayat kelahiran Berat Badan : 2500 gram

Panjang Badan Lahir : 49 cm

Lingkar kepala : --

Langsung menangis

APGAR score : --

Kelainan bawaan : tidak ada

RIWAYAT PERKEMBANGAN

Pertumbuhan gigi pertama : 6 bulan

Psikomotor

Tengkurap : 5 bulan

Duduk : 6 bulan

Berdiri : 11 bulan

Berjalan : 13 bulan

Bicara : 11 bulan

Baca dan tulis : 5 tahun

Perkembangan pubertas : rambut pubis belum tumbuh

Perkembangan sosial : pasien mempunyai banyak teman disekolah, tidak mengalami

kesulitan dalam mengikuti pelajaran, namun pada usia 6 tahun,

pasien sangat hiperaktif, orangtua nya membawa pasien ke

psikolog, dan hiperaktivitas menjadi menurun.

Gangguan Perkembangan : tidak ada gangguan perkembangan

Kesan Perkembangan : tumbuh kembang cukup baik

3


RIWAYAT IMUNISASI

VAKSIN DASAR (umur) ULANGAN (umur)

BCG 1 bulan - - - - -

DPT/ DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan 6 tahun - -

Polio 0, 2 bulan 4 bulan 6 bulan 6 tahun - -

Campak 9 bulan - - - - -

Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan - - -

MMR - - - - - -

TIPA - - - - - -

Kesan : imunisasi dasar lengkap. Imunisasi lanjutan dilakukan disekolah

RIWAYAT MAKANAN

Umur (Bulan) ASI/ PASIBUAH/

BISKUITBUBUR SUSU NASI TIM

0 – 2 ASI √ - -

2 – 4 ASI/PASI √ - -

4 – 6 ASI/PASI √ - -

6 – 8 ASI/PASI √ √ √

8-10 ASI/PASI √ √ √

10-12 ASI/PASI √ √ √

Kesan: pasien mendapatkan ASI eksklusif, dan makanan diberikan sesuai umur.

JENIS MAKANAN FREKUENSI DAN JUMLAHNYA

Nasi/ pengganti 3x/hari

Sayur 2x/hari

Daging 3x/minggu

4


Telur 4x/minggu

Ikan 5x/minggu

Tahu Setiap hari

Tempe Setiap hari

Susu (merek/ takaran) Dancow (3 SDM+ 1 gls air)

Kesan : pasien mendapatkan nutrisi yang baik

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

PENYAKIT UMUR PENYAKIT KETERANGAN

Diare - Morbili -

Otitis - Parotitis -

Radang Paru - Demam Berdarah -

Tuberculosis - Demam Tifoid -

Kejang 6 tahun Cacingan -

Ginjal - Alergi -

Jantung - Kecelakaan 7 Tahun

Darah - Operasi -

Difteri - Herpes di ketiak -

RIWAYAT KELUARGA

Corak Produksi

Tgl Lahir

(Umur)Sex Hidup

Lahir

MatiAbortus

Mati

(sebab)Keterangan

16-03-89

23 tahun Laki-laki √ - - - Sehat

30-04-01

11 tahunLaki – laki √ - - - Pasien

DATA KELUARGA

5


AYAH/ WALI IBU/ WALI

Perkawinan ke- 1 1

Umur saat menikah 28 27

Kosanguinitas - -

Keadaan kesehatan/

penyakit bila adaSehat Sehat

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat kejang

Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga lain/ orang serumah

Kakek pasien menderita hipertensi dan nenek pasien menderita diabetes

DATA PERUMAHAN

Kepemilikan rumah: milik sendiri

Keadaan rumah :

Rumah berukuran 150m2 dengan 4 kamar tidur, 1 ruang tamu, 2 kamar mandi, dan dapur.

Sirkulasi udara di dalam rumah cukup baik, cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah

melalui jendela-jendela yang dibuka tiap pagi sampai sore hari. Untuk mandi dan keperluan

rumah tangga lain memakai air PAM. Untuk keperluan memasak dan minum menggunakan air

Aqua.

Keadaan lingkungan:

Rumah berada didalam kompleks perumahan. Aliran got terbuka dan lancar, tidak bau, tempat

pembuangan di depan rumah dan tertutup rapat, sampah rumah tangga diambil 1 kali sehari

oleh petugas kebersihan.

Kesan: Kondisi rumah dan lingkungan tempat tinggal sekitar cukup baik

6


III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 10 September 2012 (perawatan hari ke-1 )

Pukul : 02.00 WIB

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan Umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : Somnolen , Eye : 1 Verbal : 1 Motorik :3

Vital sign : Nadi : 120x/menit, reguler, volume cukup, equalitas sama kanan kiri

Suhu : 37,60C

RR : 36 x/menit

TD : 110/70

Data Antropometri : BB : 35 kg TB : 142 cm

Lingkar kepala : 49 cm

Lingkar dada : -

Lingkar lengan atas : 22 cm

Status Gizi : menurut kurva NCHS tinggi badan dibandingkan berat badan

kesan status gizi dalam batas normal

PEMERIKSAAN SISTEMATIS

KEPALA

Bentuk dan ukuran : Normocephali

Rambut dan kulit kepala : Warna hitam, rambut tersebar merata, dan tidak mudah dicabut.

Kulit kepala bersih.

Mata : Palpebra tidak ada kelainan, konjungtiva merah muda, kornea jernih, sklera putih, pupil

bulat isokor diameter 2,5 mm, mata cekung (-)

Telinga : Normotia, sekret -/-, serumen -/-, membran timpani intak +/+

Hidung : Normosepti, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas cuping hidung (-)

Bibir : Warna merah muda, kering

Mulut : Mukosa mulut warna merah muda, oral hygiene baik

Gigi-geligi : gigi tetap sampai molar1, hygiene baik, caries (-)

Lidah : normoglotia, lembab, tidak ada papil atrofi, lidah tidak kotor

Tonsil : T1-T1 tenang

7


Faring : permukaan licin, tidak hiperemis, arcus faring simetris

LEHER : tidak teraba kelenjar getah bening dan tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid

THORAKS

Dinding thoraks

I : bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis

PARU

I : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak terdapat

retraksi

P : Vocal fremitus sama di kedua lapang paru

P: Sonor di seluruh lapang paru

Batas paru kanan-hepar : Linea midclavikularis dextra setinggi ICS V, peranjakan 1 jari +

Batas paru kiri-gaster: Linea axilaris anterior sinistra setinggi ICS VII

A: suara inspirasi lebih keras dan lebih panjang daripada suara ekspirasi, ronkhi (-/-) Wheezing

(-/-)

JANTUNG

I : Ictus cordis tidak terlihat

P : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V

P : Batas kanan jantung pada linea parasternalis dextra setinggi ICS III, IV, V

Batas kiri jantung pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V

Batas atas jantung pada linea parasternalis sinistra setinggi ICS II

A: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN

I : bentuk datar, simetris, tidak tampak pelebaran vena

A : Bising usus (+)

P : supel, tidak teraba massa, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit kembali dengan cepat,

nyeri tekan (-)

P: timpani pada seluruh kuadran abdomen

ANUS

8


Tidak ada kelainan

GENITAL

Jenis kelamin laki-laki, sudah disirkumsisi, testis kanan-kiri sudah turun

ANGGOTA GERAK

Akral hangat dan tidak terdapat oedem pada keempat ekstremitas

KULIT

Warna kulit sawo matang, kelembapan baik, tidak ada efloresensi bermakna

KELENJAR GETAH BENING

Tidak teraba kelenjar getah bening di preaurikular, retroaurikular, oksipitalis, submandibula,

submental, cervicalis anterior dan posterior, supraklavikula, infraklavikula, axillaris dan

inguinalis.

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Refleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/+ , Achilles +/+

Refleks patologis : Babbinsky -/- , Chaddok -/- , Schaeffer -/- , Gordon -/- , Oppenheim -/-

Tanda rangsang meningeal (-)

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah tepi (tanggal 31/8/2013)

Leukosit : 19.100/mm3

Eritrosit : 6,65 juta/mm3

Hemoglobin : 11,9 g/dl

Hematokrit : 38 %

Trombosit : 312.000/mm3

Hitung Jenis Leukosit / Diffcount :

-Basofil : 0 %

-Eosinofil : 2 %

9


-Batang : 2 %

-Segmen : 3 %

-limfosit : 77 %

-monosit : 6 %

Air seni

-

Tinja

-

Lain-lain

-

V. RINGKASAN

Pasien laki – laki umur 11 tahun 5 bulan, datang ke IGD dengan keluhan kejang sejak 4 hari

SMRS, frekuensi ± 4x dan durasi selama ± 5 menit, sebelumnya pasien tidak demam, dan pasien tidak

merasakan sesuatu hal sebelum kejang, kejang terjadi secara tiba – tiba pada saat pasien istirahat,

kedua tangan pasien kelojotan, mata mendelik keatas, lidah tidak tergigit, dan setelah kejang pasien

tertidur. Pasien mengalami kejang pertama kali pada saat usia 6 tahun, dengan karakteristik yang sama

dan tidak didahului oleh demam, sebanyak 2x, namun belum pernah diberi obat. Pada pemeriksaan

fisik didapatkan kesadaran : somnolen dengan GCS : 5, Nadi: 120x/menit, reguler, volume cukup,

equalitas sama kanan kiri, Suhu: 37,60, RR: 36 x/menit, TD: 110/50 mmHg. Pada pemeriksaan lab

didapatkan Leukosit: 19.100/mm3, Eritrosit : 6,65 juta/mm3, Hemoglobin: 11,9 g/dl, Hematokrit: 38 %,

Trombosit: 312.000/mm3, Hitung jenis leukosit : 0/2/2/3/77/6

VI. DIAGNOSIS KERJA

Epilepsi

VII. DIAGNOSIS BANDING

Encephalitis

VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

10


CT Scan kepala

EEG

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : dubia ad malam

X. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa

IVFD RL 20 tpm

Stesolid 10 mg rectal

Berikan O2 Sungkup

6 jam kemudian berikan luminal oral 2 x ½

Sibitol luminal IM 100 mg

Non Medikamentosa :

Tirah baring

XI. RESUME TINDAK LANJUT

Pasien laki – laki, usia 11 tahun 5 bulan dirawat dengan diagnosis epilepsi. Masuk ke bangsal

anak RSAL pada tanggal 9 September 2012. Perawatan hari pertama diberikan infus RL 20 tpm,

stesolid 1o mg per rectal, berikan O2 sungkup, 6 jam kemudian diberikan luminal oral, 2 x ½ , lalu

diberikan sibitol luminal intramuscular 100 mg. kemudian hari perawatan kedua diberikan infus

KAEN 3B 20 tpm, Depakene 2 x 2,5 ml, dilakukan pemeriksaan EEG dengan hasil : abnormal

diffus ringan. Dan dilakukan pemeriksaan CT Scan, dengan hasil : tidak tampak kelainan radiologi

intracranial, suspek sinusitis maksila dextra. Hari perawatan ke 3, pasien demam, dan kejang >

5x , diberikan paracetamol 3 x 250 mg, taxegram 2x1, kutoin 2x1, asam folat 1x1, dan imboost

force 2x1. Perawatan hari ke empat dan kelima, keadaan pasien menunjukkan perbaikan, kejang

telah berkurang.

11


12


LEMBAR FOLLOW-UP

Tanggal

Perawatan10/9/2012 11/9/2012 12/9/012 13/9/2012 14/9/2012

S

-Kejang sebanyak 3x, pukul

9 pagi, dengan durasi ± 5

menit, pada kedua tangan

-Kejang kembali pada pukul

6 sore, durasi beberapa detik

-Kejang sebanyak 1x

dengan durasi 30 detik

pada pukul 5 sore

-Tidak demam

-Kejang > 5x pukul 5 pagi,

dengan durasi ±20 detik

-sulit tidur

-kejang 1x pada saat

tidur pukul 7 malam

-belum BAB hari ini

-BAK lancar

-nafsu makan dan minum

baik

-Tidak ada keluhan

O

KU : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

S: 37,2oC, N: 120 x/mnt

(reguler, isi cukup), TD:

110/80 mmHg

P: 24x/mnt,

Thoraks: Wh -/- Rh -/-

Abdomen: BU (+), NT (-)

Ekstremitas: akral hangat


Kesadaran: compos mentis

S: 37,1oC, N: 110 x/mnt


110/80 mmHg

P: 28x/mnt,


Abdomen: BU(+), NT (-)


CT Scan :

Kesan : tidak tampak

kelainan radiologi

intracranial


Kesadaran: compos mentis

S: 37,8oC, N: 110 x/mnt


130/70 mmHg

P: 32x/mnt,


Abdomen: BU (+), NT (-)


KU : tampak sakit ringan

Kesadaran: compos

mentis

S: 37,2oC, N: 128 x/mnt


120/85 mmHg

P: 20x/mnt,


Abdomen: BU (+), NT(-)


KU : tampak sakit

ringan

Kesadaran: compos

mentis

S: 35,9oC, N: 120

x/mnt (reguler, isi

cukup), TD: 110/60

mmHg

P: 20x/mnt,

Thoraks: Wh -/- Rh

-/-

Abdomen: BU (+),

13


-suspek sinusitis maxilla

dextra

-hasil EEG :

abnormal diffus ringan

NT(-)


A

EPILEPSI EPILEPSI EPILEPSI EPILEPSI EPILEPSI

P

- IVFD KAEN 3B 20 tpm

- Depakene 2 x 2,5 ml

- Rencana CT Scan

- Rencana dilakukan EEG

- IVFD KAEN 3B 20

tpm

- Depakene 2 x 2,5 ml

- Stesolid 10 mg (Supp)

- IVFD KAEN 3B 20 tpm

- Depakene 3 x 5 ml

- Taxegram 2 x 1 gr

- PCT 3 x 250 mg

- Imboost force 2 x 1

- Kutoin 2 x 1

- Asam folat 1 x 1

- IVFD KAEN 3B 20

tpm

- Depakene 3 x 5 ml

- Taxegram 2 x 1 gr

- PCT 3 x 250 mg

- Imboost force 2 x 1

- Kutoin 2 x 1

- Asam folat 1 x 1

- IVFD KAEN 3B

20 tpm

- Depakene 3 x 5

ml

- Taxegram 2 x 1

gr

- PCT 3 x 250 mg

- Imboost force 2

x 1

- Kutoin 2 x 1

- Asam folat 1 x 1

ANALISA KASUS

14


15


16

case anak epilepsi (dr.abidin).doc

Documents