[Type the document title]

NASKAH PSIKIATRI

Penguji :Prof. Dr. dr. Sasanto Wibisono, SpKJ(K)

Disusun oleh :Dafid Pratama406147037

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARASANATORIUM DHARMAWANGSA9 Maret 2015 11 April 2015IDENTITAS PASIEN

No. Rekam Medis:00.24.21Perawatan Ke:IITahun:2010No. Urut:128Kelas:IIITanggal Mulai Dirawat:1 Mei 2010Pukul:15.00 WIBRiwayat Perawatan: 1. Rumah Sakit Jiwa Grogol (1999)2. Sanatorium Dharmawangsa (2001)3. Rumah Sakit Jiwa Jambi (2003-2010)4. Sanatorium Dharmawangsa (2010- sekarang)

Nama Pasien:Tn. JTempat/ Tanggal Lahir:Jambi, 19 Juni 1967Umur:47tahunSuku Bangsa:TionghoaWarga Negara:IndonesiaAgama:BuddhaPendidikan Terakhir:Kuliah (tidak tamat)Pekerjaan:WiraswastaStatus Perkawinan:BerceraiAlamat:JambiDokter yang Merawat:dr. R., Sp.KJ

STATUS PSIKIATRI

Anamnesis diperoleh dari :1. Autoanamnesa: Didapat dari pasien2. Alloanamnesadidapat dariNama:Tn. NJenis Kelamin: laki-lakiUmur :30 tahunPekerjaan :PerawatHubungan dengan pasien :Perawat pasienHari, tanggal wawancara: Selasa, 04 Agustus 2014Waktu, Tempat Wawancara: 08.00 WIB, Sanatorium Dharmawangsa

A.Alasan DirawatPasien kalau sedang kumat sering marah - marah tidak terkontrol dan berteriak-teriak tapi sebatas dengan keluarga. Kumat bila tidak memiliki uang dan kalau tidak dipenuhi keinginannya.

B.Riwayat Penyakit SekarangBeberapa bulan sebelum masuk Sanatorium Dharmawangsa, keluarga pasien mengeluhkan pasien sering bepergian untuk berjudi. Pasien sering ditegur oleh saudara saudaranya tentang perilakunya ini, akan tetapi pasien tidak bisa menerima teguran tersebut sehingga pasien menjadi emosi, agresif dan tidak terkontrol. Keluarga pasien merasa terganggu dengan tindakan pasien ini. Keluarga merasa bahwa perilaku pasien ini erat hubungannya dengan masalah kejiwaan yang berulang kali dialami pasien sebelumnya. Keluarga pasien juga berpendapat bahwa kekambuhan gangguan kejiwaan yang diderita pasien ini adalah akibat pasien tidak rutin meminum obat sejak keluar dari Rumah Sakit Jiwa Jambi. Ketidak-patuhan meminum obat ini sudah berlangsung sekitar satu bulan sebelum akhirnya pasien dibawa ke Sanatorium Dharmawangsa pada tahun 2010.Keluarga memilih Sanatorium Dharmawangsa karena meskipun biayanya cukup mahal, tapi dianggap dapat memberikan terapi yang lebih baik.Pasien juga sering berteriak-teriak sendiri karena pasien merasa ada orang yang mengomentari semua tindakannya. Selain itu, pasien juga merasa bahwa semua orang disekitarnya dapat membaca pikirannya dengan menggunakan antena yang terdapat di kepala orang-orang tersebut. Pasien juga merasa bahwa ada yang berusaha membunuh dia, namun pasien tidak tahu pasti siapa yang berusaha membunuh dirinya, tapi pasien pernah melihat orang yang mau membunuhnya itu memiliki badan besar dan berkumis, pasien merasa ciri-ciri tersebut mirip salah satu pasien yang ada di Sanatorium Dharmawangsa.Pasien mengaku terkadang sulit tidur saat malam hari karena merasa banyak semut yang berjalan-jalan di seluruh tubuh. Menurut pasien, sebelumnya ia memakan semut tersebut dan berkembang biak di dalam perutnya dan pada waktu malam hari semut tersebut berjalan keluar dari perutnya melalui mata dan lehernya. Pasien mengaku mengambil semut tersebut satu persatu dari tubuhnya. Setelah empat tahun perawatan disini, pasien sudah mengalami banyak perubahan yang positif yaitu pasien sudah mulai bisa bersosialisasi dan melakukan aktivitas sehari hari dengan baik, akan tetapi pasien masih sering mendengar suara-suara, melihat bayangan-bayangan, dan memiliki kecurigaan yang berlebihan.C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

Riwayat penyakit psikiatriKeanehan perilaku pasien ini dimulai sejak pasien kuliah di Universitas T jurusan arsitektur. Pasien mengatakan dia seseorang yang malas belajar dan sering bermain dengan teman temannya. Pasien sering diajak oleh temannya ke tempat hiburan malam di Kota. Hal ini membuat pasien ketagihan untuk terus datang kesana untuk mencari hiburan, semenjak itu pasien menjadi seorang pecandu alcohol dan obat obatan terlarang. Karena kebiasaan pasien yang sering main main dan malas belajar inilah yang menyebabkan pasien tidak mampu mengerjakan tugas-tugas kuliahnya, sehingga pasien harus berhenti kuliah (hanya 4 semester). Semenjak saat itu pasien mulai tampak sering melamun, tampak berbicara sendiri dan juga mendengar suara-suara yang menertawakan, mengomentari, dan memerintah pasien untuk melakukan sesuatu. Kemudian pasien pindah ke Universitas B jurusan komputer dan hanya menyelesaikan satu semester dikarenakan ayah pasien meninggal sehingga pasien harus kembali ke Jambi untuk meneruskan usaha keluarga pasien.Setelah putus kuliah dan kembali ke Jambi, pasien mengatakan gejala-gejala tersebut mereda dan kahidupan pasien kembali normal bahkan sempat menikah dan memiliki seorang putri. Akan tetapi hal itu tidak berlangsung lama. Terdapat konflik antara istri dan keluarga besar pasien sehingga pasien mendapat tekanan stress kembali dan gejala-gejala kejiwaan tersebut muncul kembali bahkan lebih hebat dari sebelumnya. Ditambah lagi dengan usaha pasien yang mengalami kegagalan. Semenjak saat itu, pasien banyak mengurung diri dikamar, tidak mau makan, tampak sangat sedih, semakin sering mendengar suara yang menertawakan, mengomentari, dan memerintah pasien untuk melakukan sesuatu. Awalnya pasien dapat mengabaikan suara-suara tersebut walaupun dinilai sangat menggangu. Lama-lama pasien perlahan mengikuti perintah suara-suara tersebut, salah satu perintahnya adalah menyuruh pasien untuk berjudi. Pasien juga merasa curiga bahwa orang-orang di sekelilingnya dapat membaca isi pikiran pasien dengan menggunakan antena yang terdapat di kepala orang-orang tersebut. Hal ini membuat pasien tidak nyaman terhadap lingkungan sekitarnya. Pasien juga merasa bahwa ada yang berusaha membunuh dia, namun pasien tidak tahu pasti siapa yang berusaha membunuh dirinya, tapi pasien pernah melihat orang yang mau membunuhnya itu memiliki badan besar dan berkumis, pasien merasa ciri-ciri tersebut mirip salah satu pasien yang ada di Sanatorium Dharmawangsa.

Pasien sebelumnya pernah dirawat di Rumah Sakit Jiwa Grogol saat berusia 32 tahun (1999), dua tahun kemudian di rawat di Sanatorium Dharmawangsa selama sepuluh bulan (2001), dan pernah juga di Rumah Sakit Jiwa Jambi selama tujuh tahun (2003-2010), tetapi kemudian dipindahkan kembali oleh keluarganya ke Sanatorium Dharmawangsa pada bulan Mei di tahun yang sama. Kekambuhan pasien yang terakhir diperkirakan akibat ketidakpatuhan meminum obat dari pasien.

Riwayat penyakit medisPasien pernah mengalami kecelakaan lalu lintas, dan pasien pernah jatuh saat bermain basket sehingga mengenai pinggul pasien sehingga pasien harus dirawat di RS. Sumber Waras.

Riwayat penggunaan zat psikoaktifPasien pernah memiliki riwayat menggunakan obat obatan terlarang

D. Riwayat Keluarga

Latar belakang keluargaPasien adalah anak ketujuh dari sepuluh bersaudara. Ayah pasien sudah meninggal semenjak pasien kuliah. Ayah pasien semasa hidupnya mencari nafkah dengan membuka bengkel dan menjual suku cadang kendaraan bermotor. Ibu pasien tidak bekerja, karena harus mengurus kesepuluh anaknya. Semenjak ayah pasien meninggal, ibu pasien tidak bekerja, ibu pasien dibiayai oleh saudara-saudara pasien yang sudah mandiri.Hubungan dalam keluarga pasien diakui harmonis dan tidak ada masalah keluarga. Keluarga pasien sudah memaklumi jika pasien marah-marah, karena keluarga besar pasien sudah tahu bahwa pasien memiliki gangguan kejiwaan.

Susunan anggota keluarga

Keterangan = laki-laki = perempuan

IV = kakak pasien pengidap kelainan kejiwaan

VII = pasien

= menikah = meninggal

Susunan Anggota Keluarga1. Nama: S (alm)Pekerjaan: -Agama: BuddhaPendidikan: SDHubungan dengan pasien: Ayah Kandung 2. Nama: RPekerjaan: Ibu rumah tanggaAgama: BuddhaPendidikan: SDHubungan dengan pasien: Ibu kandung 3. Nama: MAPekerjaan: Ibu rumah tanggaAgama: BuddhaPendidikan: SMAHubungan dengan pasien: Kakak kandung 4. Nama: MNPekerjaan: Ibu rumah tanggaAgama: BuddhaPendidikan: SMAHubungan dengan pasien: Kakak kandung5. Nama: MRPekerjaan: Ibu rumah tanggaAgama: BuddhaPendidikan: SMAHubungan dengan pasien: Kakak kandung6. Nama: H(Gangguan mental)Pekerjaan: -Agama: BuddhaPendidikan: SMAHubungan dengan pasien: Kakak kandung7. Nama: JKPekerjaan: WiraswastaAgama: BuddhaPendidikan: SMAHubungan dengan pasien: Kakak kandung 8. Nama: MIPekerjaan: Ibu rumah tanggaAgama: BuddhaPendidikan: S1Hubungan dengan pasien: Kakak kandung9. Nama: J(pasien)Pekerjaan: -Agama: BuddhaPendidikan: SMA10. Nama: JOPekerjaan: WiraswastaAgama: BuddhaPendidikan: SMPHubungan dengan pasien: Adik kandung11. Nama:JIPekerjaan:WiraswastaAgama: BuddhaPendidikan: SMPHubungan dengan pasien: Adik kandung12. Nama: MPekerjaan: Ibu rumah tanggaAgama: BuddhaPendidikan: SMPHubungan dengan pasien: Adik kandungE. Riwayat Kehidupan Pribadi Riwayat prenatal dan natalSelama masa kehamilan ibu pasien dalam keadaan sehat baik mental maupun fisik, tidak menggunakan berbagai macam obat-obatan atau zat lainnya. Pasien lahir cukup bulan, normal, tanpa cedera, ditolong oleh bidan.

Riwayat masa bayi dan balita (0-3 tahun)Pertumbuhan dan perkembangan pada masa bayi dan balita normal. Tidak di temukan kelainan pada masa ini.

Riwayat masa kanak pertengahan (311 tahun)Pasien memiliki banyak teman baik. Teman-teman bermain pasien hampir sebagian besar tinggal di komplek tempat tinggal yang sama dengan pasien. Pasien dan teman-temannya lebih sering bermain di luar rumah, seperti bermain layang-layang, menangkap capung, dan bermain sepak bola serta berenang. Riwayat pendidikan pasien pada usia ini tidak bermasalah. Pasien selalu naik kelas dan tak mengalami hambatan apapun dalam belajar.

Riwayat masa remaja / pubertasSaat remaja, pasien juga memiliki banyak teman. Pasien juga tidak punya masalah dalam sekolahnya. Nilai-nilai pasien pada masa SMP dan SMA termasuk bagus. Tetapi semenjak masa perkuliahan, nilai akademik pasien mulai menurun karena pasien sulit mengikuti pelajaran dan mulai mengalami halusinasi, baik auditorik dan visual, dan mulai ada waham, sehingga pasien tidak dapat melanjutkan kuliahnnya. Diduga karena pasien mengalami stress akibat tekanan dari kegiatan perkuliahan.

Riwayat masa dewasa Riwayat pekerjaanSetelah dikeluarkan dari Universitas T dan B, pasien kembali ke Jambi untuk meneruskan dan mengembangkan usaha ayahnya dalam bidang penjualan suku cadang kendaraan bermotor dan bengkel. Pasien mengaku menikmati pekerjaan ini. Pasien mencoba untuk merintis usahanya sendiri dengan membuka toko suku cadang sendiri. Pasien menilai usahanya ini berhasil dan membuat pasien merasa senang dan bangga. Tetapi keberhasilan ini tak berlangsung lama, hingga akhirnya pasien mulai menunjukkan gejala-gejala psikotik kembali.

Riwayat perkawinanPasien sempat menikah dan bercerai, serta memiliki seorang anak perempuan dari hasil pernikahannya tersebut.

Riwayat pendidikanJenjang PendidikanTempat PendidikanLamanya Studi

SDSD Xaverius, Jambi6 tahun

SMPSMP Xaverius, Jambi3 tahun

SMASMA Xaverius, Jambi3 tahun

UniversitasUniversitas Trisakti, Jakarta2 tahun (tidak selesai)

Universitas Bina Nusantara, Jakarta1 tahun (takselesai)

Riwayat AgamaKetika berada di Jambi, pasien dinilai taat beribadah. Hampir tiap minggu pasien ke Vihara bersama keluarganya. Tetapi semenjak di Sanatorium Dharmawangsa, pasien tidak pernah beribadah lagi ke Vihara karena sulit untuk pergi ke Vihara. Tetapi walaupun begitu, pasien memiliki keinginan untuk beribadah.

Riwayat aktivitas sosialPasien sangat aktif mengikuti hampir semua kegiatan yang ada di dalam Sanatorium Dharmawangsa. Pasien mengikuti kegiatan menggambar, karaoke dan senam. Pasien senang bergaul dengan pasien-pasien lainnya. Pasien sangat membantu meringankan pekerjaan perawat karena kesediaannya untuk membantu tugas-tugas perawat. Misalnya membantu membereskan kamar, menyapu, membuang sampah, bahkan membantu perawat catat tekanan darah dan berat badan pasien.

Aktivitas situasi kehidupan sekarangPasien tinggal di Sanatorium Darmawangsa kelas III. Pasien dibiayai oleh keluarga besarnya. Kebutuhan sehari-hari terpenuhi

Riwayat hukumPasien tidak pernah terlibat masalah hukum.

Riwayat PsikoseksualPasien sempat menikah dengan perempuan yang berasal dari Pulau Jawa dan dikaruniai seorang putri. Sekarang pasien telah bercerai. Riwayat hubungan seksual diluar pernikahan disangkal.

F. Persepsi Pasien Tentang Diri dan KehidupannyaPasien tidak pernah menyadari bahwa pasien mempunyai masalah dalam kejiwaannya. Pasien yakin bahwa sekarang pasien sudah sembuh dan boleh pulang.

G. Riwayat Psikiatri dalam KeluargaAnak keempat (kakak pasien) memiliki gangguan yang serupa dan juga dirawat di Sanatorium Dharmawangsa.

H. Impian, fantasi dan nilaiPasien menyangkal bahwa pasien tidak sakit sekarang.Ketika ditanyakan tujuan hidup, pasien mengaku tidak memiliki tujuan hidup yang jelas. Pasien hanya ingin pulang dan meneruskan usaha yang sudah dirintisnya.

STATUS MENTALIS

A. DESKRIPSI UMUM1. PenampilanPasien seorang pria yang berusia 47 tahun, penampilan tampak sesuai dengan umur, postur tubuh ideal, kulit berwarna sawo matang bersih, rambut hitam, berpakaian sederhana, kebersihan diri baik.

2. KesadaranDari observasi selama wawancara diperoleh kesan bahwa kesadaran neurologis pasien compos mentis dan dapat berkomunikasi cukup lancar. Kalau diajak bicara, pasien mau menjawab. Pasien sangat kooperatif dan mau bercerita. Pasien juga dapat memberikan pertanyaan spontan kepada pewawancara.

3. Perilaku dan aktivitas psikomotorPasien memiliki inisiatif untuk menyapa terlebih dahulu. Pasien senang mengobrol dengan pasien-pasien lainnya. Pasien juga mengenal setiap perawat dan karyawan-karyawati yang ia temui dan sering membantu meringankan tugas-tugas mereka.

4. PembicaraanSetiap kali wawancara berlangsung baik dan lancar. Pasien juga dapat memberikan atensi yang baik terhadap pembicaraan dan respon yang sesuai sebagai tanggapan dari pertanyaan pewawancara.

5. Sikap terhadap pewawancaraPasien koperatif, sopan, dan antusias terhadap pewawancara, sehingga berlangsung baik dan lancar.

B. Mood, Afek dan Keserasian Mood: eutimik Afek: terbatas Keserasian: tidak serasi

C. Gangguan Persepsi Halunasi auditorik : ada Halusinasi visual : ada Ilusi : tidak ada Depersonalisasi : tidak ada Derealisasi: tidak ada

D. Pikiran1. Bentuk / Proses Pikir Produktivitas: cukup Kontinuitas pikiran : cukup Hendaya dalam bahasa : tidak ada2. Isi pikir Fobia: tidak ada Obsesi: tidak ada Kompulsi: tidak ada Ideas of reference : tidak ada Thought of insertion: tidak ada Thought withdrawal: tidak ada Thought broadcasting: ada Waham : ada3. Bentuk pikir Asosiasi longgar : tidak ada Ambivalensi : tidak ada Echolalia: tidak ada Flight of ideas: tidak ada Inkoherensi : tidak ada Verbigerasi: tidak ada Perseverasi : tidak ada

E. SENSORIUM DAN KOGNITIF1. Taraf kesadaran neurologis: Compos Mentis2. Orientasi Waktu : Baik Orang : Baik Tempat: Baik3. Daya ingat Segera: Baik Jangka pendek : Baik Jangka sedang: Baik Jangka panjang : Baik 4. Konsentrasi dan perhatian: Baik 5. Kemampuan membaca & menulis : Baik6. Kemampuan visual dan spasial: Baik7. Pikiran abstrak: Baik8. Intelegensi dan daya informasi: Baik9. Kemampuan menolong diri sendiri:Pasien dapat melakukan aktivitas seperti mandi, makan, dan mengganti pakaian sendiri

F. PENGENDALIAN IMPULSPasien cukup dapat mengendalikan emosinya dan dapat berlaku sopan.

G. DAYA NILAI RTA: terganggu Discriminative insight: terganggu Discriminative judgement : terganggu Kesadaran: tidak tergangguH. TILIKANTerganggu Derajat I:Pasien menyangkal penyakitnya sama sekali.

I. KELAINAN DORONGAN INSTINGTUAL DAN PERBUATAN Hipobulia : tidak ada Stupor : tidak ada Echopraxia : tidak ada Echolalia : tidak ada Piromania : tidak ada Vagabondage : tidak ada

J. TARAF DAPAT DIPERCAYASecara umum didapat kesan bahwa dalam berbicara, pasien cukup dapat dipercaya.

K. OBSERVASI TINGKAH LAKU PASIEN SEHARI-HARIPasien bergaul dengan pasien-pasien lainnya tanpa terkecuali dan perawat-perawat, serta karyawan-karyawati di Sanatorium Dharmawangsa.Tn. J dikenal sebagai pasien yang kooperatif yang selalu menolong meringankan tugas-tugas mereka. Misalkan membantu mencatat berat badan dan tekanan darah teman-teman pasiennya setiap pagi, ketika perawat sedang sibuk menimbang badan dan mengukur tekanan darah pasien-pasien lain. Tn. J juga sering membuang sampah dan tampak mengatur meja-meja dan kursi. Pasien juga biasanya mempunyai inisiatif untuk menyapa duluan. Pasien juga setiap harinya ikut membantu karyawan membereskan kamar. Pasien juga mengumpulkan baju-baju kotor pasien-pasien.

PEMERIKSAAN DIAGNOSIS

A. Status Internis

Keadaan umum: baik, tidak anemis, tidak ikterik, tidak sianosisKesadaran: compos-mentisKeadaan gizi: baikSuhu: afebrisPernapasan: 18 x / menitNadi: 74 x / menitTekanan Darah: 120 / 70Berat Badan: 70kgTinggi Badan: 165 cm

Pemeriksaan Fisik

a. Kepala: normocephalic, tidak teraba benjolan, rambut hitamdan tidak mudah dicabut.b. Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.c. Hidung: bentuk normal, tidak ada sekret, mukosa tidakhiperemis.d. Telinga: bentuk normal, tidak ada sekret berlebihan.e. Mulut: kebersihan mulut kurang baik, lidah kotor, bibir tidakkering.f. JantungInspeksi: Pulsasi ictus cordis tidak terlihat.Palpasi: Ictus cordis teraba pada ICS V MCLS.Perkusi: Jantung dalam batas normal.Auskultasi: Bunyi jantung I, II normal, murmur (-), gallop (-)g. Paru-paru InspeksiSimetris dalam diam dan pergerakan.

PalpasiStem fremitus kanan dan kiri sama kuat.

PerkusiSonor

AuskultasiVesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-).

h. Abdomen InspeksiTampak datar

PalpasiHepar dan lien tidak teraba

PerkusiTympani

AuskultasiBising usus (+) normal

i. Ekstremitas: tidak terdapat oedem dan deformitas, akral hangat.

Kesan: Tidak ditemukan kelainan bermakna pada pemeriksaan internis.

Status Neurologis

Kesadaran neurologis: compos-mentis Rangsangan meningeal: (-) Tanda tanda peningkatan TIK: (-) Nn. Craniales: baik, tidak ada kelainan Pupil: bulat, isokor, 3 mm, RC +/+ Sensibilitas: baik, tidak ada kelainan Motorik: baik, tidak ada kelainan Fungsi cerebellum dan koordinasi: baik Fungsi luhur: baik Refleks fisiologis: + / + Refleks patologis: - / - Susunan saraf vegetatif: baik

Kesan:Tidak ada kelainan yang bermakna pada pemeriksaan neurologis.

Pemeriksaan Laboratorium

Hasil pemeriksaan 3 Desember2013 di Laboratorium Sanatorium Dharmawangsa 1HASILSATUANNILAI NORMAL

HEMATOLOGI

Hemoglobin13,8g/dL13-16

Jumlah Leukosit6,5ribu/L5-10

Hitung jenis

Basofil0%