Case Report Session

13 Agustus 2015

Gangguan Campuran Anxietas dan Depresif

Oleh : Katerine P.1658

Rahimon Hafif P.1655

Pembimbing : dr. Nazif Manaf, Sp KJ

BAGIAN PSIKIATRIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP M. DJAMIL – RSJ HB SAANINPADANG

Tahun 2015

0

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.S

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 28 tahun

Agama : Islam

Suku : Minang

Pendidikan Terakhir : SD

Pekerjaan : tidak bekerja

Status Pernikahan : pernah menikah

Alamat : Tabing, Padang

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari :

- Aloanamnesa 11 Agustus 2015 dengan ibu pasien (Ny.F, usia 53 tahun, bekerja sebagai

pengrajin bambu)

- Autoanamnesis (11Agustus 2015)

A. Keluhan Utama

Pasien merasa perasaan tidak tenang dan cemas, disertai susah untuk tidur sejak tiga

bulan yang lalu.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan sering merasa cemas dan perasaan yang tidak tenang sejak 3 bulan

yang lalu. Pasien juga mengeluhkan kesulitan untuk tidur baik malam ataupun siang hari,

sering murung dan melamun, lebih sering mengurung diri di kamar, dan tidak mau keluar

rumah juga tidak mau bekerja.

Keluhan mulai dirasakan semenjak pasien berpisah dengan suami pasien, sebelumnya

pasien bekerja sebagai pengrajin bambu di rumahnya. Semenjak keluhan dirasakan,

1

pasien jadi malas bekerja, sering tidur tiduran walau tidak tidur, sering menangis dan

kurang mau mengurus anaknya.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien belum pernah mengalami keluhan yang serupa maupun gangguan psikiatri

lainnya

2. Riwayat Gangguan Medis

Tidak ada riwayat gangguan medis sebelumnya

3. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat adiktif lain

Tidak ada riwayat penggunaan alcohol dan zat adiktif lainnya

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Masa prenatal dan perinatal

- Lahir spontan, cukup bulan, ditolong oleh bidan, langsung menangis, tidak

ada riwayat kejang, biru ataupun kuning.

2. Masa kanak awal (0-3 tahun)

- Pertumbuhan dan perkembangan sesuai anak seusianya

3. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)

- Pasien tidak terkendala dalam pergaulan

4. Masa kanak akhir dan remaja

- Banyak teman dan mudah bergaul

5. Masa dewasa

a. Riwayat pendidikan

SD : prestasi baik, tidak pernah tinggal kelas

b. Riwayat pekerjaan

Semenjak bercerai pasien tidak bekerja lagi, sebelumnya pasien bekerja

dirumah membuat kerajinan bahan bambu

c. Riwayat perkawinan

Pernah menikah pada tahun 2013, menikah selama 2 tahun, dijodohkan oleh

orang tua, sering bertengkar, dan bercerai 3 bulan yang lalu.

2

d. Riwayat agama

Pasien beragama Islam

e. Riwayat psikoseksual

Tidak ada riwayat psikoseksual

f. Aktivitas sosial

Pasien memiliki konflik dalam keluarganya

g. Riwayat pelanggaran hukum

Tidak ada riwayat pelanggaran hukum

E. Riwayat Keluarga

Keterangan : : Laki laki

: Perempuan : serumah dengan pasien

: Pasien

F. Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien sudah tidak menikah lagi, berpisah sejak 8 bulan yang lalu, tinggal bersama ayah

dan ibu, satu orang saudara laki laki yang belum menikah, dan anak pasien. Pasien tidak

bekerja sejak bercerai, sumber keuangan ditanggung oleh orang tua pasien.

G. Persepsi Dan Harapan Keluarga

Keluarga mengharapkan pasien cepat sembuh dan dapat bekerja serta mengurus anak pasien.

H. Persepsi Dan Harapan PasienPasien ingin sembuh dan bisa bekerja

III. Status internus3

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Komposmentis

Tekanan Darah : 130/ 90 mmHg

Nadi : teraba kuat, teratur, frekuensi 86 x menit

Nafas : abdominotorakal, teratur, frekuensi 19 x menit

Suhu : 36,5 0C

Tinggi Badan : 158 cm

Berat Badan : 54 kg

Status Gizi : Baik

Sistem Kardiovaskuler

Inspeksi : Iktus tidak terlihat

Palpasi : tidak dilakukan

Perkusi : Batas jantung normal

Auskultasi :Bunyi jantung reguler murni, bising tidak ada

Sistem Respiratorik

Inspeksi : Simetris kiri kanan dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi : tidak dilakukan

Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi : tidak dilakukan

Kelainan Khusus : tidak ditemukan kelainan khusus

VI. Status neurologis * GCS : 15

* Tanda Rangsang Meningeal : tidak ada

* Tanda-tanda efek samping ekstrapiramidal:

- Tremor tangan : tidak ada

- Akatisia : tidak ada

- Bradikinesia : tidak ada

- Cara berjalan : tidak ada

- Keseimbangan : tidak ada

- Rigiditas : tidak ada

4

Motorik

- Tonus : eutonus

- Turgor : baik

- Koordinasi : baik

Sensorik : proprioseptif dan eksterioseptif normal

V. STATUS MENTAL

Autoanamnesa

Pertanyaan Jawaban Interpretasi

Selamat pagi bu,

perkenalkan saya dokter

muda Katerine dan dokter

muda Rahimon

Ya, ado apo ko? Kesadaran baik

Begini buk, sambil

menunggu status, kami nio

nanyo nanyo samo ibuk,

lai buliah buk?

Buliah Kooperatif

Ibuk baru pertamo kali

barubek atau alah ulangan

buk?

Pertamo kali

Ibuk jo sia tibo kamari

buk?

Samo amak wak Orientasi personal baik

Dima ibuk karajo buk? Sedang ndak amuah, kurang

semangat se akhir akhir ko

Abulia

Dek apo ibuk pai barubek

kini ko buk?

Perasaan awak tu acok ndak

tanang se

5

Lah bara lamo taraso tu

buk?

3 bulan ko Orientasi waktu tidak

terganggu

Kiro kiro sejak bilo

perasaan ndak tanang tu

timbua buk?

Sejak bapisah jo suami Hipotim

Perasaan ndak tanang ko

manggaduah kegiatan

sehari hari ndak buk?

Yo

Tu apo yang taraso kalau

sedang ndak tanang tu

buk?

Badabok dabok jantuang

wak, tu malam susah wak

lalok nyo.

Gangguan somatik

Hipotim

Selain perasaan ndak

tanang tu apo lai yang

taraso buk?

susah lalok, tu maleh kalua

rumah, rasonyo baa tu janda

kalua kalua rumah acok

acok

Perasaan inferior

Kalau bakuruang kuruang

se, baa kegiatan sehari hari

ibuk lai tagaduah ndak?

Yo, maleh se manga manga

tu

Abulia

Dikamar bakuruang

kuruang manga se ibuk

buk?

Manuang manuang se Hipotim

Jo urang tuo dirumah baa

buk?

Tulah dulu wak dijodoh

jodohan, tu kini disasaan se

Hipotim

Hidup emosi dalam

Tu baa tanggapan amak

ibuk pas ibuk bapisah ko

(diam)

Baa perasaan ibuk kini ka

urang gaek dek takatu ?

Lai indak baa baa do buk

6

Selain itu apo ado taraso

masalah yang lain buk ?

Itu se nyo, tanyo se ka

amak wak lai yo buk, wak

ka dipanggia

Maaf manggaduah yo buk

tadi kami nanyo nanyo

taruih. Mokasi banyak yo

buk

Yo

Berdasarkan pemeriksaan tanggal 11 Agustus 2015

I. Keadaan Umum.

a. Kesadaran / Sensorium : komposmentis Perhatian : baik

b. Sikap : kooperatif Inisiatif : tidak ada

c. Tingkah laku motorik : pasif

d. Ekspresi fasial : miskin

e. Verbalisasi dan cara berbicara : dapat berbicara, kurang lancer, jelas

f. Kontak psikik : dapat dilakukan, wajar, sebentar

II. Keadaan Spesifik

A. Keadaan Alam Perasaan

1. Keadaan afektif : hipotim

2. Hidup emosi : a. stabilitas : labil

b. pengendalian : terkontrol

c. ech – unecht : ech

d. einfuhlung ( invoelaarhaid ) : adekuat

e. dalam dangkal : dalam

f. skala differensiasi : sempit

g. arus emosi ( lambat sepat ) : lambat

B. Keadaan dan fungsi intelek.

a. daya ingat ( amnesia ) : baik

b. daya konsentrasi : baik7

c. orientasi ( waktu, tempat, personal, situasi ) : baik

d. luas pengetahuan umum dan sekolah : tidak bisa dievaluasi

e. discriminative insight : tidak terganggu

f. dugaan taraf intelegensia : rata rata normal

g. discriminative judgment : tidak terganggu

h. kemunduran intelek : tidak ada

C.Kelainan sensasi dan persepsi

a. ilusi : tidak ada

b. halusinasi - akustik : tidak ada

- visual : tidak ada

- olfatorik : tidak ada

- taktil : tidak ada

D. Keadaan proses berfikir

1. Kecepatan proses berfikir ( psikomobilitas ) : lambat

2. Mutu proses berfikir

a. jelas dan tajam : jelas dan tajam

b. Sirkumstansial : tidak ada

a. Inkoherrent : tidak ada

b. Terhalang ( Sperrung ) : tidak ada

c. terhambat ( hemmung ) : tidak ada

d. meloncat-loncat ( flight of ideas ) : tidak ada

e. Verbigerasi Persevarative ( Persevaratich ) : tidak ada

3. Isi pikiran

a. Pola sentral dalam fikirannya : tidak ada

b. Fobia : ada

c. Obsesi : tidak ada

d. Delusi : tidak ada

e. Kecurigaan : tidak ada

f. Konfabulasi : tidak ada

g. Rasa permusuhan / dendam : tidak ada

8

h. Perasaan Inferior : ada

i. Banyak / sedikit : sedikit

j. Perasaan berdosa : tidak ada

k. Hipokhondria : tidak ada

l. Lain-lain : tidak ada

E. Kelainan dorongan instinktual dan perbuatan

a. Abulia : ada

b. Stupor : tidak ada

c. Raptus / impulsivitas : tidak ada

d. Kegaduhan umum / excitement state : tidak ada

e. Deviasi seksual : tidak ada

f. Ekhopraksia : tidak ada

g. Vagabondage : tidak ada

h. Piromani : tidak ada

i. Mannerisme : tidak ada

j. Lain-lain : tidak ada

F. Anxietas yang terlihat secara overt : sedikit

G. Hubungan dengan realitas : Baik

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

I. Keadaan Umum

- Kesadaran/sensorium : baik

- Sikap : kooperatif

- Tingkah laku motorik : pasif

- Ekspresi fasial : miskin

- Verbalisasi dan cara berbicara : dapat berbicara, jelas,kurang lancar

- Kontak psikis : dapat dilakukan, wajar, sebentar

II. Keadaan Spesifik

A. Keadaan Alam Perasaan

1. Keadaan afektif : hipotim9

2. Hidup emosi : a. stabilitas : labil

b. pengendalian : terkontrol

c. ech – unecht : ech

d. einfuhlung ( invoelaarhaid ) : adekuat

e. dalam dangkal : dalam

f. skala differensiasi : sempit

g. arus emosi ( lambat sepat ) : lambat

B. Keadaan dan fungsi intelek.

i. daya ingat ( amnesia ) : baik

j. daya konsentrasi : baik

k. orientasi ( waktu, tempat, personal, situasi ) : baik

l. luas pengetahuan umum dan sekolah : tidak bisa dievaluasi

m. discriminative insight : tidak terganggu

n. dugaan taraf intelegensia : rata rata normal

o. discriminative judgment : tidak terganggu

p. kemunduran intelek : tidak ada

C.Kelainan sensasi dan persepsi

a. ilusi : tidak ada

b. halusinasi - akustik : tidak ada

- visual : tidak ada

- olfatorik : tidak ada

- taktil : tidak ada

D. Keadaan proses berfikir

1. Kecepatan proses berfikir ( psikomobilitas ) : lambat

2. Mutu proses berfikir

a. jelas dan tajam : jelas dan tajam

b. Sirkumstansial : tidak ada

f. Inkoherrent : tidak ada

g. Terhalang ( Sperrung ) : tidak ada

h. terhambat ( hemmung ) : tidak ada

i. meloncat-loncat ( flight of ideas ) : tidak ada

10

j. Verbigerasi Persevarative ( Persevaratich ) : tidak ada

3. Isi pikiran

a. Pola sentral dalam fikirannya : tidak ada

m. Fobia : ada

n. Obsesi : tidak ada

o. Delusi : tidak ada

p. Kecurigaan : tidak ada

q. Konfabulasi : tidak ada

r. Rasa permusuhan / dendam : tidak ada

s. Perasaan Inferior : ada

t. Banyak / sedikit : sedikit

u. Perasaan berdosa : tidak ada

v. Hipokhondria : tidak ada

w. Lain-lain : tidak ada

E. Kelainan dorongan instinktual dan perbuatan

k. Abulia : ada

l. Stupor : tidak ada

m. Raptus / impulsivitas : tidak ada

n. Kegaduhan umum / excitement state : tidak ada

o. Deviasi seksual : tidak ada

p. Ekhopraksia : tidak ada

q. Vagabondage : tidak ada

r. Piromani : tidak ada

s. Mannerisme : tidak ada

t. Lain-lain : tidak ada

F. Anxietas yang terlihat secara overt : sedikit

G. Hubungan dengan realitas : Baik

VIII. FORMULASI DIAGNOSIS

11

Pasien datang dengan keluhan perasaan tidak tenang , cemas yang merupakan kelompok

dari gangguan campuran dari anxietas dan depresif. Pada kasus ini ditemukan afek

depresif disertai hilangnya minat dan ditambah gejala lain seperti adanya perasaan

inferior sebagai janda.

IX. DIAGNOSIS MULTIPLE AXIS

Aksis I :

F41.2 Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi

Sindroma Klinis

- Gelisah, cemas, perasaan tidak tenang

- Susah tidur, sering menangis

- Tidak mau beraktifitas

-

Aksis II :

- Gangguan kepribadian (-)

- Retardasi mental (-)

Aksis III :

Tidak ada riwayat trauma kapitis, malaria, tifus abdominalis, dan penyakit lain yang

membutuhkan perawatan di rumah sakit

Aksis IV :

Masalah dengan « primary support group »

Aksis V :

GAF : 80 – 71 : gejala sementara, dapat diatasi, diasbilitas ringan dalam sosial, pekerjaan

dan sekolah

Diagnosis Differensial :

1. F.32.2 Gangguan Afektif Episode Depresi Berat tanpa Gejala Psikotik

2. F.43.22 Gangguan Penyesuaian Reaksi Campuran Anxitetas dan Depresif

12

X. PROGNOSIS

Quo ad vitam : bonam

Quo ad fungsionam : bonam

Quo ad sanactionam : bonam

XI. RENCANA PENATALAKSANAAN

A. Farmakoterapi :

- Chlorpromazine 2 x ½ tab @5mg

- Trifluoperazine 3 x (1/2 -1-1) tab 5 mg

B. Psikoterapi :

1. Kepada pasien

Psikoterapi supportif

Memberikan tanggapan yang menenangkan, memberikan empati pada

pasien,membantu pasien mengidentifikasi dan menjadi ventilasi bagi

pasien agar bisa lebih tenang perasaannya. Membantu pasien mencari

tau penyebab keluhan terjadi, membantu mengkoreksinya dan

membantu memecahkan masalah di dalam keluarga.

Psikoedukasi

2. Kepada keluarga : Psikoedukasi mengenai

Penyakit yang diderita pasien

Terapi

XII. ANALISIS KASUS

Analisis mengenai kasus secara keseluruhan mulai dari dasar penegakan diagnosis,

pemilihan terapi dan prognosis perjalanan penyakit berdasarkan kondisi pasien dan

dibandingkan dengan literatur.

Analisis Kasus

13

Diagnosa pasien didapat dari keluhan pasien yaitu merasa cemas dan keluhan susah tidur

dan sering menangis, menarik diri yang merupakan juga keluhan yang diekspresikan

pada seseorang dengan episode depresi, namun karena keduanya menunjukkan kekuatan

keluhan yang sama.

Kontak psikis dapat dilakukan, walaupun kurang lancar, hipotim, labil, echt,

dalam, aliran emosi lambat. Pasien didiagnosis dengan gangguan campuran

anxietas dan depresi. Pasien diberikan Chlorpromazine 2 x ½ tab @5mg dan

Trifluoperazine 3 x (1/2 -1-1) tab 5 mg

14

0