case based discussion adb

7/23/2019 Case Based Discussion Adb

http://slidepdf.com/reader/full/case-based-discussion-adb 1/14

DISCUSSION ANEMIA DEFISIENSI BESI

Ni Made Putri Rahayu Srikandi

1002005006

Pembimbing

dr. I Made Dwi Sumohadi, Sp.PD

BRSU Tabanan Oktober 2014



IDENTITAS PASIEN

No. Rekam Medis : 14.31.41Nama Pasien : SUR

Status : Menikah

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur: 46 tahun Alamat : Meliling Kangin, Kerambitan, Tabanan

Agama : Hindu

Suku Bangsa : Bali

Pekerjaan : Guru SD

Tanggal MRS : 01 Oktober 2014 (11.35 WITA)

Tanggal Pemeriksaan: 7 Oktober 2014 (12.30 WITA)



ANAMNESIS

Keluhan Utama• BAB Berdarah

Riwayat Penyakit Sekarang

• Dikatakan sudah sejak oktober 2013 dan muncul hilangtimbul, terakhir muncul sejak 3 hari SMRS.

• Setelah BAB keluar darah badannya menjadi lemas,sempoyongan dan dada berdebar-bedar. Jika muncul keluhantersebut pasien lalu cepat-cepat merebahkan dirinya ketempat

tidur. Keluhan berkurang jika pasien beristirahat.• Darah yang keluar dari dikatakan berwarna merah segar,banyak dan bercampur dengan feses

• Frekuensi BAB 2 kali sehari dengan konsistensi padat• Nyeri sekitar anus saat BAB



Keluhan penyerta

• Lemas sejak 3 hari SMRS. Lemas muncul perlahan-lahan dan dirasakan di seluruh tubuh. Keadaan ini

menyebabkan aktivitas pasien menurun dan sangatmenganggu aktivitas pasien sehari-hari dimanapasien sering mengeluh cepat lelah, mata berkunang-kunang dan sempoyongan saat berjalan atau bekerjaKeluhan ini pasien rasakan terus menerus sepanjang

hari, namun sedikit berkurang bila pasienberistirahat.

• Nafsu makan pasien dikatakan mengalamipenurunan

• Mual dirasakan sejak 3 hari SMRS. Mual dirasakan

hilang timbul dan biasanya muncul setelah pasienmemakan nasi. Keluhan mual disertai denganmuntah. Frekuensi muntah 1 kali dan volume 150ml. Isi muntahan berupa air yang diminum danterkadang berisi apa yang dimakan. BAK pasien

dikatakan normal



Riwayat Pengobatan

• Riwayat pengobatan pasien sebelumnya pernahdirawat dengan keluhan yang sama sebanyak 5kali masuk rumah sakit. Yang pertama pada bulanoktober 2013• Di diagnosis mengalami Anemia dan mendapatkan

tranfusi sebanyak ± 6 kantong setiap masukrumah sakit.• Maret 2014 di RSUP Sanglah dilakukancolonoscopy dan didapatkan hasil proctitis.• Pasien masuk rumah sakit yang terakhir kalinya

pada bulan September 2014 dengan keluhan badanlemas• Obat 4 macam tetapi pasien lupa akan namaobatnya. pasien hanya mengingat obat sulfitis



Riwayat Penyakit Dahulu

• Menderita penyakit anemia saat bulan oktober 2013. Pasien

MRS sebanyak 5 kali dengan keluhan yang sama dan seringkumat-kumatan, pasien sering mengeluhkan lemas. Lemasdirasakan sudah dari dahulu sejak bulan oktobr 2013. Riwayatpenyakit lain seperti asma, alergi, penyakit ginjal, diabetesmellitus, hipertensi, dan jantung disangkal oleh pasien

Riwayat Penyakit Keluarga• Tidak ada yang pernah mengalami keluhan yang sama dalamkeluarga pasien. Tidak ada anggota keluarga yang mengalamipenyakit hipertensi, asma, diabetes, atau sakit jantung

Riwayat Sosial• Pasien adalah seorang guru SD. Pasien mengatakan tidakmemiliki riwayat minum minuman beralkohol maupunmerokok. Pasien mengatakan sehari-hari jarang memakandaging-daging seperti babi dan sapi, pasien sering memakan

ayam , tempe, tahu, energen, buah dan sayur-sayuran



PEMERIKSAAN FISIK

Status PresentKeadaan umum : tampak sakit sedang (lemah)

Kesadaran : compos mentis (GCS : E4 V5M6)

Tekanan darah:100/60 mmHg

Nadi : 88x/menit, reguler

RR : 20x/menit

Suhu badan : 36.5oC

Tinggi badan : 165 cmBerat badan : 59 kg

BMI : 21,69 kg/m2



Mata : Anemis +/+, ikterus -/-, reflek pupil +/+ isokor, edema

palpebra -/-

THT

Telinga : Sekret -/-, hiperemis -/-

Hidung : Sekret (-)

Tenggorokan: Tonsil T1/T1, faring hiperemi (-)

Lidah : Papil atrofi (-) ulkus (-)

Mukosa bibir: stomatitis angularis (-)

Leher : JVP PR + 0 cmH2O, kelenjar tiroid normal,

pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thora : Simetris (+), retraksi (-)

Cor

Inspeksi: Tidak tampak pulsasi iktus cordis

Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V MCL S Perkusi:

Batas kanan jantung PSL kanan

Batas kiri jantung MCL kiri ICS V

Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)



Pulmo

Inspeksi : Simetris statis dan dinamis

Palpasi : Vocal fremitus N/N

Perkusi : sonor +/+

+/++/+

Auskultasi :vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

+/+ -/- -/-

+/+ -/- -/-

Abdomen :

Inspeksi: Distensi (-), ascites (+)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi: Hepar/lien tidak teraba, ginjal teraba balotement (-/-)

nyeri ketok CVA (-/-), nyeri suprapubic (-) Perkusi: shifting dullness (+)

Ekstremitas: Hangat +/+ Edema -/-

+/+ -/-

Koilonychia (-)



PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Lengkap (1 Oktober 2014)

Parameter Hasil Nilai Rujukan Unit

WBC 81 4.1 – 10.0 10̂3/µL

#NEUT 5.960 2.5 – 6.9 10̂3/µL

#LYMPH 1.360 0.6 – 3.4 10̂3/µL

#MONO 0.615 0.0 - 0.9 10̂3/µL

#EOS 0,145 0.0 – 0.7 10̂3/µL

#BASO 0,042 0.0 – 0.1 10̂3/µL

RBC 1.85 (L) 4.00 – 5.00 10̂6/µL

HGB 3.8 (L) 12.0 – 15.0 g/dL

HCT 13.9 (L) 37.0 – 43.0 %

MCV 75.2 (L) 80.0 – 100.0 fL

MCH 20.8 (L) 26.0 – 34.0 Pg

MCHC 27.6 (L) 32.0 – 36.0 g/dL

PLT 266 150 – 440 10̂3/µL



NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

1 SI/ FE 7 35-150 µg/dl

2. TIBC 260 250-450 µg/dl

Pemeriksaan Laboratorium (2 Oktober 2014)

Saturasi Transferin

Serum besi x 100% = 7 x 100% = 2.69%

TIBC 260



DIAGNOSIS

Observasi hematochezia ec susp proctitis

Anemia berat hipokromik mikrositter ec

susp anemia defesiensi besi



PENATALAKSANAN

TERAPI

IVFD RL 0.9% 20 tpm

transfusi PRC s/d Hb ≥ 10 g/dl

Diet Tinggi Protein hewani

SF 3 x 200 mgvitamin C 3 x 100 mg

Sulcolon 3x 500 mg

PLANNING DIAGNOSTIK

Colonoscopy

Serum ferritin

MONITORING

Keluhan

Vital sign

Cek DL post Tranfusi



THANK YOU

case based discussion adb

Documents