CASE 2PNEUMOTHORAX

Guiding question1. Jelaskan problem pasien- wanita 35 tahun- Luka tusuk di ICS 3 kanan- nyeri dada dan nafas pendek yang ringan

2. HipotesisPenetrasi trauma dada dapat menyebabkan:

- Rib fracture- Hemothorax- Pneumothorax- Kerusakan pembuluh darah besar

3. Jelaskan musculus dan innervasi dinding thoraxA. Musculus accesoris respirasi/ musculus extrinsik* Musculus Thoracoappendicular

- Pectoralis mayor- Pectoralis minor- Subclavia- otot Serratus anterior - Latissimus dorsi di posterior

*Anterolateral abdominal muscles- back muscles:

- serratus porticrics- levatores costarum

- neck muscle : musculus scalenus

B. Intrinsic musclesMusculus intercostalis:

- Musculus intercostalis external- Musculus intercostalis internal- Innermost intercostal muscles- Musculus transversus thoracic (L. transversus thoracis)

4. Sebutkan arteri yang mensuplai thoracic wall

1

Arteri yang mensuplai thoracic wall berasal dari:o Aorta thoracic, melalui arteri intercostal dan subcostal poserioro Arteri Subclavia, melalui arteri thoracic interna dan intercostalis supremao Arteri Axillary, melalui arteri superior dan lateral thoracic

5. Jelaskan anatomi dinding thoraxDinding thoraxTerdiri dari: Tulang dada yang dibentuk oleh 12 pasang costa, sternum, dan vertebra thoracalis.OtotIntercostalis: semua diinervasi oleh nervus intercostalis. Semua menarik costa bersama-sama, menaikkan costaExternal (11 pasang). Origin: batas bawah costa; insersi: batas atas costa di bawahnya. Memanjangdari tuberculum costa menuju kartilago costa. Membran intercosta external internalmenempati(replace) otot dari cartilago costa ke sternumInternal (11 pasang). Origin: dari bagian dalam costa ; insersi: batas atas costa di baawahnya.Memanjang dari sternum ke angulus costa. Membran intercosta internal external replace otot antara angulus costa dan vertebra.Subcostal: hanya pada thorax bagian bawah. Origin: dari permukaan bagian dalam dekat denganangulus costa; insersi: 2 atau 3 costa di bawahnya. Action: saat costa terakir difiksasi oleh musculus quadratus lumborum, ini akan menurunkan costa.Transversus thoracic: pada bagian dalam dinding dada. Origin: dari posterior tbuh dan xyphoid sternum dan akhir dari sternal dari cartilago costa 4-6; insersi: pada batas bawah dan kartilago costa dari costa 2-6. Action: menurunkan costaLevator costarum(12 pasang): pada bagian posterior thorax. Origin: dari akhir dan processus transversus pada vertebra C7-T11; insersi: pada permukaan luar costa dan langsung menuju ke bagian bawah origin. Action: menaikan costa; extend, flexi lateral, dan memutar columna vertebra ke arah berlawanan. Serratus Posterior Superior: pada posterior dari thorax bagian atas. Origin: dari ligamentum nuchae,ligamen supraspinal, dan spine of vertebrae C7-T3; insersi: batas atas costa 2-5, lateral dari angulus.

2

Action: menaikkan costaSerratus posterior inferior: pada posterior dari thorax bagian bawah. Origin: dari loigamentum supraspinosus dan spina vertebrae T11-L3; insersi: batas bawah costa 9-12, lateral dari angulus. Action: menurunkan costaPembuluh darahArteri intercostalisAortic (posterior) intercostals: 9 pasang, yang berjalan di interspace bawah. Muncul dari bagian dorsal aorta dan dibagi menjadi 2 rami:

1. Ramus anterior: secara umum, memiliki vena diatasnya dan nerves dibawahnya. Percabangan: ke otot, lateral cutaneous dan collateral intercostal, yang berjalan sepanjang batas costa dibawahnya untuk bergabung dengan percabangan arteri thoracica interna. Cabang-cabang mammary (mammary branches) muncul di space 3-5.

2. Ramus dorsal: berjalan ke belakang di antara leher dan costa-costa. Percabangan: ke spinal cord, otot dan kulit pada bagian dorsum.

Cabang intercostal dari arteri thoracica interna: 2 pada tiap 6 interspace atas. Anastomosis dengan ramus anterior aortic intercostals. Memiliki cabang perforasi (perforating branches) ke otot, kulit dan kelenjar mammae.Supreme (highest) intercostal artery: muncul dari trunkus costocervical dan memberi cabang intercostal ke 2 spasium intercostal pertama.

Nerves: Intercostal nervesPerjalanannya mirip dengan arteri sampai dengan pertengahan costa, kemudian bersama dengan musculus intercostalis interna sejauh kartilago costa, kemudian nerves ini berjalan di antara musculus intercostalis interna dan pleura. Percabangan: otot, cutaneus anterior dan lateral.

Pleura. The pleura: kecuali pada batas inferior, pleura dan paru mirip.

A. Bagian kanan. dari xiphisternal junction ke bawah menyeberangi sternocostal union, menyilang artikulasi costochondral ke-8 pada mammary line, costa 10 pada midaxillary line, kemudian berjalan secara posterior dan medial ke processus spinosus pada vertebra thoracal 12.

B. Bagian kiri. Sama dengan bagian kanan sampai dengan kartilago costa 4. Melengkung ke bawah tepat pada bagian kiri batas sternal kartilago costa 6, kemudian menyilang kartilago costa 7, dan dari situ sama dengan yang bagian kanan. Meskipun divergensi/penyebaran pleura di sebelah kiri midline pada bagian kiri lebih jelas daripada bagian kanan, namun tidak menunjukkan cardiac notch seperti pada paru kiri.

3

Pleura visceralis menyelubungi paru dan dips (menukik/tenggelam) ke fissura, sementara pleura parietalis membatasi dinding thorax. Penamaan berdasarkan lokasi: costal, diafragmatic, mediastinal dan cervical (cupula).Refleksi pleura:

1. Pulmonary ligament: lipatan dimana pleura mediastinalis, terefleksi pada bagian ventral dan dorsal radix paru.

2. Recessus phrenicocostalis (sinus): dimana pleura costalis meluas ke cekungan (groove) antara diafragma dengan dinding dada.

3. Recessus costomediastinalis (sinus): dimana pleura costalis dan pleura mediastinalis bertemu.

Cavitas pleura adalah ruang potensial antara pleura visceralis dan parietalis, yang terisi oleh cairan pleura.

Paru.Apex: sama untuk kedua paru, sekitar 2,5 cm diatas akhiran medial clavicula.Batas medial: Kanan: turun dengan sedikit melengkung dari sternoclavicular joint dan menyilang midsternal line pada sternal angle. Turun pada sebelah kiri midline ke junction costosternal ke-6.Kiri: turun dengan sedikit melengkung dari sternoclavicular joint; stay ke kiri midline, paralel dan dekat kanan sejauh kartilago costa 4; lewat ke kiri sepanjang kartilago ini menuju parasternal line, turun melintasi kartilago costa 5, melengkung secara medial ke upper sixth costal cartilage menuju ke kiri dari costosternal union nya.Batas inferior: sama untuk kedua paru. Meluas sepanjang panjang dari kartilago ke-6, menyilang costochondral union ke-6, melengkung ke bawah dan lateral menuju upper eight rib pada midaxillary line, berlanjut ke costa 9 atau 10 pada scapular line, kemudian ke medial ke costovertebral joint ke-11.Batas posterior: sama untuk kedua paru. Meluas secara cephalical dari costovertebral joint ke-11 pada masing-masing bagian dari vertebral spine T2, kemudian melengkung secara lateral ke apex.

FissuraOblique(interlobar) dimulai 6cm di bawah apex, pada level costa 3. Dengan lengan di sisinya (with arm at side), fisura ini menyilang bagian belakang dari spina thorakal 3 ke scapular spine, kemudian secara kaudal di sekitar thorax menuju ujung costa 6.Horizontal (accessory) pada paru kanan. Dimulai pada titik dimana fisura oblique menyilang midaxillary line, fisura ini berjalan hampir secara horizontal ke batas ventral pada level costa 4.

Pertimbangan klinis:

4

Fakta bahwa paru tidak serendah bagian terbawah dari pleura membuat ruang potensial, yang mana memungkinkan drainasi darah atau cairan dari cavum pleura tanpa membahayakan paru. Untuk mendrainasi ruang (thoracocentesis), tidak boleh dilakukan dibawah costa 7, 9, atau 11 pada midclavicular, midaxillary atau posterior scapular line, karena tempat ini terletak di bawah diafragma. Masukkan jarum pada batas atas costa untuk menghindari pembuluh darah intercostal; dan arahkan ke atas untuk menghindari menusuk diafragma.

JantungProyeksi superfisial dari jantung dan pembuluh darah besar:Apex: pada interspace ke-5, kurang lebih 8 cm dari midsternal line.Basis: garis yang sedikit oblique pada level kartilago costa 3 yang terproyeksi 2 cm ke kiri dan 1 cm ke kanan dari batas lateral sternum.Batas inferior (diafragmatica): ujung kanan di bawah costosternal junction ke-6, garisnya ke bawah melintasi xiphisternal junction ke apex.Batas kanan: dimulai pada ujung kanan dari basis, sedikit melengkung ke kanan, mencapai 2,5 cm dari sternal margin pada interspace ke-4, berakhir pada ujung kanan dari batas inferior.Batas kiri: melengkung ke atas dan medial dari apex ke ujung kanan base line (garis basis).Penampakan superfisial jantungCoronary sulcus: cekungan yang memisahkan atrium dan ventrikel.Sulcus interventricular (longitudinal) anterior dan posterior: membagi ventrikel jadi kanan dan kiriIncisura apices cordis: notch di dekat apex dimana sulcus longitudinal bertemuApex: ke arah bawah dan ke kiriBasis: menghadap ke kanan, ke atas dan ke belakangPermukaan: sternocostal di bawah sternum dan costa, diafragmatica terhadap diafragma.Margins: kanan (akut) berjalan dari diafragmatica ke basis; kiri (obtuse) berjalan dari basis ke apex.

Coronary vesselsArteriKanan berasal dari sinus aorta kanan, berjalan ke kanan, dibawah auricle kanan ke sulcus coronarius.

a. Posterior descending branch: turun sulcus interventricular posterior ke apexb. Margin branch: mengikuti right margin ke apex

Kiri berasal dari sinus aorta kiri, berjalan dibawah auricle kiri dan dibagi:a. Anterior descending branch: berjalan di sulcus interventricular anterior ke apexb. Circumflexa: berjalan di bagian kanan sulcus coronarius, melengkung ke sulcus

interventricular posterior.

5

VenaSinus coronarius: pembuluh darah besar pada bagian posterior sulcus coronarius, menerima hampir semua vena jantung dan berakhir di atrium kanan.

a. Great cardiac vein: dimulai pada apex, naik di sulcus interventricular anterior dan berakhir di sinus coronarius.

b. Small cardiac vein: pada bagian kanan sulcus coronarius, membuka ke ujung/akhiran sinus.

c. Right marginal: sepanjang margin kanan jantungd. Middle cardiac vein: dari apex naik pada sulcus longitudinal posterior ke sinus.e. Posterior vein of left ventricle: pada fascies diafragmatica ke sinus.f. Oblique vein of left atrium: turun pada dorsum atrium ke sinus

Vena yang membuka secara langsung ke atrium (Veins opening directly into atrium): thebesian veins.

a. Anterior (3 atau 4) dari dinding ventrikel kananb. Smallest (sangat kecil) dari otot cardiac, biasanya berakhir pada atrium kanan tapi

beberapa terminasi di ventrikel kiri.

Jelaskan proses bernapas3 proses pernapasan

A. Pulmonary ventilation a. Pergerakan fisik udara ke dalam dan keluar paru-parub. Inspiration active

- Inhalasi- Proses aktif- Selama kontraksi pernapasan biasa dari diaphragm dan intercostalis

external mengembangkan cavitas thorax- Menurunkan tekanan (hukum Boyle – volume berbanding terbalik

terhadap tekanan)- Udara mengalir turun (air flows down pressure gradient)

Inhalasi dalamSelama inhalasi dalam dan kuat, otot aksesori inhalasi ikut serta untuk meningkatkan ukuran cavitas thorax

- Sternocleidomastoid – mengangkat sternum- Scalenus – mengangkat dua costa pertama- Pectoralis minor- mengangkat costae ke 3-5

Ekspirasi – biasanya pasifEkshalasi selama pernapasan biasa merupakan proses pasif a. Elastic recoil dari dinding dada dan parub. Berdasarkan:

Recoil dari fiber elasticTarikan ke dalam dari tegangan permukaan cairan alveoli

6

Ekshalasi dalamEkshalasi selama pernapasan kuat merupakan proses aktif

- Otot ekspirasi meningkatkan tekanan di abdomen dan thoraxa. Abdominalb. Internal intercostals

B. Pulmonary (external) Respiration Pertukaran gas di paruO2 dari alveoli le darahCO2 dari darah ke alveoliDarah meninggalkan kapiler kapiler paru bercampur dengan darah dari jaringan paruPO2 darah di vena pulmonary lebih rendah daripada di kapiler pulmonary

C. Tissue (internal) Respiration Pertukaran gas di jaringanDifusi dari:O2 dari darah ke jaringanCO2 dari jaringan ke darah

Volume paru dan kapasitas:a. Respiratory minute volume

Volume total dari udara yang diinhalasi / ekshalasi per menitFrekuensi × volume tidal

b. Rata-rata dewasa sehat:12 napas per menit x 500 ml vol tidal

c. 30% vol tidal menetap di anatomic dead spaced. Alveolar ventilation rate:.

*volume udara per menit yang mencapai alveoli (700% volume tidal)- Volume paru:

A. Tidal ( ¬ 500ml)b. cadangan inspirasi (¬3100ml)c. cadangan ekspirasi (¬1200ml)d. alveolar ventilation rate

Kapasitas parua. Inspirasi (¬3600ml)b. Residu fungsional (¬2400ml)c. Vital ( ¬4800ml)d. Total paru( ¬6000ml)

Jelaskan transport o2 dan co2O2 transpor :a.Transport oksigen~1,5%larut plasma

7

~98,5% terikat kuat dengan hemoglobin (hb)b.Kurva saturasi oksihemoglobinPeningkatan tekanan PO2 meningkatkan saturasi Hb

CO2 transport :a.Transport Karbondioksida~9% larut plasma~13% sebagai campuran amino mobil dan kebanyakan bergabung dengan Hb~diubah menjadi HCO3CO2+H20 <-> H2CO3 <-> H+ + HCO3

Faktor yang mengkontrol Respirasia.Ritme basic pernapasan diatur oleh medula oblongata ( medularry rhytmitic area)b.Area inspirasi ( Dorsal group)~mekanisme dasar bernapas~merangsang kontraksi diafragma dan otot intercostal eksternusc.Area ekspirasi ( ventral group )~saat bernapas normal inaktif~dirangsang oleh area inspirasi saat bernafas paksa~merangsang kontraksi muskulus intercostal internus dan abdominal

Transisi antara inspirasi dan ekspirasi dikontrol oleh : Pneumotaxic area

o Lokasinya di ponso Menghambat area inspirasi medula untuk menstop inhalasi

Bernapas semakin cepat saat ini aktif Apneutic area

o Lokasi di ponso Merangsang area inspirasi di medula untuk memperjanjang inspirasi

Ritme pernapasan dikoordinasi oleh area respirasi , tapi juga bisa dimodifikasi oleh: Keterlibatan kortikal Kontrol pernapasan volunter Hypothalamus dan limbic sistem Stimulus emosi Propioreceptor Upper motor neuron dari primary motor kortex juga merangsang area pernapasan

inspirasi Inflation ( herring-breuer reflex) Reseptor regang bronkus dan bronkioulus Menghambat area inspirasi dan apneustic

8

o Merangsang ekhalasi untuk mencegah overinfaltion Chemoreceptor

o Peningkatan PCO2 menurunkan Ph atau PO2 yang merangsang chemoreceptor merangsang pusat inspirasi

Hasil pemeriksaan pasien :BP 110/70 mmHg,HR 92x/menit,RR 28 x/menit, Luka tusuk pada iga ke 3 kanan , anterior mid axilarry line,Suara napas paru kanan berkurang dengan nyeri tekan,subcutaneous empyshema,Suara jantung normal tidak ada distensi vena jugularis dan orangnya sadar.Hipotesis:Trauma dada dengan Hemothorax dan Pneumothorax

Chest InjuryPenetrating chest injury adalah luka yg terjadi ketika ada pisau dengan tekanan tinggi yang bisa menyebabkan kolaps salah satu gumpalan ( lump) Ketika paru kolaps yang dikenal dengan penumothorax ,yang akan membahayakn nyawa jika tidak diterapi dengan segera

Etiology Trauma dada~Penetrating trauma~Blunt trauma~Gun shot trauma

Patofisiologi Blunt traumaTekanan benda tumpul menyebabkan injury dada melalui 3 mekanisme

Rapid deceleration : akibat benturan dengan kecepatan tinggi dengan sepeda motor ( MVC ) atau jatuh dari ketinggian.Derajat trauma eksternal tidak sepenuhnya bisa memprediksi injuri yang terjadi di dalam dada , oleh karena itu kecurigaan klinis dari paru,jantung,dan trauma hebat di rompi harus ditingkatkan pada pasien dengan trauma deceleration dengan energi tinggi

Direct impact : benda tumpul dapat menyebabkan fraktur terlokalisir tulang dinding dada yang mendasari (with underlying) trauma parenkim paru , trauma tumpul jantung , pneumothorax,hemothorax

Compression : kompresi dada oleh benda yang sangat berat menganggu ( impedes) ventilasi dan mungkin menyebabkan trauma aphyxia karena peningkatan tekanan vena di bagian atas thorax,biasanya disebabkan patah tulang dada ( service bony chest wall fracture)

DAMPAK DARI TRUMA DADATRAUMA DADA PARU DAN PLEURA CARDIOVASCULER DIAFRAGMAFraktur iga Pneumothorax Trauma Jantung

9

Flail chestFraktur sternum

ringanHemothoraxContusion pulmoLaserasi pulmoGangguan tracheobronchial

Gangguan aorta

Trauma dada mayor dapat dibedakan menjadi mengancam jiwa dan yang susah didiagnosa THORACIC INJURY

Saat datang pasien tampak pucat dan sangat sakit GCS 3-5-6 BP 110/70 HR 92/menit RR 28/menitKepala / leher : tidak ada tanda luka

Anemia konjungtivaTidak ada pelebaran vena – vena leher

Thorax : Pergerakan dada kanan berkurang Palpasi : nyeri dan krepitasi pada dada kiri Perkusi : hyperresonant / resonant Auskultasi : penurunan vesicular dari vesicular / vesicular

Pemeriksaan abdomen,sedikit distensi. Terdapat hematoma pada hipokondrium kanan. Bowel sound me......( tdk kelihatan... crease) Pada palpasi, terdapat nyeri tekan pada hipokondrium kiri tetapi tidak ada kekakuan otot. Terdapat ekstrimitas yang clammy tapi tidak ada tanda luka.

Warning objectivesSaat menyelesaikan sesi kedua, mahasiswa seharusnya dapat :Menyebutkan definisi pneumothoraxMenjelaskan diagnosis pneumothoraxMenjelaskan hasil pemeriksaan radiologi pneumothorax

10

Menjelaskan etiologi dan patogenesis dari acute respiratory acidosis

Sebutkan definisi dari pneumothorax (Fishman’s)Pneumothorax didefinisikan sebagai akumulasi udara di ruang pleura dengan kolaps sekunder di sekitar paru

Jelaskan klasifikasi pneumothoraxPneumothorax dapat dibagi menjadi spontaneous pneumothorax dan traumatic pneumothorax.Spontaneous pneumothorax disubklasifikasikan menjadi primary spontaneous pneumothorax atau secondary spontaneous pneumothorax. Primary spontaneous pneumothorax terjadi tanpa menimbulkan kejadian (precipitating event) pada seseorang dengan tidak ada bukti klinis penyakit paru. Banyak dari individu ini memiliki penyakit paru tersembunyi (occult lung disease) dengan subpleural bleb pada CT scan. Sedangkan, secondary spontaneous pneumothorax timbul sebagai komplikasi dari penyakit paru, paling sering COPD.Traumatic (atau non spontaneous) pneumothorax timbul sebagai hasil trauma benda tumpul/penetrasi yang menganggu paru, bronkus, atau esofagus. Subkategori dari traumatic pneumothorax adalah iatrogenic pneumothorax, yang timbul sebagai konsekuensi dari maneuver diagnostik /therapeutic (cth: thoracocentiesis, insersi kateter vena sentral, pembedahan, atau ventilasi mekanik).Tension pneumothorax adalah kondisi yang mengancam jiwa yang dapat timbul dengan trauma dada dan lebih sering terjadi dengan trauma yang melibatkan dinding dada terbuka. Mengenali dan mengobati dengan cepat itu penting. Hal ini terutama berlaku untuk pertempuran dan tim medis SWAT yang bekerja di tactical environment dan mungkin sering menemukan trauma dada. Militer telah mengumpulkan sejumlah besar data mengenai tension pneumothorax dan treatment selanjutnya. Dalam pertempuran, tension pneumothorax adalah penyebab kedua kematian, dan sering dapat dicegah.Seiring waktu, informasi-informasi tersedia meningkatkan survival px pada urban prehospital setting. Artikel ini mendiskusikan proses injury yang seringkali menyebabkan tension pneumothorax. Luka dada terbuka mempunyai kemungkinan tinggi untuk berkembang menjadi tension pneumothorax. Penyedia layanan kesehatan harus waspada terhadap tanda dan gejala serta pengobatan pneumothorax.Tension pneumothorax terjadi ketika pasien tidak dapat melakukan kompensasi, dan beberapa peristiwa yang terjadi dapat mengakibatkan kematian. Ketika udara mengisi cavum pleura pada saat inspirasi lewat pembukaan pneumothorax terbuka, lukanya dapat bertindak sebagai katub satu arah dan udara tidak dapat keluar . ini dapat menimbulkan beberapa efek pada pasien.Semakin banyak udara yang masuk ke cavum pleura, tekanan pada rongga itu akan meningkat dan mulai menyebabkan kolaps paru pada sisi yang mengalami injuri. Ketika paru yang mengalami injury tersebut kolaps, udara yang digunakan untuk pertukaran pada

11

perfusi paru berkurang. Ketika paru kolaps, jantung akan tertekan, dan menggeser mediastinum kea rah paru yang normal. Triad ini (kolaps paru, pergeseran mediastinum, dan rebreathing merupakan awal dari pemburukan secara cepat dalam kemampuan pasien untuk menjaga oksigenasi.Kemudian penekanan dari vena cava akan menurunkan cardiac blood flow ke jantung dan menurunkan cardiac output. Ini menyebabkan kesulitan untuk bernafas dan takikardi. Dapat terlihat pergeseran trakea. Proses keseluruhan ini dapat mengancam jiwa.Thoracic decompression yang sering disebut dangan needle thoracostomy atau needle compression diperlukan. Ini menggunakan jarum kateter untuk melepaskan udara yang terperangkap di dalam cavum pleura. Jika pasien mempunyai tension pneumothorax tertutup atau terbuka, dibutuhkan needle decompression untuk menyelamatkan nyawa pasien.Needle decompression melibatkan masuknya jarum bore besar pada ICS 2 midclavicular line. Ketika hal ini dilaksanakan, udara yang terperangkap akan terlepas, dan ketika tekanan dilepaskan, kondisi pasien akan membaik.Penting untuk mempunyai perlengkapan yang tepat untuk melakukan needle decompression dengan tepat. Data terakhir menunjukan jarum yang optimal yang digunakan terapi tension pneumothorax pada dewasa 3.25 inch 14 gauge (atau lebih). Praktek yang saat ini diajarkan mungkin tidak efektif untuk keberhasilan terapi tension pneumothorax. Prakteknya menggunakan jarum 1.75 sampai 2 inch, 14-16 gauge untuk chest decompression. Meskipun demikian, studi akhir-akhir ini membuktikan bahwa panjang jarum tersebut tidak akan memberikan perawatan optimal untuk pasien tension pneumothorax.Apabila menggunakan jarum kateter dengan flash chamber, harus dipastikan untuk membuang chamber. Terdapat jarum yang dibuat khusus untuk tension pneumothorax (30.25 inch 14 gauge tanpa flash chamber). Pembuangan chamber ini seringkali dilupakan oleh penyedia pelayanan kesehatan dalam kondisi stress tinggi. Terdapat laporan bahwa seringkali pemberi pelayanan kesehatan lupa untuk membuang flash chamber yang dapat membuat prosedur ini gagal.

Metode needle decompression Needle decompression seharusnya hanya dilakukan pada pasien tension pneumothorax. Ketika memasukkan jarum, harus dalam posisi 90o terhadap dinding dada. Ini merupakan critical point karena dalam kondisi tersebut jarum akan masuk tepat pada cavum pleura. Apabila menggunakan sudut lain, kemungkinan dapat mengenai struktur lain pada area tersebut seperti pembuluh darah besar atau bahkan jantungLangkah-langkah dalam dekompresi :

1. Pastikan pasien teroksigenasi jika memungkinkan2. Tentukan tempat yang tepat

a. Pada ICS 2 midclavicular line

12

b. Catatan : gambarkan garis imaginer dari nipple ke atas menuju clavicula. Jarum seharusnya tidak dekat dengan middle chest.

3. Bersihkan area tersebut dengan alcohol atau larutan povidone iodine4. Siapkan jarum; apabila terdapat leur –lock atau flash chamber harus dibuang5. Masukkan jarum pada ICS 2 900 terhadap dinding dada, tepat di atas costa ke 3.

Catatan: terdapat pembuluh darah berjalan sepanjang costa-costa. Pastikan jarum sangat dekat dengan margin atas costa dibawahnya pada ICS. Hal ini akan mencegah kerusakan pembuluh darah.

6. Dengarkan adanya udara yang keluar dari jarum7. Lepaskan jarum dan biarkan kateter di tempat, kemudian buang jarum8. Fiksasi kateter, tutup ujung kateter9. Pastikan tekanan telah berkurang dan kondisi pasien membaik. Jika tidak ada

perbaikan, prosedur tersebut harus diulang degan jarum lain yang ditusuk di sebelah jarum pertama

10. Monitor dan periksa kembali

Jelaskan patofisiologi traumatic pneumothorax pada kasus ini !

Lokasi dari fraktur costa spesifik merupakan indicator penting. Fraktur costa dapat dibagi menjadi 3 bentuk tergantung lokasi : fraktur costa pertama, dan costa kedua sampai empat, fraktur ke 5-9, fraktur costa ke 10-12. 3 bentuk fraktur costa ini menunjukkan patofisologi unik dan morbiditas .Gambaran frontal dari costa. Costa ke 1-12 menunjukkan bentuk bervariasi dari 9 costa atas. Costa ke 12 tidak berartikulasi di bagian depan. Sternum memiliki Manubrium (M), corpus (S), dan xiphoid (X). Costa-costa tersebut berartikulasi dengan sternum pada costochondral (CC) junction C = ClaviculaBagian posterior thorax. Costa diberi angka 1-12 clavicula (C) dan scapula (S) biasanya terlibat dalam injury yang masuk ke fraktur costa

Fraktur costa pertamaFraktur costa pertama sangat jarang terjadi dan lebih sering berhubungan dengan fraktus costa multiple atau injury yang mengancam nyawa. Fraktur costa ke1-3 berhubungan dengan injury pada plexus brachialis dan pembuluh darah besar. Arteriography, dipertimbangkan pada pasien stabil dengan fraktur costa pertama jika tidak ada penurunan nadi ekstrimitas atas, perdarahan, injury plexus brachialis.

Fraktur costa 5-9Bisa single atau multiple. Multiple fraktur biasanya dapat muncul sebagai flail chest (gerakan respi yang berlawanan dan terjadi pada segmen dinding dada). Jenis fraktur ini membutuhkan setidaknya 2 patah tulang segmental tiap 3 costa yang berdekatan,

13

kartilago costa, atau sternum. Posterior flail segment lebih mudah ditangani secara klinis karena adanya dukungan otot dan scapula yang kuat.Masuknya fragmen patah os costa saat cedera mungkin dapat menyayat parenkim paru dan menghasilkan pneumothorax. Hemothorax dari tingkat signifikan sekunder pada fraktur costa biasanya merupakan hasil dari laserasi A. inetrcostal yang mengancam nyawa, bahkan perdarahan di paru. Fraktur costa spontan harus diwaspadai dokter : metastase, multiple myeloma, hipertiroidisme.

Thorax Xray: kesimpulan : Pnemumothorax kanan

Fraktur pada costa 10-12Perdarahan sekitar dan dalam kelenjar adrenal menggambarkan resiko yang dihubungkan dengan fraktur pada lower ribs. Fraktur pada lower ribs umumnya dihubungkan dengan injury visceral pada ginjal dan lien. Dihubungkan pada injuri spinal pada vertebra lumbar dan thoracic terjadi karena kedekatan tranverse tanpa proses pada spina lower thoracic dan upper lumbar.

PneumothoraxPneumothorax biasanya merupakan sisa dari trauma tumpul. Fragmen fraktur mengenai parenkim paru menyebabkan perdarahan ke pleural cavity yang meyebabkan pneumothorax.Insiden pneumothorax tidak tinggi pada fraktur costa1 tapi resiko meningkat pada patah sejumlah costa. HemothoraxInsiden hemopnemumothorax pada pasien dengan fraktur costa sebesar 30%. Hemothorax biasa hasil dari robeknya arteri intercostales, namun perdarahan dr patah tulang costa biasanya berhenti sebelum volume cukup dan sebelum volume cukup hilang, dan sebelum dibutuhkan emergency thoracotomy, sekitar 400-500ml, darah mungkin disembunyikan oleh diafragma pada radiografi dada atas, dan 1/lebih darah mungkin sangat terlihat pada posisi terlentang.... perdarahan mungkin menunda hemothorax yang diidentifikasi dan 92% terjadi pada pasien dengan multipel atau displaced fracture ribs. Hemothorax terjadi 18 jam dan 6 hari setelah ...... injuri. 11 pasien yang terkena mengeluh onset baru adanya pleuritic chest pain dan dyspnea, memiliki gejala sma dengan pulmonary embolism.

Injuri aorta... injuri thoracic cage memprediksikan adanya trauma aorta akut masih dalam kontroversi. Studi oleh lee et all menyimpulkan tidak ada hubungan yang relevan antara injuri dengan acute traumatic aortic tears. Penulis menyimpulkan bahwa fraktur pada costa atas bukan indikasi untuk aortic angiography.

14

Injuri aorta dihubungkan dengan trauma tumpul biasanya disebabkan perpindahan costa menusuk ..... arteriosm. Namun, hasil kasus mendeskripsikan fraktur kosta menusuk aorta. ... termasuk fraktur posterior pada costa ke6 kiri yang menusuk aorta 3 hari stelah trauma terjadi.

Bagaimana diagnosa untuk pasien ini ?Pasien dengan riwayat medis dan pemeriksaan fisik mengarah pada diagnosa penetrating chest injury. Sign dan symptom utama adanya pleuritic type chest pain dan tenderness. Pada pemeriksaan dengan dugaan fraktur costa harus meliputi posteranterior(PA) dan oblique radiografi pada chest (lihat pada 3 gambar dibawah) a erect frontal examination of the chest membantu dalam mendeteksi pneumothorax, pulmonary contusion atau efusi pleura. Setiap proyeksi oblique dimaksudkan untuk menggambarkan seluruh tulang rusuk. Hanya dengan PA chest radiografi saja tidak efektif dalam mengidentifikasikan displaced rib fracture komplit maupun minimal. Fraktur tulang rusuk mungkin terlihat oleh penggunaan bone window setting pada CT Scan dada. Namun, fraktur tulang rusuk tersembunyi bukan indikasi untuk thoracic CTscanning.

Etiologi akut respiratory asidosis.Dalam praktek klinis, asidosis respirasi merupakan hasil primary hyperpenic (cth retensi CO2 primer), hal ini mungkin akibat dari spektrum etiologi yang sangat berbeda. Secara keseluruhan gambaran klinis, khususnya manifestasi klinis yang disebabkan asidosis respiratori dipengaruhi oleh banyak faktor seperti gangguan klinis yang mendasari, durasi gangguan asam basa. Pendekatan terapi yang tepat untuk asidosis respiratori membutuhkan pengertian tentang faktor ini.Karbondioksida diproduksi sbg produk akhir metabolisme. Normal penggunaan co2 meliputi transpor co2 dari jaringan ke darah dan eliminasi dari tubuh pada paru-paru dibawah regulasi fisiologi. Beberapa proses patologi, menyebabkan retensi co2 dan asidosis respiratori.Asidosis respiratori akut merupakan hasil dari banyak proses yg scra akut menganggu ekskresi co2 oleh paru. Ekskresi co2 oleh paru dihalangi oleh proses penurunan minute ventilasi, proses yang menganggu transpor co2 dari tempat produksi ke paru-paru untuk di keluarkan, dan proses yang menganggu transfer co2 dari darah melalui alveolar space ke atmosfer. Karena ada title time pada asidosis respiratori akut untuk kompensasi renal, level serum HCO3 tidak meningkat.Beberapa gangguan paru, pleural space, atau best wall mungkin disertai oleh total ventilasi normal atau meningkat karena kemampuan untuk meningkatkan ventilasi masih intak. Abnormalitas yg menonjol dari pulmonary gas exchage disini adalah ventilation-erusion missmatching, yg menghsilkan hipoxia sampai retensi co2. Kasus ini dalam kondisi seperti

15

tension pneumothorax, hematothorax ,severe broncopulmonary, asthma, pulmonary edema dan aspirasi.

Frequent clinical etiology of acute respiratory acidosisKegagalan primer transpor CO2 dr jaringan ke alveolar space

a. Cardiac arrest, severe cardiogenic shockb. Severe pulmonary edemac. Infant respiratory distress syndromed. Massive pulmonarye. Emboli lemak , udara

Kegagalan primer (primary failure) transpor CO2 dari alveolar space ke atmosferA. Obstructive disease

1. Aspirasi benda asing with large airway obstruction2. Aspirasi vomitus with an acute increase in ventilation perfusion mismatch3. Severe bronchospasm of intermediary and small airways4. Obstructive sleep apnea syndrome5. Laryngospasm6. Angioedema

B. Restrictive defects acutely compromising the bellows function of the lungs1. Acute pneumothorax/hemothorax2. Fail chest3. Severe pneumonitis4. Adult respiratory distress syndrome

C. Neuromuscular defects acutely compromising motor function of the respiratory muscles and the excretion of CO, by the lungs1. Obat2an dan agen toksik yg mempengaruhi NMJ (curare, succinylcholine,

organophosphate pada pestisida, dosis tinggi aminoglikosid)2. Myasthenic crisis3. Hypokalemic myopathy (severe), familial hypokalemic periodic paralysis4. Guillain-Bare syndrome, acute bulbar poliomyelitis5. Tetanus, acute botulism poisoning6. High cervical cordotomy dg trauma akut7. Hypophosphatemic myopathy

D. Latrogenic events1. Bronchoscopy2. CO, insufflation3. Malfungsi alat2 anastesi

E. Mechanical ventilation1. Maladjustment2. Fixed minute ventilation in the presence of increase CO2 production

16

a. Nutritional: high carbohydrate content excesssive caloric intakeb. Sorbent: regenertaive hemodialysis

Kegagalan primer pada CNS mengarah ke ventilasi: depresi pusat respirasi sekunder thd anesthesi umum: sedative overdose; central sleep apnea; trauma cerebral; infeksi/inflamasi dg depresi pusat respirasi.

Desripsikan patogen acute respiratory acidosis (acute ventilatory failure).Respiratory acidosis bisa akut dan kronis: kondisi akut terjadi dlm bbrp menit hingga jam.Pertukaran gas di pulmo melibatkan 2 proses utama:

a. Ventilasi Co: bulk flow of gas in and out of the lungs, accomplished by the ventilator apparatus)

b. Respirasi eksternalCo: pertukaran gas melewati alveolar-capillary membrane yg brgantung pd fungsi paru yg berhubungan dg ventilasi alveolar dan pulmonary perfussion (V/Q relationship)

Acute respiratory failure bisa dihasilkan dari kegagalan kedua fungsi, yaitu pumpfailure (ventilator) dan lung failure (pertukaran gas). pCO2 darah dan H+ akan meningkat dengan cepat, menghasilkan pO2 rendah dan pCO2 tinggi.The ventilator pump terdiri dari chest cage, otot2 ventilator, dan komponen sistem saraf yg meregulasi aktivitas otot2 ventilator.Ventilator failure menunjukkan kondisi dmn fungsi ventilator inadekuat utk mencapai ekskresi CO2 yg dibutuhkan. This results in CO2 relation, inspective of wheter the patient is apneic, hyperpneic, atau tachypneic. Jadi pada acute ventilator failure, respiratory acidosis dpt terjadi.Kegagalan respirasi eksternal atau kegagalan paru, menunjukkan pertukaran udara alveolar dan pertukaran gaspada membran alveolar yg inadekuat, yg bermanifestasi scr primer sbg gangguan oksigenasi arterial dan hipoksemia. Pertukaran CO2 dipertahankan oleh hiperventilasi. Peningkatan kerja napas dihasilkan dari peningkatan ventilatory dr hipoksemia, peningkatan airway resistance dan fisiologis dead space, serta penurunan daya pengembangan (compliance) paru. Peningkatan kerja napas jika terlalu lama akan berakibat kegagalan pompa sbg hasil dr kelelahan otot ventilator. PENETRATING CHEST TRAUMA

Case title : Juminten

Dokter berusaha menyelamatkan dan mengobservasi kondisi pasien. Dia merencanakan punksi untuk mengeluarkan darah dari cavum.....

Learning Objective

Setelah sesi ke3, siswa dapat:

17

Menjelaskan management hemothorax

Menjelaskan definisi drainage thorax

Menjelaskan indikasi drainage thorax

Menjelaskan tentang WSD (Water Seal Drainage)

Menjelaskan management costae fracture

Jelaskan management pada kasus ini

Bansidhar dkk menemukan bahwa 93% dari pasien dengan klinis rib fractures dapat melanjutkan aktivitas sehari-hari mereka tanpa cacat. Sebagai hasilnya, penulis tidak merekomendasikan routine chest radiographic follow-up selain pemeriksaan fisik kecuali adanya pemburukan klinis.

Kontrol nyeri yang memadai, mobilisasi yang cepat, dan perawatan respirasi yang teliti dapat mencegah komplikasi respirasi pada pasien dengan rib fractures. Analgesik oral yang memadai atau intercostal nerve block ditambah analgesik oral harus memberikan penghilang rasa sakit yang wajar. Analgesia epidural menjadi standar perawatan untuk manajemen nyeri pada pasien dengan beberapa patah tulang rusuk(multiple rib fractures).

Dalam sebuah studi di mana morfin patient-controlled analgesia (PCA) dibandingkan dengan thoracic epidural analgesia termasuk bupivacaine dan fentanyl, yang terakhir memberikan kontrol nyeri yang lebih memadai. Dalam studi lain mengenai efektivitas analgesia intrapleural untuk trauma tumpul dinding thorax, pengobatan ini tidak secara signifikan berbeda dari plasebo. Selain itu, para peneliti tidak merekomendasikan analgesia intrapleural untuk manajemen nyeri pada pasien dengan patah tulang rusuk.

Mobilisasi yang cepat dapat meliputi oscillation theraphy atau posisi tubuh pada pasien yang istirahat di tempat tidur atau yang diintubasi. Mobilisasi ini dapat melibatkan ambulating pasien, duduk di tempat tidur, atau bangun tidur untuk pindah ke kursi. Perawatan respirasi memerlukan incentive spirometry, pulmonary toilet, dan bahkan ventilasi mekanik, ketika diindikasikan. Dalam splinting rib frractures, adhesive strapping atau chest binder harus dihindari pada semua pasien kecuali sangat muda.

Jelaskan indikasi chest drainage (trauma.org)

Chest tube diindikasikan untuk menguras isi rongga pleura. Biasanya ini udara atau darah, tapi, mungkin termasuk cairan lain seperti chyle atau isi lambung/ esofagus. Penyisipan chest tube juga telah sesuai untuk mencegah perkembangan pleura collection, seperti setelah thoractomy atau untuk mencegah tension pneumothorax pada pasien ventilasi dengan patah tulang rusuk.

Absoluter Indication

18

Pneumothorax (tension, open, or simple)

Haemothorax

Traumatic Arrest (bilateral)

Relative Indication

Rib fracture & Positive pressure ventilation

Profound hypoxia/hypotension & penetrating chest injury

Profound hypoxia/ hypotension and unilateral signs to a hemithorax???

Dalam kebanyakan kasus ini telah sesuai untuk menunggu X-Ray thorax untuk mengidentifikasi pneumothorax atau haemothorax sebelum menempatkan chest tube. Haemothorax juga dapat diidentifikasi pada pemeriksaanFAST ultrasound. Namun ada kasus di mana pasien dalam ..... dan adalah tepat untuk menempatkan .... tanpa menunggu imaging studies. Pasien traumatic arrest tanpa cardiac output harus dekompresi segera kedua hemithoraces thorax untuk menyingkirkan tension pneumothorax. Demikian pula, ... shock atau hipoksia mendalam dengan unilateral chest sings atau bukti penetrating trauma adalah hemithorax harus ditempatkan chest drain secara darurat.

Penempatan chest tube mungkin diagnostic serta terapi. Setelah memasuki rongga pleura ... dimasukkan, dan tergantung pada posisi satu saluran mungkin jatuh tekstur permukaan paru-paru (memar), permukaan diafragma (untuk laserasi) dan hati (untuk adanya tamponade)

Jelaskan komplikasi (www.mdguidelines.com)

Komplikasi paru mungkin termasuk laserasi jaringan paru-paru ( parenkim ), masuknya udara ke dalam rongga pleura yang mengelilingi paru-paru ( pneumothorax) , dan perdarahan ke dalam rongga pleura yang mengelilingi paru-paru (haemothorax) , sering dari arteri yang laserasi . Komplikasi tipe ini mungkin memerlukan operasi dada ( thoracotomy ) . Meskipun jarang , penetrasi jantung telah dilaporkan , menghasilkan perdarahan perikardial atau aorta. Individu dengan penyakit respirasi yang kronis seperti COPD , emphysema, atau asma mungkin perlu dirawat di rumah sakit untuk manajemen dan support pernapasan. Komplikasi lain dari patah tulang rusuk parah dengan beberapa trrauma termasuk kerusakan organ seperti limpa , hati, jantung , pembuluh darah besar , atau tulang di cavum thorax . Pulmonary contusion terjadi pada 20 % sampai 40 % dari individu dengan patah tulang rusuk , dan insiden liver injury yang berhubungan dengan patah tulang rusuk adalah 10,7 % dan cedera limpa adalah 11,3 % . Meskipun jarang , nounion ( gagal union ) fraktur dapat terjadi.

19