ca nasofaring

LAPORAN KASUS

KARSINOMA NASOFARING

Disusun oleh :Farhana Oktoriana

1102009106

Pembimbing :dr. Moh. Andi Fatkhurokhman, Sp THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK BAG. ILMU TELINGA, HIDUNG, DAN TENGGOROK RUMAH SAKIT TK. II MOH. RIDWAN MEUREKSA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

JAKARTA

BAB ISTATUS PASIEN

I. IDENTITAS

NAMA : Tn. SJENIS KELAMIN : Laki - lakiUSIA : 46 tahunAGAMA : IslamPEKERJAAN : SupirPENDIDIKAN : STMALAMAT : Kp. Rawa Selatan RT 03/07, Johar Baru, Jakarta PusatTANGGAL PEMERIKSAAN : 20 Januari 2014

II. ANAMNESA

KELUHAN UTAMA : Hidung sebelah kiri mampet disertai meler, dan terdapat benjolan di leher sebelah kiri.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien datang ke RS Moch. Ridwan Meureksa dengan keluhan hidung sebelah kiri terasa mampet disertai meler. Hidung mampet dirasakan sepanjang hari sejak 4 bulan sebelum ke rumah sakit. Hidung mampet dirasakan semakin berat bila pasien menundukan kepala. Selain hidung mampet, pasien juga mengeluh meler atau keluar ingus terus menerus. Cairan ingus yang keluar cair, jernih, tidak berwarna dan tidak berbau.

Selain itu, pasien mengeluh terdapat benjolan di leher sebelah kiri yang semakin membesar. Benjolan dirasakan pasien mulai muncul sejak 10 bulan sebelum ke rumah sakit. Benjolan awalnya sebesar kelereng dan tidak nyeri, sehingga pasien tidak pernah memeriksakan benjolan tersebut ke dokter. Tetapi semakin lama benjolan semakin membesar hingga sekarang hampir sebesar telur ayam. Benjolan tidak terasa nyeri ataupun mengganggu aktifitas pasien.

Pasien juga mengeluh telinga kiri sering terasa berdenging sejak 1 bulan sebelum ke rumah sakit. Pasien mengeluh terkadang suaranya serak. Dan terkadang disertai keluhan sakit kepala.

Sebulan sebelum ke rumah sakit pasien pernah berobat ke dokter, dengan keluhan meler terus menerus dengan cairan ingus yang keluar dari hidung kental dan berwarna kehijauan. Dokter yang memeriksa memberikan obat berupa antibiotik. Setelah minum obat, meler tidak berhenti tetapi ingus tidak berwarna hijau lagi melainkan cair dan jernih.

Keluhan sesak napas disangkal, pernah mengalami batuk lama sebelumnya disangkal, pernah batuk dengan dahak disertai darah disangkal, sering mengalami demam disangkal. Kesulitan menelan disangkal. Pernah keluar darah dari hidung disangkal.

Pasien memiliki kebiasaan merokok. Makanan pasien sehari hari seperti orang biasa, tidak terlalu sering mengkonsumsi makanan yang diawetkan seperti ikan asin atau makanan pengawet lainnya. Berat badan pasien sedikit menurun namun tidak banyak.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Pasien tidak memiliki keluhan seperti ini sebelumnya.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Riwayat penyakit serupa di keluarga tidak ada.

III. PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM : Sakit ringanKESADARAN : Compos mentisTANDA VITAL : Tekanan darah : 120 / 80 mmHg

Nadi : 78 x / menit Respirasi : 24 x / menit Suhu : 36,7 >C

STATUS GENERALIS

KEPALA :MATA

- Konjungtiva : Tidak anemis, kanan dan kiri- Sklera : Tidak ikterik, kanan dan kiri- Pupil : Bulat, isokor

LEHER : Teraba benjolan a/r colli sinistraTHORAX :

- Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris- Palpasi : Nyeri tekan ( - )- Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru- Auskultasi: VBS kanan = kiri, wheezing ( -/- ), rhonki ( -/- ) Bunyi jantung reguler, murmur ( - ), gallop ( - )

ABDOMEN :- Inspeksi : Datar - Palpasi : Lembut, turgor kulit baik, hepar dan lien tidak teraba, nyeri

tekan ( - )- Perkusi : Tympani- Auskultasi : Bising usus (+) Normal

EXTREMITAS : Akral hangat- Edema : ( -/- )- Sianosis : ( - )

NEUROLOGIS :- Refleks fisiologis : Tidak diperiksa- Refleks patologis : Tidak diperiksa

GENITALIA : Tidak diperiksa

STATUS LOKALIS

A. TELINGA

TES PENDENGARAN KANAN KIRI

Tes Rinne Positif Positif

Tes Weber Tidak ada lateralisasi

Tes Swabach Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa

BAGIAN KELAINAN KANAN KIRIPreaurikuler Bentuk

WarnaMassaNyeri tekan tragus

Tidak ada kelainanTidak hiperemis

( - )( - )


( - )( - )

Aurikuler BentukWarnaMassa


( - )


( - )Retroaurikuler Edema

Nyeri TekanHiperemisSikatriksFistulaFluktuasi

( - )( - )( - )( - )( - )( - )

( - )( - )( - )( - )( - )( - )

CAE BentukKulitSekretCerumenEdemaJaringan granulasiMassa


( - )( - )( - )( - )( - )


( - )( - )( - )( - )( - )

Membran Timpani WarnaIntakRefleks CahayaGambar

Putih Perak( + )

( + )baik

+

Putih perak( + )

( + ) baik

Cavum Timpani Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

B. HIDUNG

PEMERIKSAAN KELAINAN KANAN KIRIKeadaan luar Inspeksi :

Bentuk dan ukuranKulitTanda frakturTanda deviasiPalpasi :Nyeri tekanMassa

NormalHiperemis ( + )

( - )( - )

( - )( - )

NormalHiperemis ( + )

( - )( - )

( - )( - )

RhinoskopiAnterior

Mukosa Tidak hiperemis HiperemisSekret ( + ) ( ++ )Krusta ( - ) ( - )Konka inferior Tidak ada

pembesaran atau udem

Udem ( + )

Septum deviasi ( - )Polip tumor ( - ) ( - )Pasase udara ( + ) menurun ( + ) menurunGambar:

RhinoskopiPosterior

Mukosa Tidak dilakukan Tidak dilakukanSekret Tidak dilakukan Tidak dilakukanChoana Tidak dilakukan Tidak dilakukanFossa Rossenmuller Tidak dilakukan Tidak dilakukanMassa/tumor Tidak dilakukan Tidak dilakukanOs.tuba eustachius Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sinus paranasal Tidak ada nyeri tekan pada sinus paranasal

C. CAVUM ORIS DAN OROFARING

BAGIAN KETERANGANMukosa Hiperemis ( - )Lidah NormalGigi geligi NormalUvula Dalam batas normalPilar Hiperemis ( + ), simetris +/+Halitosis ( - )Palatum Molle NormalTonsil :

MukosaBesarKriptaDetritusPerlengketanGambar :

Hiperemis ( - )T2-T2( -/- )( -/- )( -/- )

Faring :MukosaGranulaPost nasal drip

Hiperemis ( - )( - )( - )

Laring :1. Epiglotis2. Kartilago arytenoid3. Plika vestibularis4. Plika vokalis5. Plika aryepiglotika6. Rima glotis

Tidak diperiksa

D. MAXILLOFACIAL

BAGIAN KETERANGANMaxillofacial :BentukParese N.Cranialis

Simetris( - )

E. LEHER

BAGIAN KETERANGANLeher :BentukMassa

Simetrisa/r Regio colli sinistra- Inspeksi : Massa a/r colli sinistra- Palpasi : Ukuran diameter 3cm, konsistensi

kenyal, batas tegas, permukaan rata, mobile, nyeri tekan ( - )

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Belum dilakukan pemeriksaan penunjang.

V. RESUME

Seorang laki-laki usia 46 tahun datang ke RS Moch. Ridwan Meureksa dengan keluhan hidung sebelah kiri terasa mampet disertai meler. Hidung mampet dirasakan sepanjang hari sejak 4 bulan sebelum ke rumah sakit. Hidung mampet dirasakan semakin berat bila pasien menundukan kepala. Selain hidung mampet, pasien juga mengeluh meler atau keluar ingus terus menerus. Cairan ingus yang keluar cair, jernih, tidak berwarna dan tidak berbau.

Selain itu, pasien mengeluh terdapat benjolan di leher sebelah kiri yang semakin membesar. Benjolan dirasakan pasien mulai muncul sejak 10 bulan sebelum ke rumah sakit. Benjolan awalnya sebesar kelereng dan tidak nyeri, sehingga pasien tidak pernah memeriksakan benjolan tersebut ke dokter. Tetapi semakin lama benjolan semakin membesar hingga sekarang hampir sebesar telur ayam. Benjolan tidak terasa nyeri ataupun mengganggu aktifitas pasien.

Pasien juga mengeluh telinga kiri sering terasa berdenging sejak 1 bulan sebelum ke rumah sakit. Pasien mengeluh terkadang suaranya serak. Dan terkadang disertai keluhan sakit kepala.

Sebulan sebelum ke rumah sakit pasien pernah berobat ke dokter, dengan keluhan meler terus menerus dengan cairan ingus yang keluar dari hidung kental dan berwarna kehijauan. Dokter yang memeriksa memberikan obat berupa antibiotik. Setelah minum obat, meler tidak berhenti tetapi ingus tidak berwarna hijau lagi melainkan cair dan jernih.

Pasien memiliki kebiasaan merokok. Berat badan pasien sedikit menurun namun tidak banyak.

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan kulit hidung hiperemis, pada pemeriksaan rhinoskopi anterior mukosa hidung kiri hiperemis, sekret ( + ), dan udem ( + ) pada konka inferior. Sekret juga didapatkan pada hidung sebelah kanan. Pasase udara pada hidung

massa

menurun. Pada pemeriksaan leher didapatkanmassa a/r Regio colli sinistra, dengan ukuran diameter 3cm, konsistensi kenyal, batas tegas, permukaan rata, mobile, nyeri tekan ( - ).

VI. DIAGNOSIS KERJA

Lymphadenopati a/r colli sinistra

VII. DIAGNOSIS BANDING

- Karsinoma nasofaring- Limfadenitis

VIII. IPDx

- Swab tenggorok - Pem. Lab darah rutin- Rontgen soft tissue AP lateral- Biopsi- Endoskopi

IX. IPTx

Medikamentosa- Anti inflamasi - Antipiretik- Dekongestan - Vitamin

Non-Medikamentosa :- Suportif

Istirahat yang cukup- Preventif

Jaga kesehatan Minum vitamin Makan makanan yang bergizi

X. MONITORING

- Subyektif : Memantau adanya perburukan keadaan seperti hidung tersumbat terus menerus, sesak napas, efek samping obat, serta gejala lain yang memperberat keadaan pasien.

- Objektif : Memantau tanda vital, pembesaran pada massa di leher, dan hasil pemeriksaan lanjutan.

XI. EDUKASI

- Jaga kesehatan - Istirahat yang cukup- Minum vitamin- Makan makanan yang bergizi

XII. PROGNOSIS

Quo ad Vitam : dubia ad malam

Quo ad Functionam : dubia ad malam

ca nasofaring

Documents